Foto: Ewa Lilliesköld Lackticka till medicin och mat Per Grunditz Per Grunditz Ht 2009 Projektarbete Svampkunskap I, 7,5 hp
Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 Syfte... 3 Introduktion... 3 Historia... 4 Familjen Ganodermataceae... 4 Material och Metod... 7 Forskning... 7 Lackticka som matsvamp... 8 Kommersiell odling av lackticka.... 9 Lackticka - det perfekta husdjuret?... 9 Preparat av lackticka... 10 I kejsar Shennongs anda... 11 Diskussion... 12 Referenser... 13 2
Sammanfattning Före maj 2009 hade jag aldrig hört talas om lackticka. Jag hade egentligen inga kunskaper alls om någon ticka trots att jag hade sett sådana svampar i skogen. Tack vare min systers stora intresse för vedsvampar började även jag få upp ögonen för dessa skogens doldisar. I maj 2009 fick jag se en lackticka för första gången och nu skriver jag alltså en rapport om svampen. Förutom att den är vacker är den också mycket intressant ur medicinskt perspektiv. Den har används i många tusen år i Asien mot allt ifrån högt blodtryck till cancer och sedan ungefär 30 år har man börjat forska allt mer på denna svamp. I Sverige verkar vi nästan helt ha förbisett lacktickan medan intresset i resten av värden ökat starkt de senaste åren. Svampen är verkligen värd all uppmärksamhet. Syfte Syfte med denna rapport är att ge läsaren en överblick över svampen ur flera perspektiv. Jag kommer att beröra svampens växtsätt, utseende och förekomst men framför allt dess många användningsområden samt odling och historia. Introduktion Du har väl inte glömt din lackticka idag? Mycket tyder på att det är en fråga som kommer att bli allt vanligare världen över och även i Sverige. Nedan berättar jag varför. Få svenskar känner till att det växer ett antal så kallade medicinska svampar i Sverige. Jag tillhörde den gruppen för mindre än ett år sedan trots att jag sedan barndomen plockat och ätit ett stort antal svampar. En förklaring är förstås att få av dessa medicinska svampar även räknas som matsvampar och att de flesta svampplockarna därför inte lägger märke till alla dessa, mer eller mindre, underliga svampar. Exempel på svampar som växer i Sverige och anses ha medicinska egenskaper är: korallticka, vinterskivling, sidenticka, ostronmussling, sprängticka och lackticka. Vi skall titta närmare på lackticka, Ganoderma lucidum. Det var min syster som fick mig att upptäcka denna spännande svamp. Det började med att hon anmälde sig till kursen Vedsvampar - Ekologi och artbestämning, 7.5 hp VT 09. Med stor entusiasm introducerade hon även mig i den fascinerande grupp svampar som kallas tickor. Mitt första möte med en lackticka var i maj 09. Det handlade då om övervintrade fjolårsexemplar. Men det spännande var att vi då även hittade lacktickebarn alltså nya och mycket tidiga fruktkroppar (Bild 1). P.g.a. att de växte bara centimetrar från de gamla svamparna drog vi slutsatsen att det måste röra sig om nya lacktickor, trots att de var helt vita. Foto: Ewa Lilliesköld Bild 1. Gamla och unga lacktickor. 3
Historia De allra äldsta spåren av lackticka finner man i de kinesiska berättelserna om kejsar Shennong som lär ha levat för ca 5000 år sedan. Huruvida han helt och hållet existerat som en historisk person eller inte är omtvistat. Sannolikt är han en kombination av verklighet och dikt. Hursomhelst är Shennong känd för att vara den som grundade den kinesiska läkekonsten. För att ta reda på vad som i naturen var nyttigt för människan provade han allt på sig själv. Resultatet blev 365 mediciner baserade på mineraler, växter och djur. Kunskaperna sammanställdes sedan i bokform under Västra Handynastin ca 200 f.kr. och anses vara den äldsta kinesiska farmakopén. Intressant är att Shennong ansåg lackticka vara den mest värdefulla av alla råvaror. Ett uttryck för detta är att sedan urminnes tider har stiliserade lacktickor utgjort och utgör fortfarande ett populärt motiv inom kinesisk konst och