recept (FaR) i N~cka Primärvård

UPPSALA UNIVERSITET Institutionen för Neurovetenskap Sjukgymnastprogrammet Uppsatskurs Uppsats 15 hp, C-nivå Rättad och godkänd efter granskning Uppföljning av implementering av fysisk aktivitet på recept (FaR) i N~cka Primärvård Författare: Handledare: Elisabet Örsten Lind Leg. sjukgymnast Rehab Centrum Lasarettsvägen 4 131 83 Nacka elisabet.orsten- lindtfsli. se Birgitta Lindmark Professor Enheten för sjukgymnastik Institutionen för neuro vetenskap Uppsala Universitet birgitta.lindmarktfneuro. uu. se

SAMMANFATTNING Syfte: Studiens syfte var att kartlägga hur implementeringen av fysisk aktivitet på recept (FaR) inom Nacka primärvård gått sedan projektet "Hälsoprogram för fysisk aktivitet inom Nacka primärvård" avslutades. Studien ville också ta reda på hur receptfördelningen var mellan yrken och individer. Metod: En enkätstudie genomfördes på tre utlottade vårdcentraler samt rehabenheten inom Nacka Primärvård. Den anonyma enkäten delades ut til 66 personer, som alla hade förskrivningsrätt til FaR. Enkäten bestod av tio frågor. Frågeställningarna handlade om hur ofta vårdgivarna diskuterade fysisk aktivitet med sina patienter och om de gav muntliga, respektive skriftliga ordinationer om fysisk aktivitet. Kunskapsnivån om FaR, samt hinder för att skriva ut FaR var också angelägna frågeställningar att ta reda på. Resultat: Svarsfrekvensen på enkäten var 80 %. Av dessa var tio läkare, tretton sjuksköterskor, 22 sjukgymnaster, fem arbetsterapeuter, två dietister samt en logoped. Utfallet av antal recept år 2007 och år 2008 var i stort sett lika. Nittiosex procent av personalen diskuterade fysisk aktivitet med sina patienter, men endast 44 % ordinerade FaR. En liten del av personalen, 9 %, stod för 67 % av utskrivna FaR. Trettio procent av vårdgivarna uppgav de hade för lite, eller ingen kunskap alls om FaR. Andra hinder som uppgavs var tidsbrist och att det kändes krystat att skriva recept, när det gick lika bra med muntliga ordinationer. Studien tyder på svårigheter att engagera hela personalen om betydelsen av FaR. Den samordnande funktionen runt livsstilsfrågor, som Folkhälsoenheten i Nacka Primärvård hade, saknas i det vidare arbetet med implementeringen av FaR. Slutsats: Resultatet i studien tydde på att receptförskrivningen av FaR låg på i stort sett samma nivå mellan åren 2007 och 2008. Personalen på enheterna visade en positiv inställning til FaR och många diskuterade fysisk aktivitet med sina patienter. Det var dock en mindre del av vårdgivarna som skrev de flesta recepten, vilket tyder på vikten av att fortsätta med implementeringsarbetet. att Nyckelord: physical activity, primary health care, physical activity referral scheme, exsercise on prescription, implementing, health promotion

INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1 BAKGRUND... 1 1.1 Studier om fysisk aktivitet...................................... 2 1.2 Fysisk aktivitet på recept i Sverige............................... 2 1.3 Implementering av fysisk aktivitet på recept........................ 5 1.4 Hälsoprogram för fysisk aktivitet i Nacka Primärvård................ 5 1.5 Problemformulering........................................... 6 1.6 Syfte och frågeställningar.......................................7 2 METOD... 7 2.1 Design... 7 2.2 Urval... 8 2.3 Etiska överväganden.......................................... 8 2.4 Datainsamlingsmetod......................................... 8 2.5 Genomförande... 9 2.6 Databearbetning... 9 3 RESULTAT... 9 3.1 Antal FaR-recept som skrev ut, samt av vilka vårdgivare.............. 10 3.2 Frekvensen av diskussion om fysisk aktivitet och muntlig ordination.....11 3.3 Upplevelsen av kunskapsnivå för att skriva ut FaR...................12 3.4 De vanligaste patientgrupperna som ordinerades FaR.................12 3.5 Uppgivna hinder för att skriva ut FaR............................. 13 3.6 Sammanfattning av kommentarer.................................13 4 DISKUSSION... 14 4.1 Resultatsammanfattning........................................ 14 4.2 Resultatdiskussion............................................ 14 4.3 Metoddiskussion..............................................17 4.4 Klinisk relevans.............................................. 18 4.5 Konklusion... 18 5 REFERENSER... '............. 20 6 Bilagor... 23

INLEDNING I mitt arbete som distriktssjukgymnast i Nacka Primärvård möter jag många inaktiva patienter med olika besvär i kroppen. I samband med att Folkhälsoenheten i Nacka Primärvård genomförde projektet med att införa fysisk aktivitet på recept FaR fick jag, tilsammans med ledningen, ansvar för implementeringen av FaR på rehabenheten där jag arbetar. Jag har flera positiva patientfall, där FaR har varit til stor hjälp. Enkätstudien gjordes som ett stöd för att kunna engagera en större del av personalen om betydelsen av FaR. 1 BAKGRUND Utvecklingen mot mer inaktiva livsstilar bidrar starkt til välfärdssjukdomar och ohälsa i västvärlden. Stilasittande livsstil ökar risken för ett stort antal sjukdomar. Samtidigt främjar regelbunden fysisk aktivitet hälsa och välbefinnande (1). Resultat från en WHO-studie 2002 visade att en fysiskt inaktiv livsstil var en av de tio största orsakerna til död och invaliditet (2). Den nationella folkhälsoenkäten i Sverige "Hälsa på lika vilkor" som Statens Folkhälsoinstitut sammanställer varje år, visade i år 2005 års enkät att 42 % av männen och 46 % av kvinnorna var otilräckligt fysiskt aktiva. WHO har beräknat att kostnaden för en nation av Sveriges storlek, om hälften av befolkningen inte är tilräckligt fysiskt aktiv, uppgår til cirka 800 miljoner euro per år (3). Definitioner av olika former av fysisk aktivitet är beskrivna av Faskunger och medarbetare enligt följande (3):. Med fysisk aktivitet menas generellt alla former av rörelse som ger ökad energiomsättning. Detta innebär all typ av muskel aktivitet som exempelvis promenader, hushålls- och trädgårdsarbete, fysisk belastning i arbetet, friluftsliv, motion och träning Motion är planerad fysisk aktivitet med viss avsikt, som att ge ökat välbefinnande, ge framtida bättre hälsa eller motsvarande, och innebär oftast ombyte til träningskläder. Träning innebär en klar målsättning att öka prestationsförmågan i olika former av fysisk aktivitet, företrädesvis inom idrotten WHO konstaterade i rapporten "Why mo ve for health" att 30 minuters fysisk aktivitet minst 5 dagar/vecka reducerar risken för hjärt-kärlsjukdomar, stroke, typ II-dibetes och vissa typer av 1

