Bohusgården 2015-01- 30 HbA1c- mål Peter Fors Alingsås lasarett
Mål med behandling? 1. Överleva. 2. Symtomfrihet. 3. Minimera antalet akuta komplikationer och problem. 4. Minimera risken för sjukdomens senkomplikationer. 5. Livskvalitet. 6. Normal livslängd. KONTROLL
Komplika)oner MIKROVASKULÄRA Retinopati MAKROVASKULÄRA CVL Nefropati Koronär hjärtsjukdom Neuropati Perifer Kärlsjd HJÄRTSVIKT 1 UK Prospective Diabetes Study Group. UKPDS 33. Lancet 1998; 352:837 853.
DCCT - 1982-1993 mikrovaskulära komplika)oner
DCCT - Allvarliga insulinkänningar
UKPDS typ 2 (nyupptäckta) 80 60 Mikrovasculär sjd Incidens per 1000 patientår 40 20 Hjärtinfarkt Adjusted for age, sex, and ethnic group 0 0 5 6 7 8 9 1 0 1 1 Updated mean HbA 1c (%) 40 50 90 mmol/mol StraJon IM, et al. BMJ 2000; 321:405 412.
42 48 60 70 80 90
IGT IFG???
UKPDS - 80
UKPDS -80 tidig metformin (8,8 år efter studiens slut)
Lönar det sig att sänka HbA1c Randomiserade interventionsstudier ACCORD ADVANCE VADT
ACCORD (1) 10 251 patienter 62 år (känd diabetes 10 år) Hög risk för hjärt/kärlsjukdom Snabb sänkning av HbA1c (1% per månad) Skiljde 2 % mellan grupperna
ACCORD (2) Avbröts efter 3,5 år Färre hjärtinfarkter i behandlingsgruppen 257 patienter i behandlingsgruppen dog mot 203 patienter i kontrollgruppen Fler hypoglykemier och kraftig viktökning i behandlingsgruppen
ACCORD (3) varför? Snabb sänkning av HbA1c Risker med låga blodsockervärden? Färre hjärtinfarkter men högre mortalitet Metformin, Insulin, Glitazoner, SU? Viktökning Vätskeretention Redan högriskgrupp? De i behandlingsgruppen som INTE svarade på behandlingen var de som dog i störst utsträckning
P-Glukos Är högt P-Glukos bara en riskmarkör och ingen riskfaktor för makrovaskulära komplikationer? Frågan är ännu inte utredd. Sänka HbA1c 0,9%: NNT 118 i 5 år för att förhindra 1 stroke eller 1 hjärtinfarkt. 15 år för att inkassera vinsterna. Tröskelvärde ca 50-60 för mikrovaskulära komplikationer?
2014-11 NDR NEJM Markus Lindh et al 35-åriga typ 1 med ba kontroll löper dubbel risk att dö inom 8 år jämfört jämnåriga kontroller. HbAc 83 ökar mortaliteten 7-8 gånger jfrt med 52 på 14 år Förekomst av diabetesnefropati ökar mortaliteten 30-40 ggr nom 14 år. Footer Text 05/23/13
SBU typ 2 (1) 1. Vid nyupptäckt typ 2-diabetes leder intensiv glukossänkande behandling till minskad risk för hjärtkärlsjukdom och för retinopati. 2. Behandlingen är förhållandevis enkel och risken för biverkningar liten. 3. Framgångsrik intensivbehandling vid nyupptäckt typ 2-diabetes skulle på sikt minska sådana komplikationer. 4. Behandlingen är kostnadseffektiv.
SBU typ 2 (2) 1. För patienter som har haft typ 2-diabetes under 5 10 år eller längre är nyttan av intensiv glukossänkande behandling inte entydigt större än riskerna och kostnadseffektiviteten är oklar. 2. Risken för njurskador minskar något. Beträffande risken för hjärt-kärlsjukdom är studierna motsägande. 3. Det är viktigt att individualisera behandlingsmålen för dessa patienter och balansera risken för biverkningar, som allvarlig hypoglykemi, mot risken för sena diabeteskomplikationer, vilken ökar med stigande HbA1c.
