Helt naturligt! Kvalitetssäkrad rehabilitering med naturens hjälp Konferens 4 februari 2009

Helt naturligt! Kvalitetssäkrad rehabilitering med naturens hjälp Konferens 4 februari 2009 RAPPORT KUNGL. SKOGS- OCH LANTBRUKSAKADEMIEN

Konferensens innehåll: Bakgrund och inledning 3 Grön rehabilitering 4 Leif Westerlind, Departementsråd, Socialdepartementet Evidensbaserad sjukvårdsdesign 5 Roger Ulrich, Professor of Architecture, Texas A&M University, USA Natur som friskfaktor 6 Patrik Grahn, Professor i landskapsarkitektur, SLU, Alnarp Evidens och kvalitetssäkring av naturrelaterad terapi 7 Peter Wärnborg, Professon i beteendemedicin, SLU, Alnarp Hälsoekonomisk utvärdering av grön rehabilitering 8 Sören Höjgård, docent i hälsoekonomi, SLI, Lund 40 000 patienter i det gröna 9 Maria Jernsdotter Björklund, leg sjuksköterska o delägare i Alfta Rehab Center Grön rehabilitering i Skåne 10 Anders Åkesson, Regionråd, Skåne Naturligtvis! Samtal med tre pionjärer inom grön rehabilitering 11 Gunnar Alborg, docent o chef för institutet för stressmedicin, Göteborg Bo. T. Flodmark, företagsläkare och medicinsk rådgivare, Region Skåne Yvonne Westerberg, projektledare, Haga Hälsoträdgård och Sinnenas Trädgård Nästa steg? Avslutande diskussion 13 Text, layout och foto: Monica Kling, frilansjournalist, Miljö & JordOrd

Helt naturligt! Kvalitetssäkrad rehabilitering med naturens hjälp Bakgrund och inledning Kungliga Skogs- och Lantbruksakademiens konferens den 4/2 2009 behandlade grön rehabilitering. Med det avses ett medvetet användande av natur och trädgård i läkningsprocesser efter sjukdomar och ingrepp, samt vid smärta och utmattningstillstånd. Tyngdpunkten för konferensen låg på hur man vetenskapligt bevisar effekter av naturrelaterad terapi och på hur vårdinsatserna kvalitetssäkras. Akademiens sekreterare och VD Åke Barklund hälsade välkommen både till dagens många deltagare och till dem som för första gången kunde följa en av KSLAs konferenser via webb-tv. Han berättade att KSLA alltmer börjat vidga begreppen jord- och skogsbruk till att omfatta även turism, ekologiska tjänster och friskvård. Hur ser det lanskap ut som kan hela sinnen och bota kroppar, och hur ska jord- och skogsbruk anpassas. Och hur ska vi ta del av ekologiska tjänster i friskvården, är några frågor som är aktuella. Att ämnet ses som viktigt av akademien visar både denna och tidigare konferenser, liksom att akademiens A. W. Bergstens pris i år gick till en av konferensens talare, professor Patrik Grahn för att han som föregångare via forskning, utbildning och information lyfter fram trädgårdens läkande krafter och naturens betydelse för människors hälsa. Konferensens moderator, Annika Åhnberg, ordförande i KSLAs allmänna avdelning, gladde sig åt det stora intresset för konferensen som bekräftar KSLAs uppfattning att frågorna för dagen är väldigt angelägna. Hon välkomnade särskilt professor Roger Ulrich från Texas, USA som inbjudits att berätta om arbetet med grön rehabilitering i USA, där man kommit längre än vi gjort i Sverige och där man haft många goda erfarenheter. Annika Åhnberg pekade på det faktum att idag bebos halva Sveriges yta av bara två procent av befolkningen. Resten finns i städer och tätorter och både i Sverige och världen fortsätter rörelsen från landsbygd till stad med oförändrad styrka. Även vårt sätt att bygga sjukhus har förändrats, från att tidigare självklart ha placerat dem i en trevlig miljö till att bygga stora komplex utan kontakt med naturen. Huddinge sjukhus är ett exempel på förlusten av naturkontakt i vården. Akademiens sekreterare och VD Åke Barklund inledde konferensen. Annika Åhnberg, ordförande i KSLA:s allmänna avdelning var konferensens moderator. Det finns dock ett pånyttfött intresse för den gröna rehabiliteringens betydelse i vården, vilket konferensen gav intressanta exempel på. Flera talare berättade om sina positiva forsknings- och behandlingsresultat, vilket ingav hopp för framtiden. En tydligt skillnad märktes dock i verklighetsbilden av de sjukas situation mellan Socialdepartementets företrädare och de läkare, forskare och vårdpersonal som talade. De senare delade med sig av sina erfarenheter av både patienternas behov och av spännande behandlingsmetoder - och många önskade att departementsrådet stannat kvar för att lyssna. Monica Kling, vid penna och kamera KUNGLIGA SKOGS- OCH LANTBRUKSAKADEMIEN 3

