Fel i den (pre) preanalytiska fasen på koagulationslaboratoriet

Fel i den (pre) preanalytiska fasen på koagulationslaboratoriet Hur ska man kunna förhindra/upptäcka dem? 7 februari 2019 Carola Elisabeth Henriksson, seksjonsleder, overlege Seksjon for hemostase og trombose (SHOT) Avdeling for Medisinsk Biokjemi, Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet 1

Koagulasjonslaboratoriet, Seksjon for hemostase og trombose (SHOT) Tre hovedoppgaver: 1. Utredning av ökt blødningstendens/monitorering av faktorkonsentrat 2. Utredning av ökt trombosetendens 3. Värdering av antikoagulasjonseffekten (Direkte per orale antikoagulantia (DOAK)) + rutinekoagulasjonsanalyser (11 styck analyser) 24 t 2

Koagulasjonslaboratoriet, Seksjon for hemostase og trombose (SHOT) 1. Utredning av ökt blødningstendens/monitorering av faktorkonsentrat 2. Utredning av ökt trombosetendens 3. Værdering av antikoagulasjonseffekten(direkte per orale antikoagulantia (DOAK)) + rutinekoagulasjonsanalyser En stor del av analysevolumet är externa prover från hela landet 3

Koagulasjonslaboratoriet, Seksjon for hemostase og trombose (SHOT) 1. Utredning av ökt blödningstendens/monitorering av faktorkonsentrat a. brist/dysfunksjon av koagulasjonsfaktorer ( FVIII, FIX) (2500/år) b. von Willebrand sjukdom (2500/år) c. platefunksjonsforstyrrelser (50/år) 2. Utredning av ökt trombosetendens a. arvelig (familiær) ökt venøs trombosetendens/spontan venös trombose < 40 år (4500/år) b. ervervet ökt trombosetendens (antifosfolipidsyndrom) (5000/år) > 60 analyser 4

Koagulasjonslaboratoriet, Seksjon for hemostase og trombose (SHOT) - 1 enhetsleder - 1 seksjonsleder, overlege (Carola Elisabeth Henriksson) - 7 bioingeniörer (4 av dem är specialbioingeniörer) (2 styck anställda rekvirerer/fordeler/arkiverer prøver hver dag + svarar på telefoner varje dag) + blodprovstagning på inneliggende pasienter + helgevakt rutinekoagulasjon Drift: kl. 07.30-15, ikke kveld og helg 2012: Seksjonsleder er en del av ledergruppen vid avdelning för medisinsk biokjemi ved Oslo Universitetssykehus (OUS). Avdelingen har 10 seksjoner och ~400 anställda 5

Agenda 1. Ge några exempel på vilka fel som kan uppstå i den (pre)preanalytiske fasen på ett koagulationslaboratorium 2. Presentera rutiner/verktyg for att förhindra/upptäcka felene

Traditionell syn på analysering Att få ett riktigt svar man kan lita på i riktig tid

Modern syn på analysering Att få ett riktigt svar man kan lita på i riktig tid Att utföra riktiga analyse(r) på riktig pasient på riktiga tidspunkt(er)

Att utföra riktiga analyse(r) på riktig pasient på riktiga tidspunkt(er) (Pre)preanalytiska fasen https://academic.oup.com/ajcp/article/136/6/829/1760426

-Överrekvirering -Underrekvirering -Felrekvirering -FÖRBÄTTRA REKVIRERING

Verktyg för att forbättra rekvirering Oppläring, regelbunden kontakt (laboratoriet-rekvirenter) «Gate-keeping» - Begränsa beställning av analyser til bestämda avdelningar - Minimum retesting intervals (MRI) Diagnostiska algoritmer Beställning av analysepacker (testmenyer) baserade på symptom Gjennomgång av testmenyer/analyserepertoir Reflextestning Diagnosis (berl)2018 Aug 10. Managing inappropriate utilization of laboratory resources. Cadamuro J and Simundic AM

Vid Oslo Universitetssjukhus (OUS) (4 sjukhus) beställer man analyser elektroniskt Undantag: Ullevål Sykehus

Papirrekvisition (Ullevål + externa rekvirenter)

