Legitimering av tvångsvård enligt klienter och deras socialsekr. Weddig Runquist Föreläsning den 3 december 2015 Institutionen för socialt arbete, GU
Resultat och diskussioner utifrån min avhandling: Legitimering av tvångsvård (2012)
Övergripande frågeställningar Hur motiverar socialsekreterare att de har initierat tvångsvård enligt LVM? Hur uppfattar klienterna tvångsingripandet och hur förändras even-tuellt deras upp-fattning om detta över tid? Hur förändras klienternas sociala situation efter avslutad LVM-vård? Vilka samlade slutsatser kan dras om LVM:s legitimitet?
Frågan om LVM:s legitimitet Legitimitet olika innebörder och används på olika sätt inom t.ex. sociologin, juridiken etc. LVM:s legitimitet kan bl.a. ses utifrån parternas uppfattningar om resultatet av insatsen. Åtgärden eller institutionen förlorar sin legitimitet om den inte motsvarar t.ex. klienters eller socialsekreterares förväntningar (legitimitetsunderskott).
Vem ingår i studien? 80 klienter vid 13 av landets dåvarande 14 LVM-hem + deras socialsekreterare. Klienter intagna enligt 4 LVM någon gång under 1:a halvåret 2006. Intervjuer 2006-2007 (2 ggr vardera). Majoritet av klienterna var kvinnor (53 %) överrepresenterade jfr med jämförelsegruppen (28 %).
Situationen före LVM-ingripandet 22 personer eller 28 % hade förtidspension (sjukersättning). Vanligast boendesituationen var egen bostad (33 %), följt av tillfälligt och ambulerande boende hos kompisar, släkt eller pojk/flickvänner (26 %) samt stadigvarande inneboende hos föräldrar eller privatpersoner (18 %).
Empiriskt grundade idealtyper Olika roller som socialsekr tar på sig beroende på vilken typ av accounts (legitimerande förklaring, Scott & Lyman 1968) som framförs: Brandman Polis Förälder
Socialsekr som brandman Rättfärdigar tvångsingripandet med motiveringen att klienten har hamnat i en mycket akut situation, ett nödläge, som förorsakats antingen av ett allvarligt hälsotillstånd ( rädda liv ) eller av något mer sammansatt förhållande som inte enbart är hälsorelaterat ( katastrofläge ).
Katastrofläge Socialsekreterares förklaringar som brandman /forts. Hon hade egentligen under hela hösten varit väldigt konstig och pratat om både den ena och det andra. Det var folk som var efter henne och slog sönder lägenheten. Det sig ut som jag vet inte vad den dag hon blev vräkt. Och petade i sig tabletter och hon sprang omkring halvklädd ute på stan. Ja, allting alla bitarna att vi till sist tog hand om henne. Socialsekr.
I vissa fall LVM som rutin förstahandsval Dessa handläggare ser LVM-vården som ett förs-- ta-hands-val för klienter som man betraktar som kroniker. Målsättningen med LVM-vården är inte att den skall motivera till fortsatta be-handlingsinsatser, utan tvångsvården blir förstahandsvalet för att räd-da livhanken på klien-ten (socialsekr.).
Klienternas syn på ingripandet Klienternas egen uppfattning baseras dels på hur de själva såg på sin situation direkt före ingripandet, dels vad LVM-vården inneburit för dem och hur den påverkat deras livssituation efter avslutad vård. Klienternas uppfattning har undersökts vid tre tidpunkter: A = när LVM beslutas eller verkställs, ofta genom omedelbart omhändertagande; B = klienten är fortfarande intagen på LVM-hem; C = c:a 6 mån (eller längre) efter avslutad LVM-vård.
Ökad andel av klienterna som ansåg att ingripandet var befogat Klienternas syn på tvångsomhändertagandet är föränderligt över tid (tidpunkterna A, B och C). Antalet klienter som ansåg tvångsomhändertagandet vara befogat ökade be-tydligt men också de vars inställning har tolkats som ambivalent. Resultatet kan tyda på att åtskilliga klienter ansåg att beslutet om LVM-vård i stort sett hade varit legitimt.