Grön rehabilitering Leif Westerlind, Socialdepartementet Leif Westerlind, Departementsråd på Socialdepartementet diskuterade rehabilitering och sjukskrivningstal. Om grön rehabilitering ska vara en del av svenska rehabiliteringsprogram måste sektorn lägga mycket krut på att behandlingen får en vetenskapligt godtagbar kvalitet, var budskapet I övrigt koncentrerades anförandet på de svenska sjukskrivningstalen. De visar att i mitten av detta årtionde var 555 000 människor förtidspensionerade och 80 000 hade varit sjukskrivna i mer än ett år. Detta gör Sverige unikt, menade Leif Westerlind, även om det finns fler länder som uppvisar samma bild. Man kan nog lugnt konstatera att detta inte är uttryck för sjuklighet egentligen. Det är inte så att människor är så här sjuka, utan det har naturligtvis att göra med andra faktorer i samhället, sa Leif Westerlind. Han menade att om man ger ersättning för sjukdom så premieras ett speciellt beteende, en känsla av sjuklighet som förminskar människor och tar kraft ifrån dem. Det finns alltså flera skäl, både statsfinansiella och personliga, till att man måste försöka få ner sjukfrånvaron, ansåg han. Leif Westerlind ifrågasatte både människors skäl till att vara sjukskrivna och den rehabilitering som hittills har tillhandahållits. Han betonade hur viktigt det är att vara inne i arbetslivet för människors självkänsla och egenvärde. Men eftersom det kräver anpassning till andra än sig själv är det enklare att vara sjukskriven menade han. Diagnoser som fibromyalgi, whiplashskador och amalgamförgiftning kan ofta vara uttryck för något annat som svårigheten för människor att hitta rätt i livet. Nya sätt att få fler sjukskrivna tillbaka i arbete prövas nu. Dels gäller nya regler för personer med permanent sjukersättning, så att de lättare kan testa sin förmåga, och dels slipper arbetsgivare betala arbetsgivaravgifter om de anställer personer som varit långtidssjukskrivna. Få rehabiliteringstjänster som hittills använts har haft effekt, enligt statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). De enda effektiva metoderna har varit kognitiv beteendeterapi (KBT) vid smärta och svåra psykiska besvär, menade Leif Westerlind, men blev senare motsagd på den punkten av andra talare. Svenska rehabiliteringsprogram kommer att koncentreras på KBT-behandlingen och de två patientgrupper som visat resultat enligt SBU. Tonvikten kommer också att läggas vid att hitta aktivering för de personer som är inne i längre sjukskrivning. Om grön rehabilitering kommer att ha del i detta vet jag inte, avslutade Leif Westerlind. Intressant läsning om både forskning och patienterfarenhet av natur vid rehabilitering finns i en doktorsavhandling av Johan Ottosson: The Importance of Nature in Coping Creating increased understanding of the importance of pure experiences of nature to human health Interaktionen mellan människan och starka element i naturen, som vatten och stenar, beskrivs i avhandlingen Johan Ottossons egna erfarenheter efter en hjärnskada behandlas, liksom hans vidare forskning vid SLU. Där har han kunnat visa att förmåga till återhämtning från både stress och trötthetstillstånd påverkas starkt av tillgången till natur - speciellt för de mest utsatta grupperna och vid svåra kristillstånd. 4

Evidensbaserad sjukvårdsdesign Ro g e r Ul r i c h, Te x a s A&M Un i v e r s i t y Det finns evidens, och mycket görs på temat grön design, inte minst i USA, berättade professor Roger Ulrich från Texas A&M University i USA. Han visade ett flertal exempel på goda resultat av grön rehabilitering och hur det inverkar på bygg- och vårdplaneringen. Evidensbaserad design och hälsovård handlar om utfallet av vårdmiljöns utformning. Det kan bedömas på olika sätt, varav flera är kliniskt mätbara som blodtryck, stresshormoner, behov av smärt lindring och hur länge en patient är inlagd på sjukhus. Annat är rapporterade utfall, som välbefinnande och hur nöjda patienter och personal är med vården. Viktigt är också det ekonomiska utfallet, vilket i hög grad påverkas. Det finns ett antal studier som visar hur utfallet kan förbättras genom att ge patienterna tillgång till natur. Alla de nämnda faktorerna, inte minst de kliniska, kan påverkas positivt genom att ta med naturen i utformningen av vård och sjukhus, sa Roger Ulrich. Ett stort och växande problem inom medicinen är stress och det finns ett femtiotal studier som visar att vissa typer av natur snabbt minskar både fysiologisk och psykologisk stress. Det föreligger det ingen vetenskaplig debatt om, utan det står numera i läroböckerna. Andra medicinska studier visar att exponering för natur är en effektiv åtgärd för att minska smärta. Det kan dels bero på att vissa stresshormoner ökar känsligheten för smärta och dels på distraktion. Om patienten är lugnare och kan fokusera på annat än smärtan påverkar det smärtupplevelsen. I en av Roger Ulrich egna studier användes frivilliga försökspersoner som kopplades upp mot instrument och fick titta på en obehaglig och stressande film. De fick sedan titta på en stor skärm med bilder av natur eller en trafikerad gata i en stad. Blodtryck och handsvett, vilket reflekterar mobilisering av det sympatiska nervsystemet, liksom muskelspänningar i pannan registrerades. Genom att titta på natur sjönk och stabiliserades blodtrycket snabbt och övriga stressreaktioner gick också fort tillbaka. Effekterna var mätbara i form av hjärnaktivitet, andning och stresshormoner. Japanska försök har också senare visat att