Förvärvad hypotyreos hos barn och ungdomar. Johan Svensson Barnendokrinologi och metabolism Astrid Lindgrens barnsjukhus

Relevanta dokument
Kongenital hypotyreos. Johan Svensson Barnendokrin och metabol Astrid Lindgrens Barnsjukhus

TYREOIDEASJUKDOMAR I KLINIKEN JAN CALISSENDORFF, ÖVERLÄKARE, KLINIKEN FÖR ENDOKRINOLOGI, METABOLISM OCH DIABETES. EQUALIS MÖTE I STOCKHOLM 18/9 2018

Finns det en korrelation mellan hypotyreos och biokemi? Gay J. Canaris, MD John F. Steiner Chester E. Ridgeway J Gen Intern Med 1997;12:

Tyreotoxikos hos barn och ungdomar. Johan Svensson Endokrinologi och metabolism Astrid Lindgrens Barnsjukhus

Utredningsfall Sjukhistoria/Frågeställning

Neonatal tyreotoxikos. Johan Svensson Endokrinologi och metabolism Astrid Lindgrens barnsjukhus Stockholm

Hypotyreos typ 2 finns det? Rolf Jansson Medicinkliniken Västerås

Regional riktlinje för omhändertagande av gravida kvinnor med tyreoideaproblem

Regional riktlinje för omhändertagande av gravida kvinnor med tyreoideaproblem inom mödrahälsovården i Region Skåne

Tyreoidea under graviditet

Utredningsfall. Equalis användarmöte 2015

Postpartum tyreoidit och subakut tyreoidit. Tereza Planck, Specialistläkare, Med Dr. Endokrinologen, SUS

Tyreoidearubbningar under graviditet och puerperium, gällande rutin

Tyreoideasjukdom under graviditet

Regional riktlinje för tyreoideasjukdom under och efter graviditet

RIKTLINJEARBETE. Tyreoidea sjukdomar under och efter graviditet. Alkistis Skalkidou

Tyreoidea och fertilitet

Thyroideasjukdomar. Birgitta Wagrell

Thyreoidea sjukdomar under graviditet och puerperium

Michael Anderzon Överläkare Endokrinmottagning Medicinkliniken

Sammanfattning. Innehållsförteckning

Sköldkörteln - tyroidea. 22 maj 2018 Lisa Arnetz

Tyreoideasjukdom i samband med graviditet

graviditet Ämnesomsättningsproblem före och efter förlossning

Tyreoideasjukdom efter onkologisk behandling hos barn. Maria Elfving VO Barnmedicin Skånes universitetssjukhus BES-kurs 28 mars 2019

Tyreoideafunktionstest under graviditet. Equalis användarmöte

Neonatal Trombocytopeni

TYREOTOXIKOS OCH GRAVIDITET, ENDOKRINDAGARNA UMEÅ 30/1-19

Thyreoideaguiden (Sköldkörtelutredning) - kortversion

Tyreotoxikos Nuklearmedicinskt vårmöte Pär Wanby Med dr, överläkare Endokrinsektionen Medicinkliniken Kalmar

GynObstetrik. Ovulationsrubbningar och anovulatoriska blödningar. the33. Health Department

Graviditetsutfall hos Eutyroida Gravida Kvinnor med Autoimmun Tyreoideasjukdom

TYREOIDEASJUKDOMAR. Diagnos och behandling HELSINGBORGS SJUKVÅRDSDISTRIKT

Sköldkörtelsjukdom. graviditet. Ämnesomsättningsproblem före och efter förlossningen

Vårdprogram för omhändertagande av barn och ungdomar med

Struma och Graves. Per Hellman. C e n t r e o f E x c e l l e n c e endocrinetumors.org

Thyreoideaguiden (Sköldkörtelutredning)

SFOG råd Tyreoideasjukdom i samband med infertilitet och habituell abort

Tyreoideacancer. Regional medicinsk riktlinje

Referensintervall för TSH. Equalis användarmöte endokrinologi sept 2012 Anders Isaksson

