Kirurgisk behandling av ansträngningsinkontinens SFOG kurs nov 2014 Kvinnokliniken SUS Pia Teleman/Maria Andrada Hamer
Indikationer för operation? NMI 2011: Frågeställning: Under vilka förutsättningar är det relevant att erbjuda en kvinna med ansträngningsinkontinens invasiv behandling i syfte att minska graden av läckage och åstadkomma förbättrad livskvalitet?
När blir det bra? Patientrelaterade förutsättningar Ansträngningsinkontinens utgör huvudsaklig orsak till inkontinensproblemet. Besvären är av sådan art att det innebär betydande problem i det dagliga livet. Kvinnan bör helst inte planera att föda fler barn. Annan samtidig sjuklighet har beaktats.
Vårdprocessrelaterade förutsättningar Utredning och diagnostik har genomförts enligt en strukturerad form. Relevanta livsstilsinterventioner har beaktats. Kvinnan har fått information om andra behandlingsmöjligheter, getts möjlighet att pröva dem och effekten av dessa har utvärderats. Kvinnor som har blandinkontinens har genomgått blås- och bäckenbottenträning samt antikolinerg behandling. Kvinnan har fått fullgod information om den invasiva behandlingen och dess nytta och risker
Vårdgivarrelaterade förutsättningar Enheten har en årlig volym på > 20 ingrepp fördelade på särskilt urogynekologiskt inriktade kirurger som har genomfört minst 20 operationer under handledning innan de opererar självständigt. Operatören har kompetens att tolka resultat i utredningen samt att hantera per- och postoperativa komplikationer. Det finns tillgång till uroterapeutisk kompetens. Enheten har säkerställt att det finns tillgång till urolog, kirurg och intensivvård. Enheten rapporterar till ett nationellt kvalitetsregister.
Lite historia 2000 före Kristus : Kahoum papyrus beskriver olika kvinnliga blåssjukdomar 1852 : Marion Sims beskriver sin teknik för att åtgärda vesicovaginalfistel 1892 : Poussan försöker åtgärda kvinnlig urininkontinens genom resektion av meatus och torsion av resten av uretran.
Lite historia 1900 : 4 behandlingsmetoder Elektricitet och massage Torsion Injektioner med paraffin Förflyttning av meatus till klitorisnivå
Lite historia 1910 : Goebell beskriver första slyngoperation (transplantation av pyramidalis muskel) 1914 : Frankenheimer föreslår användning av bitar av rektusmuskeln som suburetral slynga
Principer för inkontinenskirurgi Urethro- eller colpopexi princip: lyfta upp i högtryckszonen (Enhörning) Suburethral slyngplastik - under blåshals (större risk urinretention) - under mitturethra (återställa midurethrala ligamenten) Peri-urethrala injektioner
Lite historia 1915 : Kelly beskriver en plikatur av främre vaginalslemhinnan sombehandling för inkontinens 1923 : Thompson använder remsor av rektusmuskeln + fascia som slyngor som placeras framför oss pubis och omkring uretran
Kelly Kennedy operation Beskrivs 1915 Princip : ändra uretravinkeln Teknik : dubbelplikatur av den vaginala slemhinnan över urethra + främre kolporrahi
Kelly suturer
Marshall-Marchetti-Kranz Beskrivs 1949 Princip : lyfta upp vinkeln mellan blåsan och uretran (åter intra-abdominell) och på det viset ändra den fokala tryckpunkten under Valsalva
Marshall-Marchetti-Kranz Teknik Den periuretrala vävnaden fästes mot periostiet i Cavum Retzius
Marshall-Marchetti-Kranz
Marshall-Marchetti-Kranz
Burch Beskrivs 1961, modifieras av Tanagho 1976 Golden standard inom inkontinens kirurgi Princip : samma som MMK
Burch Teknik Den parauretrala vävnaden fästes mot Coopers ligament Kan utföras med öppen eller laparoskopisk teknik