även immunförsvaret påverkas positivt av den stressminskande effekten av natur. I en annan av Roger Ulrich s studier jämfördes nyopererade patienter vars rum hade utsikt antingen mot en tegelvägg, eller ut mot naturen. De som kunde se natur från sängen åkte hem snabbare, hade mindre värk och förbrukade mindre starka eller medelstarka smärtmediciner. De hade också färre komplikationer och kände sig bättre till mods. Det är kliniskt olämpligt, irrationellt och kortsiktigt att inte ha natur vid sjukhus, sa Roger Ulrich. En studie som han genomförde vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, gjordes på 160 svårt sjuka hjärtopererade patienter. Innan dessa vaknade upp ur narkosen placerades skärmar vid fotänden av sängen med bilder av natur, en vit yta eller abstrakt konst, vilket patienterna hade samtyckt till. De som såg en bokskog efter uppvaknandet blev inte hjälpta i någon nämnvärd grad jämfört med den vita ytan - skogen upplevdes som mörk och skuggig sa patienterna. Den abstrakta konsten var direkt skadlig och gjorde patienterna sjukare, medan bilden av en havsvik var väldigt effektiv. De patienterna var mindre oroliga, hade mindre värk efter operationen och lämnade sjukhuset 1,5 dag tidigare än de andra. Detta sparar pengar, sa Roger Ulrich. Sjukhusarkitektur av idag har främst designats för att ge effektiv och modern vård, där utsikt mot natur inte har värderats. Huddinge sjukhus är ett typiskt exempel på det. Men annat tänkande kommer alltmer. I en stad i Texas finns till exempel ett sjukhus där man har anlagt två hektar trädgård och varje rum har utsikt mot naturen. Ett annat sjukhus i Michigan har byggts kring en stor inomhusträdgård, som trots kalla vintrar kan användas året runt. Det finns ett stort antal av sjukhus som numera byggs med detta tänkesätt i USA och andra länder. Det är ett typiskt exempel från dagens USA. Många fler exempel gavs på lyckade behandlingar med naturens hjälp och på varför natur bör involveras i sjukvården. Kostsamma sjukhusbyggen som involverat trädgård och natur har blivit följden av att man kunnat visa på effekter och skulle annars inte ha gjorts. Roger Ulrich är hoppfull inför att nya sjukhus som byggs i Sverige kommer att ha mer natur involverat i sin miljö. Det hjälper till att lindra smärta, minska stress, hjälpa utbrända människor och minska stressen bland sjukvårdspersonal. Det finns både medicinska och ekonomiska skäl att inkludera naturen i traditionell hälsovård, sa han. 5

Natur som friskfaktor Patrik Grahn, SLU, Alnarp Vid Alnarps rehabiliteringsträdgård bedrivs det grund- och tillämpad forskning om naturens betydelse vid rehabilitering. Patrik Grahn, professor i landskapsarkitektur, SLU Alnarp, berättade om verksamheten och de positiva erfarenheter de hittills har fått, speciellt för personer med utmattningssymtom. Här berättar han själv om forskningsprojekten. Att naturmiljöer påverkar människors hälsa positivt är en gammal teori. Natur har använts inom medicinen åtminstone sedan Hippokrates 500 före Kristus. Idag söker man vetenskapliga belägg för att denna teori är riktig, skriver På SLU i Alnarp bedriver vi forskning inom tre områden: Hälsofrämjande hälsopromotion Förebyggande preventivt Behandlande, rehabiliterande Längst har vi forskat inom hälsopromotion, där vi nu samverkar med forskare inom epidemiologi på Lunds Universitet. Vi arbetar med stora epidemiologiska databaser, med 25000 observationer, som länkas till GIS-system över hela Skåne. Vi kan se att närhet och tillgänglighet till natur innebär en gynnsam påverkan på motion, trivsel, fetma och generellt välbefinnande, i synnerhet för de som bor i lägenhet. Vi kan också se att det inte är likgiltigt vilken typ av natur man har nära. Bäst är om man har tillgång till en mångfald skilda upplevda kvaliteter. När det gäller prevention har vi även där arbetat länge. Vi har särskilt undersökt förskolemiljöer och miljöer vid äldreboenden. Våra slutsatser är att förskolemiljöer i alltför hög utsträckning inte är anpassad till barns lekar, som naturligt växlar mellan lugna, koncentrerade lekar och mycket rörliga lekar. Miljön kan stödja dessa lekar eller motverka dem. När lekarna stödjer ett naturligt lekmönster mår barn bättre. Man kan se en kraftig påverkan på barns motoriska förmåga, deras koncentrationsförmåga och rörlighet. Även de äldres utemiljöer har betydelse för äldres välbefinnande, ADL-funktioner och stressåterhämtning. Äldre blir ofta stressade av mediciner, undersökningar och ett mer institutionaliserat liv. Här kan utemiljöer göra skillnad. Våra studier visar att en timmes utevistelse i en trädgård påverkar deras stressnivåer och koncentrationsförmåga gynnsamt. På senare år har vi även påbörjat en forsknings- och utvecklingsverksamhet av behandling och rehabilitering av människor som sjukskrivits länge på grund av utmattningssyndrom. Under tolv veckor får deltagaren professionell hjälp i en särskilt byggd och avpassad