Nationell satsning för ökad patientsäkerhet

Nationell satsning fö ökad patientsäkehet delappot med esultat och efaenhete NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET 1

Sveiges Kommune och Landsting 2010 118 82 Stockholm Tfn 08-452 70 00 E-post: info @ skl.se Webbplats: www.skl.se Beställninga av skiften kan göas på tfn 020-31 32 30, fax 020-31 32 40, elle på www.skl.se/publikatione Pojektledae: Dag Stöm, Simon Lefvet Layout och poduktion: Kombinea Tyck: Edita, Västeås, 2010 ISBN: 978-91-7164-491-6

Nationell satsning fö ökad patientsäkehet delappot med esultat och efaenhete

Patientsäkehetsate som ädda liv Svensk hälso- och sjukvåd ha bland de alla bästa medicinska esulta- ten i välden. Befolkningen få del av detta i fom av föbättad hälsa, vilket ä en bidagande osak till vå höga levnadsålde. Men att hälso- och sjukvåden ä famgångsik i medicinskt avseende innebä inte att våden ä utan isk fö patienten. I själva veket ä våden också en högiskveksamhet. Utedning och handling av patiente ske ofta med hjälp av avancead teknisk appaatu och kaftfulla läkemedel. Antalet individe som ä involveade i en enda patients esa genom våden kan vaa oehöt stot. På sin esa kosa patientena dessutom ofta en ad oganisationsgänse. Detta komplexa system medfö iske som kan dabba enskilda patiente med vådskado som följd. Baa i Sveige äknas 100 000 människo åligen dabbas av en vådskada som gå att föebygga. Av dessa få 10 000 patiente stående men och dessutom dö 3 000 till följd av vådskadan. Intenationella studie peka i samma iktning. Detta ä oacceptalt och käve kaftfulla insatse! Alla Sveiges landsting och egione slutade å 2007 att tillsammans med Sveiges Kommune och Landsting att systematiskt ata fö att minska vådskadona i svensk hälso- och sjukvåd. Nationell satsning fö ökad patientsäkehet såg dagens ljus. Atet ha iniktat sig på att föebygga vanliga och allvaliga vådskado. Uppslutningen i våden ha vait fantastisk och esultaten ha inte låtit vänta på sig. De vådelateade infektionena ha minskat snabbt unde satsningens gång. Minskningen motsvaa att 42 000 fäe patiente åligen dabbas av en vådelatead infektion. Det tyde också att me än 200 liv spaas, 460 vådplatse och 1 300 miljone kono figös till annan våd. Tillgängligheten i våden öka och iskena fö öveläggninga minska. Då nämne jag baa vad atet mot vådelateade infektione medföt, men givetvis finns motsvaande vinste inom öviga omåden som satsningen omfatta: läkemedelsfel i vådens övegånga, fall- och fallskado samt tyckså.

Detta ä vät att fia föst och fämst fö alla de patiente som få del av en säkae våd. Det ha också tydligt visat på ett famgångsikt sätt att ata fö att snabbt nå föbättinga i våden. Den nationella uppslutningen king satsningen ha vait avgöande. Inspieade av detta ta vi nu nya tag och ata vidae mot en säkae sjukvåd i Sveige helt i väldsklass! Håkan Söman Vd, Sveiges Kommune och Landsting

Pojektledaen ha odet Konsten att tänka stot i det lilla en famgångsfakto i patientsäkehetsatet. Vilket enastående engagemang man möts av nä det ö patientsäke- het! Och då mena jag vekligen alla: vådens pesonal med alla sina pofessione, tjänstemän med olika ansvasomåden och inte minst politike. Det ä i dessa möten man känne att enegi figös och mäke att många med fast slutsamhet vill medveka till att föbätta patientsäkeheten. Det ä då det hände. Plötsligt inse vi vilka synegieffekte som uppstå nä alla bida och gemensamt dive patientsäkehetsatet mot ett gemensamt mål. Alla vill att patienten ska få bot, linding och töst och självklat inte dabbas av en vådskada. Med detta sätt att tänka bli det även natuligt att patienten själv medveka till att öka säkeheten i våden. Patienten kan komplettea pesonalens anstängninga men föstås aldig ta öve pesonalens ansva. Nationell satsning fö ökad patientsäkehet ha tydligt visat på vikten av att systematiskt integea visat effektiva medicinska åtgäde i det paktiska atet. Det enkla och självklaa käve ofta ett genomgipande systematiskt föbättingsate dä ledningens engagemang ä helt avgöande fö att lyckas i paktiken. Kalla det gäna standadiseing, fö det ä pecis vad vi pata om. Ett annat uttyck fö samma sak ä följsamhet till evidensbasead medicin som på ett natuligt sätt inkludea både läkekonst och omvådnad dä också patienten själv kan bida. Så mycket positivt ha hänt inom amen fö Nationell satsning fö ökad patientsäkehet. Allt fle ä nu engageade i patientsäkehetsatet. Atet gå vidae och din del i detta ä helt avgöande. Jag hoppas att denna delappot ge dig inspiation att fotsätta atet fö en säkae våd med ännu me kaft och stöe slutsamhet. Dag Stöm Pojektledae, Nationell satsning fö ökad patientsäkehet 2008 2009

Innehållsföteckning Patientsäkehetsate som ädda liv... 1 Pojektledaen ha odet... 3 Inledning... 9 Kot kivning av poblemet...11 Resultat Det hä ha uppnåtts hittills... 12 Nationell satsning fö ökad patientsäkehet... 13 Målen fö satsningen....13 Utgångspunkte......................................................... 13 Omvälden............................................................. 13 Kopplingen mellan pofessionell kunskap och föbättingskunskap.................. 14 Pesentation av satsningen... 16 Famgångsfaktoe....17 Åtgädspaket skivning av evidensbaseade åtgäde som öka patientsäkeheten...18 Punktpevalensmätninga av vådelateade infektione... 22 Diagnosomåden... 25 Riskfaktoe som katläggs inom PPM.... 25 Utveckling av IT-stödsystem fö kontinuelig egisteing av vådelateade infektione...28 Följsamhetsmätninga av basala hygienutine och klädegle...29

Steget Föe 2009... 31 Läkemedelsfel i vådens övegånga... Kalskoga........................................................... 33 Kiuna...36 Öebo............................................................ 40 Att föbygga fall och fallskado Uppsala.... 44 Att föebygga tyckså Simiishamn... 47 Att föebygga postopeativa såinfektione Stockholm.......................................................... 50 Media... 54 Föklainga och fökotninga... 55 Refeense... 56