Burch
Burch
Burch
Burch - laparoskopisk Disektion av Cavuum Retzii Coopers Ligament Parauretral vävnad
MMK Burch
Pereyras operation Beskrivs 1959, därefter ett flertal ändringar tills den slutgiltiga tekniken publiceras 1976 Princip: att fästa det pubouretrala ligamentet mot abdominell fascia/muskel
Pereyras operation Teknik 1:a moment : vaginal dissektion mot ramus inferior 2:a moment : bukväggen perforeras med en instrument som går igenom diafragma urogenitale och drar upp suturerna
Pereyra Insättningsinstrument 1959 Insättningsinstrument 1975 Teknik 1959
Pereyra aktuell teknik
TVT tension free vaginal tape Beskrivs 1994 av Ulmsten et al. Principer Minimal dissektion Prolene nät Tension free under urethra Nätet sutureras ej Lokalanestesi
ORGANS AND STRUCTURES OF THE PELVIC FLOOR Petros,2004
TVT
Tvt - Insättningsteknik
Implantat Polypropylene nät ( Prolene ) Makroporöst, monofilamentöst
Varför så framgångsrikt? Minimalinvasiv dagkirurgi Inläkt efter 10 dgr kort sjukskrivning Få komplikationer polypropylen centralt, få infektioner Väl dokumenterat, långtidsuppföljning Effektivt även vid lågtrycksurethra
Resultat Randomiserade studier med utvald population ren SUI, friska, unga: 90% cure rate Gynopregistret: >4000 pat. Efter ett år 67% kontinenta. >70 år med BMI>35, dagliga trängningar, tidigare urogynopererad: 35% chans att bli bra 40 år frisk: 90% chans att bli bra
LOVA LAGOM!!
Hur länge håller det? Int Urogynecol J. 2013 Aug;24(8):1265-9. doi: 10.1007/s00192-013-2090-2. Epub 2013 Apr 6. Seventeen years' follow-up of the tension-free vaginal tape procedure for female stress urinary incontinence. Nilsson CG 1, Palva K, Aarnio R, Morcos E, Falconer C.
Vilken sort är bäst? Eur Urol. 2014 Jun;65(6):1109-14. doi: 10.1016/j.eururo.2014.01.031. Epub 2014 Jan 31. Five-year results of a randomized trial comparing retropubic and transobturator midurethral slings for stress incontinence. Laurikainen E 1, Valpas A 2, Aukee P 3, Kivelä A 4, Rinne K 5, Takala T 6, Nilsson CG 7.
Minislyngor Mini-Arc TVT-Secure Ajust Hittills sämre resultat, långtidseffekt okänd TVT-Secure dessutom komplikationsrisker Ajust bättre förankring, RCT pågår
Komplikationer Peroperativt: blödning (varicer, corona mortis, bäckenkärl) Blåsperforation Tarmperforation Urethraskada Postoperativt: Urinretention/tömningssvårigheter Urinvägsinfektion
Specialfall, vilken metod? EhlerDanlos syndrom bättre med obturatorslynga? Fastare förankring Vaginala varicer bättre med TVT? Tidigare obturatorslynga, lågtrycksurethra TVT Tidigare prolapsnät i främre vaginalväggen- TVT
Operation av blandinkontinens? Trängningar förbättras i många fall av PFE (Nygaard), av operation i många fall (CG Nilsson) MEN Trängningar kan kvarstå/förvärras av operation SFOG-kurs ht 2009
Hur förutspå opresultat vid MUI vad beror trängningarna på? Cystoskopi: trabekulering? Trigonit? Urodynamik: blåskapacitet? Detrusorinstabilitet? Anamnes på neurologisk sjukdom? (stroke?!) Ordningsföljd på symptomdebut. SFOG-kurs ht 2009
% Relation grad stressinkontinens - oab 120 100 80 60 40 20 stress mixed 0 occasionally sometimes most of the time stress incontinence leakage episodes all of the time SFOG-kurs ht 2009
Ord på vägen Välj en metod och bli bra på den. Först på en enhet med stora volymer kan man ha fler. I enstaka fall där annan metod kanske är bättre/ger färre komplikationsrisker, kontakta större enhet Var realistisk när du informerar patienten Var uppmärksam på att komplikationer inträffar!