Patientsäkerhetsberättelse för Bergsunds vård- och omsorgsboende

Patientsäkerhetsberättelse för Bergsunds vård- och omsorgsboende År 2012 2012-01-16 Ansvarig för patientberättelse Ulla Sävås, verksamhetschef Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting

Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Struktur för uppföljning/utvärdering 5 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll 11 Samverkan för att förebygga vårdskador 17 Riskanalys 19 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 20 Hantering av klagomål och synpunkter 20 Sammanställning och analys 22 Samverkan med patienter och närstående 23 Resultat 24 Övergripande mål och strategier för kommande år 31 6 2

Sammanfattning Temabo driver Bergsund på uppdrag av Södermalms stadsdel sedan den 15 september 2008. Uppdraget är att skapa ett aktivare boende för äldre med inriktningen vardagsrehabilitering och ett rikt utbud av aktiviteter och social gemenskap. Verksamheten har somatisk inriktning och demensvård (8 platser) och omfattar 123 äldreboendeplatser med heldygnsomsorg. Inslaget av hälso- och sjukvård är mycket hög på Bergsund. Under 2011 har arbetet med förbättrad dokumentation i hälso- och sjukvården fortsatt. Risker för fall, trycksår och malnutrition följs nu upp efter bedömning via de instrument som finns och planer upprättas för att förebygga vårdskador. Genom avvikelsehanteringen som följer de riktlinjer som finns i ledningssystemet följer vi upp patientsäkerheten genom egenkontroll. Riskerna för vårdskador identifieras genom bedömningsinstrument i den legitimerade personalens dokumentationssystem. Checklista finns för bedömning av risker i den boendes lägenhet för att förebygga fallincidenter. När bedömning visar risker för fall, trycksår och/eller malnutrition behandlas och hanteras dessa risker vid teamforum där alla yrkeskategorier deltar. Identifieras en risk ska den alltid leda till en vårdplan som ska vara känd och tillgänglig för omsorgspersonalen. Kulturen när det gäller avvikelser har förändrats. Avvikelsen ses som en del i kvalitetsarbetet. Avvikelser från hälso- och sjukvårdspersonalen behandlas enligt de anvisningar som finns i ledningssystemet med handlingsplan, uppföljning och återkoppling och det finns forum för behandling av avvikelser, synpunkter och klagomål. Varje onsdag behandlas inlämnade avvikelser vid ledningsmöte och träff med kvalitetshandledare. Kvalitetshandledarens främsta uppgift är att förankra ledningssystemet hos medarbetarna. Avvikelser, synpunkter och klagomål överförs till avvikelsestatistiken som redovisas vid varje arbetsplatsträff och på så vis kan mönster och trender identifieras, åtgärdas och följas upp. Synpunkter och klagomål från boende och närstående behandlas i en handlingsplan: Vari består missförhållandet? Befintliga rutiner/faktiska omständigheter? Bedömning? Vidtagna/planerade åtgärder? Målsättning? Återkoppling ges till den person som lämnat synpunkt och klagomål. När behovet finns sker kontinuerlig uppföljning i möten med boende och/eller närstående. Kvalitetsforum hålls en gång i månaden med deltagare från samtliga yrkeskategorier. Forumets uppdrag är att utveckla omsorgen och omvårdnaden. Patientsäkerheten upptar en viktig del i det utvecklingsarbetet. 3

Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Den 1 januari 2011 infördes en ny patientsäkerhetslag. Syftet med lagen är att göra vården säkrare och att det ska bli enklare för patienter att anmäla felbehandling. Vårdgivaren får ett tydligt ansvar att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och arbeta förebyggande för att förhindra vårdskador. Vårdgivarna får också en skyldighet att utreda händelser som lett till eller hade kunnat leda till vårdskada. Det övergripande målet för vårt patientsäkerhetsarbete på Bergsunds vård- och omsorgsboende är att systematiskt och fortlöpande utveckla verksamhetens kvalitet inom hälso- och sjukvård. Den ska vara av god kvalitet och följa Temabos ledningssystem samt riktlinjer från Södermalms medicinskt ansvariga sjuksköterska (MAS). Ledningssystemets riktlinjer ska överensstämma med gällande lagstiftning. Målet för hälso- och sjukvården vid Bergsunds vård- och omsorgsboende är att patienten ska 1. känna sig trygg 2. få god personlig omvårdnad och säker specifik vård 3. uppleva självständighet och känna att integriteten bevaras 4. vara välnärda, inte skadas av fall eller få trycksår 5. få en hälsobefrämjande vardag Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Verksamhetschefen har det samlade ledningsansvaret enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) 29. Temabo har intern MAS utsedd för verksamheten vid Bergsunds- och Guldbröllopshemmets vård- och omsorgsboenden. Dennes ansvar regleras i 24 HSL. Dennes ansvar för patientsäkerhetsarbetet följer avtal om ansvarsfördelning mellan intern MAS och medicinskt ansvariga sjuksköterskan vid Södermalms stadsdelsförvaltning. MAS har från nämnden i stadsdelen uppdrag att bevaka att en god kvalitet och god hygienisk standard upprätthålls samt att patientens behov av trygghet i vården och behandlingen tillgodoses. 4

Verksamhetschef/MAS vid Temabo har på uppdrag av vårdgivaren att årligen till 1 mars upprätta en patientsäkerhetsberättelse. Stadsdelens MAS ska ta del av patientsäkerhetsberättelsen från entreprenörer och vidarerapportera den till stadsdelens nämnd. Kvalitetschef inom Temabo AB och intern MAS ansvarar för översyn av ledningssystemet så att det överensstämmer med rådande lagstiftning. Sjuksköterskan har ansvar för att följa de riktlinjer som finns i ledningssystemet för hälso- och sjukvård samt utföra den egenkontroll som följer med ansvaret. Hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. (SFS 2010:659 6 kap. 4 ) Som hälso- och sjukvårdspersonal räknas den personal som medverkar i hälso- och sjukvård samt den som biträder en legitimerad yrkesutövare. (SFS 2010:659 3 kap. 4 ) Omvårdnadspersonal som genom delegering utövar hälso- och sjukvårduppgift/er är skyldiga att följa lagar och regler samt rutiner som finns upprättade i verksamheten för att medverka till en hög patientsäkerhet. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 I ledningssystemet finns anvisningar om hur bedömda risker och avvikelser som vårdskador ska följas upp. Avvikelser behandlas vid kvalitetshandledarmöte och månatliga möten för legitimerad personal, enhetschefer och verksamhetschef. Synpunkter och klagomål från boende och närstående behandlas enligt en lokal handlingsplan. Vari består missförhållandet? Befintliga rutiner/ Faktiska omständigheter? Bedömning? Vidtagna/Planerade åtgärder och målsättning? Handlingsplanen innehåller datum för uppföljning och utvärdering som utförs i samråd med den boende och/eller närstående. Månatlig statistik för infektionsregistrering förs. Intern MAS sänder in rapport fyra gånger per år till Vårdhygien, Stockholms läns landsting. Struktur på avvikelsehanteringen finns i ledningssystemet. 5

Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2, SOSFS 2011:9 3 kap. 3 Temabos ledningssystem enligt standard ISO 9001:2008 användes för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. Temabos kvalitetsmål för 2011 Vårt arbetssätt bygger på vår hälsofrämjande (salutogena) värdegrund. Det betyder att vi prioriterar sådant som är meningsfullt för den boende ur ett hälsoperspektiv och integrerar aktiviteter och social samvaro som en naturlig del i daglig vård och omsorg. Därmed vill vi stärka den boendes självkänsla, trygghet och sociala betydelse. Den hälsofrämjande inriktningen innebär dock inte att vi prioriterar ned hälso- och sjukvård. Det handlar inte om antingen eller. Vår styrka ska ligga i både och. För att nå kvalitetssäkring av insatser inom hälso- och sjukvården arbetar vi vidare med avvikelserapportering och utbildningen i social dokumentation har nått samtliga fast anställd omvårdnadspersonal samt de flesta av de tillfälligt anställda (timanställda). Genom att insatsen hälsooch sjukvård i den sociala dokumentationen användes av omvårdnadspersonalen för att rapportera iakttagelser som till exempel förändrat hälsotillstånd så ökar möjlighet för att kvalitetssäkra även läkarinsatser som justering av behandlingar. En typ av blankett användes för anmälan om avvikelse. Blanketten finns tillgänglig för samtliga anställda i ledningssystemet. Avvikelser som gäller hälso- och sjukvården skrivs ned på papper av den personal som observerat avvikelsen och överförs sedan till sjuksköterskans dokumentationssystem av mottagande sjuksköterska. Varje onsdag samlas Bergsunds ledning, verksamhetschef, enhetschefer, samordnande sjuksköterska och kvalitetshandledare för att ta del av inkomna avvikelser och föreslå åtgärder. Avvikelserna registreras sedan enligt Temabos ledningssystem och följs upp vid arbetsplatsträffar och kvalitetsforum. Arbetsplatsträff är schemalagd och återkommer var fjärde vecka. Kvalitetsforum hålls en gång i månaden. Temabo genomför kvalitetsundersökningar från vilka vi kontinuerligt sätter kvalitetsmål på verksamheten och företaget. Undersökningen för respektive målgrupp sker vartannat år. Det år som den aktuella målgruppen inte undersöks görs en uppföljning på handlingsplanen för att se om ytterligare åtgärder bör vidtas för att öka 6

måluppfyllelsen. Undersökningen genomförs av externt företag i enlighet med rutin för kvalitetsundersökning och pågår under hösten 2011 med redovisning i november månad. Mötesstruktur Sjuksköterskans ansvar ses som den medicinska chefen ; dels patientansvar för 15-16 boende och dels omvårdnadsansvar som arbetsledare i den dagliga hälso- och sjukvården som utförs på Bergsund. Sjuksköterskor, arbetsterapeut och sjukgymnast har månatligen ett HSL-möte med verksamhetschefen för att dryfta frågeställningar som berör hälso- och sjukvården på Bergsund. Protokoll förs vid dessa möten och finns tillgängliga för samtliga medarbetare i ledningssystemet. Organisationsstruktur Bergsund har ny indelning i dokumentationsprogrammet vilket ger mer tydlighet vid granskning av journaler. Sjuksköterska som behöver dokumentationsstöd blir mer synlig då den nya indelningen utgår från teamet. Teamarbete. Vi ser att omsorgspersonalen saknar den medicinska informationsöverföringen i sitt dagliga arbete. Vi arbetar med att genomdriva en organisationsförändring med att förbättra teamarbetet kring boendes sociala och medicinska behov. Syftet med teamforum är att förbättra arbetsmetoder och förhållningssätt kring den boende både medicinskt och socialt. Alla verksamma kring den boende kan initiera till teamforum och vårdplanering. Boendeansvarig sjuksköterska är sammankallande. Tillgänglighet för riktlinjer Samtliga medarbetare har åtkomst till ledningssystem med riktlinjer för hälso- och sjukvården och sociala omsorgen. I ledningssystemet på intranätet finns riktlinjer för hälso- och sjukvården. Lokal rutinpärm med aktuella utskrifter för riktlinjer inom diagnostik, vård och behandling finns tillgänglig för tillfälligt anställd legitimerad personal. Palliativa registret Bergsund kommer att ansluta till ett nationellt kvalitetsregister där sjuksköterskorna registrerar alla dödsfall vid boendet. Infektionsregistrering Enheten har lämnat in uppgifter om infektioner (antibiotikabehandlade bakteriella infektioner och utbrottsbenägna virusinfektioner) som sammanställts av MAS och anmälts in till Vårdhygien. Senior alert Bergsund kommer att införa Senior alert för registrering av riskbedömningar 7

med åtgärder. Apotekets kvalitetsgranskning Apoteket har under år 2011 granskat läkemedelshanteringen. Läkemedelshanteringen ska genomgå en extern granskning minst en gång om året. Temabo har tecknat ett avtal med apoteket gällande granskningen. Granskande receptarie går igenom förråden, rutiner mm och hon följer även upp föregåendes års granskning samt ger förslag till förbättringar. Protokollen delges MAS och verksamhetschef samt förrådsansvarig sjuksköterska. Nedan följer en sammanställning av resultatet från apotekets granskning. Sammanfattning Den praktiska läkemedelshanteringen fungerar i stort sett bra på enheten. Skriftliga lokala instruktioner har upprättats men behöver kompletteras enligt förslag nedan. Det finns två läkemedelförråd på Bergsunds äldreboende som båda är välskötta och med god ordning. Förslag till förbättringar - Den lokala instruktion som finns för enheten ska fastställas av ansvarig person. - Ansvarig person för läkemedelsförrådet samt för kontroll av narkotika ska finnas dokumenterad. - De personer som är behöriga att rekvirera läkemedel ska finnas dokumenterade. - Följ den instruktion som finns för byte till synonymt läkemedel enligt kloka listan. - Maxdos samt indikation skall finnas på alla vid vidbehovs ordinationer. - Halva tabletter skall ej läggas tillbaka i originalförpackning. - Förtydliga den rutin som finns för kassering av läkemedel. - Förbättra märkning av iordningställda Dosetter. - Rekommenderar att byte av ögondroppar skrivs in i dagboken 1 månad framåt för att förhindra att gamla ögondroppar används. - Komplettera den lokala instruktionen med hur vid behovs läkemedel ska hanteras och dokumenteras samt vem som ansvarar för att kontrollera hållbarhet på de läkemedel som lägg ut i skåpen. Uppföljning av föregående kvalitetsgranskning Skriftliga rutiner finns nu för enheten men behöver kompletteras gällande ansvarsfördelning och även kompletteras enligt förslag ovan. 8