konsthantverk (Bild 2). Bild ur: The power of Japanese Red Reishi Bild 2. Stiliserade lacktickor Lackticka var då som nu en relativt ovanlig svamp och p.g.a. den begränsade tillgången användes den historiskt bara av högt uppsatta och förmögna personer. Detta ändrades radikalt för ca 30 år sedan då japanerna lärde sig odla svampen. Mer om det nedan. Familjen Ganodermataceae För att lära mig mer om lackticka konsulterade jag mina svampböcker. De fåordiga beskrivningar jag hittade fanns i Svampar - En fälthandbok av Ryman och Holmåsen (1992), Tickor i Sverige en projektrapport av Dan Olofsson (1996) samt Klas Jaederfeldts Tickboken (2003). Den i Sverige vanligaste arten i ganodermataceae är platticka, Ganoderma applanátum (Bild 3). Den kan bli upp till 50 cm bred men, som namnet antyder, vanligen bara några cm tjock. Lacktickans form påminner om platticka och den mest iögonenfallande skillnaden är färgen (Bild 4). Dessutom har lacktickan ofta en tydlig fot. Foto: Per Grunditz Bild 3. Platticka 4
Ryman (1992) skriver: Fruktkroppar ettåriga, 10 30 cm breda, platta med njurlik omkrets och vanligen med en kort, sidoställd fot. Ovansida och fot täckt av en tunn, glänsande lackskorpa, som hos unga exemplar är gulaktig, hos äldre blodröd till brunröd. Ovansida ofta belagd med ett ljusbrunt sporpulver. Porer blekt brunaktiga med vita mynningar. Kött först vitt, sedan brunaktigt. Sporer 7 12 x 6,5 7,5 µm. På stubbar av lövträd, helst al och björk, sällan på gran. Ger vitröta. Hösten. Mindre allmän. Foto: Ewa Lilliesköld Bild 4. Lackticka Ryman (1992) hävdar alltså att lackticka huvudsakligen växer på stubbar av lövträd medan Olofsson som under 1990-talet gjorde en omfattande inventering av Sveriges tickor fann följande fördelning av substrat (%): björk (33), gran (29), al (22), ek (7), lärk (3), bok (2), tall (2), ask (1), hassel (1) + alm, lind (Olofsson 2006). Olofsson anser alltså att ca en tredjedel av av lacktickorna växer på barrträd, huvudsakligen gran. Lustigt nog har min syster nästan uteslutande hittat lacktickor på gran eller åtminstone i granskogar. Hon har under året stött på lackticka i 15-20 lokaler har har sett ett 50-tal fruktkroppar. I oktober hittade hon däremot en liten lackticka på en välmående gammal ek. Figur 1. Utbredning enligt Ryman Figur 2. Fyndlokaler enligt Olofsson Ryman (1992) och Olofsson (1996) anger svampens utbredning i Sverige på någorlunda samma sätt med undantag för Gotland (Figur 1 och 2). Lacktickans taxonomi framgår av Tabell 1. Tabell 1. Några uppgifter om lackticka Rike Fungi Släkte Ganoderma Stam Basidiomycota Art Ganoderma lucidum Klass Agaricomycetes Svenskt namn Lackticka Ordning Polyporales Kinesiskt namn Ling Zhi Familj Ganodermataceae Japanskt namn Reishi (Källa: Svensk taxonomisk databas) 5
Bild 5 visar några detaljer hos lacktickans hatt. Hatt av lackticka i genomskärning som visar det tjocka porlagret. Hatthuden kan ibland täckas av ett brunt sporlager (t.v.) annars är det vackert rött och påminner om blankt läder (t.h.). Foto: Per Grunditz Bild 5. Genomskärning, hatthud och porer hos lackticka Porer hos en ung lackticka. Det finns ytterligare en svamp i släktet ganoderma som förtjänar att omnämnas trots att den inte växter i Sverige. Det är Ganoderma tsugae. Svampen är till utseendet så gott som identisk med lackticka men den är knuten till ett nordamerikanskt barrträd, hemlock, Tsuga canadensis. Hemlock påträffas emellertid förvildad i Sverige eftersom den trivs bra i vårt klimat och odlas som prydnadsträd i parker och trädgårdar. Därför är det inte otänkbart att vi förr eller senare kommer att hitta Ganoderma tsugae i Sverige. I Nordamerika gör man ingen skillnad på den och lackticka ur medicinsk synvinkel. När det gäller de medicinska aspekterna så hittar man mycket knapphändig information i de ovan nämnda svampböckerna. Jaederfeldt (2003) nöjer sig med att skriva en enda mening: Lacktickan används i Kina inom