ABSTRACTS FRIA FÖREDRAG. 34:e Svenska perinatalmötet

FRIA FÖREDRAG 34:e Svenska perinatalmötet 2014

Torsdag 23 oktober, 13.20 14.45 Moderatorer: Katarina Strand Brodd & Monika Eriksson Orrskog 1. Traction force during vacuum extraction: a prospective observational study Kristina A. Pettersson et al. 2. Neurodevelopmental outcome of extremely preterm infants at 6.5 years of age; extremely preterm infants study in Sweden (EXPRESS) Fredrik Serenius et al. 3. Samarin Ett nytt sätt att behandla värksvaghet Eva Wiberg- Itzel et al. 4. Laktatdehydrogenas i navelsträngsblod hos friska barn efter olika typer av förlossning Eva Wiberg- Itzel et al. 5. Induktion av förlossning hos kvinnor med ett tidigare kejsarsnitt David Stensson et al. 6. Minskande incidens av tidigt debuterande neonatal GBS- sepsis i Sverige 2006-2011 Stellan Håkansson et al. 7. Ethics and social acceptability of a proposed clinical trial using maternal gene therapy to treat severe early- onset intrauterine growth restriction (EU project EVERREST) Jana Brodszki et al. 8. Resultat av nutritionsenkät från landets neonatalavdelningar Magnus Domellöf et al. 9. Förlossningsinduktion med oralt misoprostol minskar incidensen av akuta sectio jämfört med vaginalt dinoprostone Anna Thorbiörnson et al. Fredag 24 oktober, 08.30 10.00 Moderatorer: Eva Östlund & TBA 10. Pregnancy outcome in woman aged 50 and over: A population- based cohort study Ali Khatibi et al. 11. Development of salivary cortisol circadian rhythm, reference ranges and indiviual patterns in full- term infants Katrin Ivars et al. 12. Candidate protein levels in amniotic fluid at early mid- trimester amniocentesis in relation to spontaneous preterm delivery Maria Hallingström et al. 13. Nationell perinatal audit Isis Amer- Wåhlin et al. 14. Effects of amniotic fluid handling procedures on Interleukin- 6 (IL- 6) concentration Panagiotis Tsiartas et al. 15. Sudden unexpected postnatal collapse of healthy newborn infants: risks, contributing mecanisms and prevention? Eric Herlenius et al. 16. Hypoxic ischemic encephalopathy in newborns linked to placental and umbilical cord abnormalities Stina Eldeklint et al. 17. Severe maternal disease what conditions are most dangerous concerning mortability risk for infant? Anna von Vultée et al. 18. The small- for- gestational- age fetus has an intact ability to develop lacticemia when exposed to hypoxia: a retrospective comparative register study Per Olofsson et al. Roll- up: Prematurförbundet (Ordförande Karl Rombo)

TORSDAG 23 OKTOBER 1. Traction force during vacuum extraction: a prospective observational study Kristina Pettersson a, Joel Ajne a, Khurram Youssaf a, Dennis Sturm b, Magnus Westgren a, Gunilla Ajne a a Department of Obstetrics and Gynecology, Karolinska University Hospital and the Karolinska Institute, K 57, Huddinge, S- 141 86 Stockholm, Sweden b School of Technology and Health, KTH Royal Institute of Technology, Alfred Nobels väg 10, S141 86 Stockholm, Sweden Objective: To investigate the traction force employed during vacuum extractions. Design: Observational cross- sectional. Setting: Obstetric department, Karolinska University Hospital, Sweden, and the Swedish National Congress of Obstetrics and Gynecology, 2013. Population: Two hundred women with vacuum extraction at term and 130 obstetricians participating in a simulated setting. Methods: In a normal clinical setting, we used a specially adapted device to measure and record the force used to undertake vacuum extraction. In a subsequent part of the study, the force employed for vacuum extraction by a group of obstetricians in a fictive setting was estimated and objectively measured. Main outcome measures: Applied force during vacuum extraction in relation to the estimated level of difficulty in the delivery, perinatal diagnoses of asphyxia or head trauma, and the estimated compared to the objectively measured force employed in the fictive setting. Results: The median (min- max) peak forces for minimum, average and excessive extraction were 176 N (5 N 360 N), 225 N (115 N 436 N), and 241 N (164 N 452 N), respectively, and 34% of cases employed a force in excess of 216 N. In the fictive setting, the actual exerted force was twice the quantitative estimation. The measured forces in the clinic were four times higher than the estimated forces in the fictive setting. There was no correlation between the umbilical arterial ph at delivery and the traction force employed during extraction. There were four cases of mild hypoxic ischemic encephalopathy observed, and three of these cases were associated with a delivery in which excessive traction force was employed during the vacuum extraction. Conclusions: Higher than expected levels of force were used for vacuum extraction delivery. Because obstetricians tend to underestimate the force applied during vacuum extraction deliveries, objective measurement with instantaneous feedback might be valuable in raising awareness of this critical issue. Key Words: vacuum extraction, VE, traction force, failed V

