Dok-nr 04365 Författare Version Anette Grahn, instruktionssjuksköterska, Clinicum 1 Godkänd av Giltigt fr o m Martin Magnusson, vårddirektör, Regionledning lednstab 2017-10-05 En centralvenös infart har en kateterspets som mynnar ut i en central ven, vanligtvis vena cava superior, vid eller i övergången till hjärtats högra förmak. En tunnelerad central venkateter är en centralvenös infart. Tunnelering innebär att katetern förläggs under huden till ett utgångshål på framsidan av bröstkorgen. Katetern är försedd med en krage som förväntas växa fast under huden. Katetern sutureras med en suturvinge i samband med insättandet. Både suturerna och vinge tas bort efter 3-4 veckor, då krage på katetern vuxit fast under huden. Suturerna vid insticksstället på halsen tas bort efter 7-10 dagar. I Östergötland används en kateter med ventilfunktion i spetsen, så kallad Groshong kateter. Ventilens funktion tillåter både in- och utflöde, men om den inte utsätts för tryck hålls katetern stängd för utflöde av blod eller inflöde av luft. Denna kateter är därför inte försedd med avstängningsklämma till skillnad från en CVK med öppen kateterspets. Det finns både enlumen tunnelerad CVK och flerlumen tunnelerade CVK. Dessa handhas på samma sätt. Vid behov av central venkateter i öppen vård är tunnelerad CVK att föredra. Bilderna visar en Groshong-kateter och på kragen som ligger under huden. Bilden visar en tvålumen tunnelerad CVK. Riktlinjer - medicinska Sida 1/10 3. Allmänheten
Indikationer När det planeras upprepad tillförsel av kärlretande medel t.ex. hypertona Lösningar eller cytostatika När det finns behov av en längre tids parenteral nutrition eller annan intravenös terapi När inga ytliga vener finns tillgänglig Remiss Val av centralvenös infart Inläggning Kateterspetsens läge verifieras oftast med röntgengenomlysning. Kateterspetsens läge och godkännande att katetern är klar att användas ska vara dokumenterat i patientjournalen. Postoperativa rutiner MEWS vid ankomst vårdavdelning efter inläggning av tunnelerad CVK eller enligt läkarordination. Observation av ev. postoperativa komplikationer såsom blödning, pneumothorax och haemothorax enligt läkarordination. Observation av operationssåret under det närmaste dygnet efter inläggning. Det kan lätt uppstå en liten blödning från insticksstället de första timmarna efter ingreppet. Handhavande av tunnelerad central venkateter Film som visar handhavande av tunnelerad CVK inklusive suturtagning: https://youtu.be/hvl8w-1wmmm Endast läkare och sjuksköterskor, som är väl förtrogna med hantering av central venkateter får handha skötseln. Hanteringen sker med samma teknik och aseptik som hantering av andra centralvenösa infarter. Använd alltid 10 ml spruta för att undvika högt tryck i systemet. Vid höga tryck kan systemet gå sönder, katetern lossna från porten alternativt spricka. Använd sprutor med luer lock fattning. Genomspolning av vilande tunnelerad CVK saknar vetenskapligt stöd. Kontrollera i samband med skötsel att injektionsmembran, trevägskranar och förlängningsslangar är ordentligt åtskruvade. Suturerna vid halsen avlägsnas efter 7-10 dagar. Kontrollera att suturer som fixerar katetern (suturvingar) sitter kvar. Om sutur lossnat måste katetern fixeras med nya suturer tills det är dags att avlägsna samtliga suturer. Suturerna runt katetern samt suturvingen avlägsnas efter 3-4 veckor. Förbandet byts var 3:e dygn i sluten vård och 1 gång per vecka i öppen vård tills den växt fast. I samband med förbandsbyte byts även injektionsmembran och trevägskran/förlängningsslang eller tidigare vid behov. Förbandet ska också bytas om det inte längre fäster mot huden eller om blod/smuts finns under förbandet. När samtliga suturer inklusive suturvingen är borttagna, behövs inget förband annat än för att förbättra patientens komfort när katetern är i bruk ex. med pågående infusion. En central venkateter som är i bruk ska vara försedd med injektionsmembran, förlängningsslang/ trevägskran och injektionsmembran på varje kranöppning. Riktlinjer - medicinska Sida 2/10 3. Allmänheten