medicinen. Ryman och Holmåsen (1992) skriver ingenting alls. I Bonniers Svampbok skriver Knudsen & Pedersen (2004) inte direkt om lackticka men har smugit in en faktaruta med rubrik MEDICINALSVAMP på sidan som behandlar borstticka: MEDICINALSVAMP Lackticka (Ganoderma lucidum) är känd och uppskattad i Orienten, särskilt i Kina, för sina medicinska egenskaper. I Kina säljs den och dess släktingar på de flesta marknader. Den verkar enligt uppgift mot en rad sjukdomar och används, riven till pulver, som te. Då den är så efterfrågad sker odling både i vanliga odlingsbehållare, som vardera ger en fruktkropp, och utomhus i speciella sågspånsbäddar. Särskilda sterila former med 20-40 cm långa fötter, men utan hattar, har odlats fram och underlättar hanteringen vid nedmalningen av svamparna. 6
Material och Metod Forskning För att skaffa mig en överblick över det aktuella läget gjorde jag några sökningar på den amerikanska medicinska databasen PubMed. Först undersökte jag hur antalet publicerade artiklar om lackticka varierat över tiden. Jag sökte alla artiklar som innehöll termen ganoderma lucidum. Den äldsta artikeln i databasen visade sig vara från 1961. Sammanlagt hittade jag 528 artiklar och som nedanstående diagram indikerar kom forskningen igång i början av 1980-talet, sannolikt beroende på att man började odla lackticka, men den tog ordentlig fart först vid millennieskiftet (Figur 3). De ur medicinsk synvinkel intressanta ämnena är bl.a. polysackarider, vissa proteiner samt ett stort antal terpener. Figur 3. Antal vetenskapliga artiklar om lackticka per år Sökningar på ganoderma lucidum i kombination med andra relevanta ord gav följande resultat (Tabell 2). Tabell 2. Antal artiklar för olika sökbegrepp sökbegrepp artiklar sökbegrepp artiklar ganoderma lucidum cancer 132 ganoderma lucidum diabetes 13 ganoderma lucidum immune 55 ganoderma lucidum polysaccharide 176 ganoderma lucidum liver 45 ganoderma lucidum terpenoid 82 ganoderma lucidum prostate 22 ganoderma lucidum lung 22 ganoderma applanatum 40 Källa: Pubmed 70 60 50 40 30 20 10 0 1960 2009 Tabell 2 indikerar att cancer är ett vanligt forskningsområde och att polysackarider är det ämne som studerats mest. Men uppenbart är att man även undersöker svampens effekt i ett flertal andra sammanhang. Det råder dock delade meningar om hur lacktickan fungerar i människokroppen. En teori är att den helt enkelt stimulerar eller aktiverar kroppens eget immunförsvar vilket skulle kunna förklara varför den verkar ha en positiv effekt på så många, till synes, vitt skilda tillstånd och åkommor. Intressant är också att notera att det finns 40 artiklar om vår vanliga platticka, bl.a. en av Jeong Y. et al. (2008) med titeln: Ganoderma applanatum: a promising mushroom for antitumor and immunomodulating activity. 7
Jag hade emellertid inte för avsikt att fördjupa mig i ett antal vetenskapliga artiklar, i synnerhet inte inom det medicinska området, det har jag varken utbildning för eller intresse av. Trots det var det några artiklar som fångade mitt intresse tillräckligt mycket för att jag åtminstone skulle läsa sammanfattningen (och i några fall lite mer). Flera artiklar handlade om att utveckla nya och effektiva metoder för att utvinna de nyttiga ämnena i lacktickan. Som exempel kan nämnas en artikel av Zhao J. et al. (2006), som beskriver hur man med hjälp av alkohol och högt tryck (200 bar) kan utvinna åtta olika terpener ur lackticka. De flesta artiklarna handlar emellertid om behandling av olika sjukdomar. En av de mer udda artiklarna av Qi J. et al. (2003), har titeln "Analysis of genetic variation in Ganoderma Lucidum after space flight". Man valde ut fyra olika "mycelstammar" av Ganoderma lucidum. Varje stam delades upp så att en del fick följa med kinas första obemannade rymdfarkost, Shen-Zhuo I, på dess ca 20 timmar långa färd medan en kontrolldel stannade kvar på jorden. Genom DNA-analys kunde man senare