Rekvirenterna kan inte beställa riktig analys Rekvirenterna beställer fel analys Eksempel: Direkte per orale antikoagulantia (DOAK) Kottke-Marchant K. Semin Thromb Hemost 2014; 40: 195-204 14

Direkte per orale antikoagulantia (DOAK) Direkte faktor IIa (trombin) hemmere Dabigatran etexilate (Pradaxa ) Direkte faktor Xa hemmere Rivaroxaban (Xarelto ) Apixaban (Eliquis ) Edoxaban (Lixiana ) 15

Direkte per orale antikoagulantia (DOAK) Fortfarande liten rekvirering Men SHOT har fått en del erfarenhet 3

Erfarenhet med analysering av DOAK «Erfarenhet är det du får när du inte får det du hoppas på» 4

Rekvirenten vill beställa konsentrationsmätning av Xarelto eller Eliquis.. men har aldrig hört om rivaroksaban eller apixaban... 18

Faktor Xa inhibitorer Rivaroksaban = Xarelto Apixaban = Eliquis Lavmolekylært heparin = Klexane /Enoxaparin /Fragmin 19

Ny rekvisition - SHOT Oppgi både apixaban og Eliquis (+metodeprinsipp) Oppgi både rivaroksaban og Xarelto (+metodeprinsipp) 20

Äldre rekvisition - SHOT 21

Anti-FXa aktivititet Fill in the information in the test requisition form and send together with the samples

Anti-FXa aktivitet Vill rekvirenten ha en konsentrationsmätning av rivaroksaban, apixaban eller lågmolekylärt heparin? En information som är nödvendig för laboratoriet för Fill in the information in the test requisition form and send together with the samples att kunna välja riktig standard

Elektronisk rekvirering - OUS Xarelto (P-Rivaroksaban) P- Rivaroksaban (anti-fxa aktivitet) Leverandörnamnet först 44

Elektronisk rekvirering - OUS Xarelto (P-Rivaroksaban) P- Rivaroksaban (anti-fxa aktivitet) Vi måste prata samma språk som våra rekvirenter, dvs använda samma namn på medikamentet som de flesta av våra rekvirenter använder i klinisk praxis 45

Elektronisk rekvirering - OUS Xarelto (P-Rivaroksaban) P- Rivaroksaban (anti-fxa aktivitet) Rekvirenten använder ofta sökefunksjonen.. 46

Elektronisk rekvirering - OUS Xarelto (P-Rivaroksaban) P- Rivaroksaban (anti-fxa aktivitet) Vi har döpt analysen så att analysen blir synlig när man söker på Xarelto, Rivaroksaban og anti-fxa aktivitet i sökefunksjonen 47

Elektronisk rekvirering - OUS Xarelto (P-Rivaroksaban) P- Rivaroksaban (anti-fxa aktivitet) Vi har döpt analysen så att analysen blir synlig när man söker på Xarelto, Rivaroksaban og anti-fxa aktivitet i sökefunksjonen Inte sökbar på rivaroxaban, anti FXa aktivitet 47

Et fint verktyg - Pop up Xarelto (P-Rivaroksaban) P-Rivaroksaban (anti-fxa aktivitet) Dyr analyse. For indikasjoner se helsedirektoratet.no - Skriv inn ordet «antikoagulasjon» i sökefunksjonen 48

Et fint verktyg Pop up Minimum retesting interval (MRI)

Pop-ups i OUS, avd for medisinsk biokjemi Spilt inn önskan om att bättra funksjonaliteten: - spesifikk tekst til hvert enkelt analyse - Visa tidigare svar

Minimum retesting interval Pop-ups Vi har inte infört pop up på koagulasjonsanalyser (Minimum retesting interval) Potentiell kandidat: Anti-fosfolipidantistoffer (12 veckor) Drawback: Akut fas reaktion, heparinkontamination mm SHOT ber i en kommentar om att få ett nytt prov tidigare än 12 veckor. Rekvirent beställer analysen och får en pop up som säger at det har gått för kort tid..