Desinfektion av injektionsmembran och kranhus med Klorhexidinsprit 5 mg/ml enl. punkt 3 ska alltid göras innan man utför injektion, infusion och provtagning. Håll kvar kompressen med Klorhexidinsprit under injektionsmembran hela tiden du manipulerar med systemet. Lägg ren kompress/stor tork runt kranhuset och sätt ev. på ett rent elastiskt tubnät. Omläggning av tunnelerad CVK Omläggning av tunnelerad CVK genomförs med steril metod tills krage eller muff har växt fast under huden. Detta sker vanligtvis efter 3-4 veckor. Material Klorhexidinsprit 5 mg/ml. Vid allergi mot klorhexidinsprit används 70% etanol Undersökningshandskar Engångs plastförkläde Sterilt omläggningsset Sterila handskar Steril duk Sterila kompresser 7,5 cm x 7,5 cm, 1-2 förpackningar Injektionsmembran med förlängningsslang alternativt trevägskran och 1 eller 2 injektionsmembran till kranöppningarna 3-4 10 ml luer lock sprutor förfyllda med NaCl 9 mg/ml för genomspolning före och efter injektion Sterila öronpinnar och NaCl 9 mg/ml om instickstället är blodigt Sterilt transparent semipermeabelt förband Rena kompresser eller rundtork Påse för avfall Handhavande vid omläggning av tunnelerad CVK Informera patienten Tillämpa basala hygienrutiner Handdesinfektion Ta på plastförkläde Sänk patientens huvudända om patientens tillstånd medger detta Handdesinfektion Ta på undersökningshandskar Avlägsna förbandet utifrån och in mot instickstället Inspektera instickstället Ta av undersökningshandskar Handdesinfektion Desinficera uppdukningsbordet Duka upp det sterila materialet enligt steril metod. Rekommendation är två personer. Handdesinfektion Ta på sterila handskar Lägg dit sterilduk på arbetsbordet Häll Klorhexidinsprit 5mg/ml i omläggningssetet och på kompresserna Om synligt blod tvättas det bort med NaCl 9mg/ml och skall torkas torrt mekaniskt innan desinfektion sker Förbered byte av injektionsmembran och ev. trevägskran genom att fylla dessa med NaCl 9 mg/ml Desinficera hud, suturvinge och kateter med Klorhexidinsprit 5 mg/ml. Börja tvätta inifrån insticksstället, sedan suturvinge och huden runt omkring samt under kateterslang, arbeta utåt. Låt huden lufttorka i 2 minuter Riktlinjer - medicinska Sida 3/10 3. Allmänheten
Ta bort injektionsmembran och eventuellt trevägskran genom att fatta kopplingen med en steril kompress indränkt i Klorhexidinsprit 5mg/ml Fatta den externa slangen med en kompress indränkt med Klorhexidinsprit 5mg/ml och rengör mekaniskt, håll kvar kompressen under slangen Desinficera kateteröppningen mekaniskt i minst 15 sek med Klorhexidinsprit 5 mg/ml, lufttorka i minst 30 sekunder Sätt på det nya injektionsmembranet och spola igenom systemet med önskad minst 20 ml NaCl 9 mg/ml. Använd pulserande teknik och forcera aldrig spolning om motstånd känns Täck insticksälle, katetern och injektionsmembran med sterilt transparent förband. Märk kateter eller förlängningsslang med märketikett. Märk förbandet "CVK, centralvenös infart", datum och signatur. Skriv inte direkt på förbandet eftersom plasten då skadas och förbandet förlorar sin semipermeabla funktion När samtliga suturer inklusive suturvinge är borttagna, behövs inget förband. Dokumentera Borttagning av suturer och suturvinge på tunnelerad CVK Suturer vid instickställe på halsen tas bort efter 7-10 dagar. Sutur samt suturvingen tas bort efter 3-4 veckor när kragen under huden har växt fast på en tunnelerad Groshong CVK. Bilden visar en tunnelerad Groshong-CVK med vinge och suturer kvar. Gör huddesinfektion med Klorhexidinsprit och låt lufttorka. Ta bort suturerna med hjälp av suturkniv och peang/pincett. Ha alltid den icke skärande sidan på suturkniven mot katetern för att undvika att skada den. Riktlinjer - medicinska Sida 4/10 3. Allmänheten
Samtliga suturer är nu avlägsnade. Vingarna som fixerat katetern tas bort genom att vika vingarna mot varandra så att skåran öppnar sig och vingen kan lyftas bort. Tunnelerad CVK där vinge och sutur är avlägsnade behöver inte förband. Det går dock bra att placera en genomskinlig plastfilm som skydd över katetern och för att ge patienten en bra komfort. Vilande tunnelerad CVK Steril omläggning görs inom slutenvården var 3:e dag och inom öppenvården 1g/vecka, tills katetern är fastläkt och samtliga suturer är tagna. Katetern behöver inte genomspolas. Det finns ingen exakt angiven gräns för hur länge en tunnelerad CVK kan ligga kvar. Den kan ligga kvar så länge den fungerar. Riktlinjer - medicinska Sida 5/10 3. Allmänheten