konstatera att rymdvistelsen orsakat en förändring hos två av mycelen. Författarna sammanfattar på följande vis: "The results suggest that spaceflight may be used to accelerate breeding of Ganoderma lucidum strains for commercial cultivation." Det intressanta med denna artikel är att den visar hur betydelsefull lackticka är i Kina. Man kan tänka sig att ett stort antal forskare försökte få med sina experiment på denna så betydelsefulla rymdfärd och så väljer kinerserna bl.a. ett som involverar något som vi västerlänningar, något föraktfullt, skulle klassificera som en hälsosvamp. Lackticka som matsvamp Japanska företaget Nikkei har på webplatsen: http://www.mikei.com/ ett antal recept baserade på deras torkade och skivare lackticka. Det rör sig om soppor och te. Bland recepten finns även flera slags desserter som förutom lackticka även innehåller frukt och kandisocker. Samma företag producerar och säljer även udonnudlar och ramen (Bild 5). I detta fall har man blandat in svamp i både pastadegen och i de såser som medföljer. Här har man dock inte bara använt lackticka utan även bl.a Maitake (korallticka), Shiitake, Fukurotake (halmslidskivling). David Spahr som skrivit boken Edible and Medicinal Mushrooms of New England and Eastern Canada driver också webbplatsen: http://mushroom-collecting.com/. Där Foto: Nikkei (Canada) Marketing Bild 6. Mushroom Ramen berättar han att man kan äta unga lacktickor, så länge de fortfarande är ljusbruna och innan de börjat skifta i rött. Han säger: It is really quite tasty sautéed with oil and butter. The mushroom grows back if you don't cut it too close. 8
Kommersiell odling av lackticka. I början av 1980-talet lyckades japanerna odla lackticka. Sedan dess har odlingar dykt upp på många platser. Den närmsta jag hittat ligger i Österrike men troligen finns det på närmare håll. Odling av lackticka i Japan går till på följande vis (Bild 7). Odling av mycel Mycel appliceras i förborrade hål Substratet placeras ut och täcks med jord Odlingslokal Mogna fruktkroppar Skörden sker efter 5 månader Extraktion med hetvatten Inspektion och paketering Från The Power of Red Reishi DVD World Health Publiching Inc Bild 7. Kommersiell odling av lackticka Att odla lackticka är en tidskrävande process. Från att trädstammarna med mycelet placerats ut i odlingslokalen och täckts med jord tar det ca fem månader innan svamparna skördas. Hela processen från när man börjar odla mycel till produkten är klar tar ca två år. Kraven på renlighet är väldigt höga. Nivåer för koldioxid och fukt, både i marken och i luften måste regleras mycket noggrant. Lackticka - det perfekta husdjuret? Skulle man nu vara intresserad av att börja odla lackticka men inte är villig att investera i en hel fabrik så går det alldeles utmärkt. Via internet hittade jag ett företag i Österrike, Mushroom Research Centre MRCA GmbH, som visade sig sälja allt som behövs för svampodling. De vänder sig både till glada amatörer som jag och till seriösa odlare. Förutom mycel, substrat, sprutor fyllda med svampsporer, laboratorieutrustning, mm så kan man även köpa kompletta svampodlingar i plastpåse. Påsarna innehåller allt som svampen behöver och man behöver inte göra något annat än att titta på. Man får helt enkelt inte göra något eftersom det rör sig om ett slutet system. Åtminstone fungerar det så när man skall odla lackticka. Jag köpte ett kit och jag fick det sista september. Med tanke på att svamparna är mer besläktade med djuren än med växterna så kan man se detta som det perfekta husdjuret. Det behöver ingen mat, det behöver inte rastas och när det vuxit upp så kan man äta upp det! Det passar mig. Mina lacktickor fyller snart 2 månader och jag får nog vänta ytterligare 3-4 månader innan jag kan skörda dom (Bild 8). 9
