2016 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2017 för Vårdgivare Berglunda. Datum och ansvarig för innehållet 2017-02-22 Isabella Klavebäck Karin Altevid Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall Kvalitetsavdelningen 2017-01-10
Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 Patientsäkerhetsberättelsen ska beskriva verksamhetens patientsäkerhetsarbete under föregående kalenderår, vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som uppnåtts. 2/11
Sammanfattning Nytida bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL och LSS. Där Nytida har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Under 2016 anställdes två nya sjuksköterskor på heltid. Berglunda har under perioden juli till september endast bemannats med en sjuksköterska på grund av graviditetsledighet. Från den första oktober anställdes en ny sjuksköterska på vikariat. Under hösten 2015 påbörjades arbetet med att uppdatera lokala rutiner gällande kvalitet och patientsäkerhet. Detta arbete har fortgått under 2016. Inspektionen för vård och omsorg gjorde en inspektion under våren 2016. Det framkom att Berglunda bedriger en god och säker vård och omsorg för sina boende. Varje avdelning har en gruppchef för att ha ett närmare ledarskap. Ledningsgruppen har utökats från att innehålla verksamhetschef, enhetschef samt gruppchefer även till att innehålla sjuksköterskor. Tillsammans med ledningsgrupp har en representant från vardera avdelning ingått i ett kvalitetsråd som träffats en gång i månaden för att gå igenom avvikelser samt utarbeta policys efter behov. I anslutning till kvalitetsrådet har vi arbetsplatsträff för hela verksamheten. Under arbetsplatsträffen lyfts kvalitetsrådets arbete upp. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. En trygg och säker hälso- och sjukvård erhålls genom ett systematiskt kvalitetsarbete i hälso- och sjukvården. Nytida har satt upp mål och strategier som ett led i arbetet: 3/11
Arbeta med att alla har kunskap om rapporteringsskyldigheten kring händelser, vårdskada Arbeta för att alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Säkerställ att alla boende har en risk- och preventionsbedömning när de flyttar in, över tid och minst var 6e månad. Alla boende där man finner en risk ska ha en omvårdnadsplan upprättad och den ska följas och kontinuerligt följas upp och revideras Säkerställ att alla boende får en bra sista tid i livet Säkerställa och effektivisera samverkan i vårdprocessen för den boende genom tydlig mötesstruktur och bra teamarbete mellan alla yrkeskategorier. Säkerställ att de boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt utprovat och ordinerat skydd av en sjuksköterska med förskrivning Arbeta aktivt och konsekvent med personlig kompetensutveckling av alla medarbetare och frigöra den samlade kompetensen hos befintlig person Arbeta för en säker läkemedels- och delegeringsprocess Följa basal hygien i vård och omsorg Berglunda har som mål att ge våra kunder en adekvat medicinering, det vill säga rätt läkemedel i minsta möjliga dos för att uppnå optimal effekt. Det ska vara en tät och regelbunden kontakt mellan kund, läkare och sjuksköterska. Vårt mål är att kunden ska känna sig trygg genom ett professionellt och kompetent omhändertagande både vad gäller omvårdnad och behandling. I sjuksköterskans roll ingår att handleda omvårdnadspersonalen. En trygg och kunnig omvårdnadspersonal ger större trygghet till våra klienter/patienter. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschef/sektorchef ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Verksamhetschefen ( 29) ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att 4/11
verksamheten uppfyller ställda krav utifrån god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Vårdgivare (juridiskt bolag) är ansvarig för rapportering och utredning av vårdskada. På kvalitetsavdelningen har vårdgivaren utsedda personer som har uppdraget att upprätta och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården samt inneha anmälningsansvar för allvarlig vårdskada. Ansvarsfördelningen på Berglunda ser ut enligt följande: Verksamhetschefen genomför tillsammans med sjuksköterska egenkontroll 2 gånger per år. MAS genomför Kvalitetstillsyn en gång per år. Psykiatriker har rond varje vecka och är alltid tillgänglig för kontakt med ansvarig sjuksköterska. Klockan 07-16 finns sjuksköterska på plats på Berglunda. Mellan klockan 16-07 vardagar och hela dygn på helger och röda dagar finns sjuksköterska i beredskap. I våra lokala föreskrifter finns bland annat rutiner för läkarsamverkan och läkemedelsrutiner. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Nytidas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Vid risk för vårdskada utreder vårdgivaren och lämnar vidare till anmälningsansvarig. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. 5/11