Injektion och infusion i centralvenös infart Tillvägagångssätt Tillämpa basala hygienrutiner Informera patienten Kontrollera patientidentitet och ordination Desinficera katetersystemets alla öppningar samt injektionsmembran med mekanisk gnuggning med Klorhexidinsprit 5 mg/ml under 15 sek samt invänta torktid 30 sek Håll kvar kompressen med desinfektion under injektionsmembranet/trevägskranen hela tiden du manipulerar med systemet Kontrollera alltid att kateterspetsen är placerad i blodbanan genom att injicera NaCl 9 mg/ml, aspirera sedan försiktigt tills det kommer blod några millimeter in i kateterslangen Administrera läkemedel enligt ordination via yttre trevägskranen. Spola systemet med NaCl 9 mg/ml mellan läkemedel. Avsluta med minst 20 ml NaCl 9mg/ml Vid administrering av cytostatika kopplas 2 trevägskranar till kateterns inre injektionsmembran. Adapter till slutet system kopplas till den yttre trevägskranen och injektionsmembran till den inre kranöppningen Efter avslutad infusion av potenta läkemedel ska 10 ml blod aspireras bort innan den centralvenösa infarten genomspolas med minst 20 ml NaCl 9 mg/ml Alla läkemedel som ges samtidigt kontinuerligt i samma lumen i en centralvenös infart måste vara kompatibla Dokumentera Röntgen Tunnelerad CVK är i allmänhet av typen Groshongkateter med sidoslits och sluten ände. Läggs via vena subclavia eller vena jugularis interna. Dessa är inte testade för höga tryck enligt tillverkarna och skall ej användas vid kontrastinjektion. (Länk till riktlinje DC-2010-00090 Kontrasttillförsel med automatinjektor i CVK och PAC) Infusionspump med ocklusionslarm Användning av infusionspump med ocklusionslarm vid infusion i centralvenösa infarter minskar risken för problem med ocklusion. Infusionspumpen ger ett konstant flöde i infarten oavsett om patienten är sängliggande eller är uppe och går. Larmet gör att personal eller patient blir uppmärksam på en eventuell ocklusion. Byte av infusionsaggregat Vid kontinuerlig infusion ska infusionsaggregat bytas var 72:a timme. Infusionsaggregatet byts alltid efter läkemedel som inte kan blandas med efterföljande infusion. För hematologiska patienter ska infusionsaggregat bytas var 12:e timme vid kontinuerlig infusion. Blodprovtagning Vid provtagningen används antingen vaccutainersystem eller 10 ml spruta. Tillvägagångssätt vid blodprovtagning Ta fram material och provtagningsunderlag Tillämpa basala hygienrutiner Informera patienten Kontrollera patientidentitet Desinficera katetersystemets alla öppningar samt injektionsmembran med mekanisk gnuggning med Klorhexidinsprit 5 mg/ml under 15 sek samt invänta torktid 30 sek Riktlinjer - medicinska Sida 6/10 3. Allmänheten
Håll kvar kompressen med desinfektion under injektionsmembranet/trevägskranen hela tiden du manipulerar med systemet Kontrollera alltid att kateterspetsen är placerad i blodbanan genom att injicera NaCl 9 mg/ml, aspirera sedan försiktigt tills det kommer blod några millimeter in i kateterslangen Aspirera 5-10 ml blod som kasseras som slask Tag önskade blodprover via yttre trevägskranen Spola systemet med minst 20 ml NaCl 9 mg/ml Byt injektionsmembran/trevägskran om dessa ej kan spolas synligt rena. Blododling Blododling ur centralvenös infart tas antingen för att patienten är svårstucken eller vid misstanke om kateterrelaterad infektion. Vid misstanke om kateterrelaterad infektion tas blododling samtidigt inom 15 minuter både perifert och ur den centralvenösa infarten. Detta kallas parad blododling eller blododling med tidsskillnad. För att styrka förekomst av kateterrelaterad infektion bör odling på blod taget ur centralvenös infart vara positiv (med samma bakterie) > 120 minuter före växt i perifer blododling. Vid flerlumen-cvk bör prov tas ur varje skänkel. Läkemedelskoncentrationsprov Läkemedelskoncentrationer bör inte tas från centralvenös infart om det aktuella läkemedlet administrerats via infarten, eftersom det då finns en risk att få falskt höga värden. Rådgör med ansvarig läkare. Dokumentation