Gentesting (faktor V Leiden, protrombin genmutation Oftest nok å utføre disse analysene en gang Vid rekvirering Beställer analysen och skriver: -analysen är tidigare utfört -kopierer inn tidligere svar på analysen

Underlätta för rekvirenten att velge riktig test koagulasjonsfaktor skrives både med romerske og arabiske tall FVIII-F8 FVII-F7 FV-F5

Diagnostiske algoritmer Hjälp för att välja riktig test vid spesifikke sykdommer Ved venös tromboembolisme (VTE): Bruk Well skår, Geneva skår för att värdera sannsynlighet för sjukdom

D-dimer/år: (10700 5120) från 2015 til 2018 -Fjerne analysen från analysepacker (testmenyer) -Information om bruk av den diagnostiske algoritmen (där klinisk sannsynlighet styr rekvirering av D-dimer) til många olika målgrupper 36

OUS inførde ålderjusterade beslutningsgränser juni 18 Kommentar til alla D-dimer svar Ved bruk av Wells skår ved utredning for DVT/LE betraktes D-dimer som normal dersom resultatet er <0,50 mg/l FEU for pasienter under 50 år. For pasienter over 50 år betraktes D-dimer som normal dersom resultatet er lavere enn alder x 0,01 (Eks.: 60 år:<0,60, 75 år:<0,75). 37

Elektronisk rekvirering, OUS Vi etablerar testmenyer med våra brukere och diskuterer bruken regelbundet

SHOT har lagat många fina testmenyer men den stora utmaningen är: hur kan vi vägleda rekvirenten till att välja riktig testmeny på riktig patient på riktig tidspunkt

«Scary names» så att rekvirenten inte törs att beställa testmenyen av misstag...

blødersykdom, spesiell indikasjon Hemofili A (mangel/dysfunksjon av faktor VIII (8), kjent sykdom) - APTT - FVIII chromogenic

Sjeldne koagulasjonsfaktorer Koagulasjonsfaktor II aktivitet Koagulasjonsfaktor V aktivitet Koagulasjonsfaktor X aktivitet. Rekvirenter beställde koagulasjonsfaktor X aktivitet istället för anti-fxa aktivitet (konsentrationsbestämmelse av FXa hemmere) Många koagulationsanalyser har namn som är väldigt lika varandra. Bara några få avdelningar kan beställa koagulasjonsfaktor X aktivitet

Om sjukdomen inte er kjent så har vi etablerat symptom-baserade paneler -Ökt blødningstendens -Von Willebrands sjukdom -Arvelig ökt trombosetendens -Spontan venös trombose < 40 år -Antifosfolipidsyndrom (arteriell og venøs trombose, habituell abort, intrauterin forsterdød)

Om sjukdomen inte er kjent så har vi etablerat symptom-baserade paneler -Ökt blødningstendens -Von Willebrands sjukdom -Arvelig ökt trombosetendens -Spontan venös trombose < 40 år -Antifosfolipidsyndrom (arteriell og venøs trombose, habituell abort, intrauterin forsterdød)

Utredning av ökt blødningstendens P-APTT Protrombintid Quick (PT Quick) P-FVIII:C (clot) P-FVIII (chromogenic) P-FIX:C (clot) P-von Willebrand Factor Antigen (VWF:Ag) P-von Willebrand Factor Activity (VWF:GPIbR)

Utredning av ökt blödningstendens P-APTT Protrombintid Quick (PT Quick) P-FVIII:C (clot) P-FVIII (chromogenic) P-FIX:C (clot) P-von Willebrand Factor Antigen (VWF:Ag) P-von Willebrand Factor Activity (VWF:GPIbR) If there is a need for additional testing it is the laboratory that performs additional testing based on defined algorithms

Reflextesting «Kompetanseöverföring» (enhetsleder, 2 spesialbioingeniörer) «70 år» Reflekstesting British Journal of hematology guideline, Collins PW; British Journal of Haematology, 2013, 162, 758 773

Symptom/patologisk prøveresultat Reflextesting börjar med ett symptom/patologisk provresultat och detta leder till ytterligare tester for att finne diagnosen

Fel i den (pre) preanalytiska fasen på koagulationslaboratoriet 49

Utredning av ökt trombosetendens - vad gör vi? Antitrombin aktivitet (kromogen) två metoder IIa, Xa Fritt protein S Protein C aktivitet (kromogen) Faktor V Leiden Protrombin genmutasjon Lupus antikoagulant (drvvt, SCT) Anti-kardiolipin antistoff (IgG, IgM) Anti-beta2GPI-antistoff (IgG, IgM) 90% externa prover 50