cancer. Evidens finns också för att ökad fysisk aktivitet av olika slag påverkar hälsan positivt vid högt blodtryck, osteoporos, fallrisk, övervikt, ländryggsbesvär, depression och stress (2). 1.1 Studier om fysisk aktivitet Många studier visar på vikten av fysisk aktivitet för att förebygga ett flertal sjukdomar (4, 5). En stor studie i USA som gjordes mellan 1971 och 1989 omfattande 21.925 män i åldern 30-83 år, visade att vältränade överviktiga män löper betydligt mindre risk att dö i hjärtkärlsjukdom än otränade normalviktiga män (6). SBU har gjort en sammanfattning av ett flertal studier, kring metoder för behandling av långvarig smärta. Några av slutsatserna var (7):. att aktiv, specifik och professionellt ledd träning gav 20-30 % bättre smärtlindrande effekt vid långvariga smärttilstånd, än behandling där patienten inte aktiveras fysiskt (Evidens st yrka 1).. Behandlingsstrategier som inkluderar fysisk aktivitet var mer kostnadseffektiva än enbart konventionell vård (den vård som vanligtvis ges i primärvården, utan specifikt angivna åtgärder) vid långvarig ländryggssmära (Evidens st yrka 3). En randomiserad, kontrollerad studie laing överviktiga män och kvinnor med nedsatt insulinkänslighet visade att kombinerad intervention med diet och fysisk aktivitet kan reducera risken för typ 2-diabets med ca 50 % (8). 1.2 Fysisk aktivitet på recept i Sverige Att öka den fysiska aktiviteten är en viktig uppgift för samhället i allmänhet och för hälsooch sjukvården i synnerhet. Fysisk aktivitet på recept (FaR) är i dag ett vedertaget begrepp (1). Varumärket FaR är skyddat av Folkhälsoinstitutet. Att utfärda fysisk aktivitet på recept innebär att vårdgivaren ordinerar fysisk aktivitet på motsvarande sätt som läkemedel, dvs tar upp anamnes, ger ordination på en receptblankett samt följer upp behandlingsresultat. Ordinationen ska vara individuellt anpassad med avseende på dosering (intensitet, duration och frekvens) och typ av aktivitet. Vid förskrivningen av fysisk aktivitet kan boken FYSS användas (Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling) (1). Under de senaste 20 åren har fysisk aktivitet på recept börjat användas mer och mer i ett flertal länder bland annat i Norden, England, USA och Nya Zealand (9, 10, 11, 12). 2

American College of Sports Medicine och American Medical Association har startat ett samarbete kallat "Exercise is Medicine '' för att främja receptförskriven fysisk aktivitet i USA. Organisationen har en egen hems ida (13). I Sollentuna började Hellénius och medarbetare 1988 med remiss til motion (14). Olika projekt runt om i landet har arbetat med implementeringen av fysisk aktivitet på recept inom sjukvården, bland annat i landstingen i Västra Götalands län, landstinget i Uppsala län, Örebro läns landsting, Östergötlands läns landsting och Sydvästra Skåne (15). På regeringens uppdrag gjorde Folkhälsoinstitutet år 2001 til ett fysiskt aktivitetsår (15). År 2003 bildades en nationell samrådsgrupp kring arbetsmetoden FaR. Representanter bland ledamöterna finns från landsting, kommuner, Statens Folkhälsoinstitutet, Leg sjukgymnasternas riksförbund med flera. Syftet med gruppen är att samråda laing den nationella implenteringen av FaR (15). Samma år bildades även en nordisk nätverksgrupp. Representanter från Sverige, Danmark, Norge och Finland har i gruppen erfarenhetsutbyte inom området livsstil på recept (15). Landstingsstyrelsen i Stockholms läns landsting tog 2006-06-20 beslut om riktlinjer för fysisk aktivitet på recept (16). Utdrag från riktlinjerna som började gälla från 2007-01-01 är:. FaR ska användas som behandlingsalternativ av vårdgivare för att förebygga och behandla sjukdom.. Alla vårdgivare kan med fördel informera om fysisk aktivitet men själva ordinationen ska samordnas och utföras av legitimerad vårdpersonal.. Den som förskriver FaR ska ha kunskap om motivationssamtalets betydelse och om hur fysisk aktivitet kan användas i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. I början av 2007 anställdes två personer vid Centrum för allmänmedicin CeF AM, vilka är ansvariga för implementeringen av FaR i Stockholms Läns Landsting. Projektet var planerat att pågå under 3 år (17). I september 2008 disputerade Lena Kallngs vid Karolinska Institutet i Stockholm, om fysisk aktivitet på recept. Hennes första studie gjordes 2001-2003 och omfattade 13 vårdcentraler i mellansverige, där 481 patienter erhöll FaR. Vid uppföljning efter sex månader sågs en signifikant ökning av patienternas fysiska aktivitet samt ökat hälsotilstånd enligt hälsoenkäten EQ-5D (18). EQ-5D har utvecklats av Euro QoL Group genom ett europeiskt samarbete. I det standardiserade instrumentet ingår de fem dimensionerna rörlighet, egenvård, vardagliga aktiviteter, smärta och sinnesstämning. 3

Kallings andra studie visade på en följsamhet på 65 % til att följa ordinationen på FaR efter sex månader. Detta anses som en god följsamhet, till och med bättre än läkemedelsordination (19). En tredje studie av Kallings visade att individuell ordination med FaR ökade den fysiska aktiviteten tre gånger mer än om bara generella råd gavs (20). Leijon och medarbetare gjorde en studie bland 42 vårdcentraler i Östergötland under åren 2004 och 2005. Under denna tvåårsperiod skrevs 6300 recept ut. 49 % av patienterna som hade fått ett FaR ökade sin fysiska aktivitet efter tre månader och efter tolv månader var siffran 52 %. Andelen inaktiva patienter minskade från 33 % vid studiens början, til 20 % efter tolv månader (9). SBU drog i rapporten "Metoder för att främja fysisk aktivitet" följande slutsatser efter en litteraturöversikt av ett flertal studier (21):. Rådgivning til patienter i klinisk vardagsmiljö leder til att de ökar sin fysiska aktivitet med 12-50 procent under minst sex månader efter rådgivningstilfället (Evidens st yrka 1).. En ökad frekvens och intensitet av rådgivning genom upprepad kontakt under flera månader medför en ytterligare ökad fysisk aktivitetsnivå (Evidensstyrka 3).. Rådgivning kompletterad med t ex recept på fysisk aktivitet, dagbok, stegräknare eller informationsbroschyr leder til ytterligare 15-50 procents ökning av den fysiska aktivitetsnivån (Evidensstyrka 3). Ett recept på fysisk aktivitet leder inte automatiskt til förändrat beteende och en ökad fysisk aktivitetsnivå på lång sikt hos en patient. Metoder för beteendeförändring anses viktiga för ett framgångsrikt förändringsarbete. Detta kan exempelvis innebära att en hälsovägledning fokuserar på att höja patientens motivation, målsättning, förmåga att bearbeta upplevda hinder, stärka självförtroende och att ge socialt stöd. Hälsovägledaren kan uppmuntra vardagsaktiviteter och ge tips om hur patienten kan mäta sina aktiviteter, til exempel genom stegräknare eller dagbok. Ett uppföljande telefonsamtal anses också vara viktigt (1). 4