TORSDAG 23 OKTOBER 2. Neurodevelopmental outcome of extremely preterm infants at 6.5 years of age; extremely preterm infants study in Sweden (EXPRESS) F. Serenius 1,3, U. Ewald 2, A. Farooqi 3 V. Fellman 4, M. Hafström 5, K. Hellgren 6, K. Källen 7, E. Lindberg 8, K. Marsal 9, M. Norman 10, E. Olhager 11, K. Stjernqvist 12, U. Åden 13, B. Strömberg 2. 1 Women's and Children's Health, Uppsala University, Uppsala, Sweden. 2 Pediatrics, Uppsala University, Uppsala, Sweden. 3 Pediatrics, Umeå University, Umeå, Sweden. 4 Pediatrics, Lund University, Lund, Sweden. 5 Pediatrics, Sahlgrenska University Hospital, Göteborg, Sweden. 6 Ophthalmology, Karolinska University hospital, Stockholm, Sweden. 7 Centre for Reproductive Epidemiology, Lund University, Lund, Sweden. 8 Pediatrics, Örebro University, Örebro, Sweden. 9 Obstetrics Gynecology, Lund University, Lund, Sweden. 10 Pediatrics, Karolinska University Hospital, Stockholm, Sweden. 11 Pediatrics, Linköping University, Linköping, Sweden. 12 Psychology, Lund University, Lund, Sweden. 13 Pediatrics, Karolinska University hospital, Stockholm, Sweden. Background: Active perinatal care increases the survival of extremely preterm infants but there are concerns that improved survival might increase the rate of disabled survivors. Objective: To determine neurodevelopmental outcome at 6.5 years of age in extremely preterm children (EPT, <27 weeks) in a Swedish National cohort. Design/Methods: Population- based prospective cohort of all EPT children born in Sweden from April 1, 2004, to March 31, 2007. Survivors were assessed and compared with a term- born control group. Of 707 live- born infants, 69% survived to 6.5 years. Intellectual ability was measured with WISC- lv and results were related to the mean and SD of the controls. Clinical examination and parental questionnaires were used for diagnosis of cerebral palsy, hearing and vision impairments. Results. At a median age of 78 months, 441 of 486 eligible EPT children (91%) were assessed (59 by chart review). The rates of cerebral palsy, moderate visual impairment, blindness and deafness were 9.3%, 2.0%, 2.3% and 0.5%, respectively vs 0.0%, 0.5%, 0% and 0%, respectively among 370 controls. 359 EPT children and 369 controls were formally tested with WISC- lv. Intellectual impairment < - 2SD but >- 3SD, and < - 3SD was 21% and 9.1%, respectively vs 1.9% and 0%, respectively among controls. In 445 EPT children either formally assessed or by chart review, the rates of moderate and severe neurodevelopmental disabilities were 21% and 12%, respectively compared with 2.4% and 0%, respectively among control children. Conclusion: Disability rates are comparable to similar studies that report lower survival rates.

TORSDAG 23 OKTOBER 3. Samarin Ett nytt sätt att behandla värksvaghet Eva Wiberg- Itzel; Institutionen för Klinisk Vetenskap och Utbildning, KI SÖS Helena Åkerud; Kvinnor och Barns Hälsa, Uppsala universitet Bakgrund: Värksvaghet är ett stort obstetriskt problem. Oxytocin är den enda tillgängliga behandlingen av en avstannad förlossningsprogress. Studier visar att AFLvärde (Amniotic Fluid Lactate) ger viktig information livmoderns metabola status, och att höga AFL- nivåer har en stark koppling till misslyckad stimulering. Inom idrottsmedicinen är det känt att laktatnivåerna kan sänkas genom att bikarbonat intas oralt innan kraftig fysisk ansträngning. I denna studie studerades om ett oralt intag av bikarbonat förbättrar möjligheterna att stimulera med oxytocin vid värksvaghet. Studie Design: RCT- studie där 200 förlossningar med en avstannad förlossningsprogress inkluderades. Ett vaginalt insamlat fostervattenprov för analys av AFL- värdet samt ett maternellt blodprov för analys av den maternella syra- bas- statuset insamlades (grupp 1 och 2). I grupp 1 startades sedan Oxytocin stimuleringen omgående (n=100). Ett nytt AFL prov togs sedan efter en timme. I grupp 2 blandades två påsar Samarin i ett glas vatten och gavs till kvinnan för oralt intag (n=100). Efter en timme togs ytterligare ett AFL- prov +blodblodprov och stimulering med oxytocin startades. Ytterligare ett AFL- prov togs sedan en timme efter stimulering. Data samlades från kvinnans förlossnings journal. Resultat: AFL- nivån sjönk mellan de två mättillfällena i grupp 2 där Samarin intogs oralt före stimulering. I den obehandlade gruppen (grupp1) steg AFL- nivån. Halten av laktat i moderns blod föll i Samarin gruppen. Frekvensen av spontana vaginala förlossningar var högre i den grupp där Samarin hade intagits (88 % vs 83 %, p = 0,04). Ingen skillnad i fetaltutfall påvisades mellan de två grupperna. Slutsats: Ett intag av Samarin sänker AFL- nivån samt laktatet i moderns blod. Frekvensen av spontan vaginal förlossning ökades, detta utan fosterpåverkan i Samarin gruppen. Förhoppningen är att resultaten från detta arbete kommer att ge oss ett nytt användbart verktyg när en avstannad förlossningsprogress ska stimuleras i framtiden.

TORSDAG 23 OKTOBER 4. Laktatdehydrogenas i navelsträngsblod hos friska barn efter olika typer av förlossning Eva Wiberg- Itzel 1 ; Hampus Josefsson 1 ; Nana Wiberg 2 ; Linus Olson 1 ; Birger Winbladh 1 ; Mathias Karlsson 5 1 Karolinska Institutet, Stockholm; 2 Herlev Hospital, Köpenhamn; 3 Central Sjukhuset, Karlstad Syfte: att definiera nivåer av laktatdehydrogenas (LDH) i navelsträngsblod hos friska fullgångna barn i förhållande till förlossningssätt. LDH är en värdefull markör för att prediktera skadlig syrebrist hos fostret/den nyfödde, men stiger också signifikant vid några av de viktigaste sjukdomarna hos nyfödda. Navelsträngsblod är en enkel metod att få tillgång till blod för analys. Design: en prospektiv observationsstudie, genomförd på Södersjukhuset under året 2011-2012. Materialet består av navelsträngsblod från fullgångna, friska nyfödda > 37 graviditetsveckor. Barnen var födda efter en normal graviditet och med en frisk mamma. Navelsträngsblod insamlades vid 549 förlossningar, och värdet av LDH i arteriell (aldh) och venösa (vldh) navelsträngsblod analyserades omedelbart. Barnen grupperades därefter utifrån förlossningssätt (spontan vaginal förlossning, elektivt kejsarsnitt, akut kejsarsnitt/instrumentell förlossning. Resultat: Den 2.5th och 97.5th percentilen för aldh var 162 respektive 618 och 252 respektive630 för vldh för samtliga inkluderade barn. Instrumentell förlossning och akut kejsarsnitt (n=84) visade de signifikant högsta värdena jämfört med en spontan vaginal förlossning (n=454). En betydande skillnad med absolut lägsta värden sågs i gruppen med planerat kejsarsnitt på indikation förlossningsrädsla (n=11). Hemolys (> 0,3 g/l) gjorde att ett betydande antal prover (13-47 %) ej besvarades. Slutsats: LDH nivåerna i detta arbete är väl överensstämmande med tidigare studier men skiljer sig signifikant beroende på förlossningssätt. De högre LDH nivåerna vid operative/instrumentell förlossning indikerar att LDH är en känslig markör för olika intrapartala händelser som inte avspeglas i avvikande ph, Base deficit eller Apgar vid partus. Frånvaron av en arteriell/venös skillnad gör provtagning av navelsträngsblod lättare.