Tyreotoxikos. Innehåll. Vårdprogram för omhändertagande av barn och ungdomar med

Hypotyreos -när skall man behandla. 9:e och 10:e mars 2011 REK-mässan Helene Holmer CSK, Kristianstad

Seminarium tillväxtavvikelser Maria Elfving Barn- och ungdomsmedicinska kliniken Skånes universitetssjukhus

Utredning av under- respektive överfunktion i binjurebarken

Hypotyreos typ 2 finns det? Referat från Medicinska riksstämman Senast uppdaterad :14

REPRODUKTIONS ENDOKRINOLOGI - TYREOIDEA

Behandling. med sköldkörtelhormon. Ett livsviktigt hormon

SFOG råd Tyreoideasjukdom i samband med infertilitet och habituell abort

Hemostassjukdomar ett fall. Trine Karlsson

Cirka 40/ invånare och år. Fem gånger vanligare hos kvinnor.

Sammanfattning. Nyheter i denna uppdaterade version. Innehållsförteckning

Utredningsfall 2016:01

EXAMENSARBETE. Prevalens och incidens av läkemedelsbehandlad hypotyreos i Sveriges län

Struma. Förstorad sköldkörtel

Thyroidea och kalkrubbningar Anna von Döbeln

Hypertyreos. Hög ämnesomsättning

Knöl på halsen. HT -13 Bröst och Endokrinkirurgiska kliniken

Vanligt, kvinnligt och lättbehandlat Om primär hypotyreos en okänd folksjukdom

Hypotyreos. Låg ämnesomsättning

Landstinget Dalarna 1(8) Laboratoriemedicin Nyhetsblad nr 5 OKTOBER 2011

Hypertyreos. Hög ämnesomsättning

Tyreotoxikos (hypertyreos)

Zomacton 10mg/ml pulver och vätska till injektionsvätska, lösning , Version 5.0 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN

Förslag till uppföljning av barn och ungdomar med Downs syndrom.

Facit tentamen i Psykiatri den 23 maj 2012 Termin 9 läkarutb Malmö/Lund VT12

Samarbete minskar riskerna vid sköldkörtelsjukdom och graviditet Även mild hypotyreos hos modern kan hota fostrets neurologiska utveckling

Down s syndrom - vårdprogram

En liten del av patienterna klarar dock inte av att omvandla tyroxin. För dessa patienter finns alternativet Liothyronin, dvs T3 i medicinform.

Menstruationscykeln - kan man förstå sig på den? elizabeth.nedstrand@lio.se specialistläkare Kvinnokliniken, Linköping

Neonatal trombocytopeni

Hypotyreos och subklinisk hypotyreos på Salems vårdcentral

Publicerat för enhet: Kvinnoklinik Version: 4. Innehållsansvarig: Anna-Karin Broman, Överläkare, Kvinnoklinik läkare (annbr25) Giltig från:

Struma. Förstorad sköldkörtel

Tyreoideasjukdomar. Bengt Hallengren, Endokrinologiska kliniken, Skånes universitetssjukhus, Malmö. Inledning. Tyreotoxikos

Tyreoideasjukdom i samband med graviditet

Gränssnitt Diabetes och Endokrinologi, Internmedicin Division Medicin

Hypotyreos och subklinisk hypotyreos

Akut binjurebarksinsufficiens. Tommy Olsson Medicincentrum 2011

Anemier. Feb 2016 Kristina Wallman

Förslag till uppföljning av barn och ungdomar med Downs syndrom

Medfödd hypotyreos. 24 frågor och svar

Endokrina organ. Håkan Karlsson

Diabetes hos barn. Lisa Engleson SUS SFD-höstmöte 9 November 2012

Hypokalcemi efter operation går det att förhindra?