1.3 Implementering av fysisk aktivitet på recept Erfarenheter från det svenska FaR-arbetet är att just implementeringsprocessen är den svåraste fasen och den som tar längst tid. Kallings och Leijon har i en rapport från Statens folkhälsoinstitut sammanfattat ett antal framgångsfaktorer för implementeringen (22):. Förankra arbetsformen väl på enheten innan arbetet påbörjas.. Gemensamma utbildningar är bra både för att höja kunskapen om betydelsen av fysisk aktivitet och för att ge arbetet en bra start.. Anpassa FaR efter lokala förutsättningar, hitta samverkan i närområdet, bilda nätverk.. Utse en samordnare som ansvarar för både internt och externt arbete.. Skapa en tydlig och lätt kommunicerbar struktur, gärna i form av ett flödesschema eller en organisationsbild.. Se til att kontaktpersoner finns och att även telefonnummer, adresser, arbetsmaterial, broschyrer, prislistor med mera som är aktuella, finns framtaget när ni startar.. Förskriv fysisk aktivitet utifrån de råd som finns i FYSS.. Sätt FaR i sitt sammanhang, det vil säga försök att få in det i den ordinarie verksamheten.. Stimulera personalen att själv vara fysiskt aktiv.. Börja i liten skala och utveckla sedan verksamheten.. Ha tålamod. Förändringsarbete tar tid! En alltmer förekommande "struktur" för livsstilsrådgivning är en modell som kallas 5A; acess-mäta/bedöma, advise-hälsovägleda, agree-överenskomma, assist-stödja, arrangemöjliggöra O. I Stockholm med kranskommuner har ett antal FaR-projekt genomförts under de senaste åren såsom "Rörelse är receptet på Södermalm och i Gamla stan", "Rörelse är receptet på Lidingö" och "Hälsoprogram för fysisk aktivitet" i Nacka primärvård (14). 1.4 Hälsoprogram för fysisk aktivitet i Nacka Primärvård Folkhälsoenheten i Nacka bildades 1997 och arbetade genom stöd til primärvården i Nacka med att utveckla primärvårdens roll i det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet (23). 5

En läkare och en sjuksköterska arbetade på Folkhälsoenheten. Under 2005-2007 genomfördes ett projekt med att införa hälsoprogram för fysisk aktivitet inom primärvården och en projektledare anställdes. Primärvården i Nacka kommun bestod under dessa år, av fem landstingsägda vårdcentraler och två privata vårdcentraler. En landstingsägd paramedicinsk enhet tilhör också Nacka primärvård. Folkhälsoenheten utbildade två "FYSS-ombud" vid varje vårdcentral i Nacka. Dessa var antingen läkare, sjuksköterskor eller sjukgymnaster. Deras uppgift var att förmedla information til övrig personal på vårdcentralerna från Folkhälsoenheten angående FaR. De hade regelbundna nätverksträffar. Ett flertal halvdagsseminarium för all personal inom Nacka primärvård anordnades med externa föreläsare, som informerade om fysisk aktivitet och hälsa. Folkhälsoenhetens personal besökte även varje vårdcentral för utbildning i FaR. Folkhälsoenheten samarbetade med friskvården och sammanställde en "Aktivitetsguide", där varje organisation presenterade sin verksamhet. Denna guide var en hjälp för vårdpersonalen til att hitta lämplig aktivitet för patienterna och att skriva recept dit. Aktivitetsguiden kunde hämtas från Folkhälsoenhetens hemsida. Där fanns även annat material att hämta om hälsoarbete (23). Projektet har nu avslutats och utvärderades sommaren 2007 med positivt resultat. En enkät skickades ut til samtliga enheter som deltagit. Fem av åtta enheter hade ett skriftligt hälsoprogram för fysisk aktivitet. Sammanlagt hade 404 recept skrivits på de åtta enheterna under tiden 2006-01-01 fram til projektets slut 2007-05-31 (23). Innan projektet startade dokumenterades inte FaR enhetligt i journalsystemet. Därför fanns inte statistik över antalet förskrivna FaR innan 2006. I januari 2008 lades Folkhälsoenheten ned och den samordnade kraften upphörde. Uppdraget med hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande frågor ska nu skötas av respektive enhet (vårdcentraler och rehabenhen). FYSS-ombuden kommer att fortsätta att träffas en gång per halvår för att fortsätta med implementeringen av FaR i Nacka primärvård. 1.5 Problemformulering Många vetenskapliga studier i Sverige och i andra länder visar på betydelsen av fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och som sjukdomsbehandling (1-2,4-8). Fysisk aktivitet på recept har visat sig vara en bra arbetsmetod i arbetet med att aktivera patienter (9-24). Flera projekt har genomförts i landet för att implementera denna metod (14). Folkhälsoenheten i 6

Nacka Primärvård genomförde under 2005-2007 ett projekt där FaR introducerades på sju vårdcentraler och en rehabenhet (23). Projektet i Nacka visade på en positiv inställning til arbetsmetoden FaR av förskrivare, patienter och aktivitetsarrangörer. Det är därför viktigt att arbetet fortgår trots att Folhälsoenheten har lagts ner. En ny uppföljning var därför angelägen att göras ett år efter nedläggningen, för att undersöka om implementeringsarbetet fortgår som planerat. 1.6 Syfte och frågeställningar Syftet var att kartlägga hur implementeringen av fysisk aktivitet på recept (FaR) inom Nacka primärvård gått sedan projektet "Hälsoprogram för fysisk aktivitet inom Nacka primärvård" avslutades. Frågeställningar:. 1) Hur många recept på fysisk aktivitet skrevs ut på de fyra medverkande enheterna inom Nacka Primärvård 2007 respektive under 2008?. 2) Hur fördelades receptutskrivningen mellan yrkesgrupper och individer inom varje enhet?. 3) Hur ofta diskuterade vårdgivaren betydelsen av fysisk aktivitet med patienterna?. 4) Hur ofta gav vårdgivaren muntliga ordinationer om fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och som sjukdomsbehandling?. 5) Vilken grad av kunskap ansåg utskrivarna att de hade för att slaiva ut FaR?. 6) Till vilka patientgrupper riktade sig receptutskrivningen?. 7) Vilka hinder angavs i enkäten att det fans för att skriva recept? 2 METOD 2.1 Design Studien hade en deskriptiv design, där datainsamlingen skedde med en anonym enkät (bilaga 1). I det deskriptiva inslaget skulle personalens inställning til fysisk aktivitet i patientarbetet beskrivas. Det fanns även en ansats til jämförelse mellan olika yrken och mellan de olika enheterna, vad gällde förskrivningen av antalet FaR. Statistik beträffande antalet utskrivna FaR, togs ut via journalsystemet ProIDoc Journal III, samt jämfördes år 2007 och 2008. 7

