KVALITETSREDOVISNING 211 Resultat 155 12-3-16-1:49
211 Avvikelserapportering Tidsperiod: 211 Datakälla: Registrerade avvikelser i det elektroniska avvikelsesystemet AlphaQuest. 211 21 Antal 31 324 Analys: Vi ser avvikelserapporteringen som ett led i kvalitetsoch förbättringsarbetet på kliniken och uppmanar medarbetarna att rapportera avvikelser. Att antalet avvikelser minskat sedan förra året kan förklaras med en något förbättrad tillgänglighet då det gäller liggande bårtransporter. Dessa avvikelser har sjunkit från 97 st (21) till 44 st (211). De områden där de flesta avvikelser förekommer och som berör akutkliniken är brister i följsamhet av rutiner och riktlinjer samt brister i vårddokumentation och informationsöverföring. Som ett led i detta har kliniken påbörjat ett arbete med att införa SBAR, ett strukturerat sätt att rapportera och kommunicera. Medarbetarna får individuell återkoppling på de avvikelser de skrivit och på något sätt varit inblandade i. Läkemedelsavvikelser Beskrivning: Antalet avvikelser som uppstått i samband med läkemedelsanvändning samt avvikelser som lett till vårdskada för patienten. Tidsperiod: 211 Datakälla: Manuell granskning. Vi uppskattar antalet läkemedelsavvikelser till ca 12 st. Analys: En av årets läkemedelsavvikelser ledde till en fördjupad granskning i form av en händelseanalys. Se under rubriken Händelse- och riskanalyser. Kliniken arbetar även med uppföljning av läkemedelsavvikelser genom individuell återkoppling, gruppdiskussioner samt information och rapportering till övriga berörda kliniker. Händelse- och riskanalyser Beskrivning: Antal genomförda händelse- och riskanalyser. Tidsperiod: 211. Datakälla: Slutförda händelse- och riskanalyser registreras av klinikens kvalitetscontroller. Täckningsgrad 1. 211 21 Antal 2+1 1+1 Analys: Två händelseanalyser och en riskanalys har genomförts under 211. En händelseanalys berör omhändertagandet av en intoxpatient, dvs en patient som intagit stora mängder alkohol eller tabletter. Åtgärdsförslagen som analysgruppen kom fram till var: Tydliggöra vad som gäller när en patient vill avvika från akutmottagningen. En arbetsgrupp med representanter från olika kliniker får i uppdrag att sammanställa tydliga riktlinjer kring detta. Denna grupp har just påbörjat sitt uppdrag. Genom föreläsningar öka kompetensen hos medarbetarna. Några föreläsningar är redan genomförda och flera tillfällen planeras under våren 212. Den andra händelseanalysen handlade om en negativ händelse i samband med läkemedelsordination samt administrering. Förbättringsförslagen var: Önskemål om bättre utformning av läkemedelsmodulen för att tydliggöra vilket läkemedel som väljs för ordination. Större och tydligare märkning av infusionspåsar där det framgår för vilken typ av infart infusionen är avsedd. Placera de olika infusionerna på olika ställen. Märka upp platsen för förvaring ex kartonger, hyllor. Den riskanalys som gjordes under året identifierade riskerna vid överrapportering av patienter med risk för MRSA (Meticillinresistenta gula stafylokocker). Genom en förbättrad introduktion och en strukturerad kommunikation och informationsöverföring enligt SBAR vill vi nå ett förbättrat resultat av följsamheten av MRSA-rutinen. 156 KVALITETSREDOVISNING 211 Avvikelserapportering, Läkemedelsavvikelser, Händelse- och riskanalyser