trädgård. Vi har ett team av legitimerad personal: arbetsterapeut, sjukgymnast och psykoterapeut. Vidare har vi en landskapsingenjör/pedagog och en landskapsarkitekt. Behandlingen är mycket strukturerad med aktiviteter anpassade efter en gradvis ökande förmåga hos deltagaren. Själva trädgården har särskilt byggda rum, avpassade efter deltagarens förmåga. Under tiden som deltagarna vistas i behandlingen följs de av ett antal forskare. Vi samlar in data gällande ålder, kön, vikt, diagnos, sjukskrivningsepisoder, sjukskrivningstid, medicinering, missbruk med mera. Deltagarna fyller i ett antal formulär gällande symptomskattning, funktion i vardagen mm. Vi samlar regelbundet in registerutdrag från Försäkringskassan gällande sjukpenning och andra typer av ersättningsförmåner. Vi skickar även regelbundet ut formulär där de får fylla i vad de sysselsätter sig med, ända upp till sju år efter genomgången behandling. Ett antal forskare studerar aktiviteter och aktivitetsmönster, användning av trädgården, genomför djupintervjuer med deltagare och personal. Resultatet är att vi idag har genomfört rehabilitering av deltagare som i genomsnitt varit sjukskrivna 4,5 år. Deras funktion har ökat signifikant, symptomen reducerats signifikant, sjukskrivningen har i regel övergått till studier eller arbete. Vi kommer nu att gå vidare med studier där vi har en kontrollgrupp, där deltagarna remitteras in via Region Skåne. 6

Evidens och kvalitetssäkring av naturrelaterad terapi Pe t e r Wä h r b o r g, SLU, Al n a r p Peter Währborg, professor i beteendemedicin vid SLU i Alnarp försökte bringa reda i begreppen vetenskaplig evidens och kvalitetssäkring. Han tog också upp hur det ser ut på de punkterna för den naturrelaterade terapin. Men först valde han att kommentera departementsrådets inlägg. Det var intressant att höra departementsrådet säga att de sjuka inte är sjuka, men lite störande eftersom vi får återkommande vittnesmål om hur de här människorna mår, sa Peter Währborg, som har sin bakgrund i medicinens värld. Han menade att det inte är ofta myndigheternas uppfattning sägs ut så klart och tydligt. Dock ville han göra klart att något har hänt i Sverige men också på flera andra håll i världen. Det har varit en dramatisk utveckling av ohälsosituationen, framför allt hos kvinnor. Hälften av de långa sjukskrivningarna i Sverige relaterar till psykisk ohälsa och ytterligare 30 procent förklaras av muskelskeletala problem. Vi har lyckats skapa ett gigantiskt kvinnoproblem på bara några års tid. Det gäller inte bara för vuxna på arbetsmarknaden, utan också hos barn och unga att vi sett en betydande ökning av den psykiska ohälsan. Peter Währborg menade att vi står inför en ny tid, ett helt nytt informationssamhälle som gör att vi utsätts för nya krav och påfrestningar och där vi vet att vi kommer att drabbas av nya sjukdomar. Så har det alltid varit. Därför är det angeläget att vi möter denna nya ohälsoproblematik med nya fräscha idéer. Kanske snarare det än att vi spar våra åtgärder. Evidens handlar i vetenskaplig forskning om ett kontrollerat och systematiskt kunskapssökande. Det finns principer för hur vi ska gå till väga för att kunna hävda att något är vetenskapligt giltigt. Men standardiseringar, som den av statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU; är på både gott och ont. Det som hamnar lite vid sidan av deras sökmotorer och intresse lämnas liksom därhän. Den vetenskapliga tillförlitligheten bedöms genom evidensgraderingar, vilka har en oerhörd betydelse när olika former av rehabiliteringsstöd beviljas. När det gäller naturrelaterad terapi är tre saker viktiga för att kunna tala om vetenskaplig evidens. Man måste kunna visa att det man gör är effektivt, mätt med objektiva mått. Till exempel arbetsåtergång. - Men det tycker jag är ett dåligt mått. Jag skickar ju inte tillbaka mina lösningsmedelsdrabbade patienter till färgfabriken. Det är inte jättebra att gå tillbaka till det som skadat en, sa Peter Währborg. Man måste även anlägga ett subjektivt perspektiv. I internationell litteratur talas det om patientrelaterade utfall, som man kan kalla livskvalitet. Det tredje som ska utvärderas är nyttan för individen, det vill säga kostnadseffektiviteten. Alla tre delarna behövs för att visa vad man åstadkommer. Kvalitetssäkring handlar om att väldigt tydligt visa vad man gör. Det ska vara transparant vad man utsätter patienten för. Inom vård och omsorg menar man att tre aspekter är viktiga; att beskriva strukturen för verksamheten, att visa hur processen ser ut och vilket kvalitet det är på utfallet, det vill säga vilken effekt vården har på vårdtagaren. För att bedöma evidensläget för naturrelaterad terapi genomför Peter Währborg en litteraturgenomgång på ämnet. Han delgav oss lite av vad som hittills kommit fram utan att ta upp övriga talares forskning. Av de studier han berörde var det bara fyra som nådde upp till evidenskrav ett, den högsta