2.2 Urval Enkäten delades ut til all legitimerad personal (som får skriva ut recept), på den paramedicinska enheten samt på tre utlottade vårdcentralen (av totalt sju vårdcentraler) i Nacka Primärvård. I första skedet lottades två vårdcentraler ut. Antalet personer som fick skriva ut FaR var endast 14 sammanlagt. Därför gjordes ytterligare en lottning för att få med drygt 50 enkäter i studien. Den tredje vårdcentralen som lottades fram tackade nej til studien, då de var inne i en besvärlig personalsituation just då. Då gjordes ett strategiskt val aven mellanstor vårdcentral, där 19 enkäter delades ut. De vårdcentraler som valdes bort var en väldigt stor på runt 80 anställda och en mycket liten på omkring sex anställda. Totalt delades 66 enkäter ut. 2.3 Etiska överväganden Enhetscheferna vid de fyra medverkande enheterna tilfrågades om personalen kunde få delta i enkätstudien. Enkäterna var anonyma och deltagandet var friviligt. Det var inte möjligt att identifiera enskilda individer då studien redovisades. En ytterligare etisk aspekt var att hälsoarbete ska bedrivas på lika vilkor och att alla patienter ska få möjlighet att få ett FaR. 2.4 Datainsamlingsmetod Enkätfrågorna utgick ifrån Folkhälsoenhetens enkät 2007 om "Hälsoprogram för fysisk aktivitet i primärvården" (22). Vissa frågor togs bort och andra lades till. Bakgrundsfrågorna berörde kön, yrke och arbetstid i procent. Därefter följde frågor om vårdgivaren diskuterade fysisk aktivitet med sina patienter och om de gav och hur ofta de gav muntliga ordinationer. Vidare frågades om vårdgivaren gav skriftliga ordinationer på fysisk aktivitet och om de använde sig av den lokala broschyren "Aktivitetsguiden". Nya frågor var: - Tycker du att du har tilräcklig kunskap för att förskriva FaR? - Till vilka patientdiagnoser ordinerar du FaR? - Vilka hinder ser du för att skriva ut recept? Enkäten bestod av tio frågor totalt. Alla svarsalternativen var antingen på nominal eller ordinaldatanivå. Ur journalprogrammet ProIDoc Journal III togs statistik fram, beträffande det totala antalet recept, som var skrivna under 2007 respektive 2008. Se vidare under databearbetning. 8

2.5 Genomförande Enhetscheferna informerades först om enkätstudien. Två provenkäter delades ut på den paramedicinska enheten. Försökspersonerna ansåg att frågorna var relevanta och att tidsåtgången för att fylla i enkäten låg på runt fem minuter. FYSS-ombuden på de tre vårdcentralerna kontaktades. De skulle ta hand om insamlingen av enkäterna. Enkäten presenterades av författaren under cirka fem minuter på de fyra enheternas ordinarie arbetsplatsträffar. FYSS-ombuden delade ut enkäterna tilsammans med ett följebrev (bilaga 2), til deltagarna i studien på respektive enhet. Enkäterna skulle vara inlämnade efter cirka två veckor och två påminnelser via mail gj ordes. Efter cirka tre veckor hade 53 (av 66 utdelade) enkäter samlats in, dvs 80 %. Två enheter skickade enkäterna via internpost och de vid de två övriga enheterna lämnades enkäterna personligen til författaren. 2.6 Databearbetning Svaren på enkätfrågorna redovisas med siffror i tabeller och figurer. Den första frågeställningen handlade om hur många recept som skrivits på de medverkande enheterna 2007 respektive 2008. Statistik över detta hämtades från ProIDoc Journal III via verksamhetscheferna eller FYSS-ombuden på enheterna. 3 RESULTAT Frågeställningarna redovisas i nämnd ordning och utgår från statistik frånjournalsystemet samt från svaren på enkätfrågorna. Totalt besvarades 53 enkäter. Av dessa besvarades tio av läkare, tretton av sjuksköterskor, 22 av sjukgymnaster, fem av arbetsterapeuter, två av dietister samt en av logoped. Alla sjukgymnaster, dietister, logoped och fem av åtta arbetsterapeuter besvarade enkäten. Övriga tio personer som inte besvarade enkäten var sjuksköterskor och läkare. Fyrtiofem kvinnor och åtta män deltog i studien. Tre personer fyllde inte i fråga 6 till 10 på enkätens andra sida. 9

3.1 Antal FaR-recept som skrevs ut, samt av vilka vårdgivare Antal FaR-recept som skrevs ut av undersökningsgruppen var 193 år 2007 och 198 år 2008. På två enheter A och D var antalet recept i stort sett lika mellan de två åren. Vid enhet A skrevs mycket få recept ut medan vid enhet D skrevs många FaR recept ut båda åren. På enhet B tredubblades receptskrivandet, medan på enhet C halverades antalet recept. Svarsfrekvensen på enkäterna vid de olika enheterna varierade mellan 50-100 % med ett snitt på 80 % (Tabell I). Tabell I: Antal recept utskrivna vid respektive enhet samt totala antalet Enhet Svarsfrekvens Antal recept 2007 Antal recept 2008 A 100% 6 4 B 100% 19 59 C 50% 70 41 D 90% 98 94 Totalt 80% 193 198 Läkarna mer än fördubblade antalet FaR recept de skrev ut mellan 2007 och 2008. Sjuksköterskorna som 2007 skrev ut 66 recept minskade antalet til nästan hälften år 2008. Sjukgymnasterna låg på ungefär samma nivå båda åren. Arbetsterapeuter, dietister och logoped skrev ut ytterst få recept båda åren (Figur 1). Antal 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 O -.~ ~ø V..~ ~'0,0 C;"t f.có,*"ò ~, ~ f:~ *'~ 0~ s. e, ~"òa,ø e,-f,?k: ~~' (;L e,'ò r;a,,, ii 2007. 2008 Figur 1: Antalet utskrivna recept per yrkesgrupp år 2007 respektive 2008 10 I I I i r,

Sex individer skrev ut fler än tio recept var. Totalt skrev dessa sex individer ut 133 recept år 2008 av totalt 198 recept. Övriga individer skrev ut mellan ett til sju recept. De som skrev ut recept utgjorde 44 % av alla som hade behörighet att skriva ut FaR recept 2008 (Tabell II). Tabell II: Fördelning av receptförskrivning på totala antalet vårdgivare samt individer Enhet Procent av förskrivare Fler än 10 recept Fler än 10 recept Fler än 10 recept som skriver recept 2008 Läkare Sjuksköterska Sjukgymnast A 33% O O - B 63 % 1 person 14 st O - 1 person 36 st C 36% O 1 person 15 st - D 45% - - 1 person 19 st 1 person 23 st L person 26 st Snitt 44% Totalt 50 st Totalt 15 st Totalt 68 st 3.2 Frekvensen av diskussion om fysisk aktivitet och muntlig ordination Drygt hälften av vårdgivarna som besvarat enkäten diskuterade varje dag fysisk aktivitet med sina patienter. En femtedel diskuterade fysisk aktivitet några gånger/vecka, samt åtta några gånger/månad (Figur 2). Antal 35 30 25 20 15 10 5 Frekvens av muntlig diskussion om fysisk aktivitet O Varje dag Några ggr/vecka Några ggr/månad Några ggr/år Aldrig Figur 2: Frekvens av muntlig diskussion om fysisk aktivitet (n=53) 11