TORSDAG 23 OKTOBER 5. Induktion av förlossning hos kvinnor med ett tidigare kejsarsnitt David Stensson 1 ; Maria Sjöstrand 1 ; Tove Wallström 1 ; Helena Åkerud 2 ; Kristina Gemzell- Danielsson 3, Eva Wiberg- Itzel 1 ; 1 Institutionen för Klinisk Vetenskap och Utbildning, KI SÖS, 2 KBH, Uppsala universitet, 3 KBH, KI Syfte: Induktion av förlossning hos kvinnor som genomgått ett tidigare kejsarsnitt är förknippat med fördelar men också med nackdelar för kvinnorna och deras ofödda barn. Misoprostol (Cytotec ) har en viktig roll i förlossningsvården. Södersjukhuset har en tradition att inducera förlossningar där kvinnan genomgått ett tidigare kejsarsnitt. Mål för studien var att studera de olika metoderna av induktion bland kvinnor med ett tidigare kejsarsnitt (CS) samt utfallet av dessa förlossningar. Studie design: Retrospektiv kohortstudie av inducerade förlossningar > 34 graviditetsveckor med ett tidigare CS. Under 2009-2010 (grupp 1) var den primära metoden för induktion på SÖS Minprostin (prostaglandin), eller dilatation av livmoderhalsen med en ballongkateter. Under 2012-2013 (grupp 2) var förstahands valet 25ug av Cytotec givet som oral lösning varannan timme. Frekvensen av: 1) uterusrupturer 2) nyfödda med Apgar score <7 vid 5 min studerades. Resultat: Under studietiden inducerades 208/4342 (4.8 %) kvinnor med ett tidigare CS. 47 % av induktioner som tidigare snittats fick en spontan vaginal förlossning. Frekvensen uterus ruptur i gruppen med ett tidigare CS var 4 %, 5/121 (4.1 %) i grupp 1 och 4/87 (4.6 %) i gruppen 2 (p = 0,8). Ingen skillnad i frekvensen av nyfödda med Apgar <7 vid 5min påvisades(p = 0.2). Slutsats: Inducerad förlossning hos kvinnor med ett tidigare kejsarsnitt är förknippat med både fördelar och nackdelar. 47 % av kvinnorna med ett tidigare kejsarsnitt förlöstes spontan vaginal efter induktion i denna studie. Uterusruptur frekvensen var 4 %, och ingen skillnad sågs mellan grupp 1 och 2. Den viktigaste frågan är om vi ska fortsätta att inducera kvinnor med ett tidigare CS eller inte? Om svaret är ja, är Cytotec en bra metod för induktion av förlossning även när ett tidigare CS har utförts.

TORSDAG 23 OKTOBER 6. Minskande incidens av tidigt debuterande neonatal GBS- sepsis i Sverige 2006-2011 Stellan Håkansson 1, Maria Lilja 1, Karin Källén 2, Bo Jacobsson 3 1) Barn- och ungdomscentrum, Norrlands universitetssjukhus, Umeå 2) Reproduktionsepidemiologiskt centrum, Tornbladinstitutet, Lunds universitet, Lund 3) Institutionen för Obstetrik och Gynekologi, Göteborgs universitet, Göteborg Bakgrund: Olika metoder för att förebygga tidigt debuterande GBS- sepsis hos nyfödda har utvecklats. I många länder sker universell screening för GBS med vaginalodling inför förlossningen (v. 35-37) och intrapartal i.v. antibiotikaprofylax (IAP) ges under partus om odlingen är positiv. I Sverige ges i stället IAP till kvinnor med särskilda obstetriska riskfaktorer som är förknippade med ökad risk för GBS- infektion hos barnet, enligt en nationell behandlingsrekommendation från Socialstyrelsen som publicerades i mars 2008. Syfte: Att inventera förekomsten av tidigt debuterande GBS- sepsis hos nyfödda i Sverige under perioden 2006 till 2011 (uppdelat i två tre- årsperioder: 2006-2008 och 2009-2011) och att värdera effekten och följsamheten av förebyggande antibiotikabehandling intrapartum enligt Socialstyrelsens rekommendation. Metod: Barn med diagnos avseende GBS- infektion (sepsis, pneumoni, meningit) som debuterat under den första levnadsveckan identifierades genom olika datakällor: Medicinska födelseregistret, Patientregistret, Svenskt neonatalt kvalitetsregister (SNQ) och register över invasiva GBS- isolat vid landets bakteriologiska laboratorier. Kopia av barnets journal från det aktuella vårdtillfället rekvirerades, liksom mödrarnas förlossningsjournaler, för att verifiera diagnoser och förebyggande åtgärder. Resultat: Hittills har endast redovisningen av barnets diagnos och utfall genomförts. Fyra procent av de rekvirerade barnjournalerna saknades eller var ofullständiga. Av 437 granskade fall med uppgift om GBS- infektion hade 181 barn blododlingsverifierad sepsis, varav 14 också med meningit (8%). Nio barn avled (5%). Incidensen av verifierad sepsis var under perioden 2006-2008 0,32/1000 levande födda. Under perioden 2009-2011 var siffran 0,23/1000. Minskningen är signifikant (OR 0,72; CI95% 0,53-0,98; p<0,03). Under hela perioden 2006-2011 var incidensen 0,27/1000. Kommentar: Incidenssiffrorna i ett internationellt sammanhang är låga och incidensen av verifierad GBS sepsis i Sverige har sjunkit signifikant under tidsperioden efter införandet av den nationella behandlingsrekommendationen. I ett längre tidsperspektiv ses samma sjunkande trend. En motsvarande svensk undersökning som genomfördes 1997-2001 visade en incidens på 0,4/1000 levande födda.