Ansvar och lokala instruktioner Övergripande riktlinjer för Temabo har upprättats. Alla lokala instruktioner ska fastställas av ansvarig person vilket inom den kommunala vården är den medicinskt ansvariga sjuksköterskan eller av denne utsedd person. Ansvarsfördelningen på enheten är ej helt klargjord. Ordination Flertalet ordinationer som tittades på var tydligt och författningsenligt skrivna, dock saknades max-dos samt indikation på vissa vidbehovs läkemedel. Ändringar i ordinationen vid byte av läkemedel enligt kloka listan diskuterades. Bra instruktion för byte enligt kloka listan finns men efterföljs ej, det måste alltid framgå vad som givits till den boende, spårbarheten är viktig. Telefonordinationer hanteras enligt rutin. Aktuella skriftliga generella direktiv finns och givna doser dokumenteras i Vodok. Iordningställande och administrering Dosetter signeras idag vid utlämnandet på samma lista som används för signering av administrerad dos, dock är det inte alltid samma person som iordningställer och lämnar ut Dosetten. För att förbättra dokumentationen kommer en ny lista för signering av iordningställd Dosett att införas som förvaras i läkemedelsrummet, tänk på att det även ska finnas plats för signering av omdelad Dosett. Komplettera gärna den skriftliga rutinen med att det är den sjuksköterska som iordningställer Dosetten som ansvara för att Dosettkortet uppdateras. Det bör framgå i den lokala rutinen hur vid behovs läkemedel ska hanteras, vem som ansvara för påfyllnad och hållbarhetskontroll, samt hur givna doser ska signeras. Vid besöket hittades för gamla vid behovs läkemedel i ett av skåpen. Signering av administrerade doser fungerar bra och har förbättrats betydligt de senaste månaderna. En ansvarig person utses vid varje arbetspass för att kontrollera att alla läkemedel givits och signerats. Ny signeringslista som gäller för endast en månad kommer att införas för bättre överskådlighet. Rekvisition Beställning av läkemedel görs elektroniskt via apotekets Webb-abest. Den person som har behörighet administratör har möjlighet att lägga upp och ta bort användare samt skriva ut statistik. Administratör finns endast för plan 7 Folkskolehuset. Kontakta apoteket för att lägga in en person som administratör även på plan 5 i Bergsundshuset. 9

Narkotika Narkotikakontroll görs enligt rutin 1 gång per månad. Stickprov gjordes på behållningen och allt stämde utmärkt. För att förbättra kontrollen ytterligare kan en lista med narkotika som beställts under en viss period skrivas ut från webb-abest för att kontrollera att allt som beställts blivit journalfört. Listan skrivs ut under uppföljning av den person som har behörighet administratör. Några enstaka brister fanns bakåt i förbrukningsjournalerna, rekommenderar att en tom rad lämnas vid brist för att kunna dokumentera då felet utretts eller om felet ej går att hitta skrivs även det in. Halva tabletter som blir över vid iordningställande skall kasseras. Rutinen för krossning av tabletter behöver ses över och diskuteras. Vid kontroll framkom att tabletter krossades till flera boenden vars Dosetter innehöll läkemedel som ej får krossas. Personalen bör informeras om att sjuksköterskan måste! kontaktas före krossning av tabletter om det inte finns tydliga anvisningar på Dosetten om krossning. Förvaring Enheten har två välskötta läkemedelsförråd med mycket god ordning. Kylskåpstemperaturen kontrolleras 1 gång per månad, rekommendationen är att kontrollera temperaturen 1 gång per vecka. Båda kylskåpen behöver ses över, den ena termometern stod på -1 C Temperaturen ska ligga mellan 2-8 C Hållbarhetskontroll görs regelbundet och dokumenteras. Rekommenderar att brytningsdatum skriva på alla läkemedel med begränsad hållbarhet efter öppnandet. Flytande läkemedel är hållbara 6 månader efter öppnandet om inget annat anges. Vid uttag av insulinpennor från kylskåpet bör dessa märkas med namn samt datum. Kvalitetsarbete Enheten arbetar aktivt med att förbättra avvikelserapporteringen, vilket bland annat har resulterat i betydlig förbättring av signering av administrerade läkemedel. 10

Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Uppdragsgivaren utför uppföljning genom granskning av journaler och annan dokumentation. Det åligger intern MAS att lokalt utföra journalgranskning. Checklistan för upprättande av en patientjournal uppdaterad med att ge anvisning om hur sjuksköterskan i dokumentation säkerställer att hälsooch sjukvårdsinsatser finns tillgängliga för omvårdnadspersonalen samt hur omvårdnadspersonalens iakttagelser och observationer dokumenteras för att säkra att vårdplaner upprättas. En gång per år genomför Temabo intern revision som syftar till att granska verksamheten för att finna förbättringsområden. Med andra ord går vi igenom processerna och ser om de är funktionella samt om våra riktlinjer stämmer överens med det som är tillämpbart i praktiken. Den interna revisionen sker enligt rutin för Internrevision. Externa revisioner genomförs enligt avtalet med certifieringsorganet. Extern revision innebär att en utomstående revisor kommer och granskar hur vi uppfyller kraven i ISO 9001 samt att vi genomför det vi har åtagit oss i vårt ledningssystem. För att vi ska veta hur våra processer fungerar mäter vi utfallet från dem. Genom ekonomiskt resultat, riskbedömning, avvikelsehantering samt synpunkter och klagomål skapar vi oss en bild av vilka moment som är de mest kritiska. Resultatet av mätningen följs upp i vecko- och månadsrapporten för respektive verksamhet vid KUPE-möte en gång per månad eller vid behov av företagsledningen vid ledningsgruppmöte. Resultatet utvärderas vid ledningens genomgång en gång per år. Uppföljningen sker i enlighet med rutin för uppföljning av processer. Vid väsentliga förändringar i verksamheten ska särskild riskbedömning göras med ledning av verksamhetschef. 11

