Evidensbaserad medicin

Evidensbaserad medicin Svenska Läkaresällskapet oktober 2008

TRE SÄTT ATT FÅNGA UPP! NY MEDICINSK INFORMATION! 1 Den intuitiva vägen "det borde fungera" eller "det tycks fungera" 2 Den seduktiva vägen "man måste ha tilltro till auktoriteter" 3 Den deduktiva vägen "vilka är bevisen för effekter och biverkningar?"

ANDEL SOM AVLIDER TIDIGT EFTER HJÄRTINFARKT 1988-2006 Källa: Socialstyrelsen

EVIDENSBASERAD MEDICIN! - VAD ÄR DET?! Läkekonsten ska bygga på vetenskap och beprövad! erfarenhet.! Evidensbaserad sjukvård är den del som bygger på! bästa tillgängliga vetenskapliga underlag, främst i! form av kliniska prövningar med utfall som är avgörande för patienten.!

EVIDENSBASERAD MEDICIN:! NÅGRA NYCKELPUNKTER! 1. Större vikt vid utfall av direkt betydelse för patienten än vid intermediärutfall! 2. Större vikt vid randomiserade prövningar än vid observationsstudier! 3. Större vikt vid absoluta än relativa riskskillnader! 4. Hänsyn till såväl klinisk som statistisk signifikans! 5. Större vikt vid meta-analyser än icke-systematiska kunskapssammanställningar (t ex lärobokskapitel)!

ATT MÄTA UTFALLET: BALANS MELLAN SPECIFICITET OCH KLINISK BETYDELSE Exemplet neuroprotektion vid akut stroke specificitet för behandlingen! Hjärnskadans storlek! Neurologiska funktioner! ADL-förmåga! Livstillfredsställelse! betydelse för patienten/anhöriga!

EVIDENSBASERAD SJUKVÅRD:! NÅGRA NYCKELPUNKTER! 1. Större vikt vid utfall av direkt betydelse för patienten än vid intermediärutfall! 2. Större vikt vid randomiserade prövningar än vid observationsstudier! 3. Större vikt vid absoluta än relativa riskskillnader! 4. Hänsyn till såväl klinisk som statistisk signifikans! 5. Större vikt vid meta-analyser än icke-systematiska kunskapssammanställningar (t ex lärobokskapitel)!

ÖSTROGENER EFTER MENOPAUS: EFFEKTER PÅ KORONARSJUKDOM Östrogener bättre! Sämre! Metaanalys av observationsstudier (1991) 0,50 (0,43-0,56) Metaanalys av 3 randomiserade prövningar (2002) 1,11 (0,96-1,30) 0,1! 0,5! 1! Relativ risk (ln)! 2! 5!

ANTIOXIDANTER SOM KOSTTILLSKOTT: EFFEKTER PÅ HJÄRT-KÄRLINSJUKNANDEN Kohortstudier (n=15) AOX bättre sämre Riskreduktion (95% CI) Antal obs.år millioner β karoten C-vitamin α tokoferol 0,7 1 Relativ risk (ln) -16% (-21%;-10%) -14% (-19%;-9%) -19% (-25%;-11%) 1,5 1,2 1,3 1,2

ANTIOXIDANTER SOM KOSTTILLSKOTT: EFFEKTER PÅ HJÄRT-KÄRLINSJUKNANDEN RCT: randomiserade kliniska prövningar (n=6) AOX bättre Sämre Riskreduktion (95% CI) Antal obs. år x 1000 β karoten ±0% (-6%;+6%) 673 C-vitamin +4% (-12%;+24%) 56 α tokoferol -2% (-6%;+3%) 145 0,7 1 1,5 Relative risk (ln)

SKYDDAR KAROTEN MOT LUNGCANCER? RANDOMISERADE PRÖVNINGAR MED HÖGRISKGRUPPER Karoten bättre sämre Finkska rökande medelålders män Rökare, f d rökare och asbestarbetare i USA, båda könen 0,7 1 Relativ risk (ln) 1,5

EVIDENSBASERAD MEDICIN: Hänsyn till såväl klinisk som statistisk signifikans Statistisk signifikans: vilken är sannolikheten att skillnaden verkligen är sann?" Klinisk signifikans: hur betydelsefull är skillnaden för patienten?" "

EVIDENSBASERAD MEDICIN: Större vikt vid systematiska (t ex meta-analyser) än icke-systematiska kunskapssammanställningar Meta-analysens två komponenter:! Systematiskt sökande efter alla prövningar Sammanfattande statistisk analys

GNISTAN:! En första entusiastisk rapport! DRAMATURGIN FÖR NY TERAPI FÖRSTÄRKNINGEN:! Meta-analys av publ. prövningar! DESILLUSIONEN:! Kliniska observationer,! biverkningsrapporter etc.! KONTRINGEN:! Begränsade analyser, subgrupper! UPPLÖSNINGEN:! Komplett meta-analys! NEDLAGD! ACCEPTERAD!