TORSDAG 23 OKTOBER 7. Ethics and social acceptability of a proposed clinical trial using maternal gene therapy to treat severe early- onset intrauterine growth restriction (EU project EVERREST) Jana Brodszki 1, Pia Lundqvist 2, Maria K Sheppard 3, Rebecca N Spencer 4, Richard Ashcroft 3, Anna David 4, Karel Maršál 1, on behalf of EVERREST Consortium 1 Department of Obstetrics and Gynecology, Clinical Sciences Lund, Lund University, 2 Child, Family and Reproductive Health, Department of Health Sciences, Lund University, 3 School of Law, Queen Mary University of London, 4 Department of Maternal and Fetal Medicine, Institute for Women s Health, University College London, UK Objective: To evaluate the ethical and social acceptability of the EVERREST clinical trial (EU- project), using maternal uterine artery vascular endothelial growth factor gene therapy to treat severe early onset intrauterine growth restriction (IUGR). Method: First, a literature review was conducted on the ethical and legal issues of highly experimental treatments in pregnant women. Issues which were identified from this formed part of the interview schedule for semi- structured, qualitative interviews, which were carried out in the four European countries participating in the EVERREST project - Sweden (Lund University), Germany (Hamburg University), Spain (Barcelona University), and United Kingdom (University College, London). Following groups were interviewed: key stakeholders (disability groups, professional bodies and patient support groups, n=34) and women/couples who have experienced pregnancies affected by severe early onset IUGR (n=24). Results: The literature review identified two main questions: Is it ethical to give a pregnant woman a potentially risky treatment from which she does not directly benefit? Is it ethical to treat this condition of the unborn who may then be born with a serious disability when without treatment they would have died? The review concluded that there was no ethical or legal objection to the intervention nor to a trial of this intervention. Overall, stakeholders and women/couples viewed the proposed trial in positive terms. Women were generally interested in participating in clinical trials where these conferred a potential benefit to their unborn child. The risk of disability of the extremely preterm child was a concern but not considered a major stumbling block for EVERREST. Conclusion: Maternal gene therapy to treat severe early onset IUGR appears to be ethically and socially acceptable.

TORSDAG 23 OKTOBER 8. Resultat av nutritionsenkät från landets neonatalavdelningar Magnus Domellöf för SWEPIC arbetsgruppen om nutrition Bakgrund: EXPRESS- studien har visat stora skillnader i näringstillförsel och nutritionsrutiner vid svenska neonatalavdelningar. SNQ har i samarbete med SKL och Neonatalföreningen inom ramen för SWEPIC- projektet tillsatt en arbetsgrupp som ska jobba med kvalitetsförbättring av nutrition. Som en baseline- undersökning utför vi denna enkätundersökning för att se vilka områden där vården skiljer sig mest. Metod: En enkät skickades till alla neonatalavdelningar i landet (n=36). Enkäten bestod av 77 frågor och tog cirka 30 min att fylla i. Frågorna var sammanställda av SNQ:s arbetsgrupp och var indelade i 6 områden: Parenteral nutrition, enteral nutrition, amning och bröstmjölkshantering, näringsintag, monitorering av tillväxt och nutritionsstatus samt organisation. Resultat: Svarsfrekvensen var 75%. De flesta avdelningar gav tidig parenteral nutrition till VLBW barn. Vid hyperglykemi, saknar 63% gräns för lägsta tillförselhastighet för glukos. Det fanns stor variation i vilken övre gräns på plasma glukos som utgjorde indikation för insulinbehandling (10-20 mmol/l). Enteral nutrition påbörjas dag 0 hos 95%, och i 100% ges bröstmjölk. Det var stor variation rörande när man börjar med berikning av bröstmjölk: Vissa börjar redan vid < 30 ml/kg/d och andra väntar till > 150 ml/kg/d. Så många som 42% använder, probiotika, främsta indikationen är kolikliknande symptom och förstoppning hos måttligt prematurfödda eller fullgångna barn. Bröstmjölksbank finns på 83% av avdelningarna och bröstmjölksanalyser utförs på 88% av avdelningarna, varje eller varannan vecka. Upptrappningstakten till full nutrition varierade mellan 2-10 dagars ålder, median 5 dagar. Dagliga näringsberäkningar utförs endast vid 25% av neonatalavdelningarna och 45% räknar endast en gång i veckan eller mer sällan på VLBW barn. De flesta definierade god tillväxt som att barnet följer sin kanal i tillväxtkurvan. På 35% av avdelningarna plottas vikten i tillväxtkurva dagligen och på 65% en gång i veckan. Det var stor variation i hur ofta man använder sig av vägning före och efter amning. När det gäller biomarkörer för nutrition, följs urea, albumin, fosfat och ferritin endast vid en minoritet av avdelningarna. Det finns en stor variation i hur man screenar för rakit och osteopeni: 43% tar skelettröntgen, 30-35% följer serum calcium och fosfat medan 35% inte alls screenar. På 59% av avdelningarna finns en nutritionsansvarig läkare och 63% har en dietist kopplad till avdelningen. Slutsatser: Det finns stor konsensus om att ge tidig enteral och parenteral nutrition till prematurfödda barn samt användning av bröstmjölk, men det finns stora variationer i nutritionsrutiner, bl.a. när det gäller glukos och insulinbehandling, berikning av bröstmjölk, upptrappning till full nutrition, näringsberäkningar, användning av tillväxtkurva, amningsvikt, biomarkörer och screening för osteopeni. Nutritionsansvarig läkare saknas på 40% av avdelningarna. Ett antal förbättringsområden kan identifieras.