För att undvika vårdskador, arbetar verksamheten aktivt med riskanalyser och handlingsplaner. Varje månad följs kvalite och patientsäkerhet i varje led i företaget och underlag för detta är tillgängliga kvalitetsdata. Verksamhetens arbete för struktur för uppföljning och utvärdering Riskbedömning görs av sjuksköterska tillsammans med behandlingspersonal på alla kunder vid inskrivning. Vid eventuella risker upprättas en vårdplan som följs upp kontinuerligt. Riskbedömning görs vid inskrivning, minst två gånger per år samt vid behov. Avvikelser lyfts på kvalitetsråd samt arbetsplatsträff. Avvikelser inom HSL tas upp med ansvarig sjuksköterska. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Vårdgivarens oberoende kvalitetsavdelning har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. Dessutom har systematisk uppföljning av avvikelser genomförts och återkopplats till ansvariga för uppföljning av vidtagna åtgärder. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Kvalitetsrådet har tillsammans utarbetat rutiner för att säkerställa läkemedelshanteringen detta genom att bland annat utse en ansvarig personal för medicingivningen varje arbetspass, dessa dokumenteras skriftligt. Sjuksköterskorna har genomgått en instruktörsutbildning i hjärt- och lungräddning för att under nästkommande år utbilda all personal i hjärt- och lungräddning. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren ska kunna säkerställa verksamhetens kvalitet. 6/11
Egenkontrollen genomförs två gånger per år. De förbättringsområden och brister som framkommer skrivs in i Q-maxit förbättringslogg. De olika förbättringsåtgärderna följs upp och utvärderas gemensamt i lednings samt kvalitetsråd. Ansvariga inom varje område ansvarar för att åtgärderna utförs och ärendena sedan kan stängas. Sjuksköterskorna granskar och följer signeringslistor för givna ordinerade läkemedel. Signeringslistorna efter granskning skrivs in i HSL dokumentationen under varje enskild klient. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Vi har ett avtal med vår konsultpsykiatriker Nikola Vulic där det ingår att vara på Berglunda en halvdag per vecka samt därutöver vara tillgänglig per telefon. Samverkan med uppdragsgivare Berglunda arbetar i nära samverkan med uppdragsgivaren som före placering ger ett tydligt uppdrag för kunden. En genomförandeplan godkänns av uppdragsgivaren och upprättas av kontaktpersonen på Berglunda tillsammans med kunden. Genomförandeplanen revideras och skickas till uppdragsgivaren efter önskemål av densamme, vid behov tätare, där kundens vardag och behandlingsprocess beskrivs. Om något skulle inträffa däremellan tas direktkontakt per telefon med aktuell uppdragsgivare. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Alla boendestödjare får handledning av externa handledare en gång i månaden. Gruppcheferna stödjer boendestödjarna i dokumentation i genomförandeplaner och uppföljningar i den bedrivna vården, omsorgen och stödet. En halvdag i veckan är vår konsultpsykiatriker på plats då har våra kunder möjlighet att träffa honom. Vid behov skrivs remisser till andra vårdinstanser. Samverkan med andra sjukvårdsinstanser som vårdcentral, andra landsting, palliativa vårdenheten med fler sker utefter behov. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 7/11
Riskbedömningar görs vid inskrivning, två gånger per år samt vid behov. Riskerna bedöms och analyseras av våra sjuksköterskor tillsammans med behandlingspersonal och vid behov av läkare. Omvårdnadsplaner upprättas vid behov. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för rapporteringsskyldighet. Alla medarbetare har kunskap om företagets rutiner för rapportering av avvikelser och är skyldiga att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information behöver gå till närmaste chef och till uppdragsgivare. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för synpunkter och klagomål. Var tredje månad har kunderna sk brukarråd där synpunkter förs fram angående verksamheten. Dessa synpunkter behandlas av personalen vid nästkommande APT och vid behov tidigare. Klagomål från kunden kan också framföras direkt till personalen. Kunden har även möjlighet att vända sig till handläggare/placerare/företrädare för att framföra klagomål. Ambea har en kundombudsman dit kunden också kan vända sig till. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Verksamheten samverkar på olika sätt med såväl den enskilde samt närstående, om samtycke finns. Verksamheten arbetar med kontinuerliga husmöten. Nytida har en 8/11
kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende. Det är kundens val om denne vill involvera närstående. Har kunden en förvaltare sker en kontinuerlig kontakt med denne. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 3 Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit. Resultat 2016 Område: Mål: Ge en säker och högkvalitativ hälsooch sjukvård som uppfyller de krav och mål enligt HSL Strukturmått: Dessa förutsättningar behövs för att vi ska nå vår målsättning Processmått: Processer och aktiviteter vi utfört för att nå vår målsättning Resultatmått: Andel (%) av rapporterade avvikelser som medfört vårdskada som tex fraktur, smitta, sår. Måluppfyllelse: Resultat kopplat till målet Fall Att alla patienter ska ha en dokumenterad fallriskbedömning. På nyinflyttade boende ska bedömningen vara gjord inom tre dygn. Rutiner och riktlinjer för fallprevention Avvikelsehantering Kompetens hos hälsooch sjukvårdspersonal Fallriskbedömning görs på kunder där risk föreligger. Alla medarbetare är utbildade i att skriva avvikelse 0,09% Riskpatienter ska ha en fallriskbedömning gjord inom tre dygn Ett konstruktivt kvalitetsarbete för att förebygga fall och fallskador Basal Att följa basal hygien i Rutiner och riktlinjer för All personal ska genomgå 0% All befintlig hygien i vård och vård och omsorg enligt basal hygien i vård och webutb. Basal vårdhygien personal har omsorg författningen, gällande omsorg en gång om året. genomgått webutb. meddelandeblad och Basal vårdhygien styrdokument Kompetens hos all under det gångna personal året. Handledning/utbildn 9/11
ing Självskattning av följsamheten Rapporteringsskyldighet Att alla medarbetare känner till och kan rapportera händelser enligt rutiner och riktlinjer Rutiner och riktlinjer för hantering av händelser. Rutiner kring avvikeslehantering lyfts regelbundet på APT. Läkemedelshantering och delegeringsprocessen Att alla medarbetare: kan överlämna läkemedel på ett säkert sätt En säker läkemedelshanteri ng Korrekt delegeringsförfarande av leg personal Ett konstruktivt kvalitetsarbete kring läkemedelshanteringen Vi följer de rutiner som finns gällande delegeringsförfarande. 0% Alla medarbetare har delegation. Regelbundet påminna om processen för att undvika signeringsmissar. Dokumentation En tillräcklig, väsentlig och korrekt dokumentation Rutiner och riktlinjer för hur man dokumenterar Handledning/utbildning Egenkontroll två ggr/år Loggkontroller Munhälsa Alla boende ska erbjudas en god munvård Följa rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Landstinget erbjuder patienterna på Berglunda regelbunden munvård. 10/11
Samarbete och intern kommunikation Ett ökat samarbete och en säkerställd intern informationsöverföring Rutiner och riktlinjer för arbetssätt och informationsöverföring Patientsäkerhetsplan 2017 för verksamheten Företagets systematiska kvalitetsarbete består under året av flera aktiviteter där varje verksamhet som bedriver hälso- och sjukvård följer dem. Nytidas versamheter ska under 2017 aktivt arbeta med patientsäkerhet, med utgångspunkt i: Vårdgivarens områden för ökad patientsäkerhet Risk och preventionsbedömningar alla boende ska ha en risk och preventionsbedömning gjord i samband med inflytt och över tid Konstruktivt kvalitetsarbete utifrån riskbedömning per boende Basala hygienrutiner All personal ska följa basal hygien i vård och omsorg Dokumentation Alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Läkemedel- och delegeringsprocessen Det ska vara en säker läkemedels- och delegeringsprocess Minska läkemedelsavvikelser Rapportering av händelser Vårdskada Verksamhetens mål för 2017 och metod för att uppnå målen Sjuksköterskorna ansvarar för att risk och preventionsbedömningar utförs på varje klient. Mål 100% De olika professionerna runt varje klient samverkar. Teammöten genomförs en gång i månaden. Sjuksköterskorna påminner alla arbetsgrupper att tillämpa basal hygien i vård och omsorg. Ja, Följs upp av verksamhetschef. Rutiner för detta följs. Följa upp varje avvikelse med berörd personal. All personal uppmanas att skriva avvikelser vid händelser utöver den vanliga rutinen. 11/11