Cirka 30 % av vårdgivarna uppgav att de alltid gav muntliga ordinationer om fysisk aktivitet. Hälften gjorde det ofta och cirka 20 % då och då. Två svarade att de aldrig gav muntliga ordinationer. En person krssade för, både ofta och då och då. Därmed blev det totalt 54 svar. Antal 30 25 20 15 10 5 O Muntlig ordination av fysisk aktivitet Alltid 100% Ofta 75% Då och då Sällan 25% 50% Nej aldrig Figur 3: Fördelning över hur ofta muntlig ordination om fysisk aktivitet gavs 3.3 Upplevelsen av kunskapsnivå för att skriva ut FaR Sex utskrivare tyckte att de hade mer än väl kunskap för att skriva ut FaR. Tjugonio personer uppgav att de hade tilräckligt med kunskap, elva ansåg att de hade för lite kunskap och fyra hade ingen kunskap alls. (Tre personer svarade inte på denna fråga). 3.4 De vanligaste patientgrupperna som ordinerades FaR Receptutskrivningarna riktade sig til patienter med flera olika diagnoser. Tjugosju personer skrev recept på fysisk aktivitet til personer med övervikt, 25 personer til diabetespatienter och 21 personer till patienter med högt blodtryck. Fjorton ordinerade FaR till patienter med hjärtkärlsjukdomar, 28 til patienter med muskel/skelettala besvär och 17 vid depressioner. Vissa vårdgivare kryssade för flera alternativ och några endast ett eller två alternativ. Åtta vårdgivare skrev dessutom ut recept til andra diagnoser som graviditet, ångest, neurologiska sjukdomar, cancer och smärtsyndrom. 12

3.5 Uppgivna hinder för att skriva ut FaR. Vårdgivarna angav fråga. Vissa kryssade för flera hinder och några skrev olika hinder för att skriva ut recept. Fem av 53 svarade inte på denna endast kommentarer. Elva vårdgivare ansåg att tidsbrist var ett hinder för att skriva ut FaR. Elva tyckte att de hade för lite kunskap och nio tyckte att andra yrken bättre kunde skriva ut FaR. Fem vårdgivare ansåg att riktlinjerna för dokumentation var ett hinder och två tyckte att FaR inte var viktigt. Trettiofem vårdgivare skrev kommentarer efter denna fråga (bilaga 3). 3.6 Sammanfattning av kommentarer: Flera personer (sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter) angav bort att skriva FaR. att de glömmer Många tyckte att det räcker med muntliga ordinationer och att det kändes krystat att skriva recept. Tre sjuksköterskor och en läkare på samma vårdcentral, tyckte att patienterna är aktiva utan recept och att invånarna som tilhör denna vårdcentral av tradition rör sig mycket. Både läkare, sjuksköterskor, sjukgymnaster och dietister önskade mer utbildning och fortsatt coachning runt FaR. Många var positiva til FaR och vile öka antalet skrivna recept. Några sjukgymnaster ansåg att de jobbade med en patientkategori, som inte var motiverade til att få recept på fysisk aktivitet. Tre sjukgymnaster tyckte att det var svårt att hinna med uppföljningarna av hur det går för patienterna. Arbetsterapeuterna kunde tänka sig att skriva recept på förflyttningar och andra aktiviteter. En sjukgymnast påpekade att FaR-recept til Friskis & Svettis endast gäller dagtid. Två läkare tyckte att det är bra med FaR, om det ger rabatterad kostnad til t ex gym. Samarbete med kommunen för att skapa prisvärda gym, lättilgängliga promenadstråk mm ansågs också viktigt aven läkare. Samma person tyckte också att sjukvården ska försöka påverka politiska beslut för att stimulera FaR. 13

4 DISKUSSION 4.1 Resultatsammanfattning: Studiens syfte var att kartlägga hur implementeringen av fysisk aktivitet på recept har fortlöpt inom Nacka Primärvård. En jämförelse mellan år 2007 och 2008, på de fyra medverkande enheterna, visade att antalet utskrivna recept var i stort sett densamma. År 2007 skrevs 193 recept. År 2008 skrev sex personer (n=66) ut 133 av totalt L 98 recept. Två läkare, en sjuksköterska och tre sjukgymnaster skrev ut fler än tio recept var. Sextiosex procent av all legitimerad personal, som får skriva ut FaR, skrev inga recept alls år 2008. Nittiosex procent av vårdgivarna uppgav En tredjedel av dessa gjorde det varje dag. Övriga personer uppgav att de diskuterade fysisk aktivitet med sina patienter. att de gjorde det några gånger per vecka eller några gånger per månad. Det var också en hög andel vårdgivare som muntligen ordinerade fysisk aktivitet, 96 %. Av dessa uppgav 75 % att de gjorde det alltid eller ofta. FaR skrevs oftast ut til patienter med diagnoser som övervikt, diabetes, högt blodtryck eller muskel/skelettala besvär. Även hjärt/kärlsjukdomar och depression var vanligt. Trettio procent av utskrivarna tyckte emellertid att de hade för lite, eller ingen kunskap alls för att skriva ut FaR. De hinder, som var vanligast för att skriva ut FaR, uppgavs vara tidsbrist och för lite kunskap. Nio personer tyckte att andra yrken bättre kunde skriva ut FaR. Av dessa var en barnorska, två sjukgymnaster, fyra av fem arbetsterapeuter samt de två dietisterna. Andra hinder som togs upp i kommentarer var att det gick lika bra med muntliga ordinationer och att det kändes krystat med recept. Många glömde bort att skriva ut recept. Flera vårdgivare uppgav att deras patienter inte var motiverade til FaR. Svårigheter att få till uppföljningar på receptets följsamhet hos patienterna, uppgavs också som ett hinder. 4.2 Resultatdiskussion Resultatet i denna studie visade på att förskrivningen av FaR, har fortsatt i samma utsträckning under 2008 som år 2007. Det var dock en stor differens mellan vårdcentralerna när det gäller hur många som skriver ut FaR, 33-63 %. Den vårdcentral som uppger lägst procent förskrivare, 33 %, angav i sina kommentarer att invånarna i området, av tradition rör sig mycket. Den socioekonomiska variationen kan vara av betydelse för förskrivningen av 14