Odlingen när jag fick den 090930 Knappa två månader senare 091126 Foto: Per Grunditz Bild 8. Hemmaodling av lackticka Preparat av lackticka Det finns ett helt sammelsurium av lacktickapreparat på marknaden. I Sverige finns i och för sig ganska få produkter men t.ex. i Tyskland finns det mängder. På den amerikanska marknaden finns också ett stort antal produkter. En stor del kommer från Asien men det finns även ett antal produkter från inhemska tillverkare. Det största utbudet finns förstås i Asien och av historiska och kulturella orsaker är det även där man använder mest lacktickapreparat. Lackticka kan inhandlas på flera olika former. I obearbetad form finns den som färska och torkade hela svampar, som torkade skivor, som pulver och man kan även köpa torkat mycel. De tabletter som förekommer eller snarare kapslar, innehåller olika former av extrakt och/ eller malda svampar och/eller malt mycel. Den allmänt rådande uppfattningen, ur medicinsk synvinkel, är att svampen i obearbetat tillstånd är i det närmaste verkningslös. Orsaken är att det behövs hög temperatur under relativt lång tid för att lösa ut de verksamma ämnena. Den troliga orsaken till att det finns produkter på marknaden som innehåller obearbetad svamp är att alla former av extraktion är besvärligt och kostsamt och så länge konsumenterna inte är medvetna om kvalitetsskillnaden så går de att sälja. Många tillverkare anger hur koncentrerade extrakten är. Det är ett mått på hur mycket torkad svamp som gått åt för att producera extraktet. Mald men annars obearbetad lackticka räknas då som 1:1 medan det finns extrakt på 20:1, vilket innebär att det har gått åt 20 g torkad lackticka för att producera 1 g extrakt. Lackticka kan även köpas i flytande form men då rör det sig sannolikt alltid om ett alkoholbaserat extrakt. Kapslar och flytande extrakt innehåller åtminstone delvis olika ämnen. Anledningen är att t.ex. polysackarider är vattenlösliga medan t.ex. terpenerna inte är det. De är däremot lösliga i alkohol. 10
Det finns dessutom en stor mängd produkter, mer eller mindre märkliga, som t.ex. kaffe med lackticka, choklad med lackticka, te med lackticka, lacktickasirap (Bild 9) och som nämnts ovan, japanska nudlar med lackticka. I kejsar Shennongs anda Nyfiken som jag är bestämde jag mig för att i kejsar Shennongs anda prova lackticka på mig själv. Till att börja med hittade jag inte några produkter alls. De hälsokostbutiker jag besökte hade inte ens hört talas om vare sig lackticka, reishi eller ling zhi. Via internet hittade jag dock till slut några produkter hos det svenska Bild 9. Ling Zhi företaget Cayote: http://www.cayote.nu/ Syrup. Jag köpte torkad lackticka 100g för 85 kr och extrakt 5:1 100g för 296 kr. Extraktet hade en något best smak men fungerade utmärkt att blanda i te eller kaffe. Nästa steg var förstås att göra eget extrakt. Efter att ha studerat en mängd olika webbsidor verkade en sak vara klar; bästa metoden för hemmabruk är att koka (sjuda) finfördelad lackticka i två timmar. Genom denna enkla metod kan man utvinna bl.a. polysackarider. Därefter kan man använda vätskan som den är som ett slags te alternativt koka ihop den till ett koncentrat som tillsätts till exempelvis te eller kaffe. Jag fann också betydligt mer avancerade beskrivningar om hur man med hjälp av alkohol även kan utvinna terpener och andra nyttigheter men det kändes alldeles för ambitiöst. Därefter skred jag genast till verket och plockade fram några skivor av en lackticka jag torkat. Nu ville jag emellertid inte offra all min egenhändigt torkade lackticka på en gång utan kompletterade med torkad kinesisk lackticka som jag köpt (Bild 10). Egen torkad lackticka Köpt torkad lackticka Svampen grovhackas Malning i kaffekvarn Kokning i 2 timmar Filtrering Reduktion av vätskan Flytande extrakt Foto: Per Grunditz Bild 10. Tillverkning av extrakt av lackticka i hemmamiljö, d.v.s. i ett kök. 11