Hba1c- mål måste vara individuellt Duration av sjukdomen svängande blodsocker Risker och konsekvenser av hypoglykemier Grad av skröplighet (Frailty-index) och biologisk ålder Hjärt kärlsjukdom (hjärtsvikt) Patientens förmåga (anpassad behandling?) Språk, kultur, etnicitet Interaktioner och risker med andra läkemedel Psykosocial problematik Missbruk Mm mm mm MOTIVATION??? Motiverande samtal som metodik?
ADA/EASD
Riktvärden?
Typ 1
Typ 2
Typ 2
Hinder typ 2 top five 1. Kosten i relation till vikt och blodsocker. 2. Fysisk inaktivitet 3. Alkohol 4. Glömda mediciner 5. Psykosocial stress i bred bemärkelse
Behandlingstrappa ADA/EASD
1. Metformin (prio 1) 2. Insulinfrisättare (prio 4) 3. PPAR-gamma (prio 10) 4. Glukosoxidas- (prio 9) 5. GLP-1 analog (prio 6) 6- DPP4-hämmare (prio 7) 7. Preparat för Viktreduktion 8. SGLT-2 antagonister (prio 10) 9. Insulin (prio 3) Metformin / Glucophage Glimepiride (SU) Repaglinide (Novonorm) Pioglitazone (Actos) Glucobay Byetta, Bydureon, Victoza Januvia Galvus Onglyza Trajenta Xenical Ally Forxiga Invokana Basinsulin Måltidsinsulin Mixinsulin Ökar insulinkänslighet i lever, muskel och fettcell Ökar insulinfrisättning vid högt P-Glukos. Mot postprandiella stegringar Ökar insulinkänslighet i fettoch muskelceller Fördröjer glukosupptaget Stimulerar insulinfrisättning Hämmar glukagon Bromsar magsäcken Mättnadscentrum Hämmar fettupptag Ökar utsöndringen av glukos i urinen Minskar glykogenolys, ökar perifert glukosupptag
Behandling Glitazoner Insulin Inkretiner SU, Repaglinide Metformin Insulin Xenical SGLT2- Glitazoner
Leif 51 år Nyupptäckt. HbA1c 60 mmol/mol, Överviktig, Hypertoni, Hyperlipidemi, Hereditet för hjärtkärlsjukdom, rökare. HbA1c-mål? the lower the better (< 45 mmol/mol) Inom 3-6 månader Behandling? Metformin 10% viktnedgång Motion
Leif 58 år Diabetes 7 år. Metformin 2g. HbA1c 60 mmol/mol. HbA1c-mål? < 52 mmol/mol Behandling? 10% viktnedgång Motion Hela verktygslådan Insulin? SU? Glitazon? DPP4? GLP1? SGLT2-?
Stig 74 Vital änkeman, jobbar i skogen. Typ 2 i 30 år. Njursvikt (krea 137) metformin utsatt, neuropati, haft sår på fötterna. Ingen hjärt- och kärlsjukdom. Ingen påtaglig övervikt, HbA1c 87. Känningar ibland på em. Mäter sällan eller aldrig blodsocker. Insulatard 35 tn och måltidsdoser Novorapid 8+8+8. MÅL Minimera hypoglykemierna Kosthåll Insulindosering Blodsockermätning HbA1c <60 (om möjligt). I varje fall under 70.
Maj 84 år Typ 2 10 år. Waran, Förmaksflimmer, PCI - anginafri. Recidiverande UVI. Metformin 2 g. Enalapril 10 mg Simvastatin 20 mg, Seloken 150 mg. Albuminuri och Krea 130. HbA1c 82. P-Glu: fm 9-13, em 14-20 Mål? Minimera risk för känningar Nutrition och infektionsrisk HbA1c 60-70 Behandling? Insulin (mix eller NPH på morgonen)
Nattliga hypoglykemier Carl Johan Östgren et al 2009 98 patienter i särskilt boende med insulin och HbA1c < 52 Blodsockerkurvor under 3 dygn 69% någon hypoglykemi 50% av dessa nattetid Peroral behandling sattes ut och insulindoserna halverades Fungerade för 75 % efter 3 månader