FaR mellan olika vårdcentraler. Eventuellt borde extra resurser sättas in för implementeringen av FaR i områden med hög grad av inaktiva invånare. Enkätstudien visade att det är ett fåtal engagerade personer i personalen, som stod för en stor andel av recepten. Anmärkningsvärt var, att 66 % av personalen inte skrev ut några recept alls. Detta stämde väl överens med liknande resultat i andra studier (24,25,26). I Östergötland förskrevs 6.300 FaR under 2004-2005 på 42 vårdcentraler (24). Läkare och sjuksköterskor stod för nästan två tredjedelar av förskrivningen. Omräknat til antal recept/patient som vårdgivaren träffar per år, stod dock sjukgymnaster för det största antalet FaR, följt av beteendevetare. Variationen av antal förskrivna recept på olika vårdcentraler var stor (24). I Leif Nilssons implementeringsstudie i Örebro län, redovisades ett mycket ojämnt engagemang hos personalen (25). Nilsson poängterade, att det är viktigt med vidare motivationsarbete med personalen, om receptet som ett motivationsargument för patienten. Om personalen inte tror på receptets effekter, kan de aldrig övertyga patienten att anamma fysisk aktivitet som medicin (25). Vissa yrkeskategorier skrev väldigt få recept. Arbetsterapeuter och logoped skrev inga recept alls år 2008. Dessa yrkeskategorier har inte samma erfarenheter att ge råd om fysisk aktivitet. En intressant kommentar gavs aven arbetsterapeut, att det kanske borde gå att skriva recept på förflyttning inomhus. Andra aktiviteter kunde också vara att ta sig til affären och handla, eller gå i en trappa och därmed få in den fysiska aktiviteten mer naturligt i vardagen. Trots att många inte skrev ut FaR, visade denna studie på att personalen hade en positiv syn på vikten av fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Enjämförelse gjordes med utvärderingen, som Folkhälsoenheten i Nacka Primärvård gjorde av sitt projekt om FaR 2007 (23). I den studien uppgav 97 %, att de diskuterade fysisk aktivitet med patienterna och 95 % att de gav muntliga ordinationer om fysisk aktivitet (23). Motsvarande siffra i denna studie var 96 % i båda fallen. Det finns flera studier som har påvisat mer ökad fysisk aktivitet med hjälp av FaR, än om bara muntliga råd ges (20, 21). Svårigheterna verkar vara att det är ett stort steg att prata om fysisk aktivitet til att ordinera ett recept. Bäckström har i en C-uppsats i Luleå också belyst detta problem. Läkarna föredrog muntlga råd och endast 16 % av dem ordinerade FaR (26). 15

Folkhälsoenheten i Nacka Primärvård stod för en viktig del i introduktionen av FaR. De skötte utbildning och samverkan mellan enheterna under 2005-2007. De samlade viktig information på en hemsida och uppdaterade "Aktivitetsguiden", med information om aktörer i Nacka kommun som tog emot FaR. Nu när den samordnande funktionen inte längre finns, ställs det större krav på de kvarvarande FYSS-ombuden, att driva processen vidare. Ingen extra tid eller ersättning har givits för detta. Några enheter har lagt in totala antalet recept, som skrivs per år i verksamhetens BVS (balanserad verksamhets styrning). Det finns dock inget ekonomiskt incitament från Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning, utifrån antalet FaR som skrivs på enheterna. I Östergötland infördes en kvalitetsersättning kallad mål och mått, vilket innebar en ekonomisk ersättning för antalet skrivna FaR. Detta kan eventuellt påverka att fler recept skrivs ut (27). Uppföljningen av hur det går för patienterna, var ett av de hinder, som flera vårdgivare uppgav. Ersättning för telefonuppföljning finns dock nu i enheternas vårdavtal. Enligt Leijon besöker 70 % av befolkningen en vårdcentral under ett år (24). En uppföljning vid nästa besök kunde kanske vara ett alternativ. Vårdcentralerna i Nacka Primärvård skrev ett hälsoprogram på respektive enhet, med stöd från Folkhälsoenheten under projekttidens gång (23). Hälsoprogrammet fungerar som ett vårdprogram, för hur enheten arbetar med att motivera patienterna til ökad fysisk aktivitet. Detta hälsoprogram tilsammans med praktisk information, om hur FaR skrivs ut och dokumenteras, är viktigt att gå igenom vid introduktion av nyanställd personal. Motiverande samtal anses av flera författare (3, 28), som en viktig faktor i hälsosamtalen med patienter angående livsstilsförändringar. Kurser i detta har anordnats i Nacka Primärvård, men fortsatt utbildning i detta är viktigt. Den vanligaste aktiviteten vid förskrivning av FaR i Östergötland, var egna aktiviteter som promenader och vattengymnastik (24). Dessa aktiviteter hade också bäst följsamhet enligt samma studie. Detta kan vara viktigt att tänka på, då många förknippar FaR, med att dessa måste riktas til en viss aktör. Friskis & Svettis i Nacka Värmdö erbjuder Primärträning, där receptet ger rabatt för träning på gym och två startpass per vecka. En stor del av recepten från rehabenheten skickas dit, då det finns ett nära samarbete mellan enheterna. 16

Författaren anser att ett fortsatt samarbete med friskvårdsaktörerna är viktigt. Även ett ökat samarbete mellan kommunen och landstinget är av stor vikt. Det är i båda aktörernas intresse att befolkningen stimuleras till ökad fysisk aktivitet. Ett flertal utegym har byggts upp i bostadsområden med en befolkning som i högre grad är inaktiva (29) eller i anslutning til äldreboende (30). Förebilden kommer från utegym i bland annat Kina och Spanien. En fördel med träningen där, är att den är gratis och utomhus. 4.3 Metoddiskussion Svarsfrekvensen på enkätstudien låg på 80 %, vilket får anses vara god. En bidragande orsak til detta var troligen den personliga introduktionen på respektive enhet, samt utnyttjandet av ett nätverk som sedan tidigare fanns mellan författaren och FYSS-ombuden. På den vårdcentral som hade lägst svarsfrekvens (50 %), hade det varit en stor personalomsättning under det senaste året. Lottningen gjorde att de vårdcentraler, som medverkade, var relativt små. Därmed var antalet läkare och sjuksköterskor som svarade på enkäten relativt få. Det kan vara svårt att dra några långtgående slutsatser av resultatet, då inte alla åtta enheterna i Nacka Primärvård deltog i studien. Därför är generaliserbarheten och tilförlitligheten svår att bedöma. Enkätfrågorna utgick från frågor som Folkhälsoenheten i Nacka ställde i deras utvärdering av projektet 2005-2007 (23). Allmän information om konstruerande av enkäter, har även inhämtats från Hartmans bok Skrivhandledning (3 l) samt boken Essentials of Nursing research (32). Skriftliga ordinationer av FaR togs fram genom statistik ur journalsystemet och därför var frågan om detta i enkäten onödig att ställa. Att jämföra frågan om hur många skriftiga ordinationer på FaR vårdgivaren tror att hon/han har gjort, med det verkliga utfallet var svårt att göra. Detta hade bara kunnat göras om det varit 100 % svarsfrekvens. En annan fråga som inte redovisades, var om vårdgivaren använde sig av den lokala Aktivitetsguiden. Det fanns ingen frågeställning om detta. Författaren var dock nyfiken på att veta om den användes av vårdgivarna, eftersom det ligger i författarens ansvar att uppdatera den varje år. En annan fråga som inte var relevant att ställa, var hur mycket personerna arbetade i procent. Tre personer glömde att fylla i andra sidan av enkäten. Ett förtydligande i början på enkäten om att den innehöll tio frågor på två sidor, kunde ha minskat bortfallet av svar. Sista frågan handlade om hinder för att skriva FaR. Om det fanns flera hinder, kunde vårdgivarna gradera dem från ett til tre. Endast fyra personer gjorde detta. Många skrev även 17