Diskussion Lackticka är verkligen en både vacker och intressant svamp och som jag ser det har vi bara börjat skrapa på ytan när det gäller dess potential. Detta verkar även gälla för ett flertal andra svampar med medicinska egenskaper. Det som många gånger försvårar eller t.o.m. omöjliggör forskningen på dessa svampar är bristen på pengar. Men är intresset tillräckligt stort så finns det alltid entusiaster och pionjärer som på något sätt ordnar fram de resurser som behövs. Jag tror också att situationen i Asien skiljer sig ganska mycket från den i Europa och USA. I Asien finns en helt annan tradition och inställning till naturläkemedel och en stor del av dagens forskning sker i framför allt Kina och Japan. En fördel med preparat från lackticka är att de verkar ha få och lindriga biverkningar. De jag stött på är av typen torrhet i munnen och näsan och lätt orolig mage. Människor med allergi mot svamp kan troligtvis även reagera på lackticka. En nackdel med de preparat av lackticka som finns att köpa idag är priset. Oftast är de ganska dyra. Ett exempel är de japanska kapslar, MIKEI Red Reishi Essence som jag beställde från England. För 30 kapslar betalade jag (inklusive frakt) 50 (ca 575 kr). Dessa kapslar är koncentrerade 16:1, d.v.s. för att framställa 1g extrakt har man använt 16g torkad lackticka. Varje kapsel innehåller 250 mg extrakt och man skall ta en om dagen. Det motsvarar 4 g torkad svamp. Hur som helst styrs priset av tillgång och efterfrågan och just nu är efterfrågan stor. I Asien har den alltid varit stor men nu börjar européer och amerikaner vakna och vill ha alternativ till läkemedelsföretagens produkter. Produkter som många gånger har lika mycket eller mer biverkningar än verkningar. Foto: Nikkei (Canada) Marketing Bild 11. Red Reishi Essence Jag har kommit fram till att det är ganska enkelt att bereda ett extrakt av lackticka och på så vis få ett alternativ till det förhållandevis dyra extraktet i kapselform. Men kapslarna är givetvis oslagbara när det gäller enkelhet. Hur som helst vet jag nu att svamp- och hälsointresserade människor i Sverige kan slå två flugor i en smäll genom att både plocka och använda lackticka. 12
Referenser Litteratur Ryman S och Holmåsen I. (1992) Svampar - En fälthandbok (3:e rev. uppl.). Interpublishing Holmberg P och Marklund H. (2009) Nya Stora Svampboken (5:e rev. uppl.) Prisma Knudsen H och Petersen J. (2004) Bonniers Svampbok. Albert Bonniers Förlag Olofson D. (1996) Tickor i Sverige - projektrapport 1996. SCA King B och Jordan M. (2008) The Power of Japanese Red Reishi. World Health Publishing Inc. Qi J, Ma R, Chen X och Lan J. (2003). Analysis of genetic variation in ganoderma lucidum after space flight. Advances in Space Research, Volume 31, Issue 6, March 2003: 1617-1622 Jeong Y, Yang B, Jeong S, Kim S och Song C. (2008). Ganoderma applanatum: a promising mushroom for antitumor and immunomodulating activity. Phytotherapy research, May 22(5): 614-619 Zhao J, Zhang X, Li S, Yang F, Wang Y och Ye W. (2006). Quality evaluation of Ganoderma through simultaneous determination of nine triterpenes and sterols using pressurized liquid extraction and high performance liquid chromatography. Journal of separation science, 2006 Nov 29(17): 2609-2615 Internet Svensk taxonomisk databas: http://www.artdata.slu.se/dyntaxa/ 091116 Den virtuella floran: http://linnaeus.nrm.se/flora/barr/pina/tsuga/tsugcan.html 091117 Mushroom collecting om reishi: http://mushroom-collecting.com/mushroomreishi.html 091116 Medicinska databasen Pubmed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 091118 Mushroom Research Centre, Österrike: http://www.mrcashop.org/mushroom_shop/index.php 091116 Wikipedia om kejsar Shennong: http://en.wikipedia.org/wiki/shennong 091116 Mikei, japansk tillverkare av reishiprodukter: http://www.mikei.com/products.htm 091115 Cayote, svensk leverantör av produkter med lackticka: http://www.cayote.nu/ 091117 Haeon, engelsk importör och återförsäljare av reishiprodukter: http://www.haeon.com/ 091116 Övrig media: The Power of Red Reishi DVD (2008) World Health Publishing Inc. 13