Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 1(6) Diabetes Diabetesprevalensen ökar både beträffande typ 1 och typ 2. Det är viktigt att behandlingen fokuserar på den totala riskprofilen, innefattande livsstilsförändringar (rökstopp, viktnedgång, ökad fysisk aktivitet), blodtrycksbehandling och behandling mot blodfettsrubbningar. FYSS Ökad fysisk aktivitet sänker blodtrycket, förbättrar lipidprofilen och ökar insulinkänsligheten, vilket i sin tur leder till lägre blodsockernivåer. Minst 30 minuters medelintensiv fysisk aktivitet, exempelvis promenad eller cykling dagligen, påverkar påtagligt dessa parametrar hos typ 2-diabetiker. Optimalt är att lägga till mer intensiv fysiskt aktivitet 2-3 gånger per vecka, FYSS. Rekommendation: minska inaktivitetstiden! Kost Se Socialstyrelsens senaste rekommendationer. HbA1c Målvärdet för HbA1c är både för typ 1- och typ 2-diabetiker <52 mmol/mol (< 6,0 %). Dock måste individuell hänsyn tas till detta målvärde, framförallt vad gäller typ 1-diabetiker och typ 2-diabetiker med lång diabetesduration, d.v.s. äldre typ 2:or med komplikationer av sin mångåriga diabetessjukdom. Dessa patientkategorier löper ökad risk för hypoglykemier och där kan målvärdet för HbA1c läggas högre. Då förebyggande av diabeteskomplikationer inte är huvudmålet för behandlingen (äldre, svårt kärlsjuka) kan högre HbA1c-värden accepteras, förslagsvis < 73 mmol/mol (< 8,0 %). För yngre, nydiagnostiserade typ 2:or, kan målvärdet mycket väl pressas ned mot 42mmol/mol (5,0 %). Detta pga. låg risk för hypoglykemier (komplikationer ej att förvänta pga. kort diabetesduration) och lång förväntad återstående livslängd. Blodtryck Målet för blodtrycksbehandling är att sträva mot ett blodtryck i den lägre nivån av intervallet 130 139/80 85 mm Hg (särskilda skäl, t ex nefropati<130/80), men viktigt att patienter bedöms individuellt. De fem stora läkemedelsgrupperna (ACE-hämmare, ARB, kalciumantagonister, tiazider, betablockerare) är i princip likvärdiga med avseende på preventiv effekt på kardiovaskulär mortalitet/morbiditet.
Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 2(6) Läkemedelsval: 1. ACE-hämmare/generiskt ARB 2. Kombination ACE-h/ARB + kalciumantagonist eller tiazid Efter insättning av ACE-hämmare eller ARB ska elektrolyter och krea kontrolleras inom fyra veckor. Lipider Lipidsänkande behandling med statiner (generiskt atorvastatin) sätts in om LDL-kolesterol > 2,5 mmol/l. Om aterosklerotisk sjukdom föreligger sätts statiner in om LDL-kolesterol > 1,8 mmol/l. Om muskelbiverkningar uppträder rekommenderas i första hand dossänkning, därefter byte till pravastatin eller rosuvastatin. Behandlingsindikationen stärks vid låg halt av HDL eller förhöjda triglycerider. Om målvärden ej nås, se vidare handläggning i Hjärta-kärl. ASA Tillägg av ASA i primärpreventivt syfte rekommenderas ej. Läkemedelsval vid DM-2 Farmakologisk behandling bör individualiseras och val av preparat omprövas. Hänsyn bör tas till flertalet faktorer såsom; viktutveckling, risk för hypoglykemier, diabetes duration, individuella mål, hjärt- och kärlsjukdom, hög ålder, nedsatt njurfunktion, praktiska aspekter, lämpliga injektionshjälpmedel och kostnad för behandlingen. 1:a linjen läkemedel Metformin är förstahandsval och skall sättas in direkt vid diagnos, även hos normalviktiga. Bör undvikas hos äldre med låg vikt eller med njurinsufficiens (egrf <45 ml/min). Inför insättning av metformin och årligen skall njurfunktionen kontrolleras med beräkning av estimerat GFR (e-gfr). Börja med 500 mg per dag och titrera upp 500 mg var tredje vecka tills önskad effekt. Måldosen bör om möjligt vara 2 g/dag. Minsta effektiva dos är 850 mg/dag och maxdos är 3 g/dag. Utsättning av metformin skall ske vid alkoholism/cirkulationssvikt/leverhypoperfusion/inför röntgenundersökning med jodkontrast samt vid njurfunktionsnedsättning vid estimerat GFR (e-gfr) <45 ml/min. Patienten bör informeras om att Metformin tillfälligt ska sättas ut vid akut sjukdom med uttorkningsrisk. Länk till infoblad om uttorkningsrisk
Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 3(6) 2:a linjen läkemedel NPH-insulin i kombination till metformin ges till natten om höga glukosvärden. Om otillräcklig effekt dagtid och höga plasmaglukosvärden efter måltid tillägg av måltidsinsulin. DPP-4-hämmare som sitagliptin (Januvia) och saxagliptin (Onglyza), rekommenderas till äldre äldre (>80 år eller patienter med kort återstående förväntad livslängd) och/eller där hypoglykemier är viktiga att undvika. DPP-4 hämmare kan ges i monoterapi vid nedsatt njurfunktion. Januvia, 50 mg dagligen, kan ges ner till e-gfr 30 ml/min. Januvia ges i dosen 25 mg/d vid grav njurinsufficiens (ner till dialyskrävande njurfunktionsnedsättning). Onglyza ges 5 mg dagligen ner till egfr 50 ml/min och därefter 2,5 mg ner till ESRD (End Stage Renal Disease). DPP-4 hämmare har en mycket låg risk för hypoglykemier såvida de ej ges i kombination med SU. DPP-4 hämmare rekommenderas i kombination med metformin för att minska risken för hypoglykemier där dessa är mycket ogynnsamma. Efter en 6-månadersperiod skall effekten utvärderas och behandlingen med DPP-4-hämmare avslutas om målet ej uppnåtts. GLP-1-analoger som exenatid (Bydureon) och liraglutid (Victoza) rekommenderas som tillägg till metformin hos DM-2 med övervikt (BMI>35) och/eller där hypoglykemier är viktiga att undvika, framförallt hos patienter med yrken där insulin ej får användas. Behandlingen leder till viktreduktion (3-4 kg) och mycket låg risk för hypoglykemier såvida de ej ges i kombination med SU. Indikation för liraglutid finns i kombination med insulin och kan användas vid insulinresistens och samtidig övervikt vid DM-2. Efter en 6-månadersperiod skall effekten utvärderas och behandlingen med GLP-1 avslutas om målet ej uppnåtts. SU-preparat (glipizid) kan användas om intolerans med GI-biverkningar mot metformin. Försiktighet hos äldre och utsättning av SU-preparat bör göras vid nedsatt njurfunktion, e- GFR <30 ml/min, pga. risk för svåra och långdragna hypoglykemier. 3:e linjen läkemedel Kombination måltidsinsulin och långverkande insulinanalog kan prövas vid problem med att nå behandlingsmål, vid svängande blodsocker eller vid höga krav på flexibilitet. Efter en 6- månadersperiod skall effekten utvärderas och kombinationsbehandling avslutas om målen ej uppnåtts. Val av måltidsanalog (Apidra, Humalog, Novorapid) bör göras med hänsyn till pris och förmån/rabatter. Långverkande insulinanaloger, insulin glargin (Lantus) och insulin detemir (Levemir), kan prövas vid frekventa nattliga hypoglykemier och svängande blodsocker. Efter en 6- månadersperiod skall effekten utvärderas, långverkande insulinanalog skall utsättas om ej reduktion av hypoglykemier/glukossvängningar. Mixinsulin (två-dos) rekommenderas vid kortisoninducerad diabetes eller då svårighet att administrera insulin föreligger. Nytillskott: SGLT-2-hämmaren dapagliflozin (Forxiga) är ett icke-insulinberoende preparat som ökar utsöndringen av glukos i urinen genom att hämma återresorptionen av glukos i njurtubuli. Ska ej användas vid GFR<60 ml/min då effekten avtar i takt med sjunkande njurfunktion.
Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 4(6) Insuliner Direktverkande Insulin lispro Insulin aspart Insulin glulisin Humalog NovoRapid Apidra Medellångverkande Insulin (humant) Humulin NPH Insuman Basal Insulatard Medellångverkande med snabbt insättande verkan Insulin lispro + Insulin lispro protamin Insulin aspart + Insulin aspart protamin Humalog Mix 25 Humalog Mix 50 NovoMix 30
Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 5(6) Långverkande Insulin glargin Insulin determir Lantus Levemir Förstahandsmedel vid otillräcklig glukoskontroll med enbart peroral behandling hos typ 2- diabetiker är medellångverkande NPH-insulin (duration ca 12-16 tim), humaninsulin (Insuman Basal alt Humulin NPH). Ett annat alternativ kan vara att behandla med mixinsuliner där basen utgörs av medellångverkande insulin i kombination med direktverkande insulin, oftast ges detta i tvådos, Humalog Mix 25 resp. 50, Novomix 30 (25 resp. 50 resp. 30 % direktverkande). Långverkande insulinanaloger (insulin glargin, Lantus, resp. insulin detemir, Levemir) är ett förstahandsalternativ vid diabetes typ 1 och kan vara ett alternativ vid upprepade hypoglykemier vid diabetes typ 2. En annan situation där långverkande insulin är aktuellt är inom hemsjukvården där assisterad injektion behövs, samt patienter med oregelbunden livsföring och dålig följsamhet till behandlingen. Direktverkande likvärdiga insuliner är insulin lispro (Humalog) och insulin aspart (Novorapid). Direktverkande insuliner ges till måltid och effekten avklingar efter ca 3 tim. De ges i kombination med medel- eller långverkande insuliner. Av pris- och miljöskäl är pennor för flergångsbruk att föredra (cylinderampuller). Engångspennor kan användas i första hand när exempelvis patientens ålder eller eventuellt handikapp försvårar laddning av pennor. Insulinpump är ett bra alternativ för många typ 1 diabetiker. Enbart direktverkande insuliner används i pump. Nytillskott. Insulin degludek (Tresiba) är ett nytt alternativ som är ultralångverkande, upp till 48 timmar, och kan vara lämpligt för ovanstående patientgrupp. Egenmätning av blodglukos Det är förskrivarens ansvar att följa Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvård vad gäller rekommendation om egenmätning av blodglukos, vilket innebär; - erbjuda systematisk egenmätning av blodglukos till insulinbehandlade patienter - erbjuda riktad egenmätning av blodglukos till personer med typ 2-diabetes som inte behandlas med insulin vid speciella situationer såsom vid förändringar i behandling, akut svängande blodglukos eller i pedagogiskt syfte. Förskrivaren skall inte erbjuda systematisk egenmätning av blodglukos till personer med typ 2-diabetes som inte behandlas med insulin.
Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 6(6) Vid förskrivning av glukosteststickor åligger det förskrivaren att förvissa sig om att brukaren har erforderliga kunskaper för testning och tolkning av värdena. Glukosstickor förskrives i regel av sjuksköterska med förskrivningsrätt. Teststickor är upphandlade. Speciella situationer Vid risk för dehydrering Sätt ut metformin, SU, ACE-hämmare, ARB, diuretika och NSAID/COX-2 hämmare. Viktigt att informera patienten om att göra behandlingsuppehåll vid denna situation. Informationskort till patienter bör delas ut. Vid risk för cirkulationssvikt/nedsatt leverperfusion/uttalad hjärtsvikt Sätt ut metformin och SU samt NSAID. Viktigt att göra behandlingsuppehåll vid dessa situationer. Hypoglykemi Risk för allvarliga hypoglykemier föreligger vid behandling med sulfonylureapreparat (SU) och vid behandling med insulin särskilt vid lång diabetesduration och nedsatt njurfunktion. Övriga preparat ger i monoterapi endast ringa eller ingen ökad risk för hypoglykemier och ingen ökad risk för allvarlig hypoglykemi. Äldre äldre Vid biologisk hög ålder (>80 år eller patienter med kort återstående förväntad livslängd) bör målsättningen för glukoskontroll ändras. Något högre blodsockervärde kan accepteras med HbA1c strax under 72 mmol/mol (8 % Mono-S). Fokus skall läggas på god nutrition, säkerhet och livskvalitet. Vid otillräcklig metabol kontroll bör man inleda insulinbehandling. För typ 2-diabetes bör i första hand DPP-4 hämmare användas om ej tillräcklig effekt vid övergång till basinsulin. Vid svårighet att administrera insulin kan man överväga mix-insulin i 2 dos. Vid typ 1-diabetes hos äldre äldre bör man fortsätta med flerdosregim. Om följsamheten är dålig kan man överväga behandling med mix-insulin. Kortisoninducerad hyperglykemi Vid kortisonbehandling ses ofta hyperglykemi, om denna är måttlig och behandlingsperioden med kortison är kort behövs ej någon glukossänkande behandling. Om höga glukosvärden eller långvarig behandlingstid med kortison kan man överväga insulinbehandling, i första hand med mix-insulin. Nefropati Patienter med nedsatt njurfunktion och e-gfr <30 ml/min (d.v.s. CKD 4 och 5) bör skötas av specialist inom njurmedicin. Använd albumin/kreatininindex för screening av nefropati och e- GFR för bedömning av grad av sjukdom.