Grundläggande tolkning av leverprover

Behandling. med sköldkörtelhormon. Ett livsviktigt hormon

Handläggning av lindrigt sjuka patienter med misstänkt influensasjukdom

TYREOIDEASJUKDOM I SAMBAND MED GRAVIDITET

TYREOIDEASJUKDOM I SAMBAND MED GRAVIDITET

Primär och sekundär binjurebarksvikt. Eva Ekerstad överläkare

Tillväxthormonbrist hos vuxna Charlotte Höybye, KS

Diagnostik av tidig Pubertet

Baisse i märgen PRCA

Helena Filipsson Nyström Universitetsöverläkare Sektionen för Endokrinologi Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg. Thyroidea och graviditet

Virala CNS infektioner hos barn. - prognos efter encefalit i barndomen

BDD-studien. när forskning blir klinisk rutin. ANDIS-dagen 22 mars Annelie Carlsson

Hyperkalcemi. Kalciumrubbningar Kursen PTH och kalcium

Graves sjukdom När kroppens immunsystem reagerar felaktigt

Autoimmuna sjukdomar är sjukdomar som uppkommer p.g.a. av att hundens egna immunförsvar ger upphov till sjukdom.

Transkript:

Förvärvad hypotyreos hos barn och ungdomar Johan Svensson Barnendokrinologi och metabolism Astrid Lindgrens barnsjukhus

Förvärvad hypotyreos Primär, sekundär eller tertiär Overt eller subklinisk

Primär hypotyreos Sekundär hypotyreos Central hypotyreos Tertiär hypotyreos

Förvärvad overt hypotyreos - - TSH + + I

Etiologi Kronisk autoimmun tyroiditis (vanligaste orsaken i jodsufficenta delen av världen) Svår jodbrist (vanligaste orsaken globalt. 246 miljoner skolbarn lever i områden med brist på jod) Sekundär till barnonkologisk behandling Sekundär till definitiv behandling av tyreotoxikos Läkemedelsutlöst (litium, amiodarone, tyrosin kinas inhibitorer, etc.) Exposition för stora mängder jod (kontrastmedel) Hypoplasi av tyreoidea

Symtom Debut mellan 6 månaders och tre års ålder Struma Grova ansiktsdrag Makroglossi Hest skrik Avstannad längdtillväxt Utvecklingsförsening Torr gulblek hy Navelbråck Förstoppning Muskulär pseudohypertrofi

Debut under förskoleåldern Struma Bradykardi Minskad cardiac output Förstoppning Vätskeretention Viktuppgång pga vätskeretention Utvecklingsförsening Hypotermi Generellt myxödem Tidig pubertet Myopati med muskulär pseudoh Fördröjda extremitetsreflexer Torr gulblek hy Tillväxtretardation Retarderad skelettålder

Debut under adolescensen Struma Bradykardi Minskad cardiac output Förstoppning Vätskeretention Viktuppgång pga vätskeretention Tillväxtretardation Retarderad skelettålder Trötthet Köldkänslighet Hypotermi Generellt myxödem Försenad pubertetsutveckling Galaktorré Fördröjda extremitetsreflexer Torr gulblek hy

TSH - FT4 - FT3 Vanliga orsaker Kronisk autoimmun tyreoidit Ovanliga orsaker Kongenital hypotyreos, mild, late onset. Strålning mot halsen Läkemedel (Amiodarone, Litium, Interferon) Jodbrist Jodöverskott Goitrogena födoämnen

Autoimmun tyreoideasjukdom Autoimmun tyreoidit - Hashimotos tyreoidit - Atrofisk tyreoidit Autoimmun tyreooxikos (Graves sjukdom)

Genetisk predisposition Immunologisk störning 100% " Miljöfaktor! Tyreoideaantikroppar Tyreoideafunktion! Tid Morfologiska förändringar i tyreoidea detekterbara med ultraljud eller finnålsbiopsi. Eventuell struma! Subklinisk hypotyreos! Overt hypotyreos!