211 Anmälningar till Socialstyrelsen Enskildas klagomål Från och med den 1 januari 211 är det Socialstyrelsen som utreder patienters klagomål. Tidigare kunde även anmälan hälso- och sjukvårdspersonal till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN göras. Tidsperiod: 211 Datakälla: Registrerade anmälningsärenden från Socialstyrelsen, Enheten Enskildas Klagomål. Antal anmälningar absoluta tal Antal per 1 vårdkontakter Lex Maria Akuten 211 SoS CStG 211 SoS 36 (23 kv, 13 män) Akuten 21 SoS + HSAN CStG 21 SoS + HSAN 1 27 (18 kv 9 män) -,19 -,14 Enligt 3 kap. 5 patientsäkerhetslagen (21:659) ska anmälan till Socialstyrelsen göras vid händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Tidsperiod: 21 Datakälla: Registrerade ärenden hos Socialstyrelsen 211 21 Antal Analys: Kliniken har inte haft någon Lex Maria-anmälan under 211. MRSA Beskrivning: Punktprevalensstudier har genomförts 4 gånger under året. Tidsperiod: 8 februari, 5 april, 6 september samt 25 oktober 211 Datakälla: Granskning av patientens journal, täckningsgrad 1 Andel patienter med riskfaktorer för MRSA som odlats vid punktprevalens 1 Ej komplett 9 MRSA-odlade 8 Komplett 7 MRSA-odlade 5 3 2 1 Totalt Kvinnor Män 211 Akutklin. 21 Analys: Av totalt 9 riskfaktorer var 1 av dessa inte korrekt odlad. Resultaten diskuteras regelbundet med medarbetarna på personalmöten. På AVA (Akutvårdsavdelning) finns sedan ca ett år tillbaka en stående veckopunkt som kallas Veckans rutin. Detta innebär att medarbetarna regelbundet går igenom rutiner som de i förväg läst på och tillsammans diskuterar. MRSArutinen är en av dessa. Anmälningar till Socialstyrelsen Enskildas klagomål, Lex Maria, MRSA KVALITETSREDOVISNING 211 157
211 Vårdrelaterade infektioner Beskrivning: Punktprevalensmätning av vårdrelaterade infektioner (VRI). Alla inneliggande patienter på sjukhuset under en viss dag granskas avseende VRI. Tidsperiod: 211-4-5, 211-1-25 Datakälla: Journalgranskning av samtliga, vid punktprevalensmätningen inneliggande, patienters journal i Cambio Cosmic. Analys: Resultatet från de 2 punktprevalensmätningar som gjorts under året visar att kliniken inte haft några patienter med förvärvade vårdrelaterade infektioner. Hygien Beskrivning: Följsamhet basala hygienrutiner innebär att vi kontrollerar hur stor del av våra patientsängar som har handdesinfektion på sänggaveln. Hygien klädsel/handhygien innebär att vi gör stickprovskontroller för att kontrollera följsamheten till våra klädregler. Tidsperiod: Vid två tillfällen under 211 Datakälla: Resultatet är hämtat från de sjukhusgemensamma punktprevalenser som har gjorts två gånger under året. Följsamhet till basala hygienrutiner 1 9 8 7 5 3 2 1 Akuten 211 CStG 211 Följer ej rutin Följer rutin Följsamhet till klädregler 1 9 8 7 5 3 2 1 Akuten 211 Akuten 21 CStG 211 Följer ej klädregler Följer klädregler 158 KVALITETSREDOVISNING 211 Vårdrelaterade infektioner, Hygien