Inledning Den hä appoten skive landstingens och SKL:s ate med patientsäkehet unde åen 2008 och 2009. Atet divs unde namnet Nationell satsning fö ökad patientsäkehet fö att tona hu avgöande det ä att alla i svensk hälso- och sjukvåd samveka fö att öka säkeheten i våden. Rappoten edovisa esultat och efaenhete fån de olika dela som ingå i Nationell satsning fö ökad patientsäkehet. Satsningen på patientsäkehet fotsätte. Unde 2010 ska SKL:s patientsäkehetsate både födjupas och ddas. Satsningen födjupas genom att SKL tillsammans med landstingen, egionena och kommunena bygge vidae på efaenhetena och samtidigt ta sig an flea nya omåden. Satsningen ddas genom att SKL samata med fle oganisatione socialdepatementet, anda myndighete, pofessionen och patientföetädana. Två skäl fö ddningen ä att me effektivt spida de goda efaenhetena och få fle inom våden att atet med patientsäkehet. Med fle som da åt samma håll öka möjlighetena att göa våden säkae. Hä följe de viktigaste delana i atet unde 2010 som hittills utkistalliseat sig. Vådelateade infektione Punktpevalensmätningana av vådelateade infektione som omfatta nästan alla patiente som vådas på sjukhus fotsätte med två mätninga unde 2010. Basala hygienutine och klädegle SKL höje ambitionena och ska genomföa två PPM-mätninga av basala hygienutine och klädegle i alla landsting. Det ä mätninga som stakt eftefågats av landstingen själva. Kontinuelig egisteing av vådelateade infektione Planeingen fö en föstudie unde fösta halvået av ett egisteingssystem fö kontinuelig egisteing av vådelateade infektione (VRI) gå vidae. NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET 11

Ett sådant egisteingssystem ge landstingen möjlighet att i vaje ögonblick veta hu många VRI som finns, va de uppkommit, och vilka iskfaktoe som påvekat dem bland mycket annat. Patientmedvekan Unde 2010 och 2011 ska SKL med stöd av egeingen satsa på ökad patientmedvekan i det föebyggande patientsäkehetsatet. Stöd till kommune och pimävåd SKL ska unde ået födjupa sitt stöd i patientsäkehetsfågo till kommune och pimävåd. Syftet ä att födjupa och dda SKL:s satsning på patientsäkehet till anda dela av våden. 12 NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET

Kot kivning av poblemet Pimum non nocee föst av allt skada inte. Hippocates (ca 470 360 f.k.) I svensk sjukvåd dabbas åligen tusentals människo av vådskado som gå att föebygga. Skadona vaiea fån att vaa elativt hamlösa till diekt livshotande med ibland dödlig utgång. Baa i Sveige dabbas 100 000 människo åligen av en vådskada som gå att föebygga, enligt en studie av Socialstyelsen (1). Av dessa få 10 000 patiente stående men fö livet och dessutom dö 3 000 till följd av vådskadan. Intenationella studie peka i samma iktning som de svenska esultaten. Detta innebä ett onödigt och oacceptalt lidande fö de patiente som dabbas och deas nästående. Samma katläggning visa att me än 100 000 vådtillfällen och me än 600 000 våddygn tas i anspåk åligen till följd av dessa vådskado. Detta motsvaa 8,6 pocent av alla vådtillfällen inom den somatiska slutenvåden. Vådelateade infektione (VRI) ta en sto del av vådens esuse i anspåk. Om man utgå fån att 10 pocent av patientena inom somatisk slutenvåd dabbas av en VRI, kan kostnadena fö detta äknas till ungefä 4,5 miljade kono. Vanliga osake till vådskado ä bland annat vådelateade infektione, läkemedelsfel i vådens övegånga, fall- och fallskado samt tyckså. Med elativt gänsade insatse kan våden göas säkae inom dessa omåden och de ha däfö pioiteats som fokusomåden i Nationell satsning fö ökad patientsäkehet. NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET 13

Resultat Det hä ha uppnåtts hittills Nationell satsning fö ökad patientsäkehet ha tydliggjot hovet av att ata med föebyggande säkehetsate. Tillsammans med landsting och egione ha SKL genomföt två punktpevalensmätninga vaje å unde 2008 och 2009 fö att katlägga föekomsten av VRI. Andelen VRI minskade vid vaje mätning. Föbättingen ä statistiskt säkeställd och de paktiska konsekvensena av minskningen ä tydelsefulla. Minskningen innebä att motsvaande 42 000 fäe patiente åligen dabbas av en VRI och me än 220 liv äddas. Detta figö kontinueligt 460 vådplatse fö annan våd. De 460 vådplatsena kosta åligen 1,3 miljade kono, som kan användas till annat i våden. Vid den fösta mätningen våen 2008 deltog inte alla landsting och egione. Beäkninga fån efteföljande mätninga ligge till gund fö en uppskattning av vad esultatet vid mätningen hade vait om samtliga landsting då deltagit (kallad Våen 08 fiktiv). PROCENT 12% 10% 8% 11,8% 11,3% 11,0% 9,7% 8,9% Våen 08 Fiktiv Våen 08 Hösten 08 Våen 09 Hösten 09 6% 4% 2% 0% Figu 1. Vådelateade infektione inom somatisk slutenvåd. Flea landsting och egione ha även genomföt mätninga av fall- och fallskado samt tyckså. Dessa mätninga uppvisa också en minskning i antalet tyckså som en diekt följd av ett intensifieat föebyggande ate. Någon övegipande nationell uppföljning fö detta finns inte, men flea appotea sina esultat i kvalitetsegistet Senio Alet. 14 NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET

Nationell satsning fö ökad patientsäkehet Målen fö satsningen Att dastiskt educea föekomsten av vådskado i svensk sjukvåd och att halvea föekomsten av vådelateade infektione. Att skapa ett system fö kontinuelig egisteing av vådelateade infektione. Utgångspunkte Inom det medicinska omådet ske en allt snabbae utveckling av modena utednings- och handlingsmetode. Bätte medicinsk våd innebä att lidandet på gund av sjukdoma minska, fle liv äddas och folkhälsan föbättas. Sjukvåden ä famgångsik i medicinskt avseende men veksamheten utgö samtidigt en högiskveksamhet. Utedning och handling ä specialisead och ske många gånge med hjälp av avancead teknisk appaatu och kaftfulla läkemedel. Antalet ykesguppe och pesone som ä involveade i en enda patients esa genom våden ä i ofta stot, vilket också gälle antalet oganisationsgänse en patient kosa på denna esa. Dokumentationens tydelse i våden öka, eftesom en vådinsats ofta spänne öve lång tid. Otydlig och otilläcklig infomationsöveföing och dålig kommunikation ha däfö blivit omåden som innebä stoa iske fö patiente i vådkedjan. Omvälden I ett intenationellt pespektiv ha kunskapen om hälso- och sjukvåden som ett högiskomåde successivt vuxit fam. Flea intenationella studie fån olika dela av välden peka samstämmigt på att vådskado ä vanligae än vad vi tidigae vait medvetna om. En utedning som genomfödes i Danmak 2001 (2) visade att vid 9 pocent av alla vådtillfällen inom somatisk slutenvåd dabbades patientena av en vådskada som hade gått att föebygga. Flea intenationella satsninga och kampanje ha vait famgångsika i att minska antalet vådskado genom föebyggande insatse. I USA va NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET 15