allmänna kommentarer runt FaR under alternativet "annat hinder". Några uppgav att det inte fanns några hinder. Ett ytterligare alternativ; "inga hinder", hade varit lämpligt att tillägga på sista frågan om hinder för att skriva FaR. En ytterligare fråga om vårdpersonalen hade fått utbildning i motiverande samtal hade varit intressant att ställa. Reliabiliteten och även validiteten är svår att bedöma, då den ursprungliga enkäten som Folkhälsoenheten i Nacka Primärvård sammanställde, ej har testats för detta (23). 4.4 Klinisk relevans Uppsatsen har sitt ursprung i den kliniska vardagen. Enkätstudien som gjordes för att följa upp implementeringen av FaR i Nacka Primärvård, medförde att personalen på enheterna lyfte upp frågan om FaR. Det är angeläget att ledningen på enheterna frågar efter hur många recept som skrivs och följer upp detta varje år. Enkäter liknande denna kan då vara til hjälp för uppföljning och ge vägledning om hur respektive enhet behöver arbeta vidare för implementeringen av FaR. Förhoppningsvis kommer även Hälso- och sjukvårdsnämnden att efterfråga antal FaR på enheterna. Fortsatt utbildning om hur fysisk aktivitet påverkar hälsan samt motiverande samtal är angelägna frågor. En annan förhoppning är att vårdutbildningarna i framtiden lägger större vikt på utbildning om hälsoprevention. 4.5 Konklusion Resultatet i denna studie bör tolkas med viss försiktighet och visar snarare på tendenser än tydliga resultat. Det hade varit av stort intresse, att se om resultatet i studien stämde överens med övriga enheter i Nacka Primärvård. Antalet förskrivna recept mellan år 2007 och år 2008 låg på i stort sett samma nivå. Personalen på enheterna visade en positiv inställning till FaR och många diskuterade fysisk aktivitet med sina patienter. Det var dock en mindre del av vårdgivarna som skrev de flesta recepten, vilket tyder på vikten av att fortsätta med implementeringsarbetet. Fortsatta studier på hur primärvården kan engagera en större del av personalen i att skriva ut FaR är angeläget. Vidare samarbete med kommunen, friskvårdsaktörer samt bostadsföretag är angeläget. För att nå de mest inaktiva och med dålig ekonomi gäller det att hitta enkla, biliga vardagsaktiviteter i närmiljön. 18

Acknowledgement Jag vill rikta ett vart tack til min handledare Birgitta Lindmark för allt stöd under arbetets gång samt til min chef Madeleine Östman för all uppmuntran och stöd under studiens alla faser. Ett stort tack även til all personal som tog sig tid att besvara enkäten. 19

5 REFERENSER 1. Statens folkhälsoinstitut, yrkesföreningar för fysisk aktivitet (YF A), FYSS 2008, Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. R 2008:4. 2. World Health Organisation. Why Move for Health, 2005 ww.who.int 2009-04-17 3. Faskunger J, Leijon M, Ståhle A, Lamming P. Statens Folkhälsoinstitut. Fysisk aktivitet på recept (FaR) - en vägledning för implementering. 2007:01 4. Pate RR, Pratt M, Blair SN, Haskell WL, Macera CA, Bouchard C, Buchner D, et al. Psysical activity and public health. A recommendation ffom the Centers for Disease ControI and Prevention and the American College of Sports Medicin. JAMA 1995 ;273(5):402-407. 5. Pedersen BK, Saltin B. Evidence for prescribing exercise as therapy in chronic disease. Scand J Med Sci Sports 2006; 16(Suppl 1):3-63 6. Lee CD, Blair SN, Jackson AS. Cardiorespiratory fitness, body composition and allcause and cardiovascular disease mortality in men, Am J Clin Nutr 1999;69:373-80 7. SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering. Metoder för behandling av långvarig smärta. 2006, rapport nr: 177 Il +2. 8. Pan X, Li G, Hu Y, Wang J, Yang W, An Z et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance. The Da qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care 1997;20:537-44 9. Leijon ME, Bendtsen P, Nilsen P, Festin K, Ståhle A. Does a physical activity referral scheme improve the physical activity among routine primary helth care patient? Scand J Med Sci Sports 2008 Jun 18. Epub ahead of print. 10. Sorensen JB, Skovgaard T, Puggaard L. Exercise on prescription in general practice: A systematic review. Scan J Prim Health Care. 2006;24:69-74. 11. Aittasalo M, Miilunpalo S, Kukkonen-Harjula K, Pasanen M. A randomized intervention of physical activity promotion and patient self-monitoring in primary health care. Prev Med 2006;42(1):40-46. 12. Croteau K, Schofield G, Mc Lean G. Physical activity advice in primary care setting: results of a population study in New Zealand. Aust N Z J Public Health. 2006 Jun;30(3):262-7. 13. American College of Sports Medicine ww.exerciseismedicine.org 2009-04-19 14. Hellénius M, Eckerlund r. Methods for physical activity promotion. A systematic literature review from SBD. Läkartidningen 2007;104(37):2592-6 15. Statens folkhälsoinstitut, ww.fli.se/far 2009-04-19 20

16. Stockholms Läns Landsting, Landstingsstyrelsens beslut. ww.sll.se 2009-04-19 17. Centrum för allmänmedicin, Stockholms sjukvårdsområde ww.cefam.se 2009-04-19 18. Kallings L, Leijon M, Hellénius M-L, Ståhle A. Physical activity on prescription in primary health care: a follow-up of physical activity level and quaiity of life. Scand J Med Sci Sports 2008;18:154-61 19. Kallngs L, Leijon M, Kowalski J, Hellénius M-L, Ståhle, Self-reported adherence - a method for evaluating prescribed physical activity in primary health care patients. Accepted for publication in the Journal ofphysical Activity and Health. 20. Kalling L, Ståhle A, Hemmingsson E, Höglund C, Kowalski J, Hellénius M-L. Individualized physical activity on prescription increases physical activity level in overweight individuals-results from at randomized controlled trial. Department ofneurobiology, Health Care Sciences and Society Karolinska Institutet, Huddinge, Sweden. Thesis for doctorai degree (Ph.D) 2008. 21. SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering. Metoder för att främja fysisk aktivitet. 2006, rapport nr: 181. 22. Kallings L, Leijon M. Erfarenheter av Fysisk aktivitet på recept, FaR. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut;2003. Rapport nr 2003 :53 23. Sandberg M, Ekbom R, Eckerman r. Hälsoprogram för fysisk aktivitet. Hur gjorde vi och hur gick det? 2007. ww.slso.sll.se/nackafolkhalsa 2009-04-10 24. Leijon ME, Bendtsen P, Nilsen P, Ekberg K, Ståhle A. Physical activity referrals in Swedish primary health care - prescriber and patient characteristics, reasons for prescriptions, and prescribed activities. BMC Health Serv Res 2008;8:201 25. Nilsson L. Fysisk aktivitet på recept i primärvården - en implementeringsstudie i Örebro län. Laboremus, 2005, nr 2. 26. Bäckström T, Norén S. Läkare och sjukgymnasters ordination av fysisk aktivitet - en enkätstudie. 2006. ww.uppsatser.se 2009-04-17 27. Björklund K. Kartläggning av arbetet med FaR i Östergötland 2007. Folkhälsovetenskapligt centrum. ww.fli.se/far 2009-04-17 28. Whitlock EP, Orleans CT, Pender N, Allan 1. Evaluating primary care behavioral counseling interventions. An evidence-based approach. Am J Prev Med. 2002 May;22( 4 ):267-84. 29. Bostads AB Poseidon ww.poseidon.goteborg.se sök utegym 2009-04-22 30. Fysioterapi. Leg Sjukgymnasters riksförbund; 2008, nr 10:22-23 21