TORSDAG 23 OKTOBER 9. Förlossningsinduktion med oralt misoprostol minskar incidensen av akuta sectio jämfört med vaginalt dinoprostone Anna Thorbiörnson, Frida Schaeffer, Tomislav Vladic, Ylva Vladic Stjernholm Department of Woman and Child Health, Educational Programme in Gynecolgy and Obstetrics, Adjunct to the Department of Woman and Child Health, Karolinska University Hospital and Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden Frågeställning: Vaginalt eller intracervikalt applicerat dinoprostone har tidigare betraktats som metod att föredra vid induktion av förlossning. Under 2013 introducerades oralt misoprostol som induktionsmetod vid Kvinnokliniken Karolinska Universitetssjukhuset. Vårt syfte var att utvärdera om oralt misoprostol gav bättre utfall vad gäller latens till förlossning, förlossningssätt, välbefinnande hos mor och barn än vaginalt dinoprostone. Material och metoder: En restrospektiv kohortstudie av ett av de största material som finns beskrivna inom området. Samtliga journaler där induktion genomfördes med vaginalt dinoprostone (n=239) under 2012 och med oralt misoprostol (n=275) under 2013 granskades. Fall där induktion genomförts pga intrauterin fosterdöd exkluderades från beräkningarna. Resultat: Andelen akuta sectio var 19% efter oralt misoprostol och 31% efter vaginalt dinoprostone (p < 0.001). Hos förstföderskor var andelen akuta sectio 24% efter misoprostol och 41% efter dinoprostone (p = 0.04). Hos kvinnor med mycket omoget cervixstatus 0 2 p var sectiofrekvensen 27% efter misoprostol och 38% efter dinoprostone (NS). Vaginal förlossning inom 24 tim uppnåddes hos 53% efter misoprostol och 56% efter dinoprostone (p = 0.035). Inga fall med uterusruptur, svår maternell morbiditet, maternell eller perinatal dödlighet observerades. De nyfödda barnens Apgar vid 5 min var 9.6 efter misoprostol och 9.8 efter dinoprostone (NS). Konklusion: Förlossningsinduktion med oralt misoprostol resulterade i något lägre andel vaginala förlossningar inom 24 tim men betydligt lägre kejsarsnittsfrekvens än vaginalt dinoprostone. Inga maternella, fetala eller neonatala skadeeffekter observerades.

FREDAG 24 OKTOBER 10. Pregnancy outcome in women aged 50 and over: A population- based cohort study Ali Khatibi¹, Lars Ladfors¹, Bo Jacobsson¹ 1. Department of Obstetrics and Gynecology, Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Sweden Objective: The aim of this study was to delineate the maternal and perinatal outcomes of pregnancies in women aged 50 or older. Methods: A nation- wide cohort study based on data from the Swedish Medical Birth Register. All women aged 50 years or older who were delivered between 1991 and 2011 were included and compared with women aged between 20-29 years. Logistic regression analyses were used to obtain adjusted odds ratios (AOR) with 95% confidence intervals (CI), adjusted for civil status, parity, paternal age, body mass index, smoking, pre- existing disease, significant malformations and multiple gestations. Results: During this 21- year period, there were only 77 registered deliveries in women aged 50 or older in Sweden. Of these 77 deliveries, 60(78%) were singletons, 16(21%) were twins and 1(1%) was triplets. The use of artificial reproductive technology was reported in 28 pregnancies (36%). In this series 45% of singletons and 82% of multiples were delivered by cesarean section. The risk of severe preeclampsia (3.9%) and gestational diabetes (9.1%) were increased in women aged 50 or older, AOR 4.45(95% CI, 1.3-15.7) and 13.1(95% CI, 5.7-30.1), respectively. Conclusion: Pregnancy at the end of the fertility horizon has been a matter of question during the recent decades. Pregnancy beyond age 50 is a growing trend in Swedish population but it is still very uncommon. Advanced maternal age seems to increase the risk of cesarean delivery, preeclampsia and gestational diabetes.

FREDAG 24 OKTOBER 11. Development of salivary cortisol circadian rhythm, reference ranges and individual patterns in full- term infants Authors: Katrin Ivars 1 MD PhD- student, Nina Nelson 1,2 MD Professor, Annette Theodorsson 3 MD Professor, Elvar Theodorsson 4 MD Professor, Jakob Ström 4 MD PhD, Evalotte Mörelius 5 RN PhD associate Professor. 1 Department of Clinical and Experimental Medicine, Division of Pediatrics, Faculty of Health Sciences, Linköping University, Sweden 2 Department of Pediatrics, Institute of Clinical Sciences, Gothenburg University, Sweden 3 Department of Clinical and Experimental Medicine, Division of Neurosurgery, Linköping University, Sweden 4 Division of Microbiology and Molecular Medicine, Department of Clinical and Experimental Medicine, Faculty of Health Sciences, Linköping University, Department of Clinical Chemistry, Center for Diagnostics, County Council of Östergötland, Sweden 5 Department of Social and Welfare Studies, Division of Activity and Care, Faculty of Health Sciences, Linköping University, Sweden Background: Cortisol is a major biomarker of stress in adults and infants. The fetal hypothalamic- pituitary- adrenal system responsible for cortisol secretion is functional from the beginning of the second trimester. Cortisol concentrations in plasma display a circadian rhythm in adults and older children. Earlier studies have demonstrated divergent results concerning when the cortisol circadian rhythm is established. Knowledge of circadian rhythm in neonates is essential for the potential use of salivary cortisol for diagnostic as well as scientific purposes. Aim: The aims of the present study was to investigate at what age infants develop a circadian rhythm and to establish salivary cortisol reference ranges for infants during their first year of life. Methods: 130 healthy full- term infants were included in a prospective, longitudinal study with saliva sampling on two consecutive days; in the morning (07.30-09.30), noon (10.00-12.00) and evening (19.30-21.30), every month from birth until the infant turned one year old. Results: A significant circadian rhythm in salivary cortisol was established at one month, and remained throughout the first year. Salivary cortisol reference ranges for infants during the first twelve months are presented as well as individual patterns of maintaining cortisol circadian rhythm in 68 infants. Conclusions: Cortisol circadian rhythm in infants is established at one month, earlier than previously shown. The current study also supplies new salivary cortisol reference ranges for healthy, full- term infants and individual patterns of cortisol concentrations during their first year of life.