målsättningen fö en kampanj som devs av Institute fo Healthcae Impovement att ädda 100 000 patientes liv, vilket lyckades med god maginal. I Danmak genomfödes kampanjen Opeation Life, som unde en tvååspeiod lyckades ädda 2 070 liv (3). Inom EU pågå ate inom patientsäkehetsomådet vilket ha bland annat esulteat i Rådets ekommendatione om patientsäkehet och föebyggande och kontoll av vådelateade infektione (4). WHO dive sedan 2005 en global kampanj Clean Cae is Safe Cae fö att föebygga iskena att dabbas av vådelateade infektione (5). WHO fokusea famfö allt på spitdesinfektion av pesonalens hände. Sveige anslöt sig till denna globala kampanj i maj 2009 genom att socialministe Göan Hägglund undetecknade Sveiges deltagande att tillsammans med 121 anda lände diva detta ate. Flea svenska sjukhus ha däefte själva anslutit sig till kampanjen. Kopplingen mellan pofessionell kunskap och föbättingskunskap Kunskapen om hu den pofessionella kunskapen inteagea med föbättingskunskap ha vuxit fam unde senae å. Nationell satsning fö ökad patientsäkehet bygge på en tydlig samvekan mellan dessa båda och utgö gunden fö den helhetssyn som kävs fö ett famgångsikt ate (6). PROFESSIONELL KUNSKAP FÖRBÄTTRINGSKUNSKAP Ämneskunskap Pesonliga fädighete Vädeinga, etik System Vaiation Föändingspsykologi Läandestyt föändingsate d d + d Föbätting av diagnos, handling och omvådnad Föbätting av pocesse och system i hälso- och sjukvåden Ökat väde fö dem våden finns till fö Figu 2. Pofessionell kunskap och föbättingskunskap bli effektfulla föst då de integeas med vaanda. Efte P. Batalde. 16 NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET

Kvalitetsate och patientsäkehetsate ä en allt me integead del av veksamheten. Mål fomuleas och följs upp med mätninga, som i sin tu ligge till gund fö jämföelse med både egna och andas esultat öve tid. Redovisningen ä me öppen och stödje utvecklingen av en god och säkae våd. Ett målmedvetet föedelseate ha divits fö att bana vägen fö Nationell satsning fö ökad patientsäkehet. Bepövade och famgångsika metode ä bland annat atet med Genombottsmetoden inom VRISS och SÄLMA (7). Det fösta VRISS-pojektet genomfödes i Sveige 2004. Atssättet integea både pofessionell kunskap med föbättingskunskap. Ett stot antal team ha genom åen i olika landsting och egione atat famgångsikt med VRISS-pojekt. Detta atssätt ha däfö fotsatt som en del i det föebyggande atet mot VRI i Nationell satsning fö ökad patientsäkehet. SÄLMA ha på ett liknande sätt lett fam till efaenhete som ä viktiga fö hu atet med läkemedelsfel i vådens övegånga divs. De sex åtgädspaket som finns inom Nationell satsning fö ökad patientsäkehet ä konketa exempel att det ofta gå att få stot genomslag i den patientnäa våden nä man kombinea pofessionell kunskap med föbättingskunskap. Kvalitet och patientsäkehet föbättas och vådens esuse kan optimeas, men fämst av allt öka säkeheten i våden fö den enskilde patienten. Hä omsätts teoi i paktik och man gå fån od till handling. NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET 17

Pesentation av satsningen Det ä väl känt att vådelateade infektione ä vanliga i våden. De osaka mycket lidande fö patiente och vådtiden fölängs med i genomsnitt fya exta dygn. Fö en patient som dabbas av en VRI kan det innebäa allt ifån en hamlös och snabbt övegående blåskata till en blodfögiftning med i alla västa fall dödlig utgång. Spännvidden ä sto och fån den enskilde patientens pespektiv ä ohaget och lidandet som följe sannolikt govt undeskattat. Uppföljning av esultaten ä en viktig del av den Nationella satsningen fö ökad patientsäkehet. Däfö ha landstingen tillsammans med SKL genomföt punktpevalensmätninga av vådelateade infektione (PPM VRI) två gånge åligen unde 2008 och 2009. Me detaljead infomation king detta följe i ett säskilt avsnitt, vilket även gälle utvecklingen av ett IT-system fö kontinuelig egisteing av vådelateade infektione. Vådskado ä vanliga även inom omåden som ö läkemedel, fall- och fallskado samt tyckså. Däfö ha dessa pioiteats som en del i den nationella satsningen. Läkemedelsfel i vådens övegånga inikta sig på att patienten ska ha en koekt läkemedelsjounal vid inskivning på sjukhus, övegång till annan vådavdelning och vid hemgång. Patienten och de som öveta det medicinska uppföljningsansvaet ska vaa infomeade. I föhållande till det åtgädspaket som finns inom detta omåde, kan vi konstatea att det ä alltfö sällan som samtliga kiteie uppfylls. Flea studie tyde på att upp emot 30 pocent av de älde patientena läggs in akut till följd av läkemedelselateade poblem (8,9). Detta medfö onödigt och oacceptalt lidande fö många patiente och ä ett ineffektivt sätt att buka vådens esuse. Däfö måste en dae och djupae satsning ske fö att eliminea denna typ av iske. Följsamhet till ett åtgädspaket ä en möjlig och ba böjan i detta ate. Det lyfte fam tydelsen av att olika dela i vådkedjan dokumenteas adekvat och infomation övefös till nästa led. Om det biste i detta avseende äventyas patientsäkeheten. Fall- och fallskado osaka åligen ett stot antal inläggninga. Åligen dö cika 1 500 pesone öve 65 å i Sveige till följd av fallolycko (10). Många fle skadas. Patiente som vådas på sjukhus ä ofta sköa och ha 18 NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET

flea iskfaktoe fö att falla också unde vådtiden. Baa höftfaktue dabba i Sveige vaje å me än 1 200 patiente som ä inskivna inom sjukvåden. Att tidigt identifiea patiente som löpe isk att falla ä viktigt fö att kunna vidta föebyggande insatse som föhinda fall- och fallskado. Tyckså ä vanliga i svensk sjukvåd. Flea av vaanda ooende punktpevalens-mätninga ha visat att upp emot va fjäde till femte patient inom somatisk slutenvåd kan vaa dabbad. Uppepade mätninga efte att intensifieat föebyggande ate satts in visa att det ä fullt möjligt att educea föekomsten av tyckså. Klinike och sjukhus som unde lång tid ha atat systematiskt och målmedvetet inom omådet ha fäe tyckså än anda motsvaande enhete. Även i detta fall ä det viktigt att så tidigt som möjligt identifiea iskpatiente fö att i tid sätta in föebyggande åtgäde. Famgångsfaktoe En tydlig famgångsfakto ha vait den nationella samlingen king satsningen, dä samtliga huvudmän gemensamt divit patientsäkehetsfågona med en gemensam agenda. I föändingsate ingå vanligtvis ett visst motstånd, men inom amen fö den nationella satsningen fö ökad patientsäkehet ha flea öste gett uttyck fö att detta föändingsmotstånd vait tydligt läge än annas. Någa anda famgångsfaktoe Patientsäkehet stäke vådpesonalens motivation och möjlighete att på ett systematiskt sätt föebygga och dämed educea vådskado Nationellt gemensamma fokusomåden som innehålle evidensbaseade åtgäde Öppen edovisning av esultaten fån PPM VRI som ge gund fö analys och föbättingsate. Detta skapa i sin tu föutsättninga till dialog i ett öppet klimat som påveka attityde positivt. Det finns en sto potential att minska kostnadena genom att föebygga vådskado Både den politiska ledningen, tjänstemannaledningen och pofessionen ä öveens om vikten av att föbätta patientsäkeheten Me fokus på patientsäkehet i media ha ökat tycket på våden att visa upp det ate som ske fö ökad patientsäkehet. I Nationell satsning fö ökad patientsäkehet pioiteades slutenvåden i den fösta fasen. Skälet till denna avgänsning va att landsting och egione tillsammans med SKL snabbt ville komma igång med atet. NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET 19