ÄR SVENSK SJUKVÅRD EVIDENSBASERAD?! KARTLÄGGNING AV 371 HUVUDINSATSER HOS! 198 PATIENTER VID EN MEDICINKLINIK!??? 34% 15% 51% Randomiserade kontrollerade prövningar Samsyn bland experter

EVIDENSBASERAD MEDICIN GENOMSLAG I SVENSK HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Bred (men inte total) acceptans för principerna Accepterat i nästan alla professioner Spridning till de flesta områden inom hälso- och sjukvården Nationella riktlinjer: grund för prioriteringar In i grundutbildningar, specialist- och efterutbildningar Begynnande intresse att använda EBM för ekonomisk styrning (= kvalitetsstyrning ) Spridning till andra samhällssektorer (t ex skolundervisning, sociala sektorn)

VETENSKAPLIG EVIDENS vs. REKOMMENDATIONER I NATIONELLA RIKTLINJER (PRIORITERINGSORDNING) E V I D E N S Prioritering 1.. 5.. 10 Andra prio-principer, tex behov kostnads-effektivitet värderingar

KRITIK MOT EBM KOMMER FRÅN FLERA HÅLL! EBM bortser från annan kunskap än den som RCT genererar Andra delar av läkekonsten negligeras Patogenetiker Kliniker Epidemiologer Förenklad bild av sammansatt verklighet

LÄKEKONST: LÅNGT MER ÄN ENBART! EVIDENSBASERAD SJUKVÅRD! Läkaren som kliniker Patientens erfarenheter, preferenser och rättigheter Evidensbaserad sjukvård

EVIDENSBASERAD MEDICIN BAKSLAG, BEGRÄNSNINGAR Pseudoreligiöst anslag Mer i linje med vetenskapligt än med kliniskt tänkande Vissa delar hälso- och sjukvården dåligt täckta Ofta långsamt genomslag i praxis Lokal återkoppling begränsad Svag inkorporering av annat än RCT (t ex kvalitativa och icke-experimentella studier) RCT ofta otillräckliga för bedömning av biverkn./risk Svaga strategier att hantera osäkert kunskapsunderlag

Deduktivt vs. analogt kliniskt tänkande DEDUKTIVT Hypotes Faktainsamling Hypotesprövning Slutsats ANALOGT/INTEGRATIVT Vetenskapl fakta Lab.data Tidigare pat. Symptom Emotionell presentation

EBM I SITT SAMMANHANG: Tillämpning av vetenskaplig information: grupp vs. individ vetenskapen söker det allmängiltiga, men..." det individuella perspektivet är centralt i mötet med pat. " " I god läkekonst krävs att statistiska sannolikheter integreras med de individuella behoven/förutsättningarna

OLIKA KUNSKAPSUNDERLAG: PROBLEM VID PRIORITERINGAR M M Läkemedel Kirurgi Övervägande del evidensbaserat (randomiserade prövningar) Delvis evidensbaserat Omvårdnad Det allra mesta bygger på konsensus Rehabilitering Organisation Begränsat, splittrat vetenskapligt underlag. Begränsad konsensus. Visst vetenskapligt stöd på mikronivå. Mycket begränsad konsensus på makronivå.

UR BRÅCKREGISTRET

EVIDENSBASERAD MEDICIN BAKSLAG, BEGRÄNSNINGAR Pseudoreligiöst anslag Mer i linje med vetenskapligt än med kliniskt tänkande Vissa delar hälso- och sjukvården dåligt täckta Ofta långsamt genomslag i praxis Lokal återkoppling begränsad Svag inkorporering av annat än RCT (t ex kvalitativa och icke-experimentella studier) RCT ofta otillräckliga för bedömning av biverkn./risk i daglig praxis Svaga strategier att hantera osäkert kunskapsunderlag

SMÅ RCT OFTA OTILLRÄCKLIGA FÖR ATT BEDÖMA RISKER: EXEMPLET APROTININ 2007: Systematisk översikt (publ i Circulation) baserad på 67 små RCT ingen ökad dödlighet 2007: FDA fick kännedom om att en större RCT (avsedd att inkludera 3 000 pat) avbrutits i förtid pga ökad dödlighet 2008: Två större observationsstudier (35 000 patienter) visade ökad dödlighet jmf m alternativa läkemedel

KUNSKAPSUNDERLAGET FÖR HÄLSO- OCH SJUKVÅRD AV HÖG KVALITET Tillsyn Hälsodataregister Kvalitetsregister Praxisstudier Klinisk forskning Systematiska kunskapssammantällningar Nationella riktlinjer Föreskrifter, allmänna råd Klinisk praxis