Naturalförlopp i Wickhamstudien 100% "! Tyreoideaantikroppar 2% 71% Tyreoideafunktion! Tid Morfologiska förändringar i tyreoidea. Eventuell struma! Subklinisk hypotyreos! Overt hypotyreos! 20 år 27%, 2.1% per år Vanderpump, M.P. et al. Clinical Endocrinol (Oxf) 1995; 43:55-68

Naturalförlopp i Wickhamstudien 100% "! Tyreoideaantikroppar Tyreoideafunktion! Morfologiska förändringar i tyreoidea. Eventuell struma! Subklinisk hypotyreos! Overt hypotyreos 55%, 4.3% per år Tid! 20 år Vanderpump, M.P. et al. Clinical Endocrinol (Oxf) 1995; 43:55-68

Definition Seropositivitet för minst en av autoantikropparna riktade mot tyreoidea i kombination med förändringar i tyreoideamorfologin och/eller störd tyreoideafunktion

Diagnostik Påvisande av tyreoideaautoantikroppar Kontroll av tyreoideafunktionen Ultraljud av tyreoidea Tyreoideascintigrafi Finnålspunktion

Tyreoideaantikroppar Påvisas hos 95 100 % av patienter med AIT beroende på metod In första hand analyseras antikroppar mot tyreoideaperoxidas (TPOAk) Om TPOAk är negativa men misstanke på autoimmun tyreoidit kvarstår kompletteras utredningen med analys av antikroppar riktade mot tyreoglobulin (TgAk)

Ultraljud av tyreoidea Tyreoideaparenkymförändringar Struma

Detektion av tyreoideaparenkymförändringar

Bestämma tyreoideas storlek b a c Volym lob (ml) = a b c 0.479

Referensområde tyreoideavolym flickor

Behandling Levothyroxin 100 mikrogram/m 2 kroppsyta/dag 1-3 år: 4-6 mikrogram/kg/dag 3-10 år: 3-5 mikrogram/kg/dag 10-16 år: 2-4 mikrogram/kg/dag 17 år äldre: 1,6 mikrogram/kg/dag Försiktig behandlingsstart på uttalat hypotyreotiska barn med undantag för barn yngre än tre år.

Uppföljning Klinisk och biokemisk kontroll med 6 12 månaders intervall. En TSH-nivå på 1-2 miu/l eftersträvas

Subklinisk hypotyreos - - TSH + + T4 T3 I

Vad är ett normalt TSH hos barn och ungdomar?

TSH

n = 762 Elmlinger, et al, Clin Chem Lab Med 2001; 39(10):973 979

15 10 TSH 5 0 1 vecka 4-6 år 9-10 år 12 år 14 år 16 år 18-19 år n = 762 Ålder Elmlinger, et al, Clin Chem Lab Med 2001; 39(10):973 979

n = 1004 J. Kratzsch et al. Clinical Biochemistry 41 (2008) 1091 1098

15 10 TSH 5 0 1 vecka 3 mån 1-3 år 3-5 år 6-8 år 9-11 år 12-15 år 16-20 år Ålder J. Kratzsch et al. Clinical Biochemistry 41 (2008) 1091 1098

n = 7581 Chaler EA, et al. Clin Chem Lab Med 2012;50(5):885 890

15 10 TSH 5 0 1 v 3 mån 6 mån 1-3 år 3-6 år 6-9 år 9-12 år 12-15 år 15-20 år Ålder Thaler EA, et al. Clin Chem Lab Med 2012;50(5):885 890

Hur definierar vi subklinisk hypotyreos? Eur Thyroid J 2014;3:76 94

Mild SH - - TSH 5-10 miu/l + } T4 nl T3 nl

Svår SH - - TSH > 10 miu/l + } T4 nl T3 nl

> 10 Behandla! 5-10? < 5 Ok!

TSH 5-10 - FT4 n - FT3 n Vanliga orsaker Kronisk autoimmun tyreoidit Idiopatisk subklinisk hypotyreos Fetma Övergående TSH-stegring Ovanliga orsaker Heterofila antikroppar (interferens i labmetoden) Intermittent T4-medicinering TSH-resistens (bla. Pseudohypoparatyroidism) Medfödda defekter i tyreoideahormonsyntesen Läkemedel

Hur vanligt är ett lätt förhöjt TSH? 3006 barn och ungdomar 6-18 år 1796 med BMI SDS > 1.28 1210 med BMI SDS < 1.28 J Clin Res Pediatr Endocrinol 2017;9(1):8-16

TSH 4.5-10.0 hos 6.4% av barnen med BMI < 1.28 SDS 10.4% av barnen med BMI > 1.28 SDS

Vad händer med ett lätt förhöjt TSH på sikt?