Åtgädspaket skivning av evidensbaseade åtgäde som öka patientsäkeheten Fö vaje åtgädspaket deltog ledande expete (11) inom sina espektive omåden. I dessa sex expetguppe genomlystes aktuell evidens. Detta låg sedan till gund fö att ställa samman lämpliga åtgäde. Om dessa tillämpas konsekvent ska patientsäkeheten öka fö i fösta hand den enskilde patienten och i sin fölängning inom hela våden. Innehållet i vaje åtgädspaket genomgick spåklig ganskning och uttyckssättet ha medvetet hållits på en nivå som alla öda kan tillägna sig. Målsättningen ha vait att vaje åtgädspaket ska vaa ett dokument som används i det paktiska, dagliga atet, Däfö ha också en fökotad vesion atats fam som stöd fö vådpesonalen. De sex pioiteade satsningsomådena ä att föebygga: Vådelateade uinvägsinfektione Infektione vid centala venösa infate Postopeativa såinfektione Läkemedelsfel i vådens övegånga Fall- och fallskado i samband med våd Tyckså i samband med våd Dessa åtgädspaket ha fått sto spidning inom sjukvåden. Utmaningen inom vaje enskilt omåde ä att alla ekommendeade åtgäde ska ges till alla patiente i alla de fall de ä tillämpliga. Det ä dessa till synes enkla åtgäde som efaenhetsmässigt käve ett ofta genomgipande systematiskt föbättingsate som innefatta samtliga öda ykeskategoie. Föbättingsatet ä oende av ledningens stöd på flea nivåe. Fö att öna stösta möjliga famgång visa efaenheten också att det ä nödvändigt att läkana engageas i detta föbättingsate. Det ä vanligt att innehållet i ett åtgädspaket även ö flea dela i vådkedjan som finne sig utanfö den egna oganisationen. Uppföljning i den egna veksamheten ä alltid lika viktigt. Däfö finns fö vaje åtgädspaket en mall fö egenuppföljning av följsamheten. Genom att systematiskt och egelbundet genomföa jounalganskninga få vaje veksamhet se sina egna esultat och dämed en gund fö att analysea och 20 NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET

föbätta sin egen veksamhet. Dessa uppföljninga inikta sig på följsamheten till åtgädspaketen och utgö ett pocessmått Lika viktigt ä att också följa esultatmått som ofta inikta sig på att diekt visa hu det bli fö patientena. Andelen VRI ä ett sådant mått och edovisas länge fam i denna delappot. Andelen patiente med fall- och fallskado samt tyckså ä anda exempel på esultatmått. Nä de faktiska esultaten mäts, analyseas och edovisas så spoa det till ett acceleeande tempo i föbättingsatet. Att följa esultaten ä en avgöande famgångsfakto fö det fotlöpande uppföljnings- och föebyggande föbättingsatet. NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET 21

1 1 1 Hä nedan pesenteas de sex åtgädspaketen Föebygg vådelateade uinvägsinfektione Föebygg vådelateade uinvägsinfektione Infektionsföebyggande åtgäde Koekt diagnostik Koekt handling NatioNell satsning fö Ökad patientsäkehet Föebygg infektione vid centala venösa infate NatioNell satsning fö Ökad patientsäkehet Föebygg infektione vid centala venösa infate Iaktta koekt indikation fö inläggning av katete Använd steil inläggningsteknik Se till kateten dagligen Utvädea hovet dagligen Ställ koekt diagnos av kateteelatead infektion Föebygg postopeativa såinfektione NatioNell satsning fö Ökad patientsäkehet Föebygg postopeativa såinfektione Använd koekt antibiotikapofylax Följ utine fö peopeativ föedelse (hudföedelse, håavkotning) Uppätthåll nomal koppstempeatu nomotemi Registea postopeativa såinfektione 22 NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET

1 1 1 Föebygg läkemedelsfel i vådens övegånga Föebygg läkemedelsfel i vådens övegånga Vid inskivning/ny kontakt Unde vådtiden Vid utskivning Vid mottagande på annan slutenvådsenhet elle i öppen våd NatioNell satsning fö Ökad patientsäkehet Föebygg fall och fallskado i samband med våd Föebygg fall och fallskado i samband med våd Falliskdömning Riskidentifieing, planeing och genomföande av fallföebyggande åtgäde Uppföljning av fall unde vådtiden Infomation och eventuell öveappoteing NatioNell satsning fö Ökad patientsäkehet Föebygg tyckså i samband med våd Föebygg tyckså i samband med våd Riskdömning Hudinspektion Planeing, genomföande och uppföljning av givna omvådnadsåtgäde Patientinfomation och eventuell öveappoteing NatioNell satsning fö Ökad patientsäkehet NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET 23

Punktpevalensmätninga av vådelateade infektione Ett stot antal patiente dabbas av vådelateade infektione (VRI) och våden använde tydande esuse fö att våda dem. Det va däfö givet att VRI skulle bli ett av de viktiga satsningsomådena inom Nationell satsning fö ökad patientsäkehet. Föutom att te av åtgädspaketen inikta sig på att educea vådelateade infektione, så ha också punktpevalensmätninga genomföts två gånge åligen (12). Dessa mätninga ha iniktat sig på att fånga in samtliga VRI. Mätningana ha genomföts inom både somatisk och psykiatisk slutenvåd. Alla svenska sjukhus ha appoteat esultat till mätningana. Inom den somatiska slutenvåden omfatta mätningana nästan alla patiente som låg inne på sjukhus nä appoteingen skedde. Täckningsgaden av appoteingen äknas ligga mellan 95 och 100 pocent. Inom den somatiska slutenvåden ingå dygt 20 000 patiente och inom psykiatisk slutenvåd ha antalet inappoteade patiente successivt stigit till 3 300 vid mätningen hösten 2009, vilket motsvaa te fjädedela av alla disponibla vådplatse inom psykiatisk slutenvåd. Rappoteingen bygge på att en läkae och sjuksköteska fån vaje avdelning gemensamt appotea samtliga patiente på avdelningen och ange hu många av dessa som döms vaa dabbade av en VRI. Bedömningen utgå fån standadiseade instuktione och potokoll. Data appoteas däefte i avidentifiead fom till en databas. Fån databasen tas esultaten ut som appote. Meningen ä att dessa esultat ska åteappoteas till olika nivåe i vådens linjeoganisation. Fö att nå famgång ska esultaten åtekopplas till dem som en gång appoteade. Punktpevalensmätningen (PPM) ska i fösta hand användas fö att följa den egna veksamheten öve tid genom uppepade mätninga. Den ska inte okitiskt ligga till gund fö att jämföa olika avdelninga och olika type av veksamhete. 24 NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET

PROCENT 12% 10% 8% 11,8% 11,3% 11,0% 9,7% 8,9% Våen 08 Fiktiv Våen 08 Hösten 08 Våen 09 Hösten 09 6% 4% 2% 0% Figu 3. Vådelateade infektione inom somatisk slutenvåd. Resultatet inom psykiatisk slutenvåd hösten 2009 visa att 1,3 pocent av patientena va dabbade av en VRI. En atsgupp av expete inom omådena infektion och vådhygien ha atat fam instuktione och potokoll i PPM VRI. Metodologiskt finns stoa likhete med hu Stama utfomat sina mätninga. Nyckelpesone med efaenhet och engagemang fån både PPM VRI och Stama ha funnits i atsguppen. Avstämninga ha skett både infö och efte mätningana i fom av analys och tolkning av esultaten. Statistisk expetis ha genomföt äkninga av konfidensintevall fö att kvalitetssäka esultaten. Se figu 4 på nästa sida. NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET 25

Blekinge Dalana Gotland Gävlebog Halland Jämtland Jönköping Kalma Konog Nobotten Region Skåne Stockholm Sömland Uppsala Vämland Västebotten Västenoland Västmanland Västa Götaland Öebo Östegötland Riket ANDEL VRI I PROCENT 0 2 Hösten 2009 Figu 4. 26 4 6 Våen 2009 8 10 12 14 Konfidensintevall PPM VRI edovisat pe landsting och egion fö mätninga vå och höst 2009. NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET

Diagnosomåden Redovisningen av esultaten ske uppdelat på olika diagnosomåden. Vanliga type av VRI ä uinvägsinfektione, hud- och mjukdelsinfektione, lunginflammatione, smittsamma tamsjukdoma samt blodfögiftning. De te åtgädspaket som finns fö att föebygga VRI inom satsningen, inikta sig specifikt på någa dessa diagnosguppe. Konsekvent tillämpade åtgäde innebä minskad isk fö vaje enskild patient att dabbas av VRI. Att tillämpa basala hygienutine och klädegle medfö geneellt minskad isk att öveföa VRI till patiente. PROCENT AV SAMTLIGA VÅRDRELATERADE INFEKTIONER 30 25 20 15 10 5 DIAGNOSOMRÅDEN 0 Uinvägsinfektione Fe Smittsamma tamsjukdoma Hud, mjukdela Lunginflammation Blodfögiftning Diagnosomåden med unde fem pocent av samtliga vådelateade infektione: Bonkit, centala nevsystemet, hjäta/käl, genitala infektione, nede tamkanalen, öve tamkanalen, led och skelett, leve/galla/bukspott/mjälte, munhåla och svalg, ögon, öve luftväga. Figu 5. Födelningen av vådelateade infektione på olika diagnosomåden. Riskfaktoe som katläggs inom PPM PPM VRI innehålle föutom appoteing av VRI också en systematisk katläggning av föekomsten av sex iskfaktoe fö patiente att utveckla VRI. Dessa ä följande: Antibiotikahandling Kiugiskt ingepp Uinvägskatete Centala venösa infate Immunhämmande handling Respiatohandling NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET 27

En iskfakto ä en handling elle åtgäd fån våden som öka isken fö att patienten ska få en VRI. Det ä alltid en avvägning mellan den nytta iskfakton tillfö jämföt med den ökade isk som patienten utsätts fö. Hä famkomme helt nya data dä man på aggegead nivå kan se i vilken omfattning dessa olika iskfaktoe föekomme i svensk sjukvåd. Resultaten kan delas upp utifån kön, jämföas mellan olika landsting och sjukhus samt inom olika specialitete. Dessa data ha pesenteats till landsting och egione i samband med att föekomsten av VRI pesenteas. Med dessa data som gund ha det påböjats ett konstuktivt analysate som i flea fall lett fam till en optimeing av i vilken omfattning och hu länge vissa av iskfaktoena ska finnas fö enskilda patiente såväl fö speciella guppe av patiente. Diagam visa föekomsten av iskfaktoe hos patiente i svensk sjukvåd. ANDEL PATIENTER 35 30 25 20 15 10 5 0 2009 Antibiotikahandling Kiugiskt ingepp Uinvägskatete Cental venös infat Immunhämmande handling Respiatohandling o. dyl. Figu 6. Föekomst av iskfaktoe hos samtliga patiente inom somatisk slutenvåd vid PPM VRI hösten 2009. Resultaten fån vaje PPM VRI ha offentliggjots av SKL på landstings- och sjukhusnivå. Detta ha synkoniseats med landstingens egna aktivitete nä esultaten blivit offentliga. Resultaten ha kopplats till de föbättingsaten som pågå inom espektive landsting och egion. Den mediala uppmäksamheten ha vait sto vid vaje mätning. Rappotena i tidninga, adio och TV ha domineats av positiva inslag. Vid de pesseminaie som anodnats av SKL nä PPM-esultaten edovisats ha alltid två goda exempel fån landsting och egione medvekat och pesenteat sitt eget föbättingsate fö att föebygga VRI. 28 NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET

PPM ha bidagit till att göa våden och i viss mån allmänheten medveten om hu vanliga VRI ä i svensk sjukvåd. Ett omfattande lokalt analysate ha följt och till detta ha kopplats en mängd olika föbättingsaten i avsikt att minska föekomsten av VRI. Detta gälle geneellt följsamheten till basala hygienutine samt klädegle men också iktade insatse mot speciella fokusomåden. Inom satsningen utgös dessa av att föebygga uinvägsinfektione, infektione vid centala venösa infate samt postopeativa såinfektione. PPM VRI finns edovisat i Öppna Jämföelse fö 2009 (13). Detta medfö att esultaten spids till en stöe läsekets och kan dämed medveka till att öka kunskapen och incitamenten till ett intensifieat föbättingsate inom våden. Resultaten fån PPM VRI ha även pesenteats vid flea konfeense. Atikla ha skivits i Läkatidningen, Nodisk Geiatik och anda tidninga. Stama ha genomföt punktpevalensmätninga vatannat å sedan 2002. Den senast genomföda mätningen va hösten 2008. Stamas mätninga utgå fån antibiotikahandling och vådelateade infektione. PPM VRI inkludea däemot samtliga vådelateade infektione, det vill säga även de som inte handlats med antibiotika. SKL:s PPM VRI och Stama:s mätninga genomfödes samtidigt unde veckona 45 och 46 2008 (14). Tack vae detta fanns möjlighet att vädea likhete espektive olikhete i genomföande och hu detta påvekade slutesultaten. Vid jämföelse av de antibiotikahandlade VRI så blev utfallet på nationell nivå väsentligen lika mellan SKL:s PPM VRI och Stama:s mätninga nämligen 9,7 pocent espektive 9,9 pocent. Obsevea att SKL:s PPM VRI omfatta samtliga VRI men att jämföelsen ovan gunda sig på den del av VRI som enbat va antibiotikahandlad. Vid jämföelse mellan Sveige och anda nationes mätninga av vådelateade infektione famkomme stoa metodologiska skillnade i genomföande mellan de flesta nationena. Detta medfö att det oftast inte gå att diekt jämföa esultaten mellan olika mätninga. Ett fösök ha gjots att jämföa esultaten fån Noges punktpevalensmätninga (15) med utfallen i PPM VRI. Om man välje ut enbat de diagnosomåden i SKL:s PPM VRI som ingå i de noska mätningana, så famstå det som att Sveige och Noge hamna på likatad nivå på 5,5 pocent av VRI. De diagnosomåden detta baseas på ä blåskata, nede luftvägsinfektion, postopeativ såinfektion samt blodfögiftning. NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET 29

