Urininkontinens och prolaps Uterus Uterusprolaps Sara Sohlberg MD, Specialistläkare obst/gyn Kvinnokliniken, Akademiska sjukhuset Livstidsrisk för urininkontinens och prolaps Populationsbaserad förekomst av kirurgi hos kvinnor i USA 2007-2011 18-89 år vid primär operation Overall risk 20% Inkontinens 13,6% Prolaps 12,6 % Peak vid 46 år och igen vid 70-71 år Lifetime Risk of Stress Incontinence or Pelvic Organ Prolapse Surgery Jennifer M. Wu, MD, MPH, 1,2 Catherine A. Matthews, MD, 1 Mitchell M. Conover, BS, 3 Virginia Pate, MS, 3 and Michele Jonsson Funk, PhD 2,3 Obstet Gynecol. 2014 Jun; 123(6): 1201 1206 Urininkontinens 1
Urininkontinens Definition: Ofrivillig urinavgång som är ett social eller hygieniskt problem Urininkontinens är ett lagringsproblem Blåsfysiologi i korthet Varför urininkontinens? 2
Varför urininkontinens? Många sorters urininkontinens - SBU 2013 Ansträngningsinkontinens Fysiskt aktivitet Små skvättar utan trängningar Trängningsinkontinens Plötsligt påkommande svår kissnödighet; större läckage/blåstömning Blandinkontinens Inslag av både trängnings- och ansträngningsinkontinens Det ena dominerar ofta Överrinningsinkontinens Stor mängd urin i blåsan Vanligare hos män Hos kvinnor oftast på grund av kirurgi på blåsa/bäckenbotten Prolaps Funktionellinkontinens Hinner inte i tid på grund av fysiskt eller mental oförmåga Nattlig inkontinens Störd sömn Fallolyckor Täta trängningar/täta urintömningar Innebär att man måste kissa oftare Tillfällig urininkontinens Framför allt hos äldre Insättande av diuretika, förstoppning, urinvägsinfektion, luftvägsinfektion Vanligaste sorternas urininkontinens hos kvinnor Ansträngningsinkontinens Trängningsinkontinens Blandinkontinens 3
Hur många kvinnor har urinläckage? EPICONT study J Clin Epidemiol 2000 50% SUI = ansträngning 11% Urge = trängning 36% Mixed = blandning Riskfaktorer för urininkontinens Ålder Ärftlighet Övervikt/obesitas Rökning/kronisk hosta Förstoppning Vaginala förlossningar Hysterektomi Ålders relaterad prevalens av urininkontinens 4
Urininkontinens och åldersrelaterade förändringar Bindväv istället för muskelvävnad -mindre elasticitet Blåsan blir mindre och får sämre muskelkraft Residual urin ökar (50-100 ml) större risk för urinvägsinfektioner Blåskapacitet minskar; 250 ml Tömningsrefelxen sämre Sämre njurfunktion Mindre muskelkraft Svårighetsgrad av urininkontinens och BMI Nurses Health Study II Olika sorters urininkontinens och BMI Nurses Health Study II 5
Svenska data: BMI och urininkontinens Altman et al. Läkartidningen 2009 Ytterligare riskfaktorer för urininkontinens Fysiskt inaktivitet - Oberoende riskfaktor för urininkontinens hos äldre kvinnor Diabetes - Riskfaktor i flertal studier. Exakta mekanismen oklar. Neuropati? Vaskulopati? - Förutom viktminskning är det inte klart att behandling eller förebyggande metoder mot diabetes minskar risken för urininkontinens Demens - Måttlig och uttalad demens ökar risken för urininkontinens Urininkontinens och läkemedel * Öka urinproduktionen (diuretika, litium, gabapentin, NSAID) * Inverka på hjärnans kontroll över miktionen (sedativa, opioder) * Påverka uretrasfinkter funktionen (alfareceptorblockerare) Medications and urinary incontinence: the impact of Polypharmacy ; Cara Tannenbaum, MD, MSc * SSRI och andra antidepressiva, kan ge tömningsbesvär pga minskar blåskontraktion och stärker uretrasfinktertonus 6
Vaginala förlossningar, urininkontinens och prolaps DeLancey. Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 1488-95 Kliniskbedömning av urininkontinens! Medicinsk anamnes + miktionslistor Status, inklusive gynekologisk undersökning atrofi? (östrogenstatus) prolaps? förekomst av någon onormal förändring/utfyllnad i bäckenet? (myom, cysta, tumör) Bäckenbottenfunktion? Residualurin? Bonnys-test (hostprovokation) Urinsticka (urinodling vid behov) Glöm inte! - Cystoskopi Indikationer: Makroskopisk hematuri (urolog) Blåssmärta Nytillkommen överaktiv blåsa Urinretention 7