Journalgranskning, kontroll av läkemedelshantering, intern revision har utförts under 2011 samt brukarundersökning från Socialstyrelsen för Jämförservice och kvalitetsundersökning från Grasscom. Handlingsplan upprättades i november 2011 för förbättringsåtgärder: Förbättringsåtgärd TemaBo AB s MAS har inte gjort några strukturerade granskningar vare sig av följsamheten till gällande rutiner eller av dokumentationen. Stadens regler för dokumentation följts inte i alla delar. Åtgärd Arbetet med att anställa intern MAS för Temabo fortsätter. Granskningsmall nu tillgänglig för nuvarande intern MAS. Stadsdelen kontaktad för att ordna behörighet för nuvarande intern MAS att granska journaler från båda enheterna. Checklista för att upprätta en patientjournal uppdaterad. Ansvarig Intern MAS, VC, SSK Intern MAS, VC, SSK Klart datum 15 februari 2012 Klar 20 dec. 2011 Temabo AB har utarbetat gemensamma hälso- och sjukvårdsrutiner som gäller för deras samtliga verksamheter, några behöver revideras. Revidering av gemensamma HSL-rutiner ska utföras tillsammans med kvalitetschefen. Intern MAS, VC, SSK 15 februari 2012 Samtliga boende har inte erbjudits någon riskbedömning gällande risk för fall, undernäring och trycksår. Vid identifierade risker har planer inte alltid upprättats Några lokala rutiner har utarbetats, men inte tillräckligt för att säkra vården på Bergsund. (Fallrisk 94,7/92,6 Nutrition 94,7/90,7 Trycksår 98,1/87,7) B-hus första siffran och F- hus andra siffran. Checklista för att upprätta en patientjournal uppdaterad. Checklista för att upprätta en patientjournal uppdaterad. Sjuksköterskan ska säkra att informationen finns i Para- SoL under rubriken Hälsooch sjukvård Revidering av gemensamma HSL-rutiner ska utföras tillsammans med kvalitetschefen. Intern MAS, VC, SSK Intern MAS, VC, SSK Intern MAS, VC, SSK 15 februari 2012 15 februari 2012 15 februari 2012 Intern MAS gör befintliga centrala riktlinjer mer lokala. 12

Följsamheten till klädregler var inte optimal. Delar av läkemedelshanterigen behöver en översyn. Rutiner för beslut om skyddsåtgärder behöver förtydligas. Inkontinensutredningar utförs sällan. Medicinteknisk apparatur finns inte förtecknat, ej heller kontrollerat av fackman. Någon egenkontroll av dessa har heller inte utförts under 2011. Hygienprojekt. Pågår utbildning 2011-2012. Vi anmodar all personal att göra webbaserad utbildning gällande basala hygienrutiner. Den årliga tillsynen från Apoteket ska göras i mars 2012. Egenkontroll finns gällande läkemedel finns både för sjuksköterskan och omvårdnadspersonal. Uppföljning av avvikelser sker 1g/v med kvalitetshandledare, 1g/månad med respektive plan samt på kvalitetsforum. Revidering av gemensamma HSL-rutiner ska utföras tillsammans med kvalitetschefen. Blanketter är framtagna för skyddsåtgärder. Checklista för att upprätta en patientjournal uppdaterad. Vi ingår i Fire-projektet. Mall för utredning av inkontinens finns. Instruktion för hur en utredning går till finns. Blankett för förskrivning av inkontinenshjälpmedel finns. Rehab har utfört kontroll på sina hjälpmedel. Mall för detta är skickat till kvalitetschef. Sjuksköterska ska utses att ansvara för kontroll av medicinsk apparatur. Dokumentationsstödjare i Vodok ska utses. Separata sjuksköterske- /rehabmöten varje vecka med fördjupning 1g/månad. Intern MAS, VC, SSK Intern MAS, VC, SSK Intern MAS, VC, SSK Intern MAS, VC, SSK Intern MAS, VC, SSK Intern MAS, VC, SSK 15 februari 2012 Mars 2012 15 februari 2012 15 februari 2012 15 februari 2012 15 februari 2012 13

Checklista för att upprätta en patientjournal Samma dag som den äldre flyttar in till boendet ska ny journalmapp skapas och minst dessa uppgifter dokumenteras för att kunna bedöma vilka hälso- och sjukvårdsinsatser som ska tillgodoses från första dagen. Allmänna uppgifter ID-kontroll Uppgiftsläm- Upplysning/ Planeringsansva- Ange hur IDkontroll utförts. Sker ID-kontroll via närstående ska namnet på den närstående dokumenteras. Anamnes Restriktioner Rörelse/aktiviteter som ska undvikas för att minska risken för komplikationer. Ange varifrån informationen kommer. nare Ange från var medicinska data har hämtats. Medicinska data får inte inhämtas från biståndsbeslut. Samtycke Ange till vem upplysningar får lämnas och vad som förmedlas. Se hjälpfrastext! Överkänslighet, varning, observation, smitta rig personal Ange ansvarig läkare och ansvarig sjuksköterska, arbetsterapeut och sjuk-gymnast. Medicinska diagnoser Ange varifrån informationen kommer. Ex. läkares epikris. Sjuksköterskan ansvarar för att införa uppgifter om vikt samma dag som inflyttning sker. Arbetsterapeut och sjukgymnast kompletterar anamnes. Status Elimination Förflyttning Kommunikation Nutrition Andra sökord än ovan angivna ska dokumenteras om den äldre visar hälsoförändringar av stor vikt. Hjälpmedel Aktuella hjälpmedel dokumenteras. Aktuell läkemedelslista Kontrollera att patientens läkemedelslista är aktuell och att alla läkemedel som patienten är ordinerad finns hemma. 14

Inom tre dygn efter inflyttning ska en fullständig anamnes och status vara dokumenterad. Övergripande beskrivning av hälsosituationen före inflyttning. Tidigare vård. Alkohol, tobak. Tidigare rehabilitering. Överrapportering från annan vårdgivare ange vilken! Vilket datum inflyttning sker. Från var och till vilken boendeenhet. Anledning till inflyttning? Vilka förväntningar finns hos den inflyttade? Anamnes Hälsohistoria/ vårderfarenhet Kontaktorsak Läkemedelsansvar Läkaren XXX har i samråd med patienten bedömt att sjuksköterskan ansvarar för läkemedelshanteringen. Se hjälpfrastext? Pågående vård Andra vårdgivare. Namn och telefonnummer vid behov. Inlagd på sjukhus, ange avdelning. Åter från sjukhus. Röntgenundersökning. Social bakgrund Sociala förhållanden och hemsituation. Socialt kontaktnät. Boende, yrke, arbete. God man? Färdtjänst? Status Andning/ cirkulation Anges inom tre dagar efter inflyttning! Hud/vävnad Anges inom tre dagar efter inflyttning! Smärta Anges inom tre dagar efter inflyttning! Sömn/vila Anges inom tre dagar efter inflyttning! Kognitivt, psykiskt, socialt Anges inom tre dagar efter inflyttning! ADL Anges inom tre dagar efter inflyttning! Blodtryck, puls och temperatur Införs under sökordet Andning/cirkulation. Längd, vikt, munstatus Införs under sökordet Nutrition. Basal inkontinensutredning Basal inkontinensutredning ska ha påbörjats om den inflyttade har urinläckage och inte är utredd sedan tidigare. Införs under sökordet Elimination. 15