Samma klienters inställning till LVM-ingripandet vid tidpunkt A resp. tidpunkt B Klienternas inställn. Samma klienters inställn tidpunkt B Totalt vid tidpunkt A. Obefogat Befogat Ambivalent Obefogat 12 16 4 32 Befogat 0 7 1 8 Ambivalent 0 1 0 1 Totalt 12 24 5 41
Varför ändrade klienterna uppfattning? Insikt om sitt allvarliga hälsotillstånd Nyttoeffekt under eller efter LVMvistelsen
Insikt om sitt allvarliga hälsotillstånd Jag ringde och tackade henne [socialsekreteraren] tre veckor senare för att dom räddat livet på mig. Jag hade nästan skrumplever när jag kom in. Jag kände att jag fick en ny chans i livet. (Kvinna, 33 år) På Karolinska hade man sagt åt mig att jag hade dåliga blodvärden och att jag hamnat på backen om jag inte fått vård. (Kvinna, 43 år)
Nyttoefffekt WR: Hur reagerade du när du fick LVM? Ja, alltså, det var då var det, det värsta som kunde hända. Det var som hela livet rasade. Det var det ju. Men nu då känner jag att det var det bästa som hände. För det var på väg utför. (Kvinna, 23 år) Men jag tycker så här efter-åt att det är absolut det bästa som har hänt. Jag fick ju i ordning på saker och ting. Jag fick hjälp med dom här traumatiska händelserna, att få pra-ta om det och folk som för-står. (Man, 52 år)
Klienter som motsatte sig LVM från början till slut Bland klienterna fanns också desom hade en fortsatt och obruten negativ inställning till omhändertagandet och LVM-vård (totalt 5). Ansåg sig ha drabbats av en skada pga tvångsvård i psykiskt eller ekono-miskt hänseende en skada som alltjämt tycktes vara som ett öppet sår. Omöj-lig-gjorde ett fungerande samarbete med social-tjäns-ten. För dessa klienter saknade LVM-vården all legitimitet.
Homeriskt tvång En speciell grupp av klienter utgörs av de åtta klienter (10 % av samtliga) som samtyckte eller rentav hade bett om att bli omhändertagna enligt LVM. Homeriskt tvång, en frivillig självbindning från klientens sida. I många fall ut-veck--las ett samarbete och en överenskommelse om vårdens utformning och genomförande mel-lan klient och socialsekr.
Exit LVM? Om villkorade insatser Boendepositionens förändring Dödligheten i under-sök--nings-gruppen
Insatser relaterade till påstådd förändringsbenägenhet (Ekendahl 2007) Klientkategori Insatser förordade av socialsekreterare efter avslutad LVM-vård Vill fortsätta sin påbörjade förändringsprocess och av-hål-ler sig från alkohol och droger Fortsätter med sitt missbruk och bedöms sakna motivation att helt upphöra med sitt missbruk Vill fortsätta sin påbörjade förändringsprocess, men bedöms vara i behov av fortsatt genomgripande vård (som kan ha inletts som en 27-placering) Träningslägenheter, försökslägenheter, dagcentraler med fritids- och ar-bets-lik-nande aktiviteter, arbetsträning, praktikplatser, kontakt med arbets-förmedling och arbetsmarknadsenhet, strukturerad eftervård (som följer på program med tolvstegsinriktning), AA/NAmöten, återfallsprevention. Lågtröskelboenden (som tillåter pågående missbruk), inackorderingshem, hem-tjänst, boendestöd, vårdhem, natthärbärgen, klientkontakter, stödsamtal. Motivationsscreening, öppenvårdsprogram, grupp-terapi, kognitiv beteendeterapi, kontakter med alkohol-/drogterapeuter (tolvstegsinriktning), beroendemottagningar.
Klientkateg. behov av stöd enligt socialsekr Klientgrupp 1: Behöver enbart ett tillfälligt stöd för att komma från sitt missbruk. Insatserna syftar till att stabilisera klienternas livssituation genom att klienterna erhåller försöks- eller träningslgh. Klientgrupp 2: Fortsätter sitt aktiva missbruk och bedöms inte klara av att bo i lgh enligt ovan. Dessa saknar enligt socialsekr motivation att börja någon livsstilsförändring. LVM-hemmet: en plats för att återhämta sig på. Paradox ju sämre motivation klienten har, desto sämre villkor anses vara befogade.
Klientkateg. behov av stöd enligt socialsekr. Klientkategori 3: klienter som enligt handläggarna vill fortsätta sin förändringsprocess och som av socialsekreterarna anses behöva en förnyad behandling som eventuellt kan ha inletts redan under 27-placeringen.
Boendesituation direkt efter avslutad LVM 27 % försämrad boendesituation jfr med före intagningen på LVM-hem. 25 % hade en förbättrad vilket i det senare fallet även inkluderar placering på HVB-inst. För knappt hälften (48 %) oförändrad. I vissa fall är en oförändrad boendeposition en framgång, i andra fall en mot-gång.
Boendesituation direkt efter avslutad LVM För hälften av de 26 klienter som före intagningen hade en egen bo-stad ingicks ingen överenskommelse. 8 av dessa 13 klienter ingripandet var obe-fogat eller kränkande. Avsade sig fortsatta kontakter med socialtjänsten efter avslu-tad LVM-vård. För nästan hälften av de klien-ter som före tvångs--omhändertagandet hade de säms--ta boendeförhållandena inga överenskommelser efter avslutad LVM-vård.