211 Föjsamhet till handdesinfektion vid patientsäng 1 Ej följsamhet 9 handdesinfektion Följsamhet 8 handdesinfektion 7 5 3 2 1 Akuten 211 Akuten 21 CStG 211 Analys: På AVA finns handdesinfektionsflaskor uppsatta på flera ställen i korridoren, vid tvättställen, på patientsalarna och toaletter samt på patientsängarna. Då det gäller Förekomst av handdesinfektion vid patientsäng är följsamheten 1. Resultatet för 211 års punktprevalenser gällande Följsamhet till klädsel enligt hygienrutin är 93. En rutin vi ser att vi kan förbättra är följsamheten av att sprita händer före patientkontakt. Sjukhusets hygiensjuksköterska föreläser på kliniken ett par gånger varje termin om aktuella frågeställningar inom hygienområdet. Kliniken har även kontakt med hygiensjuksköterskan vid speciella behov. Hygienombudet deltar i sjukhusets hygiengrupp och är länken till medarbetarna. Ombudet genomför de mätningar och journalgranskningar som punktprevalenser innebär samt förmedlar resultaten och diskuterar dessa tillsammans med medarbetarna. Trycksår Beskrivning: Punktprevalensstudie under ett dygn för slutenvårdspatienter. Tidsperiod: 22 mars och 4 oktober 211. Datakälla: Journalgranskning av samtliga inneliggande patienters journal i Cambio Cosmic samt inspektion av dessa patienters hudkostym. Andel patienter som är riskbedömda enligt modifierad Nortonskala 1 Ej fullständigt 9 8 7 bedömda Fullständigt bedömda 5 3 2 1 Akuten 211 Akuten 21 CStG 211 Andel patienter som har trycksår enligt definition i regionalt vårdprogram (allvarlighetsgrad 2-4) 1 9 Trycksår 8 Ej trycksår 7 5 3 2 1 Akuten 211 Akuten 21 CStG 211 Trycksår KVALITETSREDOVISNING 211 159
211 Andel patienter med förvärvade trycksår under sjukhusvistelsen 1 Trycksår 9 8 Ej trycksår 7 5 3 2 1 Akuten 211 Akuten 21 CStG 211 Analys: Resultatet vid dessa mätningar visar att kliniken behöver bli bättre på att identifiera riskpatienter samt att vidta förebyggande åtgärder. Ingen patient har dock utvecklat trycksår under 211. Att regelbundet lyfta vikten av korrekta bedömningar är ett sätt att arbeta med detta. Detta kommer vi att göra både genom egna stickprovskontroller samt som en stående punkt på personalmöten under kvalitet. Nära arbete med sjukgymnaster gör att varje patient bedöms individuellt utifrån sina särskilda behov. Fallriskbedömning Beskrivning: Punktprevalensmätning vid ett tillfälle för samtliga inneliggande patienter. Antal/andel riskpatienter för fall som inom 24 timmar efter inskrivning på avdelning blivit fallriskbedömda med instrumentet Downton samt antal/ andel av dessa med identifierad hög risk (dvs Downton 3 ) som hade fallförebyggande åtgärder insatta. Tidsperiod: Punktprevalensmätning 8 juni 211 Datakälla: Journalsystemet Cosmic. Täckningsgrad 1. Andel fallriskbedömda patienter av riskpatienter 1 9 Ej fallriskbedömda 8 Fallriskbedömda 7 5 3 2 1 Akuten 211 Akuten 21 CStG 211 Andel med fallförebyggande åtgärder 1 Ej fallförebyggande 9 8 7 åtgärder Fallförebyggande åtgärder 5 3 2 1 Akuten 211 Akuten 21 CStG 211 Analys: Fallriskbedömning ska göras på de patienter som har en identifierad risk för att falla. Riskfaktorer för fall är ålder 65 år eller äldre och/eller neurologisk funktionstillstånd och/ eller kognitivt sjukdomstillstånd. Fallriskbedömning görs enligt bedömningsmallen Downton. Även fallriskbedömning är något som regelbundet diskuteras under punkten kvalitet på personalmöten. Nära arbete med sjukgymnaster gör att varje patient bedöms individuellt utifrån sina särskilda behov. 1 KVALITETSREDOVISNING 211 Fallriskbedömning