TSH 121052 barn undersökta > 10 3 % 8.5 % 3475 barn (2.9%) med TSH 5.5-10 5.5-10 23 % FT4 ua < 5 74 % 2.5 + 12 mån 5 år J Clin Endocrinol Metab. May 2009, 94(5):1678 1682

Ökad risk för utveckling av behandlingskrävande hypotyreos om; 1. TSH > 7.5 2. Flicka

92 barn (8.1 + 3 år) > 10 12 % Inga TPO-Ak Normalt Ul tyreoidea TSH 5-10 47 % TSH 5-10 FT4 ua < 5 41 % 2 år European Journal of Endocrinology (2009).160, 417 421.

Pat med idiopatisk TSH-stegring 59 barn (9.9 + 3. 8år) Inga TPO-Ak > 10 13 % Normalt Ul tyreoidea TSH 5-10 49 % TSH 5-10 FT4 ua < 5 38 % 3 år Clinical Endocrinology (2012) 76, 394 398

32 barn (3.9-15.1 år) Pos TPO-Ak AIT på ultraljud Ingen struma (ul) TSH 5-10 FT4 ua vs 90 barn (5.0-14.9 år) Neg TPO-Ak Ultraljud tyreoidea ua Ingen struma (ul) TSH 5-10 FT4 ua THYROID, Volume 25, Number 2, 2015

TSH > 10 5-10 < 5 53 % 11 % 22 % Med TPO-Ak 48 % 25 % 41 % Utan TPO-Ak 2 år THYROID, Volume 25, Number 2, 2015

22 flickor (8.9 + 4.9 år) Pos TPO eller Tg-Ak AIT på ultraljud TSH 5-10 FT4 ua vs 42 flickor (7.5 + 3.8år) Inga TPO eller Tg-Ak Ultraljud tyreoidea ua Ingen struma (ul) TSH 5-10 FT4 ua Eur J Endocrinol. 2015 Dec;173(6):801-8

TSH > 10 5-10 < 5 46 % 12 % 18 % Med TPO-Ak 26 % 36 % 62 % Utan TPO-Ak 5 år Eur J Endocrinol. 2015 Dec;173(6):801-8

TSH > 10 5-10 < 5 67 % 5 % 33 % Turner 86 % 0 % 2 % Down 5 år Eur J Endocrinol. 2015 Dec;173(6):801-8

109 barn med TSH 4.2-10 miu/l och normala FT4 och FT3 32 med AIT 72 med isolerad TSH-stegring utan tecken på AIT Uppföljning i genomsnitt under två år J Korean Med Sci 2017; 32: 124-129

J Korean Med Sci 2017; 32: 124-129

Negativa prognostiska faktorer Upprepade TSH > 7.5 Kvinnligt kön TPO-antikroppar Struma Associerad autoimmunitet (celiaki) Turner syndrom och Down syndrom

Eur Thyroid J 2014;3:76 94 Nat Rev Endocrinol. 2016 Dec;12(12):734-746

Behandlingsindikationer TSH > 10 TSH > 5 och yngre än 3 år (utsättningsförsök efter 3 års ålder). TSH 5-10 om positiva TPO-Ak / Tg-Ak och avvikande ultraljud tyreoidea (struma/ parenkymförändringar) TSH 5-10 om avvikande ultraljud tyreoidea även utan positiva TPO-Ak / Tg-Ak. Vid symtom som vid hypotyreos