Olika typer av antikoagulantia kan interferere i mätmetoderna til antitrombin, protein S, protein C og lupus antikoagulant og leda till felaktig(e) analyseresultater 51

Rekvirenten må oppgi antikoagulantia på rekvisisjonen Rekvirenten må oppgi antikoagulantia ved elektronisk bestilling 10% 52

Obligatorisk: Men inte alle rekvirenter fyller ut rutan medikamentbruk SHOT har lagat rutiner for att fånga upp om det er antikoagulantia i provet 53

Routine coagulation tests, Prothrombin time (PT), APTT and thrombin time, help to characterize anticoagulant effects (eg. heparin, vitamin K antagonists, direct thrombin inhibitors and Factor Xa inhibitors) CLSI, Lupus anticoagulant, H60-A, 2014 54

Utredning av ökt trombosetendens APTT > 37 sek Protrombintid (PT) Quick Fibrinogen Trombintid Fångar upp om det finnes en FIIa hämmere i provrøret Dabigatran Etexilate (Pradaxa) FIIa (trombin) hemmer Ufraksjonert heparin FIIa (trombin)hemmer, FXa hemmer mm 55

Utredning av ökt trombosetendens APTT > 37 sek Protrombintid (PT) Quick Anti-FXa aktivitet Kalibrert mot heparin! Fångar upp om det finnes en FXa hämmere i provrøret Fibrinogen Trombintid Rivaroksaban (Xarelto) FXa hemmer Apixaban (Eliquis) FXa hemmer Edoxaban (Lixiana) FXa hemmer Lågmolekylært heparin FXa hemmer Ufraksjonert heparin FXa hemmer, FIIa hemmer mm 56

anti-fxa aktivitet (LMWH) (IU/mL) 10 pasienter som bruker rivaroksaban 2,5 2 1,5 1 0,5 0 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 Rivaroksaban (ug/l) Reagens:STA Liquid anti-xa «terapeutisk intervall» lavmolekylært heparin (LMWH) 0.5-1.0 IU/mL > 1,0 IU/mL Det er sannsynligvis rivaroksaban (eller apixaban) i provet 57

Rivaroksaban (Xarelto) og apixaban (Eliquis) kan interferere i mätmetoderna och leda till felaktige analyseresultater På vilket sätt? 58

KATLA-regelen Know your reagents AT (Antitrombin) LA (Lupus antikoagulant) 59

Know your reagents AT (Antitrombin) LA (Lupus Antikoagulant) Om pasienten bruker en FXa hämmare: Rivaroksaban/Apixaban AT aktivitet kan bli falsk hög (=normalisert) med Xa-basert reagens 60

Know your reagents AT (Antitrombin) LA (Lupus Antikoagulant) 1. Om det står på rekvisitionen at pasienten bruker rivaroksaban eller apixaban 2. Om anti-fxa aktiviteten (kalibrert mot heparin) er hög Mät antitrombinaktivitet med IIa-baserat reagens 61

Know your reagents AT (Antitrombin) LA (Lupus Antikoagulant) Vi utfør inte lupus antikoagulant/ger inte ut svaret Ny blodprøve 2-4 dagar etter seponering av DOAK DOAK-stop enkelte ganger 62

4500 trombofili investigations/år APTT < 37 sek PT Quick < 12.5 sek Anti-FXa akt (heparin) låg ~3500 trombofilia investigations/år 63

4500 trombofili investigations/år APTT > 37 sek PT Quick > 12.5 sek Anti-FXa akt (heparin) HØY ~1000 trombofili investigations/år STOP «Preanalytisk» vurdering (legg inn standardkommentarer) «Kompetanseoverföring» (enhetsleder, 2 spesialbioingeniörer) 64

4500 trombofili investigations/år APTT > 37 sek PT Quick > 12.5 sek Anti-FXa akt (heparin) HØY ~1000 trombofili investigations/år STOP «Preanalytisk» vurdering (legg inn standardkommentarer) Slutkommentering (medisinsk faglig) (automatiske standardkommentarer på AT, S, C, FV Leiden og protrombingenmutasjon) 65

Thank you for your attention Høgevarde