211 PATIENTFOKUSERAD VÅRD Nutrition Beskrivning: Punktprevalensstudie under ett dygn av andel patienter som inom 48 timmar från inskrivning/ ankomst till vårdavdelning blivit nutritionsbedömda enligt vårdprogram Tidsperiod: 8 juni 211 Datakälla: Journalgranskning av samtliga inneliggande patienters journal i Cambio Cosmic Andel patienter som nutritionsbedömts enligt vårdprogram inom 48 timmar från inskrivning 1 Ej fullständigt 9 8 7 bedömda Fullständigt bedömda 5 3 2 1 Akuten 211 Akuten 21 CStG 211 Analys: Alla inneliggande patienter ska nutritionbedömas vid inskrivning enligt rutin. AVA:s medarbetare har genomgått en webb-baserad nutritionsutbildning under året. Det finns en nutritionsansvarig medarbetare på avdelningen. Bedömning av alla patienter sker redan vid ankomst till AVA. Risk för undernäring ingår i checklista för ankomstsamtal. Genom egna stickprovskontroller samt som en stående punkt på personalmöten under kvalitet kommer följsamheten att följas och diskuteras. Ärenden till Patientvägledare Tidsperiod: 211 Datakälla: Registrerade ärenden till sjukhusets patientvägledare 211 21 Antal ärenden 26 41 Analys: Ärenden till patientvägledaren som berör akutkliniken har nästan halverats under 211. 14 av dessa ärenden handlade om patienters positiva upplevelser samt administrativa frågor. 12 ärenden handlade om negativt bemötande. Idag har vi en rutin där vi lyfter alla typer av klagomål med berörda individer och i grupp i samband med klinikens personalmöten. Trots det ökade patientinflödet på kliniken upplever vi att dessa typer av klagomål minskar. Vi ser bemötande som ett viktigt område och tror att vårt arbete med dessa frågor har haft betydelse för minskningen av dessa ärenden. Ärenden till Patientnämnden (PaN) Tidsperiod: 211 Datakälla: Registrerade ärenden från Patientnämnden. 211 21 Antal ärenden 8 32 Analys: Antalet ärenden från patientnämnden har minskat markant. PATIENTFOKUSERAD VÅRD Nutrition, Ärenden till Patientvägledare, Ärenden till Patientnämnden (PaN) KVALITETSREDOVISNING 211 161
PATIENTFOKUSERAD VÅRD 211 Indikator Beskrivning: Patientenkäten skickas ut varje månad till slumpvis utvalda patienter. Resultaten visar patientupplevd kvalitet (PUK). Tidsperiod: 211-1-1 211-11-3. Datakälla: Patientenkät Indikator. Analys: Sedan den första mätningen av patientupplevd kvalitet i Indikator i år ser vi en positiv ökning av resultaten. Vi kommer att under 212 även regelbundet följa nedanstående utvalda frågeställningar. Fick du information om i vilken ordning man tog hand om (prioriterade) patienterna? Upplevde du att personalen gjorde allt de kunde för att lindra din smärta? Resultat Indikator akutmottagningen, akutvårdsavdelningen jämfört med hela CStG 211 PUK 1 CStG 211 9 8 7 Akutvårdsavdelningen 211 Akutmottagningen 211 5 3 2 1 Bemötande Patientmedverkan Läkemedel Information Fortsatt vård Helhetsintryck 162 KVALITETSREDOVISNING 211 PATIENTFOKUSERAD VÅRD Indikator
PATIENTFOKUSERAD VÅRD 211 Smärta - punktprevalens kommer vi att fortsätta arbetet med att förbättra patienternas upplevelse av smärtlindring. Beskrivning: Mätning av smärtskattning hos patienter som upplevde smärta som problem. Mätningen genomfördes på samtliga inneliggande patienter vid ett och samma tillfälle på hela sjukhuset. De patienter som uppgav smärta som problem undersöktes vidare med frågor om bland annat smärtskattning i vila. Patienterna smärtskattades med VAS (Visuell Analog Skala). Tidsperiod: Punktprevalensmätning 211 5 1 Datakälla: Smärtombudsgruppen har via enkät som utformats av APS, Smärtkliniken, tillfrågat alla