31. Hartman S. Skrivhandledning för examensarbeten och rapporter. Stockholm: Natur och Kultur; 2003 32. Polit D, Beck C. Essentials of nursing research: methods, appraisal and utilization. Sixth edition. Philadelphia: Lippincott Wiliams & Wilkins; 2006 22

Bilaga 1 Uppföljning av implementering av Fysisk aktivitet på recept (FaR) i Nacka Nacka Primärvård Enkät til dig som arbetar inom primärvården i Nacka. Din medverkan är ytterst värdefull. Uppgifterna behandlas konfidentiellt. Enhetens namn:......(vårdcentral eller Rehab Centrum) L. Kön? Kvinna CJ Man CJ 2. Vilken yrkesgrupp tilhör du? Läkare J Sjuksköterska/D sk O Sjukgymnast O Arbetsterapeut J Dietist O Logoped D Annat yrke... 3. Arbetstid?...... % 4. Hur ofta diskuterar du fysisk aktivitet med dina patienter? Varje dag D Några gånger/vecka D Några gånger/månad CJ Några gånger/år D Aldrig D 5. a) Ger du muntliga ordinationer om fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och som sjukdomsbehandling? Ja IJ Nej D b) Omja, hur ofta Alltid (100 %) D Ofta (75 %) D Då och då (50 %) D Sällan (25 %) D 23

6. Ger du skriftliga ordinationer på fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och som sjukdomsbehandling? a) Ja D Nej D b) Om ja, hur många recept har du ungefår skrivit under 2008?.............st 7. Använder du dig av Aktivitetsguiden som stöd i arbetet med FaR? Ja D Nej id Vet ej D 8. Tycker du att du har tilräcklig kunskap för att förskriva FaR? Mer än väl D Tilräcklig D För lite D Ingen alls D 9. Til vilka patientdiagnoser ordinera du FaR? (Ok med flera alternativ) Övervikt id Diabetes id Högt blodtryck D Hjärt/kärlsjukdomar id Muskel/skelettala besvär D Depression id Andra sjukdomar... 10. Vilka hinder ser du för att skriva ut recept? (om du ser flera hinder, gradera största hindret som 1 osv til 3) Tidsbrist ij För lite kunskap D Andra yrken kan bättre skriva ut FaR D Otydliga riktlinjer om dokumentation D Anser att det inte är viktigt D Annat... Tankar kring det fortsatta arbetet med fysisk aktivitet på recept 24

Stort tack för din medverkan! Bilaga 2 Följebrev til enkät om Fysisk aktivitet på Recept (FAR), våren 2009 Hej! Jag heter Elisabet Örsten Lind och arbetar som distriktssjukgymnast på Rehab Centrum på Nacka Närsjukhus. Jag är även FYSS-ombud på vår enhet. Under hösten 2008 och våren 2009 skriver jag en C-uppsats på Uppsala universitet. Jag ska göra en enkätstudie om implementeringen av FaR i Nacka Primärvård. Det är en uppföljning av Folkhälsoenhetens tvååriga projekt med att komma igång med FaR på Nackas vårdcentraler och Rehab Centrum. Jag är mycket tacksam om du kan fylla i bifogad enkät. Ditt svar kommer att behandlas konfidentiellt. Lämna enkäten til.....senast fredag 30/1 2009 för vidarebefordran til undertecknad. Ring eller mej la gärna om du har några frågor! Med vänlig hälsning Elisabet Örsten Lind Leg sjukgymnast Rehab Centrum, Nacka Närsjukhus 08-466 46 25 elisabet.orsten - lind~sll.se Handledare: Professor Birgitta Lindmark, Uppsala Universitet birgi tta. lindmark(fneuro. uu. se 25

Bilaga 3 Kommentarer til fråga 10: vilka hinder ser du för att skriva ut recept? Läkare: - Bra! - Värdefullt om det innebär att pat får rabatterad kostnad. Känns lite "beskäftigt" att skriva recept på tex promenader, men rek. alltid muntligt. Jag är inte övertygad att våra pat tränar mer om de får FaR istället för bara muntlig diskussion. Många motionerar redan regelbundet. - Hitta nya enhetsrutiner kring FaR - Utbud geografiskt nära. Högre grad av coaching från vården. - Sjukvården bör försöka utöva mer tryck på politiska beslut. Mer lättilgängliga löppromenadstråk, cykelbanor, kommunala prisvärda gym. FaR måste bibehållas (ej glömmas bort) dvs forsatt info och "reklam" til sjukvårdspersonal. Knyt gym, promenadslingor etc direkt til vc vid ombyggnationer etc. Sjuksköterskor: - Pat är ofta aktiva utan recept - Skriver FaR om pat är med på det. Om pat tycker att det behövs som extra pusch för att komma igång. Många tränar ändå, en del är inte intresserade. - Säkert viktigt beroende på åldersgrupp man arbetar med. För närvarande har jag flertalet pat födda 1919-1935. Av tradition i området rör sig invånarna mkt. Man promenerar, motionerr medvetet. Ä ven de äldsta går då det ej finns ngt kommunalt färdmedel förutom tåget. - Inte alltid man tänker på att skriva ut FYSS-recept. BRA BER. ÖKA ANTALET. - Fortlöpande information från Rehab Centrum om förskrivninga av FYSS. Vad man ska tänka på och nyheter, ca 1 gång/år. - Arbetar på BVC - Sitter i telefonrådgivning. Bokar til dr och ssk. Viktigt. - Glömska. Det bästa som har kommit sedan "sluta röka-gruppen" infördes - Visste ej att vi fick skriva ut detta på recept. Gärna mer info. Skall det vara en viss blankett? Sjukgymnaster: - Inga hinder, frånsett min patientkategori! - Glömmer, ger muntliga rekommendationer istället. 26