Miktionslistor Vad är normalt? Miktionsfrekvens: <8 ggr/24 h Dygnsurin mängd: 1-2 liter Genomsnittlig mikterad volym: > 2 dl Största mikterade volym: > 3 dl Nocturi: 1gg/natt < 65 åå, 2gg/natt >65 åå Urinläckagets storlek? Litet: 1,3-20 g Måttligt: 21-74 g Uttalat: >75 g - Akademiskt och differentialdiagnostiskt intressant, men inte om lätt eller måttligt som avgör om urinläckaget är besvärligt och minskar livskvaliteten OBS! 24t < 4g flytningar/svett Ansträngningsinkontinens Ofrivilligt urinläckage vid ansträngning eller rörelse, ex. vid hopp, löpning, hosta eller nysning Små läckta volymer Miktionslistor ofta normala Svaghet i bäckenbotten eller uretrasfinktern 8
Ansträngningsinkontinens = SUI Hypermobil uretra Lågt uretra tryck Denervering Övervikt Prolaps Ca 40% har också SUI Kvinnor med prolaps har ca 20% risk för SUI efter prolapsop, om inga symptom preop, men 80 % om de läcker vid preop bedömning Miktionslista vid ansträngningsinkontinens Ansträngningsläckage, behandling Livsstilsfaktorer Bäckenbottenträning Lokalt östrogen om postmenopausal Inkontinensring TVT/TVT-O Bulkamid 9
TVT, Tension free Vaginal Tape Lokalbedövning och sedering Icke resorberbart mesh-band Miduretralt Retropubiskt Cystoskopi TVT, Tension free Vaginal Tape Risker Perforation (blåsa, vagina, uretra, tarm) Blödningar Trängningar Tömningssvårigheter Uvi Erosion SMÄRTOR TVT, Tension free Vaginal Tape Gynop registret 2006-2009 67% kontinenta efter 1 år Om trängningar, BMI >35, >70 år och tidigare urogyn-op 35% kontinenta 40 år utan predisponerade faktorer 90% kontinenta Rätt patient 85-90% nöjda 10
Parauretrala injektioner - Bulkamid Finns olika, hos oss Bulkamid Injektion via cystoskop i lokalanestesi 80% bättre, 50% kontinenta Få komplikationer (urinretention) 12-35% behöver förnyad injektion Överaktivblåsa och trängningsinkontinens Överaktivblåsa Ett tillstånd som karakteriseras av trängningar, med eller utan läckage, oftast med ökat antal blåstömningar dagtid och nokturi Ingen annan uppenbar patologi eller infektion Flesta studier uppskattar prevalensen till mellan 10-20% men alltifrån 2-53% rapporterats Ca hälften av patienterna med ÖAB upplever trängningar men 44-69% av patienterna med trängningar har detrusor överaktivitet vid cystometristudier 11
Överaktivblåsa Ökat afferent nervaktivitet miktionsreflexen startar vid oförutsägbara tillfällen och onormala blåsvolymer Centrala kontrollen av inkommande nervaktivitet är otillfredsställande Miktionscentrum i hjärnstammen startar miktionen även vid låga blåsvolymer Reglering av blåsfunktion främst en hämning av tömningsreflexen Problem/sjukdom/skada i CNS Överaktivblåsa och trängningsinkontinens Kort alert time Okontrollerade blåskontraktioner Stora läckage volymer Urinträngningar ses ofta tillsammans med en ökad miktionsfrekvens och nocturi 12
Bäckenbotten- och blåsträning Tarmreglering vid ev förstoppning Hjälpmedel Vätskerestriktion (vid behov) Lokalt östrogen om postmenopausal Antikolinergika Beta3-agonist Elektrostimulering (uroterapeut) Intravesicala botulinumtoxin-injektioner (urolog) KAD Trängningsinkontinens och överaktivblåsa, behandling Lokal östrogen behandling Östrogenreceptorer finns i vagina, uretra, blåsa och bäckenbottenmuskulaturen Lokalt östrogen minskar risk för urininkontinens - Ovesterin (vagitorier eller salva) - Oestring (östrogenring, 3 mån mellan byten) - Vagifem (slidpiller, ej inom läkemedelsförmånen) Antikolinergika, lugna ned detrusormuskeln Antikolinergika (M3-receptorer) Solifenacin (VESICARE) Tolterodin (DETRUSITOL) Dariferacin (EMSELEX) Fesoterodin (TOVIAZ) Muntorrhet, obstipation etc. ANTIKOLINERGA BIVERKNINGAR 60% av pat som får antikolinergika utskrivna är >70 år Har påvisat effekt över placebo (60% vs 45%) Ingen större skillnad mellan de olika preparaten Slow-release bättre Kontraindicerad vid glaukom 13