All dokumentation avseende centralvenösa infarter av olika slag ska enligt patientdatalagen (SFS 2008:355) dokumenteras och signeras i patientjournalen av den läkare eller sjuksköterska som utfört handlingen. I Region Östergötland skall inläggning, komplikationer och borttagande av centralvenös infart dokumenteras i specifika mallar i Cosmic. Detta för att kunna ta fram statistisk data som är av nytta i patientsäkerhetsarbetet. Övriga åtgärder dokumenteras under in-och utfarter i Cosmic. Mallar i Cosmic för dokumentation av centralvenös infart Centralvenös infart - inläggning Centralvenös infart - komplikationer Centralvenös infart - borttagande Komplikationer Stickrelaterade komplikationer Blödning, kan uppstå oavsett var man sticker för att lägga en centralvenös infart. Det finns dock skillnader i hur blödningen kan hanteras. En blödning från femoralisvenen är relativt lätt att komprimera för hand. Samtidigt som en artärblödning under nyckelbenet kan vara omöjlig att komprimera för hand och snabbt fylla på sig och ge allvarliga följder. En artärblödning på halsen kan trycka på andra strukturer och i värsta fall påverka andningen. Ju grövre nål/kateter/stickutrustning desto allvarligare kan blödningen bli. Subcutan venport och Tunnelerad CVK innebär större blödningsrisk än för en CVK. Inläggare kan använda ultraljud för att till viss del minska risken för blödning. En subcutan blödning i området för infarten är en bra grogrund för bakterier och ökar sannolikt risken att katetern senare blir infekterad. Riktlinjer - medicinska Sida 7/10 3. Allmänheten
Pneumothorax, luft i lungsäcken Andningssvårigheter, bröstsmärtor, hosta samt pulsstegring och blodtrycksfall de närmaste timmarna efter insättandet eller borttagandet av centralvenös infart kan vara ett tecken på att lungsäcken eller lungan punkterats vid det operativa ingreppet. Lungsäcken kan då ha fyllts med luft. Vid misstanke om pneumothorax i anslutning till punktion, eller om patienten uppvisar tecken på hypoxi eller nytillkommen andningspåverkan görs en lungröntgen. 1. Åtgärder 2. Stäng av eventuellt pågående infusion 3. Övervaka patienten noggrant, ta kontroller enligt MEWS 4. Tillkalla ansvarig läkare omgående 5. Sänk sängens huvudända till planläge eller lägre 6. Lägg patienten på vänster sida så att eventuell luft stannar i höger kammare 7. Ge syrgas enligt läkarordination, vanligtvis ordineras 10-15 liter på reservoarmask Luftemboli Vid inandning uppstår ett undertryck i centrala vener. Om den centralvenösa infarten hanteras felaktigt, till exempel vid skada på den tunnelerad CVK eller vid materialfel, kan luft sugas in i blodbanan och orsaka luftemboli. Risk för luftemboli finns även vid inläggning och borttagande av infarten. En luftemboli kan ge respiratorisk-, kardiovaskulär-, och CNSpåverkan. Var uppmärksam på symtom som andnöd, bröstsmärtor, illamående, snabb andning, svag hastig puls, blodtrycksfall och cyanos. Patienten bör ligga plant vid hantering av alla centralvenösa infarter. Därmed minskar risken att luft sugs in i blodbanan. Åtgärder Stäng av eventuellt pågående infusion Övervaka patienten noggrant, ta kontroller enligt MEWS Tillkalla ansvarig läkare omgående Sänk sängens huvudända till planläge eller lägre Lägg patienten på vänster sida så att eventuell luft stannar i höger kammare. Ge syrgas enligt läkarordination, vanligtvis ordineras 10-15 liter på reservoarmask Infektion En CVK innebär en infektionsrisk. Risken för infektion ökar varje gång det slutna systemet bryts. Inläggning skall ske under sterila förhållanden och i möjligaste mån på operationssal. Steril inläggning och ett aseptiskt handhavande minskar risken för infektion. Mikroorganismer binds lätt till katetermaterialet och det fibrin som ofta täcker dess yta. Lokal infektion i en centralvenös infart orsakas oftast av Stafylococcus aureus eller koagulasnegativa stafylokocker. Båda förekommer på huden och kan föras in vid inläggning och hantering. Mikroorganismer kan också föras in längs kateterns utsida via insticket eller föras via blodet till katetern, så kallad hematogen spridning. Ibland sprids infektionen till blodbanan och leder till systemisk infektion. Observera att de flesta patienter med systemisk infektion inte har lokal CVK-infektion. Infektionsdiagnosen baseras på en sammanvägning av symtom, kliniska fynd och laboratoriedata. God hygien hos både patient och personal är den viktigaste åtgärden för att förebygga infektion. Vid oklar feber ska CVK misstänkas som orsak. Alla tecken på irritation eller infektion runt CVK ska omedelbart rapporteras till ansvarig läkare och dokumenteras i CVK-mallen under komplikationer. Riktlinjer - medicinska Sida 8/10 3. Allmänheten