Exit LVM dödligheten i gruppen Under en sexårig uppföljningsperiod, fram till aug. 2012 11 klienter i undersök-ningsgruppen avlidit. Totalt 8 av dessa klienter hävdade att de saknade en fungerande arbetsallians med sina handläggare. Avsade sig fortsatt kontakt efter avslutad LVM. Totalt 6 klienter som både före och efter LVM hade en egen bostad ingick bland de avlidna.
Vare sig socialtjänsten eller externa aktörer hade någon tilltro eller tillit till att de klienter som precis hade genomgått LVM-vår-den var drogfria. Däremot tilltro till omhändertagandet i det initiala skedet. Myndigheternas tilltro till LVM som medel för förändring För att få boendeinsatser efter av-slutad tvångs-vård krävdes att klienterna genom fortsatt drogfrihet och nykter-het först skulle bevisa för olika myndig-hetsföreträdare att de hade gjort sig förtjänta av t.ex. en över-gångs-bostad eller arbetsträning på öppna arbetsmarknaden.
Avslutande slutsatser om studien LVM ger möjlig-het att vidta kraftfulla insatser mot den enskildes vilja. Lagen legitime-ras med att tvångsvård ändå lig-ger i klien-tens intresse, eftersom den antas leda till att den sociala livssitua-tio-nen skall förbätt-ras (jfr 30 LVM). Min av-hand-ling visar emellertid att detta resul-tat ofta inte uppnås. Vis-ser--ligen ger klien-terna ofta ett slags samtycke i efterhand, men gene-rellt sett förbättras inte deras sociala situa-tion.
Vad göra? Förslag nr 1-2! För att social-tjänsten optimalt skall kunna fullgöra vad som står i 30 LVM krävs att social-sekreteraren tar sig an uppgiften att samordna arbetet inom socialtjänsten och mel-lan socialtjänsten och t.ex. Af. Det finns anledning för social-tjäns-ten att överväga den metodik som framgångsrikt har använts för klien-ter som var intag-na vid ett antal LVM-hem, där en case manager hade en stödjande och samordnande funktion under 6 12 mån efter deras utskrivning från LVM-hemmet (Larsson Lindahl, Mats Berglund & Hanne Tönnesen 2012).
Case manager efter avslutad tvångsvård resultat från ett forskningsprojekt Case managern hade en samordnande och stöd-jande funktion och träffade klienten en gång i veckan för att genom-föra den överenskomna planeringen, medan social-sekreteraren deltog i dessa sam-man-koms-ten en gång i mån. Uppföljning 6 resp. 12 må-na-der ef-ter utskrivning. To-talt 34 av 36 klienter kunde följas upp. Nio hade varit nyktra och drogfria under hela upp-följ-nings-pe-rioden. Av dessa tillhörde sex case management-grup-pen och tre kontroll-grup-pen. En signi-fikant högre andel av case manage-mentgrup-pen (6/13 = 46 %) hade varit nyktra/ drogfria jämfört med dem som in-gick i kon-troll-gruppen (3/21 = 14 %) (p = 0,051). Studien ger alltså stöd för att den provade metoden fungerar. En ca-se manager skulle kunna bidra till att överbrygga samordnings-brister som idag finns inom socialtjänsten och mellan socialtjänst och andra samhällsinstanser.
Vad göra? Förslag nr 3! I Norge och Danmark tillämpas ett system med homeriskt tvång, en tvångsform som innebär att klienten frivilligt har accepterat att låta sig kvarhållas om denne vill avbryta den frivilliga heldygnsbehandlingen i förtid. Klienter som varit mest positiva till tvångs-ingripandet hade själva medverkat till beslutet som vårdens innehåll och insat-ser efter avslutad vård. Talar för att en försöksverksamhet bör övervägas i Sverige krävs ett uttryckligt lagstöd. På lång sikt som ett komplement till en tvångsvård av akutkaraktär (Runquist 2013).
Referenser Ekendahl, Mats (2007) Aftercare and compulsory substance abuse treatment: A venture with potential? Contemporary Drug Problems, 34: 137 162. Larsson Lindahl, Marianne, Mats Berglund & Hanne Tönnesen (2012) Case management in aftercare of involun-tarity committed patients with substance abusers. A randomized trial. Nordic Journal of Psych-iat-ry (onlinepublicering). Runquist, Weddig (2012) Legitimering av tvångsvård. Klienter och deras socialsekreterare om LVM. Doktorsavhandling i socialt arbete. Malmö: Égalité. Runquist, Weddig (2013) Om homeriskt tvång för vuxna missbrukare. I: Bengt Johnson & Philip Lalander (red.) Med narkotikan som föreslagare. Femton texter till Bengt Svensson. Malmö: Malmö högskola.