Effekt och biverkningar, livskvalitet β-3-agonist β-3-agonist Mirabegron (BETMIGA) Lika bra effekt som antikolinergika Bättre än placebo Mindre muntorrhet/obstipation Kontraindicerad vid obehandlad svår hypertoni (syst 180, diast 110 eller båda) Begränsad data vid medelsvår behandlad hypertoni ( 160/100) Begränsad data hos äldre Behandling av nattlig polyuri Desmopressin (MINIRIN, NOCDURNA) Nattlig polyuri där volymen är >1/3 av dygnsvolymen hos äldre Ca 70% av äldre har nocturi och 40% 2 ggr Kan ge hyponatremi; kan ge hjärnsvullnad 30-40% blir bättre Vätskeretriktion 14
Via cystoskop Vid mycket svåra trängningar, Botox Lokalbedövning och sedering 60-70% förbättrad Upprepas Svårigheter med blåstömning Blandinkontinens Behandla först trängningsinkontinensen och öka vid behov blåskapaciteten I andra hand, överväg TVT, vilket också kan ha viss effekt på trängningssymtomen Prolaps Normal Cystocele Rectocele Enterocele 15
Olika sorters prolaps Främre kompartment: Cystocele Bakre kompartment: Rektoceleenterocele Apikaldefekt: Uterovaginal prolaps, inkomplett eller komplett Cervixelongation Prolaps Något mått av prolaps ses hos 50% av kvinnor som fött barn Symtom 4-11 % Livstidsrisken för prolapskirurgi är 6-11% (industrialiserade länder) Olika sorter: - Vanligast i framväggen ca ½, bakvägg drygt ¼ och cervix/uterus knappt ¼ 16
Symtom på prolaps Globuskänsla Tyngdkänsla Irritation Trycka tillbaka UVI:er Blåsan (kan tvärtom också dölja urininkontinens) Tarmen (digitalisera, stödja perineum) Sexuella besvär (perineum, fäste för bb-muskler) Prolaps, etiologi Multifaktoriell Graviditet och vaginala förlossningar Fysiskt tungt arbete, övervikt, obstruktiv lungsjukdom Tidigare bäckenkirurgi Genetiska faktorer Ålder Gradering av prolaps Bedöm när patienten krystar! Beskriv i förhållande till hymenalplanet, Ex. +1 = 1 cm nedom hymenalplanet -1 = 1 cm ovan hymenalplanet 17
Behandling av prolaps Bäckenbottenträning Kari Bø Acta Obstetricia et Gynecologica. 2006; 85: 263/268 Behandla förstoppning Lokal östrogen behandling Framfallsring Operation Ringbehandling av prolaps Äldre I väntan på kirurgi Under graviditet Hos patienter som avböjt kirurgi Hos patienter för sjuka för kirurgi Glöm inte lokalt östrogen och ringkontroller! Olika sorters prolapskirurgi Främre kolporafi/plastik, +/- lateral fixation Bakre kolporafi/plastik, +/- perineorafi Vaginal hysterektomi med sakrouterina/sakrospinosus- fixation Vaginalt nät (aldrig först operation, ej sexuellt aktiva) Kolpokleisis 18
Främre kolporafi, midlineplikation Midlineplikation Midlineplikation 19
Varför inte midlineplikation på alla cystocelen? Bra om mindre prolaps och liten/ingen apikal defekt + Görs i lokal och sedering polikliniskt - 30% recidiv, mindre recidiv om man åtgärdar slidtoppen samtidigt Risker med prolapskirurgi Organskada Blåsan, tarmen, uretra, uretär Blödning Infektion Blåstömningsbesvär Inkontinens Smärtor inklusive samlagssmärtor Efter prolapsoperationen Undvika tunga lyft Undvika förstoppning Smärtor Svullet Svårare att styra blåsan i början Samliv-kan bli bättre! 20
Resultat efter vaginalprolapskirurgi Operation 1999 Reoperation inom 10 år Främre kolporafi 20,2% Främre kolporafi + apikal 11,2% Bakre kolporafi 15,0% Outcome of Vaginal Prolapse Surgery The role of apical Support Karyn S. Eilber Obstet Gynecol 2013 Förlossningsskador Avförings/gasinkontinens samarbete med colorektal Ingen stabilitet i bäckenbotten botten har gått ur Vida förhållanden Sexuella besvär Perineorafi? Omvänd perineorafi? Urininkontinens och prolaps är vanligt, det är inte pinsamt och det finns hjälp att få! Teamarbete, multidisciplinärt, och ett samarbete mellan primärvård och specialistmottagningarna 21