Inom fjorton dagar efter inflyttning ska bedömningar enligt de bedömningsinstrument som finns i dokumentationsprogrammet VODOK vara utförda. Visar bedömningarna att risk för fall, trycksår och/eller nutritionsproblem ska plan upprättas. Bedömningsinstrument Modifierad Nortonskala Uppdateras minst var 6:e månad. Om < 20 poäng eller = 20 poäng föreligger risk för trycksår. Plan ska upprättas för att förebygga trycksår. Downton Fall Index Uppdateras minst var 6:e månad. Om = 3 poäng eller >3 poäng föreligger fallrisk. Plan ska upprättas för att förebygga fallskada. Mini Nutritional Assessment Uppdateras minst var 6:e månad. Om bedömning enligt initialt MNA visar risk för undernäring alt. Undernäring ska slutgiltigt MNA utföras. Plan upprättas när MNA visar 11 poäng eller < 11 poäng. Plan Plan En plan ska upprättas när ett hälso- och sjukvårdsproblem är av den karaktären att det fordras upprepade insatser eller när flera yrkeskategorier är involverade. Planer skall alltid upprättas 1. vid vård i livets slutskede. 2. när risk föreligger enligt bedömningsinstrument eller annan bedömning. 3. vid inkontinensproblem 4. när boende har kateter 5. vid komplicerad sårbehandling 16

Dokumentation i ParaSoL för sjuksköterska. Insats som rör hälso- och sjukvård i Dagbok Läsa/Dokumentera Läsa omsorgspersonalens sociala dokumentation för att identifiera hälso- och sjukvårdsproblem. Kontinuerligt efter behov göra löpande anteckningar i den sociala journalen för att säkerställa att omsorgspersonalen har erhållit adekvat information gällande hälso- och sjukvården ex. att viss behandling påbörjats, avslutats, att vårdplan upprättats när risk föreligger för fall, trycksår eller nutritionsproblem, vid vård i livets slutskede. Dokumentera resultat och uppföljning vid upprepade sjuksköterskekontakter. Hälso- och sjukvårdsinsatser i boendes Genomförandeplan Kontrollera att kontaktmannens dokumentation i hälso- och sjukvårdsinsatser överensstämmer med sjuksköterskans ordinationer och läkares rekommendationer i den medicinska journalen. En första genomförandeplan ska finnas upprättad inom fjorton dagar efter inflyttning. Inom fjorton dagar ska sjuksköterskan ha läst genomförandeplanen och lämnat besked om insatser i hälso- och sjukvården som bör ingå i planen. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Beskriv vilka processer som identifierats där samverkan behövts för att förebygga att patienter drabbas av en vårdskada samt hur samverkan sker i den egna verksamheten och med andra vårdgivare. Ex. överenskommelser mellan olika vårdenheter, medicintekniska enheter, mellan primärvård och sjukhus samt mellan kommuner och landsting. Lokal samverkan Verksamhetschefen ansvarar för att det finns personal med både formell och reell kompetens för de uppgifter som verksamhetens hälso- och sjukvård kräver, för att därigenom tillgodose kravet på hög säkerhet. Läkarkontakten är reglerad enligt de riktlinjer som finns i överenskommelsen mellan Bergsunds vård- och omsorgsboende och läkarorganisationen. Bergsund har avtal med Curera AB och två gånger per år sker uppföljningsmöte mellan Bergsund och läkarorganisationen. Vid dessa möten diskuteras hur man stärker patientsäkerheten. Samverkan kommun landsting I ledningssystemet finns anvisningar om hur kontakten mellan Bergsund och sjukhus ska utföras. Sjuksköterskan ansvarar för att ansvarig läkare alltid kontaktas för bedömning om boende behöver skickas till 17

sjukhus, om ej tillståndet fordrar snabba akuta åtgärder då kontaktas ansvarig läkare i efterhand. Sjuksköterskan ansvarar också för att ge den mottagande slutenvårdsenheten relevant information. Om boende har pågående behandlingsinsatser av sjukgymnast/arbetsterapeut och bedömning gjorts att fortsatta behandlingsåtgärder krävs, ansvarar de för att ge den mottagande vårdenheten relevant information. För boende som inte själv kan redogöra för persondata och hälsotillstånd gäller följande att akutrapport medföljer boende, telefonkontakt tas med mottagande vårdenhet, närstående eller medarbetare som känner boende följer med och lämnar uppgifter om namn och fullständiga personuppgifter och att boende märks med ID-band. Boende skickas aldrig ensam till sjukhus. Vid utskrivning från sjukhus gäller att sjuksköterskan kontrollerar att utskrivningsmeddelandet innehåller en sammanfattning av de medicinska, omvårdnadsmässiga och rehabiliterande insatser som boende erhållit. Utskrivningsmeddelandet bör bland annat innehålla uppgifter om: Resultatet av aktuell vård och behandling, ADL-förmåga, kommunikativ förmåga, anvisningar för boendes fortsatta medicinska vård och behandling, eventuella komplikationer eller risker i samband med behandlingsåtgärder och aktuell läkemedelslista. Socialtjänst och hälso- och sjukvård Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 6 ska det framgå i ledningssystemet hur samverkan mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård ska bedrivas i den egna verksamheten. Genom att den legitimerade personalen tar del av och deltar i omsorgspersonalens dokumentation ökar möjligheten för att säkerställa att hälso- och sjukvårdsinsatser finns tillgängliga i den sociala dokumentationen och att dessa överensstämmer med sjuksköterskans, arbetsterapeutens, sjukgymnastens och läkarens ordinationer. Omsorgspersonalen skriver löpande anteckningar i den sociala journalen. Vanligt förekommande är dokumenterade avvikelser i hälsotillståndet hos den boende. Det kan handla om oro, sömnlöshet, smärta, ångest, beteendeförändringar, hosta, observationer som andningssvårigheter, rodnader, fallincidenter, misstankar om infektioner med mera. Kontaktar sjuksköterska är den vanligaste förekommande åtgärden vid tecken på ohälsa. Genom att sjuksköterskan aktivt läser de löpande anteckningarna i sociala journalen kan han/hon tidigt identifiera risk för vårdskada. Ett viktigt instrument för att upprätthålla patientsäkerheten är teamforum. Inom en månad efter inflyttning ska teamforum hållas. Vid teamforum deltar representanter från samtliga yrkeskategorier; alltid kontaktman 18