FREDAG 24 OKTOBER 12. Candidate protein levels in amniotic fluid at early mid- trimester amniocentesis in relation to spontaneous preterm delivery Authors: Hallingström M 1, Kacerovsky M 2,3, Cobo T 4, Skogstrand K 5, Hougaard D M 5, Holst R- M 1, Bullarbo M 6, Nilsson S 7, Tsiartas P 1 and Jacobsson B 1, 8 Affiliations: 1 Department of Obstetrics and Gynecology, Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Sweden. 2 Biomedical Research Center, University Hospital Hradec Kralove, Hradec Kralove, Czech Republic. 3 Department of Obstetrics and Gynecology, Charles University in Prague, Faculty of Medicine Hradec Kralove, Hradec Kralove, Czech Republic. 4 Maternal Fetal Medicine Department, Hospital Clinic, Institut d Investigacions Biomèdigues August Pi I Sunyer (IDIBAPS), Universitat de Barcelona, Barcelona, Spain. 5 Department of Clinical Biochemistry and Immunology, Statens Serum Institut, Copenhagen, Denmark. 6 Department of Obstetrics and Gynecology, Södra Älvsborgs Hospital, Borås, Sweden. 7 Mathematical Sciences, Chalmers University of Technology, Gothenburg, Sweden. 8 Institute of Public Health, Oslo, Norway. Background: Preterm delivery (PTD) is a common cause of perinatal mortality and morbidity worldwide. It is important to identify early biomarkers to detect the ongoing process, intervene before symptoms have occurred and prevent spontaneous PTD effectively. Objective: Examine the concentrations of 26 selected mid- trimester amniotic fluid candidate proteins in women with a spontaneous PTD compared to women with a term delivery. Methods: A prospective cohort study was performed in which an additional amount of 3 ml amniotic fluid was collected from 471 women during the mid- trimester transabdominal genetic amniocentesis at 14-19 weeks of gestation at Sahlgrenska University Hospital/Östra, Gothenburg, Sweden. After delivery, women were followed up through the regional medical record system. The final analysis consisted of 19 women with a spontaneous PTD (< 37 weeks of gestation) and 118 women with a term delivery. The panel of candidate proteins was analyzed using Luminex xmap technology. The concentrations of the candidate proteins were logarithmic and differences between the groups were analyzed with ANCOVA, adjusting for experimental effects and maternal age at sampling. Results: Nominally significantly lower amniotic fluid levels of Adiponectin and TNF- α (p=0.04) were observed in women with a spontaneous PTD (4%) compared to women with a term delivery, after adjusting for experimental effects and maternal age at sampling. No significance remained after permutation correction for multiple testing (p c 0.3). Conclusions: None of the selected candidate proteins showed statistically significant differences in concentrations between the groups of women with a spontaneous PTD compared to women who delivered at term after adjusting for maternal characteristics, experimental effects and multiple comparisons. Further analyses of our cohort with a larger sample size are required to determine if our results are cogent and to examine whether microbial invasion of the amniotic cavity or IAI can be detected in the group of women with a spontaneous PTD.

FREDAG 24 OKTOBER 13. Nationell perinatal audit Referensgruppen för fosterövervakning inom PerinatalARG (Isis Amer- Wåhlin). Bakgrund: Varje år dör eller skadas ett antal barn i samband med förlossning eller nyföddhetsperiod. Handläggningen kan diskuteras i efterhand i ungefär hälften av fallen. 1 Enligt litteraturen är suboptimal handläggning under förlossning oftast relaterad till svårigheter att bedöma CTG registreringar, felaktig hantering av oxytocininfusion och bristande kommunikation mellan vårdpersonal. 1,2 I ett svenskt material från Uppsala och Örebro var incidensen av moderat och svår neonatal encefalopati 34 veckor 1.1/ 1000; måttlig: 0.8/1000 och svår: 0.3/1000.3. Bland fall med samtidig metabol acidos vid födsel (hypoxisk ischemisk encefalopati, HIE) förekom signifikant eller uttalad suboptimal handläggning av förlossning i hög grad (47 %). 3 Andelen barn som dör intrapartalt pga förlossningsasfyxi i Sverige är okänt. Internationella studier visar en mortalitet på 26% bland barn som kylbehandlats efter förlossningen. Idag sker ingen fortlöpande analys av handläggningen i samband med perinatala dödsfall eller HIE trots att sådan analys sannolikt skulle bidra till att en upprepning av vissa oönskade situationer skulle kunna undvikas. Internationella exempel på granskning av komplexa fall tyder på att stora möjligheter till lärande finns (Confidential Enquiries, UK). En detaljerad genomgång av journaluppgifter från fall med perinatal död ger goda möjligheter till kvalitetsgranskning och förbättringsarbete. En nationell samordning av sådant arbete skulle skapa förutsättning för ett lärande och systemminne. Det är okänt hur många kliniker i landet som regelbundet utför perinatal audit på lokal eller regional nivå. Inget nationellt arbete pågår. Syfte: Kvalitetsgranskning av handläggningen kring förlossningen av barn som kylbehandlats under perinatalperioden för att identifiera undvikbara orsaker som kan återföras till professionerna inom förlossnings- och neonatalvård. Material och metod: För att kartlägga pågående arbete sändes en nationell enkät ut till alla Kvinnokliniker i landet. Även intresset för en audit på nationell nivå efterfrågades. Efter diskussion med internationella experter togs ett audit formulär fram i syfte att inhämta data avseende förekomst av riskfaktorer, förlopp och eventuella tecken på suboptimal vård, främst ur ett systemperspektiv. Predefinierade kriterier för suboptimal handläggning utifrån litteraturen användes. Handläggning graderades utifrån begreppet suboptimal i ingen, minimal, signifikant och uttalad för att beskriva hur barnutfallet hade påverkats. Signifikant och uttalad suboptimal handläggning innebar att optimal handläggning utifrån lokala förutsättningar troligen eller sannolikt hade påverkat utfallet. I en pilotstudie granskades journaler på barnet som kylbehandlats under åren 2012-2014 från Göteborg, NÄL, Uppsala, Falun och Stockholm. Resultat: Trettiosju Kvinnokliniker svarade på enkäten vilket ger en svarfrekvens på 77%. Av dessa angav 20 att man regelbundet gjorde audit och i fem fall gjordes arbetet regionalt. Intrapartala och/eller intrauterina dödsfall och svåra asfyxier angavs i 80-90% vara de fall man gjorde audit på. Sextio procent rapporterade att audit genomfördes på barn födda med Apgar <4 vid 5 minuter och 50% gjorde audit på neonatala dödsfall. Hos majoriteten av klinikerna genomförs audit av obstetriker, barnmorska och neonatolog. Enstaka kliniker hade barnläkare, neonatalsjuksköterska eller annan sjuksköterska med i arbetet. Ingen angav att anestesiolog ingick i audit teamet. Nittiotvå procent ansåg att en nationell audit verksamhet skulle vara värdefullt eller mycket värdefullt. Fyrtio pilotfall från Göteborg, NÄL, Uppsala, Falun och Stockholm har granskats med ett auditverktyg som konstruerats och validerats. Preliminära resultat visar att i en stor del av dessa fall kan handläggningen diskuteras och ett lärande skapas. Konklusion: En majoritet av Sveriges Kvinnokliniker anser att ett nationellt auditarbete skulle vara värdefullt. Revision av enskilda fall kan göras lokalt eller nationellt och dessa två kompletterar varandra. Förbättringar av organisation och personalutbildning kan uppnås och det finns stora möjligheter till lärande på nationell nivå.