Utveckling av IT-stödsystem fö kontinuelig egisteing av vådelateade infektione Ett av de två målen fö satsningen va att utveckla ett system fö att fotlöpande egistea VRI. Nä systemet ä fädigt komme innehållet i våden att kunna följas och styas på ett bätte och säkae sätt. En viktig del i sjukvåden ä att följa dess esultat på ett så veklighetsnäa sätt att det möjliggö analys, åtekoppling och insatse med lämpliga föbättingsåtgäde. Punktpevalensmätninga av vådelateade infektione (PPM VRI) ha tillföt mycket ny kunskap och efaenhet, men ge baa en ögonblicksbild av den situation och de patiente som ligge inne pecis vid tillfället fö appoteing. En kontinuelig egisteing och appoteing av vådelateade infektione ä däfö ett säkae vektyg som ge en bätte och me heltäckande bild. Det gå då att skiva hu VRI vaiea öve tid, vilket ge undelag till incidensegisteing. Dämed kan man edovisa hu vanligt föekommande VRI ä elateat till hu många våddygn och patiente som vådats. Det ä en komplex uppgift att skapa ett nationellt IT-stödsystem som klaa av att fotlöpande samla in, ata data och åteföa appote till olika nivåe i våden. I likhet med PPM VRI ska även föekomsten av iskfaktoe skivas liksom användning av antibiotika. Det sistnämnda ha diekt koppling till VRI, eftesom en gänsad och adekvat antibiotikaanvändning minska isken fö esistensutveckling hos mikooganisme. Detta vaa vå möjlighet till effektiva antibiotika att användas vid svåa infektionstillstånd och som föebyggande handling i samband med kiugiska ingepp. En expetgupp ha deltagit i ett pojekt inom amen fö Nationell satsning fö ökad patientsäkehet, fö att ata med utvecklingen av ett sådant system. Fö me detaljead infomation hänvisas till säskild appot fån pojektet. 30 NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET

Följsamhetsmätninga av basala hygienutine och klädegle Ignaz Semmelweiss levde i mitten på 1800-talet i Östeike och Ungen. Han gundlade kunskapen om adekvat desinfektion i våden. Detta ä idag evidensbaseade åtgäde och åtefinns som styande föeskifte inom omådet (16). Föbättad vådhygien med spitdesinfektion av händena famställs ofta som den enskilt viktigaste fakton fö att snabbt och på d font educea föekomsten av VRI. Biste i följsamheten kan leda till att patiente dabbas av vådelateade infektione med ibland dödlig utgång. Det ä däfö avgöande ä däfö att all vådpesonal alltid tillämpa basala hygienutine och klädegle i det patientnäa atet. Inom VRISS-pojekten ha detta atssätt pövats och visat sig vaa vekningsfullt. Flea sjukvådshuvudmän ha sedan kotae elle länge tid genomföt följsamhetsmätninga inom detta omåde. De ha också offentligt edovisat sina esultat ända ne på kliniknivå på landstingets intanät. Den metod som intenationellt anses vaa mest tillfölitlig baseas på obsevationsstudie. Det innebä att vådpesonalen ä infomead om att någon peson ä av ledningen utsedd att iaktta hu ett definieat antal av pesonalen efteleve samtliga av de ingående momenten i basala hygienutine och klädegle. Detta genomfös med föutstämd egelbundenhet men pesonalen vet inte exakt nä de bli ganskade. Resultaten fös in i diagam och exemplifieas i figu 7 och figu 8 på nästa sida. Fågan om adekvata insatse inom det vådhygieniska omådet ha vait en gundbult i Nationell satsning fö ökad patientsäkehet. Det ha däfö vait natuligt att en edovisning på nationell övegipande nivå utvecklas. Pilotteste ska genomföas unde 2010. Samtliga landsting och egione ha slutat att esultaten av dessa mätninga ska offentliggöas på både landstings- och sjukhusnivå. NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET 31

Följsamhet Målväde PROCENT 100 80 60 40 20 mb e De ce e No vem Ok tob ti Sep tem Au gus Juli i Jun j il Ap s ua Feb Fö e po jek tst a t i 0 Figu 7. Exempel på följsamhetsmätninga av koekt tillämpade basala hygienutine. Följsamhet Målväde PROCENT 100 80 60 40 20 cem De e No vem b tob e Ok Sep tem sti Au gu Juli Jun i j Ap il s ai Feb u Fö e po jek ts ta t 0 Figu 8. 32 Exempel på följsamhetsmätninga av koekt tillämpade klädegle. NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET

Steget Föe 2009 Ett famgångsikt föebyggande ate kan skivas som att ligga steget föe. Med detta som ledstjäna och namn på pojektet deltog 14 tväpofessionellt sammansatta team i ett nationellt genombottspojekt som ha pågått unde hela 2009. Den geogafiska spidningen av team va fån Kiuna i no till Simishamn i söde. Att en läkae deltog va en föutsättning fö att vaa med i pojektet och inom omådet att föebygga läkemedelsfel i vådens övegånga föutsattes två läkae delta i vaje team. Fokusomåden utgick fån de sex åtgädspaket som ingå i Nationell satsning fö ökad patientsäkehet. Som ett av målen gällde 100-pocentig följsamhet till det åtgädspaket man valt att ata med. Unde atets gång fick alla team uppleva svåighetena med att få till hundapocentig följsamhet, dä alla tillämpa samtliga av de föväntade moment som åtefinns i de evidensbaseade åtgädspogammen. Mycket och uppepad infomation och ett uthålligt föbättingsate kävs fö att successivt öka följsamheten. En absolut föutsättning fö famgång i det lokala atet ä som alltid att vaje team ha ledningens stöd. Pojektet ha vid te tillfällen haft två daga långa läandeseminaie. Utöve det ha vaje team aangeat ett lokalt läandeseminaium. Tanken bakom detta ha vait att acceleea spidning av kunskape och efaenhete i teamets näomåde. Teamen ha vaje månad lämnat in en appot dä pågående ate och esultat edovisas till pojektledningen. Vaje team ha som stöd haft en speciellt utsedd handledae med lokal anknytning. Som en del i slutappoteingen ha vaje team utatat en spidningsplan fö sitt fotsatta ate. Slutappoteingen i pojektet Steget föe 2009 ä en plattfom utifån vilken man föväntas ata med fö att vidmakthålla och fotsätta att utveckla i sitt lokala föbättingsate på hemmaplan. Nyhetsv ha publiceats dä teamens famgånga ha lyfts fam. Dessa nyhetsv ha vait en del i att undelätta spidningsatet. Sammanställning av de 14 teamens slutappote åtefinns i speciell publikation. Team och valt fokusomåde som ingått i Steget föe 2009 ä följande: NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET 33