Var observant på följande infektionssymtom: Lokal infektion: rodnad, svullen och eller öm hud omkring insticket eller eventuell tunneleringskanal. Var eller vätskebildning från instickskanalen. Systemisk infektion: feber, frossa och eller allmänpåverkan. Vid misstanke om infektion i en centralvenös infart bör man alltid ta en blododling från den infarten, och en samtidig blododling från perifert blod. Snabbare utväxt av bakterier i den centrala odlingen talar för att det är infarten som är infekterad. Patientens symtom och tillstånd samt dess behov av en central infart avgör om infarten ska avlägsnas vid infektionsmisstanke. Ocklusion och trombos Det kan finnas flera orsaker till att det är stopp, trögt att spola i eller att aspirera ur en tunnelerad CVK. Kontrollera: Att avstädningsklämmor eller trevägskranar är öppen Att inte någon slang i katetersystemet är knickad Injektionsmembranet Stopp kan bero på att kateterspetsen ligger mot kärlväggen. Åtgärd: Be patienten att vrida på huvudet, sträcka på halsen, prova olika sidolägen, sitta eller ligga. Be patienten hosta, djupandas eller krysta. Spola, om det går, med ytterligare 20-40 ml NaCl 9mg/ml, utan att forcera mot motstånd Kontakta ansvarig läkare och dokumentera i CVK-mallen under komplikationer Andra orsaker till stopp: Avlagringar av till exempel läkemedel eller blod Trombos i eller utanför lumen. Vid stopp bör möjliga orsaker övervägas med ledning av hur infarten användes före stoppet. Om det inte finns anledning att misstänka lipidocklusion som kan uppkomma vid parenteral nutritionsbehandling eller läkemedelsutfällning som kan uppkomma om inkompatibla läkemedel blandas i infarten, är sannolikheten stor att orsaken är trombotisk. Ofta är det en kombination av flera faktorer. Ocklusion i kateterlumen Fibrinstrumpa Kateterrelaterad ventrombos. Vid stopp eller aspirationsproblem kan alteplas (Actilyse ) instilleras i katetern efter läkarordination. Indikation och tillvägagångsätt finns i FASS. Sådan behandling föregås ofta av röntgenundersökning för att kontrollera kateterläge. Symtom på ventrombos kan vara svullnad, rodnad, smärta samt dålig kateterfunktion men kan också vara asymtomatisk. Riktlinjer - medicinska Sida 9/10 3. Allmänheten
Kateterdislokation och extravasal infusion Ansvarig läkare skall alltid kontaktas för åtgärd vid misstanke om kateterdislokation eller vid extravasal infusion. Intravenöst kateterspetsläge verifieras med venöst backflöde. Kateterdislokation kan uppstå om infusionsslangar fastnar någonstans när patienten rör på sig, om suturer som fäster tunnelerad CVK har lossnat eller om den spruckit. Om suturer har lossnat ska ansvarig läkare meddelas för att bedöma om nya bör sättas innan kragen har växt fast under huden. Glider katetern ur blodbanan kan extravasal infusion uppstå. På grund av infektionsrisk får en kateter som glidit ur blodbanan inte skjutas tillbaka in i kärlet. Röntgenkontroll bör göras om det råder tveksamhet kring kateterläget. Subjektiva symtom på extravasering: Smärta Brännande känsla Svullnad Blek hud Kyla Lokal obehagskänsla av något slag Det är viktigt att även diffusa eller diskreta symtom tas på allvar. Objektiva symtom på en extravasering: Sänkt dropphastighet Ökat injektionsmotstånd Sämre eller ingen blodretur Läckage ut på hud eller förband Svullnad Rodnad Värmeökning Resistens Sena symtom på en extravasering: Hudfjällning Blåsor Sårbildning Lokal känselförändring Referenser Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård Central venkateterisering kliniska riktlinjer och rekommendationer. http://www.sfai.se Vårdhandboken Riktlinjer - medicinska Sida 10/10 3. Allmänheten