och ansvarig sjuksköterska samt en representant från rehabenheten. Med utgångspunkt från den aktuella genomförandeplanen görs en utvärdering och uppföljning för att trygga patientsäkerheten. Teamforum hålls sedan kontinuerligt efter behov som till exempel när avvikelserapporter inkommit om riskbedömningar, brister i omsorgen eller brister i bemötande. Initiativ till att sammankalla ett teamforum kan komma från vem som helst i teamet och lämnas till enhetschefen som hjälper till att samordna så att mötet kan ske vid bäst lämpade tidpunkt. Den legitimerade personalens deltagande vid rapporter och möten som teamforum leder till ökad patientsäkerhet. Riktlinjerna för delegering regleras i författningen Delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård (SOSFS 1997:14). I Temabos ledningssystem finns lokala anvisningar om hur en delegering ska göras. Utfärdaren av delegering ansvarar för att delegeringsmottagaren fått utbildning samt en god kännedom om de boende som är aktuella för delegeringen. Delegeringsmottagaren bedöms om den har tillräcklig utbildning och erfarenhet för uppgiften. Delegeringsmottagaren genomför vid första delegeringstillfället ett kunskapstest för att säkerställa kompetens innan delegering kan utfärdas. Delegeringen utvärderas löpande i det dagliga arbetet. Där avvikelser i samband med utförandet av uppgiften är en viktig uppgift. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Inflyttningsdagen träffar arbetsterapeut och sjukgymnast den inflyttade och gör en första bedömning om behov av hjälpmedel för att förebygga risker. En första bedömning av patientens status utförs också samma dag; förflyttning, kommunikation, elimination och nutrition. Riskbedömning för utvecklande av trycksår, nutritionsproblem och fall ska vara genomförda av sjuksköterska inom fjorton dagar efter inflyttning. Inkontinensutredning ska vara påbörjad inom fjorton dagar efter inflyttning. Avvikande händelser dokumenteras i VODOK. Risker identifieras och handlingsplaner upprättas. I ledningssystemet finns riktlinjer om medicinsk riskhantering. Där finns även en checklista för bedömning av risker och brister i den boendes hem. 19

Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Hälso- och sjukvårdspersonalen rapporterar risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada i enlighet med de riktlinjer för avvikelsehantering som finns i ledningssystemet. Sjuksköterska signerar mottagandet av avvikelserapporter och för över dessa till VODOK där bedömning samt vidtagna och planerade åtgärder redovisas. Informationsöverföring sker minst tre gånger per dygn mellan de olika arbetspassen. Se tidigare kapitel: Struktur och uppföljning. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Beskriv hur klagomål och synpunkter, som kommer direkt till verksamheterna eller via Patientnämnden och Socialstyrelsen som har betydelse för patientsäkerheten, tas emot och utreds. Beskriv hur inkomna klagomål och synpunkter sammanställs, analyseras och återkopplas. Synpunkter och klagomål I ledningssystemet finns anvisningar om hur synpunkter och klagomål ska hanteras. Vid klagomål som rör allvarlig händelse skall alltid Temabos VD samt uppdragsgivare informeras omgående. Då boende och närstående framför muntliga synpunkter som kan betraktas som ringa d.v.s. ej direkt påverka den boendes situation och är en engångsföreteelse, frågar vi om den som lämnar synpunkten vill att den ska hanteras enligt vår synpunkts- och klagomålshantering. Om de inte önskar det är det möjligt att frångå handlingsplanen och endast föra in synpunkten på synpunkts- och klagomålsblanketten och vidta åtgärd. Då boende eller närstående har permanenta synpunkter ska verksamhetschefen bedöma om det ska erbjudas kontinuerliga möten för planering och avstämning. Anvisningar vid skriftliga synpunkter och klagomål Alla skriftliga synpunkter eller klagomål ska dokumenteras på avsedd blankett med inlämnat skrivelse som bilaga. Detta för att säkerställa att vi har namn, telefonnummer och adress till den som framför synpunkten eller klagomålet. Mottagandet av synpunkt/ klago- mål bekräftas till avsändaren. Det 20

sker genom direkt kontakt, via mail eller telefon. Bekräftelsen skall dokumenteras och datum för återkoppling ska framgå. Analysera och utred ärenden med hjälp av en handlingsplan. Är ärendet omfattande med många inblandade kan du ta hjälp av en händelseanalys. Informera aktuella medarbetare. Verksamhetschefen informerar VD samt uppdragsgivaren om denne bedömer att ärendet är allvarligt eller om det omfattas av andra särskilda omständigheter. Om synpunkten/klagomålet handlar om HSL informeras även MAS. Baserat på analysen alternativt händelseanalysen görs en handlingsplan som förankras hos aktuella medarbetare. Ge den som lämnat in synpunkten eller klagomålet återkoppling genom att berätta om handlingsplanen. Återkoppla om handlingsplan på Kvalitetsforum och Arbetsplatsträff. Målet är att alla ska lära sig av det inträffade samt att det inte upprepas igen. En slutrapport skrivs när handlingsplanen är åtgärdad och dialog har förts med den som framförde klagomålet. Slutrapporten och därtill hörande handlingar förvaras av verksamhetschef. För att vi ska kunna lära, gå tillbaka i efterhand och ibland för att kunna påvisa vår handlingskraft. Vid ärenden där uppdragsgivare samt VD varit informerade skickas även en slutrapport till dessa. Synpunkter och klagomål registreras som statistik på sammanställningsblankett för avvikelser, synpunkter och klagomål i månadsrapporten. Denna redovisas vid verksamhetschefsträff och vid de månatliga arbetsplatsträffarna på Bergsund. Handlingsplan för behandling av synpunkter och klagomål på hälsooch sjukvården vid Bergsunds vård- och omsorgsboende Under 2011 har fem fall resulterat i handlingsplaner. Tre av fallen har förts vidare till stadsdelens controller och medicinskt ansvariga sjuksköterska. I dessa tre fall har synpunkter och klagomål som berör läkares bemötande, brister vid delegerad personals överlämnande av läkemedel och brister i kommunikation mellan sjuksköterska och omsorgspersonal inlämnats. Två av fallen har stannat på Bergsund och behandlats vid interna forum där närstående har deltagit. I dessa två fall har närstående ifrågasatt sjuksköterskans och omsorgspersonalens sjukvårdskompetens. I det ena fallet blev en patient med suprapubiskateter sänd till akutsjukhus på natten när det uppstått stopp i avrinningen och i det andra fallet ifrågasattes Bergsunds möjligheter att ansvara för vården av svårt sjuk man. 21

Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Inkomna rapporter, klagomål och synpunkter sammanställs enligt Temabos ledningssystem i tabellform för avvikelsestatistik under ett kalenderår. Sammanställning av Klagomål/Synpunkter/Avvikelser Bergsunds vård- och omsorgsboende Totalt Bergsund Temabo 2011 Klagomål/Avvikelser lämnade ma jul au Totalt jan feb r- apr maj jun - g- sep okt nov dec av: -11-11 11-11 -11-11 11 11-11 -11-11 -11 an tal Boende 18 2 7 2 2 0 0 1 1 2 0 0 1 Närstående/God man/förvaltare 17 2 3 1 1 1 2 3 3 1 0 0 0 Annan (tex okänd) 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 Personal på enhet 459 30 25 33 57 45 22 10 25 58 45 63 46 Totalt 495 34 35 36 60 46 24 14 29 61 45 64 47 Klagomål/Avvikelser som avser: an tal Felaktig läkemedelshantering 70 10 6 2 18 4 6 1 3 9 3 6 2 Undersökning/Behandling som uteblivit/fördröjts eller utförts felaktigt 13 3 0 2 2 1 0 0 0 1 1 2 1 Brister i nutrition/vätsketillförsel 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 Fall 133 7 7 14 11 17 9 7 9 12 14 14 12 Då medicintekniska produkter varit inblandade 4 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 Brister i omsorgen 52 6 11 6 3 8 1 5 5 2 3 1 1 Brister i informationsöverföring (ex mobiler) 15 0 0 0 1 2 1 2 1 1 2 5 0 Brister i tillsyn av boende 9 0 1 0 1 0 0 0 2 3 1 1 0 Arbetsmiljö 22 0 0 1 0 0 3 2 0 3 4 6 3 Reklamation 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Leverantörsavvikelse 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 IT/Teknik 51 0 1 0 0 0 1 1 2 17 10 9 10 Begäran om utredning och eventuell åtgärd vid klagomål (SDF) 3 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 0 Städning 6 0 1 1 0 2 1 0 0 0 1 0 0 Brister i egenkontroll 151 17 12 7 15 15 17 24 15 10 3 10 6 Trycksår 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Bemötande 14 3 3 0 1 1 0 0 0 2 2 1 1 Annat 82 11 3 10 9 5 11 2 4 7 5 5 10 2 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Totalt 628 58 45 43 63 55 51 44 43 69 50 60 47 22

Mönster och trender synliggörs i tabellen och redovisas vid arbetsplatsträffar där alla yrkeskategorier närvarar. Resultatet tas till vara och leder till lokala handlingsplaner. Vid ledningsmöte och kvalitetshandledarträff varje onsdag, arbetsplatsträff en gång i månaden och kvalitetsforum en gång i månaden behandlas alla inkomna avvikelser, synpunkter och klagomål. Handlingsplan upprättas beroende på arten av avvikelse. I vissa fall för en specifik avvikande händelse och i andra fall en plan för att bryta ett mönster eller trend som framkommer vid studie av avvikelsestatistiken. Sammanställningen visar att cirka 92 % av avvikelserapporteringen kommer från medarbetarna. Närmare beskrivning av avvikelserna i sociala omsorgen finns arkiverat i boendes akt och de medicinska avvikelserna finns dokumenterade i VODOK. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Bergsund ska erbjuda en hög grad av tillgänglighet och gott bemötande genom god informationsgivning. Det råder givetvis alltid tystnadsplikt om den boendes personliga förhållanden. Den boende avgör vilken insyn den närstående skall ha i den vård och omsorg som erbjuds, planeras och genomförs. Vi ger ingen information utan att först ha den boendes godkännande. Denna instruktion gäller under förutsättning att den boende ger sitt godkännande. I annat fall gäller full sekretess inom de områden boende önskar. Vid första kontakten med den boende och närstående lämnar vi informationsbroschyr med namn och telefonnummer till verksamhetschef, sjuksköterska och kontaktman. I broschyren finns även en kortfattad beskrivning av verksamheten. Bergsund bjuder in och uppmuntrar boende och närstående att medverka i olika forum. Vid upprättande av genomförandeplan, vårdplan och rehabplan, inbjudan att delta vid samordnad vårdplanering där även biståndshandläggare deltar och till boende/närståenderåd. Om den boende lämnar samtycke kan den närstående kontinuerligt följa omsorgen via omsorgsdagboken med tillgång till den sociala journalen. Närstående bjuds in till välkomstsamtal om den boende önskar detta eller när den boende har svårigheter att förstå eller göra sig förstådd. För att öka förståelsen och kunskapen om den boendes situation står vår supportorganisation till förfogande med handledning och utbildning av närstående (till exempel utbildning i eller studiecirklar om demens). Våra kontaktpersoner är också närståendeombud med en djupare kunskap om närståendes situation. Det utgör en trygghet för medarbetarna i det dagliga arbetet och kontakten med närstående. 23

Verksamhetschefen skickar även ett nyhetsbrev till närstående varannan månad. Brevet innehåller kortfattad information om verksamheten, viktiga förändringar och annat av intresse. Genom närståendes deltagande vid forum som vårdplanering medverkar de direkt i patientsäkerhetsarbetet genom att delta i omvårdnadsprocessens olika skeden. Samverkan med patienter och närstående sker dock mest i den dagliga omvårdnaden. Varje våningsplan (15-16 boende) har en omvårdnadsansvarig sjuksköterska som också har det direkta informationsansvaret till patienten och närstående. Ansvarig läkare finns tillgänglig dagligen måndag till fredag. Sjuksköterska förmedlar kontakten mellan närstående och läkare. Närstående informeras om att läkaren finns på Bergsund måndag och torsdag och är då tillgänglig för samtal. Medarbetare finns alltid till hands för närstående vid vård i livets slut. De närstående erbjuds under sjukdomstiden tid för enskilda samtal med sjuksköterska och/eller läkare. Närstående erbjuds även samtal en tid efter att den boende har avlidit. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Strukturmått DemensABC - Webbaserad utbildning i demens från Demensförbundet. Basal hygien - Webbaserad utbildning från Vårdhygien. Utbildning i basal hygien för samtliga personal från SCA. Kontaktmannaskapsutbildning med diplomering. Kvalitetshandledareutbildning med diplomering. Dokumentationsutbildning i ParaSoL. Processmått Vårdplaner: År 2010 1/1-31/12 År 2011 1/1-31/12 Totalt vårdtagare = 208 Totalt vårdtagare = 222 Antal upprättade vårdplaner = 194 Antal upprättade vårdplaner = 179 Sjuksköterskans dokumentation av vårdplaner har inte förbättrats som förväntats under 2011. Registrering av vårdplaner sker slumpmässigt och det kan inte påvisas att den sker efter behov. Målsättningen är att vårdplan alltid ska upprättas när riskbedömning visar risk för trycksår, fall och malnutrition. Vidare alltid vid inkontinens, vård i livets slutskede, patient med urinkateter och vid komplicerad sårbehandling. 24