Läkemedelsfel i vådens övegånga i slutenvåd Blekinge Öst Intenmedicin och Infektion Kalix Sjukhus Intenmedicin Kalskoga lasaett Intenmedicin och Kiugi Lindesgs lasaett Medicin och Geiatik Piteå Älvdals Sjukhus Medicin och Otopedi Läkemedelsfel i vådens övegånga i slutenvåd-pimävåd-kommun Blekinge Väst Medicin, Psykiati, Pimävåd, Kommun Kiuna Slutenvåd, Pimävåd, Kommun Vämland Slutenvåd, Pimävåd, Kommun Öebo Slutenvåd, Pimävåd, Kommun Fall- och fallskado Akademiska Sjukhuset Geiatik Tyckså Simishamns sjukhus Vådelateade infektione Esta Sjukhus Sachsska Bansjukhuset Sahlgenska Univesitetssjukhuset Plastikkiugiska kliniken Inom Västa Götalandsegionen ha man följt pojektet Steget föe 2009 och genomfö motsvaande pojekt i egional egi unde 2010. På följande sido pesenteas sex team inom Steget Föe 2009. 34 NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET

Kalskoga att föebygga läkemedelsfel i vådens övegånga Beätta, påminna och ätta igen. Det ä en av föklaingana bakom famgångana fö teamet i Kalskoga. En annan ä de många olika föändinga som testats. Teamets esultatkuvo böjade tidigt öa sig åt ätt håll Flea av de team som ha velat föebygga läkemedelsfel i vådens övegånga ligge väldigt långt ifån sina mål nä de böja mäta esultaten. Det gällde även fö teamet på Kalskoga lasaett. Men atet gav snabbt esultat och deas mätninga visade på stadiga föbättinga unde hela Jacob Bäckman, Åsa Ahlstöm, ia Wedin och pojekttiden. Bigitta Eiksson. Pojektguppen i Kalskoga stå av öveläkaen Jacob Bäckman, ST-läkaen ia Wedin och sjuksköteskona Åsa Ahlstöm och Bigitta Eiksson. De tog sig an att minska läkemedelsfelen på både medicin- och kiugkliniken. Akuten ha inte deltagit i teamet men ha blivit delaktiga i de teste som guppen genomföt. Guppen ville ganska hu sto andel av patientena som fick ätt dos vid ätt tillfälle. Vid den fösta mätningen va nivån inte tillfedsställande: baa i 30 pocent av ganskningana uppnåddes målet. Men föbättingsatet gav esultat och i sista mätningen lyckades guppen nå upp till 100 pocent. Ett annat mål va att se hu sto andel av patientena som föstå hu, vafö och hu länge de ska ta sin medicin. Andelen patiente som föstod sin medicineing och faktiskt följde den ökade unde pojektet. Det sista målet va kontollea hu pass koekt läkemedelsättelsen va i slutanteckningen nä patienten skevs ut fån klinikena. Kontollen av läkemedelsättelsen skedde unde fö kot tid fö att utvädeas. Läkemedelsättelsen ska däemot inföas nä Öebo läns landstings datajounal infös unde 2010. Teamet mätte även hu sto andel av läkemedelslistona som vait ko- NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET 35

ekt ifyllda. I januai 2009 låg andelen på 30 pocent. Kuvan steg sedan bant till 100 pocent till i maj och låg kva mellan 90 och 100 pocent unde hela pojekttiden. Åsa Ahlstöm ätta att slutet att bilda ett genombottsteam som skulle fokusea på läkemedelsfelen i vådens övegånga kom fån ledningen på lasaettet. Det gav en ba gund att stå på och gav guppen möjlighet att infomea ledningsguppen diekt vid flea tillfällen unde pojektet. Infomation ha hela tiden stått högt upp på dagodningen. Själv ha Åsa Ahlstöm talat fö olika guppe ett tjugotal gånge unde pojektets gång. Till det komme att läkana i teamet tagit upp fågona vid läkamötena en gång i månaden. Två läandeseminaie ha tagit upp olika fågo kopplade till läkemedelsanvändningen. Teamet ha även diekt utbildat AT-läkae hu man dokumentea i läkemedelsjounalen. Då deltog även en konsulent som gick igenom Apo- och E-dos. Pojektguppen ha också poduceat affische med olika budskap kopplade till jounalganskningen, dokumentationen av läkemedel och medicinlistan vid utskivning. Den stösta föändingen i våt atssätt ha vait att vi infomeat så mycket. Fö mig ha pojektet också tytt att jag blivit mycket me obsevant och uppmäksam på detalje i läkemedelshanteingen, säge Åsa Ahlstöm. Allt detta ha tagit mycket tid, men på Kalskoga lasaett ha ledningen avsatt både tid och esuse fö Steget föe. Åsa Ahlstöm ha kunnat använda halva sin atstid fö pojektet. Det ä investeing som esulteat i säkae våd och effektivae sätt att ata. Som på många anda atsplatse kände de flesta till att det uppstod läkemedelsfel i övegångana mellan olika vådfome, men inte hu stoa de va. Åsa Ahlstöm to att det finns många tillfällen dä pesonalen med små medel kan hjälpas åt att föbätta säkeheten king läkemedel. Det kan vaa så enkelt som att få lite atso. Läkana höve vaa i fed nä de skive epikisen och sjuksköteskona måste få dela och blanda läkemedel utan att bli stöda. n måste ha espekt fö vaandas atsuppgifte, säge Åsa Ahlstöm. Alla inblandade på Kalskoga lasaett vill att pojektet ska fotsätta i någon fom. I sin slutappot skive guppen att den vill gå vidae och slå fast utine baseade på de lyckade föbättinga som guppen testat unde ået. 36 NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET

Följsamhet kiugkliniken Följsamhet medicinkliniken Målväde PROCENT 100 80 60 40 20 2009 e mb No vem De ce e Ok tob Sep tem Au gus Jun ti Juli i j Ap il s ua Feb Fö e po jek tst a t i 0 Figu 9. Följsamhet till SKL:s åtgädspaket att föebygga läkemedelsfel i vådens övegånga. Andel koekt ifyllda läkemedelslisto Målväde PROCENT 100 80 60 40 20 2009 e No vem b e tob Ok i e Sep tem b gus t Au Juli Jun i j l Ap i s Feb ua i Jan ua i 0 Figu 10. Andel koekt ifyllda läkemedelslisto. NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET 37

