Rädda hjärnan läkemedelsbehandla rätt och lagom Sara Modig Distriktsläkare, Med.Dr. TG Äldre och läkemedel Äldregeneral för Läkemedelsrådet Per Johansson Sektionsöverläkare, Med.Dr. Kognitiv Medicin, Skånes sjukhus Nordväst Ordf TG Äldre och läkemedel
Läkemedel är normalt bra och välstuderade produkter med effekt på dödlighet, sjuklighet, symtomkontroll eller livskvalitet
Rationell läkemedelsbehandling till sköra äldre med sviktande kognition Låt bli att läkemedelsbehandla!
Behandlingsval bör styras av biologisk ålder - Med ökad ålder tillkommer ofta sjukdomar som utgör relevanta behandlingsindikationer. - Hög kronologisk ålder är inte en anledning till att diskriminera patienter från effektiv behandling. - Vid hög kardiovaskulär risk kan äldre patienter t.o.m. ha större nytta av behandling än yngre. Vid hög biologisk ålder (multisjuk patient med kort förväntad överlevnad och inte sällan kognitiv svikt) bör livskvalitet prioriteras före prevention. Att må bra av och med sina läkemedel ska ses som det viktigaste behandlingsmålet. Risken för biverkningar ökar vid minskade marginaler i åldrade och sjuka organ. Kognitiv svikt innebär svårigheter att identifiera och rapportera biverkningar.
RÄDDA HJÄRNAN! VAD är det vi vill rädda?
UPPMÄRKSAMHET SOCIAL KOGNITION EXEKUTIVA FUNKTIONER KOGNITION RUMSUPPFATTNING MINNE SPRÅK
UPPMÄRKSAMHET Krävs att för att upprätthålla övriga kognitiva funktioner. Svårt att hålla tråd i samtal, upprepa telefonnummer/adress, huvudräkning och svarslatens.
EXEKUTIVA FUNKTIONER Att initiera, planera och utföra uppgifter ändamålsenligt. Initiativlöshet, svårt med komplexa uppgifter som att betala räkningar, använda kontokort, följa bruksanvisning, handha apparater.
MINNE Att lagra in och komma ihåg händelser/samtal som skett nära i tid, timmar-veckor. Svårt att komma ihåg vad som nyss skett/sagts, passa tid, veta vilken dag/månad/år det är, upprepar sig i samtal.
SPRÅK Att förstå (impressiv) eller uttrycka sig (expressiv) verbalt. Svårt att förstå instruktion/vad andra säger, finna ord använder ofta omskrivningar, allmänna termer och floskler, stakande i tal och upprepande av vad andra säger.
RUMSUPPFATTNING Visuospatial förmåga, att tolka synintryck är viktigt för navigering, rumsuppfattning, igenkänning och praktiska sysslor. Svårt att hitta i nya miljöer/närområde, att orientera kropp till omgivning som att sätta sig i en stol och parkera bil. Försvåras ofta vid mörker/skymning.
SOCIAL KOGNITION Beteende- och personlighetsaspekter. Omdömessvikt, svårt att notera sociala signaler, läsa av ansiktsuttryck, blödighet, känslomässig avflackning, försämrad empati, aggressivitet, bristande insikt eller förändrat ätbeteende.
KOGNITIVA SVIKTSYMPTOM Konfusion Normalt åldrande Alkohol Sömnrubbning Stresstillstånd Depression Andra psykiska sjukdomar Multipel skleros Frontotemporal sjukdom Bristtillstånd Parkinson/ Lewykroppssjukdom Alzheimers sjukdom Stroke Vaskulär sjukdom Infektioner i CNS Hjärntumör Hydrocefalus KOGNITIVA SJUKDOMAR
VARFÖR? för att inte riskera ytterligare/försämrad sjukdom (funktioner, oro) sämre livskvalitet (mindre självständig)
Vi behöver en frisk hjärna för att tolka världen.
Varför är äldre känsligare för läkemedel? Multisjuklighet ger ytterligare sårbarhet Hjärna känslig/små marginaler risk för trötthet, yrsel, kognitiv påverkan Blodtrycksregleringen sämre risk för yrsel, fall och trötthet, även oro hos kognitivt sviktande Njurfunktionen sjunker - risk för ansamling Njurarna känsligare risk för elektrolytrubbningar Mage-tarm - ökad risk för blödningar och förstoppning
Hjärnans ökade känslighet Lägre cerebralt blodflöde Minskad hjärnvolym Lägre nivåer av viktiga signalsubstanser
Acetylkolin
Hjärnans ökade känslighet undvik potentiellt olämpliga läkemedel för äldre (hög risk för CNS-biverkningar!)