nivån, varav två visade positiv effekt och två ingen effekt alls. Bland icke-randomiserade studier som håller hög eller god vetenskaplig nivå var det fyra som klarar evidensgrad två och tre. Samtliga av dessa hade positiva resultat. Nio observationella studier som kan tillskrivas evidensgrad två och tre visade alla positiva effekter. Det finns problem och begränsningar med forskning om naturrelaterad terapi, menade Peter Währborg. Det är ett väldigt stort kunskapsområde där många fler aspekter måste tas in, jämfört med andra medicinska studier, och finansieringen ser helt annorlunda ut. Jämförelser med andra terapier saknas ofta, liksom kostnads och effektanalyser. Men det finns oerhörda styrkor i forskningen också och ett betydande stöd för grön rehabilitering vid psykisk ohälsa och muskulära sjukdomar. I jämförelse med andra terapiformer är evidensen ofta bättre. - Så för att sammanfatta behöver si större jämförande och kontrollerande studier med teoretiskt väl definierade metoder. Vi behöver också kliniskt relevanta jämförelser av studiernas slutresultat, sa Peter Währborg. 7

Hälsoekonomisk utvärdering av grön rehabilitering Sören Höjgård, SLI, Lund Inledningsvis görs en kort presentation av hälsoekonomi som forskningsområde. Därefter redogörs för syftet med hälsoekonomiska utvärderingar att bidra till att effektivisera resursanvändningen och olika sätt att utforma en sådan (kostnads-minimieringsanalys, kostnads-effektivitets analys, kostnads-nytto analys och kostnads-intäkts analys). Här diskuteras också under vilka förutsättningar respektive utformning kan vara lämplig. Syftet med projektet Grön Rehabilitering är att förbättra stresshanteringsförmågan hos personer med utmattningssyndrom för att öka deras livskvalitet och möjligheter att återgå till arbete. Mot denna bakgrund identifieras projektets potentiella intäkter och kostnader. Intäkterna består av (1) värdet av den förbättrade livskvaliteten, (2) värdet av den produktion som återgång till arbete resulterar i och (3) värdet av minskad resursåtgång inom sjukvårdsektorn pga. att hälsan förbättras. Kostnaderna består av värdet av de resurser (personal, förbrukningsmaterial och kapital) som förbrukas på grund av att personerna deltar i projektet. Det kan konstateras att även om kontrollgruppen är relevant när det gäller bedömningen av projektets effekter på stresshanteringsförmågan så är den inte idealisk när det gäller att bedöma effekterna på möjligheterna att återgå till arbete. Således kan man tänka sig att det faktum att personerna i kontrollgruppen väntar på att få delta i projektet minskar sannolikheten att återgå till arbete innan behandling. Därmed finns det en risk att projektets effekter på möjligheten att återgå till arbete överskattas. Givet det nuvarande arbetsmarknadsläget kan det emellertid också ifrågasättas om en uppföljningsperiod på 3 månader efter projektdeltagande är tillräcklig för att kunna beräkna projektets effekter på individernas möjlighet att återgå till arbete, dvs. det finns en risk att effekterna underskattas Båda dessa problem har konsekvenser för valet av utvärderingsmetod eftersom de innebär att det kan bli svårt att utforma utvärderingen som en kostnads-intäkts analys. Det är dock möjligt att göra en kostnads-nytto analys, dvs. undersöka hur projektet påverkar deltagarnas hälsorelaterade livskvalitet. Eftersom det finns olika sätt att mäta den hälsorelaterade livskvaliteten på och eftersom de inte ger identiska resultat kommer det avslutningsvis att diskuteras hur resultat uppnådda med den metod som används i projektet Grön Rehabilitering (Visual Analog Scale) förhåller sig till resultat uppnådda med andra metoder (Time-Trade-Off och Standard Gamble). Även här finns emellertid ett problem med den valda kontrollgruppen. Det kan nämligen inte uteslutas att det faktum att personerna har blivit utvalda för att få en viss behandling har en positiv effekt på deras uppfattning om sin livskvalitet även under väntetiden. I så fall finns det en risk att projektets effekter underskattas. Resultaten får således tolkas med viss omsorg. Kostnaderna är relativt oproblematiska att mäta eftersom det finns marknadspriser på samtliga de resurser som förbrukas. För att beräkna intäkterna behöver man först vara säker på att förändringar i livskvalitet, återgång till arbete och minskad resursanvändning inom sjukvården faktiskt beror på att personerna deltagit i projektet. Till detta behövs en kontrollgrupp bestående av identiska individer som inte deltar i projektet. I fallet med Grön Rehabilitering utgörs kontrollgruppen av personer som väntar på att få delta. 7