Kiuna att föebygga läkemedelsfel i vådens övegånga Ett litet sjukhus i en kommun med få invånae och kota slutsväga ä ingen gaanti fö att övegångana mellan olika vådfome fungea som de ska. Teamet i Kiuna insåg detta i sitt ate med att hitta osaken till läkemedelsfelen. Patientsäkehet handla till en del om att hitta ba väga fö kommunikation. Det ä lätt att to att just små oganisatione baa genom sin litenhet ä säkae fö patientena. Agumenten bakom det kan vaa att fäe pesone ä inblandade i sluten, vägen till sluten ä inte lång, folk känne vaanda och kan vaandas oganisatione på ett annat sätt än i stoa landsting och stoa kommune. Så kan det säket vaa i teoin, men den veklighet som teamet i Kiuna såg va inte fullt lika ljus. Det kom in och skickades i väg en mängd Bitt-ie Hannu, Lena Niemi, Iene avvikelseappote mellan vådkylmäniemi och Cecilia Påhlsson. givana i Kiuna. Avvikelsena öde i många fall poblem med läkemedel: felaktiga läkemedelslisto nä patiente lades in på sjukhus, ofullständiga odinatione nä patiente skevs ut och bist på dokumentation om föändinga i läkemedelslistona unde tiden på sjukhus. De poblem som uppstod pekade alltså på bistande kommunikation och utine både i kommunen och på sjukhuset. Att få hela vådkedjans läkemedelshanteing att bli säkae blev däfö Kiunateamets iniktning. Föutom patientena i slutenvåden valde guppen ut alla som vådades i hemsjukvåden elle bo i säskilt boende i Kiuna. Teamet stå av Lena Niemi; veksamhetschef fö medicin och ehab på sjukhuset, Bitt-ie Hannu; medicinskt ansvaig sjuksköteska, Cecilia 38 NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET

Påhlsson; medicinskt ledningsansvaig läkae och veksamhetschef Iene Kylmäniemi. De två sistnämnda ata på vådcentalen Ganiten. Att det ä många chefe med i teamet va en av gundtankana nä de planeade att delta i Steget Föe 2009. Vi sitte alla på slutsmandatet. Vi kan utan omväga fatta snabba slut om vi tycke att någonting ska föändas, säge Lena Niemi och tilläge att alla i teamet hade ett intesse fö patientsäkehetsfågo och föbättingsate edan fån böjan. Däemot hade ingen av dem deltagit i ett genombottspojekt tidigae. Lena Niemi ätta att det gjode att teamet tappade lite fat i böjan. Nä man se på det i eftehand bode vi ha skaffat oss lite me kunskap i genombottsmetodiken innan vi deltog i det fösta läandeseminaiet som SKL odnade. Men teamet nådde snabbt famgånga nä de systematiskt böjade ata fö koekta läkemedelslisto vid in- och utskivning liksom följsamhet till Sveiges Kommune och Landstings åtgädspaket fö att föebygga läkemedelsfel i övegångana i vådkedjan. Fö att öka följsamheten konstueade teamet en checklista som byggde på åtgädspaketet. Guppen infomeade alla läkae om listan och satte upp den på alla läkaexpeditione. Checklistan finns öveallt: slutenvåd, pimävåd och kommun. Följsamheten steg snabbt. Föe pojektstaten följdes paketet inte till fullo i någon av de jounale som ganskades. I slutet av pojektet låg nivån stadigt på 75 pocent av jounalena. Målet ä givetvis en följsamhet på 100 pocent. Nä det gälle läkemedelslistona nådde guppen sitt mål med utskivningslistona: 100 pocent va koekta vid pojekttidens slut. Vid inskivning va 75 pocent koekta vid samma tidpunkt, och teamet todde att de va på god väg att nå sitt mål på 100 pocent dä också. En födel Kiuna lasaett ha jämföt med stöe sjukhus ä att läkastan ä liten. Totalt ödes ungefä 30 läkae av satsningen fö fäe läkemedelsfel. Det ä också samma läkae som ata på akuten som på ata i slutenvåden. Det gö det lättae att få budskapet att nå ut nä föändinga ska genomföas. Teamet upptäckte att inte alla läkae kunde använda läkemedelsmodulen i helt koekt och odnade däfö två utbildningsdaga fö alla läkae och läkaseketeae. Det ä läkaseketeana som nomalt utbilda de nya läkana i det vådadministativa systemet och däfö måste även de kunna läa ut hu läkemedelsmodulen ska användas. Det va en mycket uppskattad utbildning och intoduktionen fö vikaieande läkae och AT-läkae ha fölängts fö att de ska ha tid att sätta sig in i läkemedelsmodulen odentligt. NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET 39

Fölängningen ä en av flea åtgäde som fotsätte även efte det att pojektet tagit slut. Guppen ska också fotsätta med sina mätninga vaje kvatal och ska täffas egelbundet fö att följa upp esultaten. Landstinget i Nobotten ha också fomat en cental gupp med epesentante fö de te nobottniska teamen i Steget föe. Syftet ä att ta eda på hu teamens esultat och efaenhete kan spidas i landstinget. 40 NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET

Andel koekta vid inskivning Andel koekta vid utskivning Målväde PROCENT 100 80 60 40 20 2009 cem De No vem tob e Ok Sep tem gus ti Au Juli i Jun j Ap il s Fö e po jek tst at 0 Figu 13. Andel koekta läkemedelslisto vid inskivning espektive utskivning. Följsamhet Målväde PROCENT 100 80 60 40 20 2009 cem De No vem e tob Ok e Sep tem b gus ti Au Juli Jun i j il Ap s Fö e po jek tst a t 0 Figu 14. Följsamhet till SKL:s åtgädspaket att föebygga läkemedelsfel i vådens övegånga. NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET 41

Öebo att föebygga läkemedelsfel i vådens övegånga Den viktigaste lädomen ä hu nödvändigt det ä att täffas och föstå vaandas atssituation. Att esultaten låte vänta på sig ä ett budskap i sig: att minska läkemedelsfelen i vådens övegånga låte sig inte göas öve en natt. De pådivande bakom Steget Föe på Univesitetssjukhuset i Öebo hade stoa plane. De ville komma åt läkemedelsfelen oavsett på vilken nivå de uppstå. De esoneade då att det enda sättet att uppnå det va att inkludea alla nivåe i pojektet. Nä teamet som skulle delta i genombottspojektet bilylva Blix, Bengt Cuman, Yvonne Elandsson dades stod de av sju peoch Susanne Elmesson. Ej med på bilden: Signe Danielsson, Inge Nodin-Olsson och Camilla sone med bakgund fån Nicande. kommun, pimävåd och sjukhus. Teamet i Öebo skilje sig också jämföt med de anda genom att det innehålle fya läkae. Teamets atsmetod fö att nå sina mål blev att kontollea sjukhusets läkemedelslisto med dem som kommunen hade föe inläggning. Mätningen skedde genom att någon av teamets medlemma ingde upp kommunsjuksköteskan och stämde av hu väl den läkemedelslista som fanns i kommunen öveensstämde med den på sjukhuset. Detta skedde både vid inläggning och vid utskivning fån sjukhusets medicinavdelning. Vid inläggning föbättades esultaten unde hela pojekttiden fån 40 till 50 pocents koekta läkemedelslisto. Vid utskivning gick esultaten upp fån 70 till 80 pocent unde samma peiod. Teamet hade som mål att halvea fel, men anade edan fån böjan att det skulle bli svåt att nå. Ett annat mål va följsamhet till Sveiges Kommune och Landstings åtgädspaket fö att föebygga läkemedelsfel i vådens övegånga. Hä steg andelen koekta fån 20 pocent till 70 pocent nä pojektet avslutades. Att det vait svåt att nå 100 pocent o fämst på att anteckningen vid inskivning ska innehålla källan till medicineingen. 42 NATIONELL SATSNING FÖR ökad PATIENTSÄKERHET