FREDAG 24 OKTOBER 14. Effects of amniotic fluid handling procedures on Interleukin- 6 (IL- 6) concentration Tsiartas P 1, Kacerovsky M 2, Hallingström M 1, Liman V 1, Cobo T 3, Jacobsson B 1 1 Department of Obstetrics and Gynecology, Sahlgrenska Akademy, University of Gothenburg, Sweden 2 University Hospital Hradec Kralove, Department of Obstetrics and Gynecology, Hradec Kralove, Czech Republic 3 Hospital Clinic, Universitat Barcelona, IDIBAPS, Maternal Fetal Medicine Department, Barcelona, Spain Background: Twenty- one women between 38+0 and 41+6 weeks of gestation that underwent elective Caesarean Section (CS) at the Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Sweden, during summer of 2012 were enrolled in the study. Aims: To investigate the effect of handling procedures on immunoassay measurable concentration of interleukin- 6 (IL- 6) in amniotic fluid samples. Methods: The amniotic fluid that was collected at CS and was directly separated in seven groups as follows: Group 1 (control group) was centrifuged at 2000G for 10 minutes at 4 o C without proteolytic inhibitor and without supernatant filtration. Group 2a was centrifuged after 5 hours and group 2b after 24 hours from sampling and subsequent procession likewise the control group. Group 3a was centrifuged directly after sampling at 300G and group 3b at 12000G for 10 minutes at 4 o C without proteolytic inhibitor and without supernatant filtration. Group 4 was centrifuged at 2000G for 20 minutes at 4 o C without proteolytic inhibitor and without supernatant filtration. Group 5 was centrifuged at 2000G for 10 minutes at 20 o C without proteolytic inhibitor and without supernatant filtration. Group 6 was processed likewise the control group but the supernatant was filtered after centrifugation. In the group 7 was added proteolytic inhibitor before centrifugation and subsequent procession likewise the control group. After the different procession of the groups, IL- 6 levels were measured using ELISA, and calculations were performed to investigate differences between the groups. Results: One hundred eighty nine amniotic fluid samples from 21 women were processed with nine different approaches. Results were calculated as concentration of IL- 6 in pg/ml and as multiples of the control group and then compared. The concentration of IL- 6 in amniotic fluid was not significantly different between the control group and the other groups for the individual cases. Moreover, no significant differences were found among the different groups for the individual cases. Conclusions: IL- 6 levels in amniotic fluid appears to be stable regardless handling procedure as presented in this study. Standardization of amniotic fluid processing for analysis and storage should be considered to improve the validity of research performed on stored samples.

FREDAG 24 OKTOBER 15. Sudden Unexpected Postnatal Collapse of healthy newborn infants: risks, contributing mechanisms and prevention? Eric Herlenius, Gustaf Drevin and Nicolas Pejovic Background: Sudden unexpected postnatal collapse in presumably healthy newborn infants (SUPC) includes both severe apparent life threatening event (ALTE) and sudden unexpected death in infancy (SUDI) occurring within the first postnatal days. Although considered a rare event, a cluster of SUPC events in the Stockholm region and the potential catastrophic consequences led us to determine risk, possible mechanisms as well as describe potential therapeutic interventions. Prostaglandin E2 in human infants surges during parturition and during hypoxic events, attenuates O2 and CO2 responsiveness. Objective: To determine the occurrence, risk factors and possible contributing mechanism of SUPC in a regional cohort. Methods: All deliveries and live- born infants in six major delivery wards in Stockholm County (2006-2013) were screened and possible cases of SUPC thoroughly investigated. Infants were at >35 weeks of gestation, had an Apgar score >8 at 10 min and collapsed within the first week after birth. Data were collected on maternal, infant, event characteristics and outcome. In SUPC cases were CSF or urine was available levels of PGE2 and its metabolite were examined. Results: Eighty- three cases of SUPC were found among 215 656 live- born infants, an incidence of 1 SUPC case/2600 births. The majority of these infants were found in prone position / had their face covered by mothers breast and occurred the first 4 postnatal hours. Three died, 21 developed hypoxic ischemic encephalopathy (HIE) grade 1-2. Of surviving infants most had a favorable outcome and 2 had mild cerebral palsy as sequela. Levels of PGE2- metabolite were increased in SUPC cases requiring prolonged neonatal intensive care. Conclusions: Sudden unexpected collapse in apparent healthy babies is more common than previously reported and associated with unsupervised first breastfeeding, prone position and distractions. PGE2 might contribute to a reduced postnatal responsiveness during the first postnatal hours and contribute to SUPC. Guidelines to achieve safe early skin- to- skin contact during the first hours of life should be implemented.