TSH 5-10 och FT4 nl i upprepade prover + påvisbara TPO-Ak eller Tg-Ak Ultraljud tyreoidea TSH & FT4 efter 3-6 mån Ultraljud tyreoidea efter 24 mån + vb. Normalt Parenkymförändringar och/eller struma Sjunkande eller stabila TSH och FT4. Ingen struma TSH > 10, eller tillkomst av struma eller parenkymförändringar Ingen behandling Tyroxin med eventuellt utsättningsförsök efter avslutad tillväxt

TSH 5-10 och FT4 nl i upprepade prover Inga påvisbara TPO-Ak eller Tg-Ak Ultraljud tyreoidea Struma Parenkymförändringar Hypoplasi Normalt TSH, FT4, TPO-Ak & Tg-Ak efter 3-6 mån Tyroxin med eventuellt utsättningsförsök efter avslutad tillväxt TSH >10 Sjunkande eller stabila TSH och FT4 Ingen behandling

TSH 5-10 och FT4 nl i upprepade prover TPO-Ak + Tg-Ak + - Ultraljud tyreoidea Struma Parenkymförändringar Hypoplasi Normalt TSH, FT4, TPO-Ak & Tg-Ak efter 3-6 mån Tyroxin med eventuellt utsättningsförsök efter avslutad tillväxt TSH >10 eller upprepade TSH > 7.5 Sjunkande eller stabila TSH och FT4 Ingen behandling

Avslutande av behandlingen Efter avslutad tillväxt eventuellt utsättningsförsök. Om utsättning noggrann uppföljning under utsättningen med kontroll av TSH och FT4. Patienterna bör informeras om de ofta vaga symtomen vid utveckling av hypotyreos. Kvinnor bör informeras om den ökade risken för utveckling av post partum tyreoidit och vikten av att ha en adekvat tyreoideafunktion under graviditeten. Tyreoideafunktionen bör kontrolleras regelbundet under graviditeten hos kvinnor med känd autoimmun tyreoidit.

TSH n - - FT4 - FT3 Vanliga orsaker Non thyroidal illness, Euthyroid sick syndrome Nyligen inledd behandling av tyreotoxikos Ovanliga orsaker Sekundär eller tertiär hypotyreos Kongenital TSH eller TRH-brist

Central hypotyreos - - TSH + + T4 T3 I

Orsaker till central (sekundär och tertiär) hypotyreos Förlust av vävnad Tumörer (hypofysadenom, kraniofaryngeom,dysgerminom, gliom) Trauma (kirurgi, strålning, trauma mot huvudet) Vaskulär (Ischemi, blödning, stjälkskada) Infektioner (abcess, tuberkulos, syfilis, toxoplasma) Infiltration (sarkoidos, histiocytos, hemokromatos) Kronisk lymfocytär hypofysit Kongenitala (hypoplasi av hypofysen, Septooptisk dysplasi) Defekt produktion eller frisättning av TSH Mutationer i generna för TRH receptorn, TSHß, eller Pit-1 Läkemedel: Dopamin, glukokortikoider, utsättning av tyroxin)

Symtom Som vid primär hypotyreos. Dock avsaknad av struma. Symtom orsakade av eventuell insufficient sekretion av andra hormon Symtom orsakade av grundsjukdomen

Utredning Neuroradiologi TRH-test

50 37,5 Normal tyreoideafunktion Primär hypotyreos Sekundär hypotyreos Tertiär hypotyreos 25 12,5 0 0 20 60 90

Behandling Levothyroxin 100 mikrogram/m 2 kroppsyta/dag 1-3 år: 4-6 mikrogram/kg/dag 3-10 år: 3-5 mikrogram/kg/dag 10-16 år: 2-4 mikrogram/kg/dag 17 år äldre: 1,6 mikrogram/kg/dag I regel behövs lägre substitutionsdoser än vid primär hypotyreos Tyroxinbehandling bör ej påbörjas förrän eventuell samtidig ACTH/ kortisolbrist är utesluten eller behandlad.

Uppföljning Medicineringen monitoreras med hjälp av klinisk bild och perifera tyreoideaparametrar (inte med TSH!)