40 000 patienter i det gröna Ma r i a Je r n s d o t t e r Bj ö r k l u n d Alfta Rehab Center Maria Jernsdotter - Björklund är sjuksköterska och driver Alfta Rehab Center och för sina föräldrars livsverk vidare. På Alfta har det gröna i vården alltid varit en självklar och viktig del i helheten. Dock menar hon att dagens rehabpolitik är alltför kortsiktig och ryckig. Maria Jernsdotter anlade ett historiskt perspektiv på vården och utvecklingen genom att blicka tillbaka på dåtidens vedermödor under Florence Nightingales tid och vidare till hennes föräldrars sökande efter ett bra vårdkoncept. Idéerna till den rehabilitering som ges på Alfta grundlades under en Europaresa på 1950-talet, då de besökte ett 25-tal anläggningar. Därefter gällde det att hitta den perfekta platsen. De ställde krav på att naturen omkring skulle vara ursprunglig med både barr- och lövskog, och det skulle finnas vatten i närheten som gästerna kunde ha utsikt över. Naturens roll sågs som en kraftkälla och basen i själva läkningen, sa Maria Jernsdotter. Alfta i Hälsingland blev svaret där vården byggdes upp kring en helhetssyn på människan. Det handlade om att se varje människa och möta henne där hon befinner sig. Det är mer än service och vänlighet. Det är den tysta kunskapen som man lever sig fram till, sa Maria Jernsdotter. Verksamheten bygger på ett intresse för att hjälpa människor att finna sin egen styrka och drivkraft, så att de kan ta ansvar för sin egen hälsa. Varje gäst möts individuellt och klumpas inte ihop som en grupp - men kan ändå mötas i grupper. Andra viktiga delar är god, färgrik och fräsch mat samt möjlighet att vistas dagligen i naturen. Det måste finnas lugn för vila och återhämtning, men även utrymme för kreativitet och umgänge. Det är också viktigt att inse att läkning är processer som tar tid. Just nu håller samma sak på att hända - exakt samma sak, men åt andra hållet. Nu ska Landstinget ta över från Försäkringskassan och rehab-branschen har problem, sa Maria Jernsdotter. Från egna erfarenheter som svårt sjuk patient vet hon hur viktigt det är att kunna se natur från fönstret på sin sjukhussal under tunga behandlingar. Enkla åtgärder, som att lägga långliggare på salar med grön utsikt, eller hänga tavlor med vatten och natur på väggarna är betydelsefulla, menade hon. Sedan behövs det också fungerande rehabilitering. I Sverige har vi bra akutvård, men efter det finns inte så mycket. I mina akuta faser hade jag den röda mattan, men sen tar mattorna slut - när man är för frisk för sjukvården men för sjuk för arbete. Maria Jernsdotter menade att det finns många som faller mellan stolarna idag. Det medför inte bara ett lidande för enskilda personer utan är på sikt också förödande för samhällsekonomin. För framtiden önskar hon att man fortsätter att satsa på forskning och utveckling. Inom Alfta forskar man på ortopedisk medicin, vilket är deras spetskompetens sedan alla år. Hon vädjade till de politiker och beslutfattare som fanns bland åhörarna att de skulle hjälpa till att sprida de kunskaper som finns. Sitt inte och säg kom med bevis utan använd och sprid det vi har. Och inför nästa omorganisation: se till helheten i vårdkedjan. Den 5:e maj hålls det en inspirationsdag om läkekonst på Alftas gröna kulle dit alla välkomnas. Alla tips är tas tacksamt emot på vilka som kan bjudas in för att få fart på den gröna rehabiliteringen. Ni får gärna hjälpa oss att se till att få beslutsfattarna att stanna kvar hela dagen. Inte bara dra sitt och sedan sticka iväg, utan sitta och lyssna på allt det fina som vi redan har, avslutade Maria Jernsdotter. Bland rehab-aktörer talas det om tiden före och efter 1992, menade Maria Jernsdotter, eftersom de sedan dess levt i en berg-och-dalbana. Då lämnade landstinget över ansvaret till Försäkringskassan och många aktörer föll. 8

Grön rehabilitering i Skåne Anders Åkesson, Region Skåne Deltagarna remitteras till Alnarps Rehabiliteringsträdgård från hälso-och sjukvården. Privata vårdgivare, Primärvård och Företagshälsovården. Rehabperioden är 17 veckor. Finansiering med hjälp rehabiliteringsgarantin I Region Skåne bedriver ytterligare ett exempel på grön rehabilitering. Detta gör tillsammans med LRF. Målet har varit att utvärdera en modell för grön rehabilitering som sker i samverkan mellan vårdcentralen i Skurup och två gröna gårdar. En hästgård och en fårgård Detta projekt är inne i sin utvärderingsfas Genom Alnarps goda arbete kring grön rehabilitering har det i Skåne funnits nära koppling till Region Skåne. Kunskapen om att grön rehabilitering kan vara något gott har i Skåne funnits nästgårds. Region Skåne har tidigare tillsammans med Alnarp bedrivit grön rehabilitering, vilket nu går in i en ny fas genom att det projekt som snart igångsätts skall fungera som underlag för ett anbudsförfarande och avtal för löpande drift ifråga om grön rehabilitering. Projektet tar sin start den 1 mars och avslutas om 18 månader. Totalt inkluderas 64 patienter i ett stabilt koncept/rehabiliteringsprogram för 64 patienter. Projektet vänder sig i första hand till personer med stressrelaterade besvär samt depression och ångesttillstånd. Deltagarna ska var medicinskt färdigbehandlade, ha passerat akutoch prodromalfasen samt befinna sig i