Bedömningsinstrument: År 2010 1/1-31/12 År 2011 1/1-31/12 Totalt vårdtagare = 208 Totalt vårdtagare = 222 Antal utförda bedömningar efter Antal utförda bedömningar efter MNA (Mini Nutritional Assessment), Nortonskala och Downton ment), Nortonskala och Downton MNA (Mini Nutritional Assess- Fall Risk Index: Fall Risk Index: 360 544 Andel vårdtagare med dokumenterad fallriskbedömning 1/10 2010: 11 % Andel vårdtagare med dokumenterad riskbedömning nutrition/malnutrition: 8 % Andel vårdtagare med dokumenterad riskbedömning för trycksår: 11 % Andel vårdtagare med dokumenterad individuellt utredd inkontinens: 14 % Andel vårdtagare med BMI <22: 44 % Andel vårdtagare med utförd ADL 1/10 2010: 100 % Andel vårdtagare med dokumenterat trycksår: 5,3 % Andel vårdtagare med dokumenterad fallriskbedömning 1/10 2011: 94 % Andel vårdtagare med dokumenterad riskbedömning nutrition/malnutrition 1/10 2011: 93 % Andel vårdtagare med dokumenterad riskbedömning för trycksår: 93 % Andel vårdtagare med dokumenterad individuellt utredd inkontinens: 22 % Andel vårdtagare med BMI <22: 55 % Andel vårdtagare med utförd ADL 1/10 2011: 100 % Andel vårdtagare med dokumenterat trycksår: 5,4 % Antalet riskbedömningar har ökat kraftigt vad gäller nutrition, fall och trycksår. Andelen vårdtagare som har fått en inkontinensutredning är fortsatt lågt. Under slutet av 2011 inleddes ett samarbete med leverantören av inkontinenshjälpmedel i syfte att bland annat stärka sjuksköterskans ansvar som förskrivare av inkontinenshjälpmedel och utförare av inkontinensutredningar. 25

År 2010 1/1-31/12 År 2011 1/1-31/12 Totalt vårdtagare = 208 Totalt vårdtagare med dokumenterad bedömning under året = 149 Antal vårdtagare som visar risk Antal vårdtagare som visar risk för undernäring vid bedömning för undernäring vid bedömning enligt MNA (poäng 11): enligt MNA (poäng 11): 92 vårdtagare 96 vårdtagare av 149 vårdtagare totalt. Andel vårdtagare med bedömd risk för undernäring: 64 % Andel vårdtagare med BMI <22: Antal vårdtagare som visar risk för fall vid bedömning enligt Downton Fall Risk Index (poäng 3): 81 vårdtagare Antal vårdtagare som visar risk för trycksår vid bedömning enligt Modifierad Nortonskala (poäng 20): 53 vårdtagare Läkemedelsgenomgång: 55 % Antal vårdtagare som visar risk för fall vid bedömning enligt Downton Fall Risk Index (poäng 3): 108 vårdtagare av 149 vårdtagare totalt. Andel vårdtagare med bedömd risk för undernäring: 72,5 % Andel vårdtagare med rapporterat falltillfälle: 23,9 % Antal vårdtagare som visar risk för trycksår vid bedömning enligt Modifierad Nortonskala (poäng 20): 75 vårdtagare av 149 vårdtagare totalt. Andel vårdtagare med bedömd risk för trycksår: 50 % Andel vårdtagare med dokumenterat trycksår: 5,4 % År 2010 1/1-31/12 År 2011 1/1-31/12 Totalt vårdtagare = 208 Totalt vårdtagare = 222 Antal dokumenterade läkemedelsgenomgångar: 25 Antal dokumenterade läkemedelsgenomgångar: 45 Antalet läkemedelsgenomgångar har ökat men et dokumenterade är fortsatt lågt. I oktober 2011 inleddes ett förbättringsarbete i samarbete med ansvarig läkare. Det beslutades att varje vecka ska två läkemedelsgenomgångar per våningsplan genomföras med provtagningar 26

och bedömning enligt symtomskattningsskala. Avvikelserapporter: År 2010 1/1-31/12 År 2011 1/1-31/12 Totalt vårdtagare = 208 Totalt vårdtagare = 222 Totalt avvikelserapporter i hälso- och sjukvården: 122 Totalt avvikelserapporter i hälso- och sjukvården: 227 Avvikelse rapporterad per boende: 0,58 Avvikelse rapporterad per boende: 1,02 Antalet avvikelserapporter har ökat vilket kan ses som positivt eftersom avvikelserapporteringen är en viktig del i kvalitetsarbetet. Brister i läkemedelshanteringen: År 2010 1/1-31/12 År 2011 1/1-31/12 Totalt vårdtagare = 208 Totalt vårdtagare = 222 Brister i läkemedelshantering: 70 Brister i läkemedelshantering: 71 varav 65 % gäller utebliven signering av överlämnande av läkenering av överlämnande av läke- varav 14 % gäller utebliven sigmedelmedel. Brister i vårdkedjan: År 2010 1/1-31/12 År 2011 1/1-31/12 Totalt vårdtagare = 208 Totalt vårdtagare = 222 Brister i vårdkedjan: 1 Brister i vårdkedjan: 6 Brister i specifik omvårdnad och rehabinsats: År 2010 1/1-31/12 År 2011 1/1-31/12 Totalt vårdtagare = 208 Totalt vårdtagare = 222 Brister i specifik omvårdnad/ rehabinsats: 2 Brister i specifik omvårdnad/ rehabinsats: 7 Fall: År 2010 1/1-31/12 År 2011 1/1-31/12 Totalt vårdtagare = 208 Totalt vårdtagare = 222 Andel vårdtagare med rapporterat falltillfälle: 30,7 % Andel vårdtagare med rapporterat falltillfälle: 23,9 % Totalt rapporterade fall: 140 fördelade på 64 vårdtagare. Totalt rapporterade fall: 142 fördelade på 53 vårdtagare. 27

Totalt falltillfällen som resulterat i frakturer: 5 Totalt falltillfällen som resulterat i frakturer: 5 Brister i medicintekniska produkter: År 2010 1/1-31/12 År 2011 1/1-31/12 Totalt vårdtagare = 208 Totalt vårdtagare = 222 Brister i medicintekniska produkter: 1 Brister i medicintekniska produkter: 2 Skadeprevention/skyddsåtgärder: År 2010 1/1-31/12 År 2011 1/1-31/12 Totalt vårdtagare = 208 Totalt vårdtagare = 222 Andel vårdtagare som erhållit dokumenterad skadeprevention: 27,8 kumenterad skadeprevention: 32 Andel vårdtagare som erhållit do- % % Antal dokumenterade skadeprevention: 85 fördelade på 58 vårdtagare. Andel vårdtagare med förskriven larmmatta: 22,6 % (47 vårdtagare). Vård i livets slutskede/avlidna: Antal dokumenterade skadeprevention: 100 fördelade på 71 vårdtagare Andel vårdtagare med förskriven larmmatta: 21 % (47 vårdtagare). Tidsperiod 2010 (1/1-31/12) Totalt 208 vårdtagare 2011 (1/1-31/12) Totalt 222 vårdtagare Avlidna på boendet Avlidna på annan plats t.ex. sjukhus Totalt avlidna 70 13 83 67 3 70 Förskrivna inkontinenshjälpmedel/urinkateter: Tidsperiod 2010 (1/1-31/12) Totalt 208 vårdtagare 2011 (1/1-31/12) Totalt 222 vårdtagare Antalet vårdtagare med förskrivna inkontinenshjälpmedel Antalet vårdatagare med urinkateter (via urinröret) Antalet vårdtagare med urinkateter (suprapubis) 183 20 5 197 20 5 28