inneliggande patienter. Täckningsgrad: 1. Fördelning av smärtintensitet hos patienter med smärta 1 VAS 7-1 9 VAS 4-6 8 7 VAS -3 5 3 2 1 VAS-skattning 211 VAS-skattning 21 Andel patienter med smärta som problem 1 Upplever smärta som ett problem 9 Upplever ej smärta som ett problem 8 7 5 3 2 1 Akuten 211 Akuten 21 Analys: På AVA skall alla patienter smärtbedömas vid inskrivning. Under vårdtiden skall smärtskattning ske minst en gång vid varje arbetspass. Uppföljning av smärtlindring skall ske ca 3 minuter efter given smärtlindring. Detta skall även dokumenteras i journalen. Följsamheten av dessa rutiner kommer att ingå i de regelbundna stickprovskontroller vi kommer att genomföra under 212. Smärta kommer även ingå under punkten kvalitet på personalmötesagendan. På akutmottagningen PATIENTFOKUSERAD VÅRD Smärta - punktprevalens KVALITETSREDOVISNING 211 163
VÅRD I RIMLIG TID 211 Vistelsetid på akutmottagningen Beskrivning: Andelen patienter som inkommit till akutmottagningen där door-to-door-tiden är högst 4 timmar. Tidsperiod: 211. Datakälla: Cosmic akutliggare 1111-111231. Täckningsgrad: 1 (alla inskrivna patienter). inom fem av de trettiotvå mätgrupperna vi valde ut ålder, klinik och diagnos) hade männen lika eller längre handläggningstid. Vi kommer tillsammans med de övriga klinikerna arbeta vidare med denna kunskap för att medvetandegöra medarbetarna om skillnaderna i handläggningstider. Analys: Kliniken har haft en 5,5-procentig ökning av inflödet av patienter till akutmottagningen under 211. Ett av sjukhusets övergripande mål är att förbättra patientens vistelsetid på akutmottagningen. Detta arbete kommer att genomföras klinikgemensamt i förbättringsgrupperna och sjukhusets ledningsgrupp kommer regelbundet att följa upp resultaten. Eftersom risken för komplikationer är hög för äldre och multisjuka patienter arbetar vi fokuserat för att minimera handläggningstiden för dessa patienter. Vi har under året genomfört fem workshops i ämnet Den äldre patienten. Syftet var att så många medarbetare som möjligt tillsammans skulle skapa en gemensam målbild av vad vi själva och den äldre patienten skall kunna förvänta sig för omvårdnad på akuten. En grupp arbetar nu med workshopmaterialet för att ta fram ett omvårdnadskort i fickformat. Detta skall användas av medarbetarna i det dagliga arbetet och användas för att tydliggöra för patienter och anhöriga vad vi har för omvårdnadsmål. Under 21 identifierades en skillnad mellan könen då det gällde handläggningstider på akutmottagningen. Vi tittade därför djupare på denna statistik under 211 för att se om vi kunde finna något mönster och/eller förklaring till detta. Det visade sig att generellt vistas kvinnorna längre tid på akutmottagningen men Total 211 Total 21 Tot K M Tot K M Antal patienter som inkommit till akut-mottagning totalt Antal patienter där door-to-doortiden 4 timmar Andelen patienter där door-todoor-tiden 4 timmar Antal patienter 8 år som inkommit till akutmottagning totalt Antal patienter 8 år där doorto-door-tiden 4 timmar Andelen patienter 8 där doorto-door-tiden 4 timmar 74 124 39 16 35 18 73 825 38 9 34 885 55 975 28 936 27 323 57 955 29 983 27 919 76 74 78 79 77 8 14 882 9 4 5 278 13 541 8 754 4 787 1 119 6 338 3695 9 6 6 11 3 519 68 66 7 71 7 74 164 KVALITETSREDOVISNING 211 VÅRD I RIMLIG TID Vistelsetid på akutmottagningen