återhämtningsfasen. Syftet med projektet har varit att förkorta sjukskrivningstider och möjliggöra återgång stressrelaterade symtom och/eller långvarig smärta. Utveckla en modell som kan användas mellan vårdsektorn (som har kvar det medicinska ansvaret) och landsbygdsföretagare över hela landet. Utveckla ett affärskoncept för landsbygdsföretagarna som bidrar till ökad tillväxt, lönsamhet och sysselsättning till arbete för patienter med psykiska och. Vi kommer i Region Skåne nu att i budgetarbetet för 2010 föra diskussioner hur vi kan fortsatt finansiera grön rehabilitering. Jag ser det som nödvändigt att vi medverkar till det finns bra utvärderade projekt inom grön rehabilitering. Detta ger en ökad förståelse och insikt inom vården att grön rehabilitering är bra. Viktigt är också at vi som verkar politiskt medverkar till gränsöverskridande samtal. Slutligen så är det också väsentligt att vi vågar prioritera bort det som inte fungerar till förmån för det som fungerar 10

Naturligtvis! Samtal med tre pionjärer inom området grön rehabilitering Yvonne Westerberg Haga Hälsoträdgård och Sinnenas trädgård Bo T Flodmark, Företagshälsovården, Region Skåne Gunnar Ahlborg, Institutet för stressmedicin, Göteborg Yvonne Westerberg Bygger på ett tvärvetenskapligt angreppssätt där trädgården/växthuset och rehabiliteringsformen är specialdesignad utifrån aktuella forskningsresultat, teorier och beprövade erfarenheter om trädgårdens och naturens hälsoeffekter samt tillgänglighet för målgrupperna Framgångsfaktorer Användbar för olika målgrupper oavsett diagnos Ger goda resultat med ökad arbets- och aktivitetsförmåga för deltagarna Generaliserbart på arbetet, i det egna livet och på samhällsnivå Ekonomiskt lönsam rehabiliteringsform för arbetsgivare, individ och samhälle Rehabiliteringsformen är långsiktig och hållbar Rehabiliteringsprocessen blir effektiv Ökad upplevd livskvalitet för deltagarna Miljön Trädgården/växthuset utgör basen för verksamheten. Trädgården består av fem olika rum som effektivt stödjer rehabiliteringsprocessen genom att erbjuda balans för människors olika behov av aktivitet/vila, lust och skapande. Team/kompetens I denna miljö har vi ett multiprofessionellt team som arbetar utifrån vedertagna metoder inom rehabilitering. Teamet består av leg. arbetsterapeut, leg. sjukgymnast, kurator och trädgårdsmästare. Vi har även tillgång till psykolog och läkare på konsultbasis. Metod och arbetssätt Utifrån de vedertagna arbetsmetoderna har nya metoder och arbetssätt utvecklats då rehabiliteringsinsatserna sker i en kontext där tillgången till den specialdesignade trädgården/växthuset möjliggör att arbeta med konkreta aktiviteter i en reell miljö. Metoder som används är exempelvis: avspänning, mindfulness, trädgårds och naturbaserade aktiviteter, samtal individuellt och i grupp. Även arbetssättet har utvecklats då teamet inte endast arbetar var och en för sig utan tillsammans. Vi arbetar utifrån ett hälsoperspektiv och med kognitiv inriktning där vi ser individen som en unik resurs i hela rehabiliteringsprocessen. Individen tillägnar sig både tekniker (copingstrategier) och erfarenheter i denna miljö. Pedagogik Bygger på att varje tillfälle skall innehålla teman där teori och praktik ger en personlig upplevelse och erfarenhet som ökar individens möjlighet att implementera denna kunskap i sin hela livssituation (arbete/vardag) Rehabiliteringsprocessen Består av utrednings-, rehabiliterings- och en uppföljningsfas. 11

Bo T. Flodmark EN BESTÄLLARES ERFARENHETER Vi har remitterat patienter där huvuddiagnosen är utmattningstillstånd. Patienten måste vara medicinskt välutredd innan diagnosen kan ställas!! Andra diagnoser kan förekomma som tillägg; psykiatriska (t.ex.ångest, depression), men också muskelledbesvär etc. Missas tilläggsdiagnoserna, kan rehabiliteringen fördröjas eller kanske helt misslyckas. Är andra sjukdomar som t.ex. hjärt- eller lungbesvär dominerande, finns andra behandlingsprogram som är mer lämpade i det initiala skedet. Först därefter fundera på trädgårdsterapi i någon form. Patienten måste vara tillräckligt medicinskt återhämtad rent fysiskt för att orka med behandlingsprogrammet. För att nå ett lyckat resultat är det oerhört viktigt att försöka få en ungefärlig uppfattning om var i återhämtningsförloppet som patienten befinner sig. Detta innan någon form av terapi planeras. Handlar det om enstaka års hög stressbelastning kan programmet genomföras direkt. De som varit aktuella hos oss har i däremot princip samtliga haft en mycket hög stressbelastning under hela arbetslivet, i vissa fall dessutom i barndomen. Rent praktiskt bör man orka med 10 tim/vecka fördelat på 2-3 tillfällen. Man måste också orka med resor till och från behandlingsenheten. Förmågan till intellektuellt arbete har oftast varit mycket kraftigt nedsatt. Däremot har man i varierande omfattning klarat manuellt arbete. Just detta gör Trädgårdsterapin så naturlig i denna fas av