Potentiellt olämpliga läkemedel för äldre Preparat som bör undvikas om inte särskilda skäl föreligger Långverkande bensodiazepiner Propiomazin (Propavan) Tramadol Kodein Läkemedel med antikolinerga effekter Glibenklamid
Långverkande bensodiazepiner (flunitrazepam, nitrazepam, diazepam) Ansamlas i äldres kroppar pga högre andel fett Orsakar dagtrötthet, sämre kognition, muskelsvaghet och fall Passerar BBB
Propiomazin (Propavan) Stor risk för dagtrötthet (hang-over) Vanligt med rest-less legs - svårt att förmedla vid kognitiv svikt Starkt antikolinergt! Behöver inte trappas ut
Se över sömnmönstret Sömnproblem Undvik lång nattfasta. Rek. Säröbomber Utevistelse, fysisk aktivitet, kortare middagsvila ger bättre nattsömn Rek förstahandsval är Zopiklon om behov av farmakologisk behandling
Svaga opioider Tramadol olämpligt till äldre p g a hög risk för förvirring, illamående, yrsel Kodein olämpligt pga individuell metabolisering och risk för överdosering paracetamol vid kombinationspreparat. Risk obstipation. Även vid rek analgetika kom ihåg utvärdering!
Medel med betydande antikolinerg effekt Kan orsaka kognitiva störningar, muntorrhet, förstoppning, urinretention Vanligast är inkontinensmedlen - Utvärdera effekt och biverkningar! Även Atarax, Theralen, Lergigan vanligt
Medel med betydande antikolinerg effekt Alzheimersjuka extra känsliga Kombination av demensläkemedel och antikolinerga läkemedel ologisk
Socialstyrelsen Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre
Läkemedel och kognitiv störning Läkemedel som kan orsaka kognitiv störning Läkemedel med antikolinerga effekter Bensodiazepiner Glukokortikoider Opioider Antiepileptika Medel vid parkinsonism Neuroleptika
Man 86 år Anamnes Bor på SÄBO. Har måttlig kognitiv svikt av vaskulär typ, hypertoni och dyspeptiska besvär. Vanligtvis lugn och social. Brukar trivas med att vara i dagrummet med kontakt med andra vårdtagare. Sköter stora delar av personlig ADL med viss stöttning. Problem Sjuksköterska kontaktar VC eftersom patientens allmäntillstånd är sämre senaste veckan och det är besvärligt att hantera för personalen. Patienten är orolig, har fallit flera gånger, verkar mer frånvarande och har svårt att hitta till sin lägenhet. Läkemedel Omeprazol 20 mg Haldol 0,5 mg Mirtazapin 30 mg Trombyl 75 mg Amlodipin 5 mg Flunitrazepam 1 mg Impugan 40 mg Oxascand 10 mg Vad kan besvären bero på? 1x1 1x2 1 tn 1x1 1x1 1 tn 1x1vb 1x3 Kan något eller några läkemedel bidra till symtomen? Vad gör du?
Neuroleptika till äldre? Risk för kognitiv påverkan, sedation, hypotoni, fall, ökad strokerisk, tidigare död Användningen ska begränsas till psykotiska tillstånd som är störande (lidande för pat) och eventuellt svår aggressivitet Ska inte användas vid beteendesymptom (t.ex. ropbeteende, kringvandrande) eller som sedativum. Effekten vid beteendesymtom är ofta blygsam.
Vid indikation för neuroleptika Observera följande: lägre doser krävs högre biverkningsrisk undvik vid tecken på Lewy body sjukdom noggrann utvärdering av effekt och biverkningar Utsättningsförsök inom 3 månader från behandlingsstart, helst tidigare
Den försämrade blodtrycksregleringen Ortostatiskt prov! Anpassa blodtrycksmål individuellt till de mest sjuka äldre
Alltför lågt BT - ökad fallrisk - ökad oro vid kognitiv svikt - onödig trötthet Sköra multisjuka äldre undvik SBT < 140 SBT 150-160 rimligt Symtomlindring av hjärtsvikt, kärlkramp, förmaksflimmer kan medföra lägre BT
Målsättning/riktlinjer med behandling - sköra äldre Hur mår min patient bäst med sina läkemedel? Hur kan lm-behandlingen bidra till bästa möjliga livskvalitet? Undvik förebyggande läkemedel med effekt flera år senare (men risk för biverkningar nu) Lägsta effektiva dos! Fortlöpande risk-nytta-värderingar Kan läkemedel ersättas med annan trygghet?
Goda läkemedelsråd för våra äldre behandlingsrekommendationer för multisjuka äldre Terapigrupp Äldre och läkemedel
Tack för att ni lyssnat!