FREDAG 24 OKTOBER 16. Hypoxic ischemic encephalopathy in newborns linked to placental and umbilical cord abnormalities Josefine NASIELL, MD, Ph D a, Nikos PAPADOGIANNAKIS, MD, PhD c, Stina ELDEKLINT, MD a Erika LÖF, MD a, Fanny ELOFSSON, MD a, and Boubou HALLBERG, MD, PhD b Department of Clinical Science, Intervention and Technology, Karolinska Institute, Division of Obstetrics & Gynaecology a, Neonatology b and Perinatal pathology c, Karolinska University Hospital, Huddinge, Sweden Objective: Birth asphyxia and hypoxic ischemic encephalopathy of the newborn remain serious complications. We present a study investigating if placental or umbilical cord abnormalities in newborns at term are associated with hypoxic ischemic encephalopathy. Materials and Methods: A prospective cohort study of the placenta and umbilical cord of infants treated with hypothermia due to hypoxic brain injury and follow- up at 12 months of age. The study population included 41 infants treated for hypothermia whose placentas were submitted for histopathological analysis. Main outcome measures were hypoxic ischemic encephalopathy and infant development at 12 months, classified as normal, cerebral palsy, or death. A healthy group of 100 infants without hypoxic ischemic encephalopathy and normal follow up at 12 months of age were used as controls. Results: A velamentous or marginal umbilical cord insertion and placental abruption was associated with the risk of severe HIE, OR=5.3, p=0.007 respectively OR=19.6, p=0.012. (multiple logistic regression), Velamentous or marginal umbilical cord insertion was found in 39 % of HIE infants compared to 7 % in controls. Placental abruption was found in 17 % among HIE cases and 1 % in controls. Conclusions: Placental and umbilical cord abnormalities have a profound association to newborns with hypoxic ischemic encephalopathy. We recommend determining umbilical cord insertion at routine ultrasound scan pregnancy examination in the mid- trimester. Furthermore a prompt examination of the placentas of newborns suffering from asphyxia can provide important information on the pathogenesis behind the incident and contribute to the infant s prognosis.

FREDAG 24 OKTOBER 17. Severe maternal disease - what conditions are most dangerous concerning mortality risk for infant? Anna von Vultée (1), Leif Svensson (2),Boubou Hallberg (3),Martin Jonsson (2), Josefine Nasiell (1) (1) Department of CLINTEC dep. of obstetrics, Karolinska,Stockholm, Sweden (2) Department of Clinical resarch division of cardiology, South hospital, Sweden (3) Department of CLINTEC dep. of Neonatology, Karolinska,Stockholm, Sweden Introduction: The relationship between acute severe maternal illness and outcome for the offspring is poorly studied. We wanted to investigate which acute maternal diagnosis that had most impact on infant mortality at one week, one month and one year. Methods: Retrospective Swedish population based cohort study 2001-2011. The Swedish medical birth registry, national patient registry and death registry were combined into a database. All patients with a prespecified ICD- 10 code was included. The diagnosis reflected acute maternal illness and was used as markers for ICU- treatment of the mother. 47 main diagnosis and there respective sub diagnosis according to ICD 10 where identified. Chronic disease was not included in this study. Statistics: A logistic regression analysis was used to study the association between the mother s diagnosis and the risk of infant mortality. The results are presented as Odds ratios and corresponding 95% confidence intervals. We adjusted for 7 possible confounding factors (mothers age, parity, section, child gender, BMI, gestational age <36 weeks and >42 weeks). Results: Between 2001 and 2011 there was 1124347 pregnancies in Sweden. 38979 cases with pre- specified diagnosis were identified, 364 infants. Diagnosis associated with 1- year mortality were maternal cardiac arrest OR= 53.4 (14.8-193.3) maternal chock OR= 19.4 (3.0-57.8), uterine rupture OR= 8.7 (5.2-14.6), venous thrombosis OR= 3.8 CI (1.6-8.8) and puerperal sepsis OR 1.7 (1.2-2.4) The same maternal diseases had an effect on 1- week and 1- month infant mortality. Conclusion: The infant mortality risk is increased if the mother suffers from cardiac arrest, chock, uterine rupture, venous embolism and puerperal sepsis. Cardiac arrest (OR 53) is the strongest predictor for death. The long term effect for the offspring is unknown

FREDAG 24 OKTOBER 18. The small- for- gestational- age fetus has an intact ability to develop lacticemia when exposed to hypoxia: a retrospective comparative register study Fernanda Åkerman 1, Parisa Mokarami 1, Karin Källén 2, Per Olofsson 1 1 Institution of Clinical Sciences, Dept. of Obstetrics and Gynecology, Skåne University Hospital, Lund University, Malmö, Sweden, and 2 Center for Reproductive Epidemiology, Lund University, Lund, Sweden. Objective: to investigate the ability of small- for- gestational- age (SGA) fetuses to develop lacticemia during acidemia. Design: retrospective comparative study. Setting: University Hospital. Population: population sample of 1777 SGA (< 10th percentile) and 14569 appropriate- for- gestational- age (AGA) newborns exposed to labor. Methods: umbilical cord arterial and venous ph, lactate and glucose concentrations relative to clinical data; non- parametric statistics with P <0.05 considered significant. Main outcome measures: lactate and glucose concentrations in SGA and AGA acidemic (ph < mean - 2SD) newborns; fractional placental glucose supply and fractional fetal glucose consumption during acidemia. Results: glucose and lactate were linearly related and both variables correlated negatively with ph. Glucose was equal in SGA and AGA at a normal ph, but at severe acidemia it was lower in SGA. Glucose was higher in both groups during acidemia. Lactate was higher in SGA at both a normal and low ph, and in both groups lactate increased progressively with the severity of acidemia. The fractional placental glucose supply to the fetus was equal and decreased in both groups during acidemia. The fractional fetal glucose consumption was higher in SGA at a normal ph, and in both groups it decreased during acidemia and equalized between groups. Conclusions: in both SGA and AGA fetuses glucose was mobilized during acidemia; lactate was higher in SGA at both a normal and low ph. Considering SGA being a proxy for fetal growth restriction, and acidemia a proxy for hypoxia, it is concluded that growth- restricted fetuses have an intact ability to develop lacticemia during hypoxia.