återhämtningen. Det gäller även för de som normalt inte är naturintresserade. Har den fysiska återhämtningen inte skett, har i något fall inledande terapi skett en gång/vecka under ett antal månader. Därefter ingått i det ordinarie programmet. Några patienter har behövt förlängd vistelsetid efter själva behandlingsprogrammet, troligen pga att de varit otillräckligt återhämtade innan uppstart. Praktiska svårigheter: En svårighet kan vara kostnaderna. I vissa fall har vi fått medfinansiering av AFA, men inte i andra fall. Tidsmässigt kanske kursstart inte stämmer med tidpunkten för behovet. Någon enstaka ansvariga chef har varit negativa till behandlingsinsatsen, sannolikt pga otillräckligt insatt i sjukdomsproblematiken/behandlingsmöjligheterna. Där detta gällt så får ändå slutresultatet bedömas som lyckat. Resultat: Patientens egen uppfattning samtliga upplevt en ordentligt höjd livskvalitet och detta oavsett om de blir helt arbetsföra eller inte. Efter genomfört rehabiliteringsprogram, förväntar sig Försäkringskassan i normalfallet att patienten påbörjar arbetsträning med friskskrivning på 25% av heltid inom tre månader. Hel friskskrivning, eller i det närmaste, inom ett år. I de fall där en hel friskskrivning inte är realistisk i det ordinarie arbete, kan externa resurser behöva kopplas in för att hitta en långsiktigt hållbar alternativ arbetslösning. Vår erfarenhet som arbetsgivare av hela gruppen på åtta deltagare: enbart två har fått hel sjukersättning. Övriga är helt eller delvis i arbete. Framtid: Många fler skulle ha god nytta av trädgårdsterapi än vad samhället tycker sig ha råd med i alla fall kortsiktigt sett. Sammanfattningsvis ställs det stora krav på producenterna av Trädgårdsterapi, och en kvalitetssäkring/ certifiering måste anses helt nödvändig och bör genomföras snarast. Gunnar Ahlborg Jag berättar om VGR-satsningen enligt punkterna på bilden. Gröna Rehab vänder sig i första hand till personal anställda vid VGR och särskilt Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Rehabiliteringsprogrammet gäller patienter med stressrelaterad sjukdom och stresshanteringskurserna vänder sig dels till chefer, dels till anställda med stressproblematik. VGR finansierar Även en doktorand med inriktning på effekterna av grön rehabilitering och stresshantering. Hon heter Eva Sahlin och är inskriven vid SLU Alnarp med professor Patrik Grahn som huvudhandledare. 12

Diskussion Under slutdiskussionen låg fokus på framtiden och vad som är viktigast att göra nu. I panelen satt Patrik Grahn, Yvonne Westerberg, Peter Währborg och Roger Ulrich. Från dem och publiken kom flera förslag och funderingar. Fortsatt forskning är högprioriterat, menade Patrik Grahn. Det måste gå att få patienter både till Alnarps Rehabiliteringsträdgård och till liknande verksamheter i landet. Det är viktigt att bevisa att det fungerar och att göra det hela bättre. Det gäller att övertyga politikerna om att behandlingsformen är viktigt. Utvärdering av naturterapier är komplext och inte helt lätt, men absolut nödvändigt. Tabeller, siffror och diagram är det enda språk som gäller hos riksdag och anslagsgivare, liksom att visa de ekonomiska vinsterna. Det behövs mer grundforskning - vad händer i hjärnan när vi utsätts för intryck från naturen? Vi vet att vi tar olika intryck i våra hjärnor, men knepet är att tala om varför. Det räcker inte att vi ser att det fungerar enligt bloody obvious-metoden, menade Peter Währborg. Man borde göra studier med kontrollgrupper som utsätts för samma terapi, utomhus men utan riktig natur, tyckte Roger Ulrich. Detta för att veta att inte det är dagsljuset som ger effekterna. Mer forskningskontakter mellan de nordiska länderna och gemensamma team önskades. Utbildning och kompetensutveckling, liksom att bygga nätverk, pekade Yvonne Westerberg på som väsentligt. Mer fokus bör läggas på utformningen av naturterapin specifikt för att behandla personer med utbrändhet eller utmattningssyndrom. En grupp som är väktare för den nya sektorn efterlystes där forskning kan samlas och närverk byggas. Förslag kom om att Sven Hultman, Uppland skulle nappa på förslaget och Akko Karlsson, landstinget i Kalmar län ville gärna ta upp fanan. Ett frukostmöte i riksdagen för att nå riksdagsbänkarna, erbjöd sig Akko Karlsson att ordna. Här finns de som stiftar lagar och beslutar om medel. Sveriges kommuner och landsting behöver komma med, liksom Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen. Hur ska miljöerna se ut för att undvika att vi går in i väggen, var en fråga. Enkla trädgårdar nära arbetsplatsen är effektiva, inte minst ur ekonomisk synpunkt. Glöm inte skogen som rehabiliterande miljö, kommenterade Alf Arvidsson från Dalarna. Där har rehabilitering bedrivits under fyra år med goda resultat. Forskningspengar till rehabilitering i skog finns i Umeå. Men var är patienterna? Det gäller att få landstinget i Västerbotten att förstå att detta är viktigt.