Mobila Demensteamet Rapport av ett samverkansprojekt mellan Geriatriska kliniken US, primärvården och Linköpings kommuns äldreomsorg där den kommunala delen finansieras av statliga stimulansmedel och avser 2012. Författare: Anita Källman Projektledare och sjuksköterska Kerstin Angvik Undersköterska och demensvårdsutvecklare Datum: 2013 01 16 I Mobila demensteamet ingår: Anita Källman Catarina Hjelm Lilian Pettersson Kerstin Angvik Maria Hemgren Ann-Mari Thoor Projektledare och sjuksköterska Överläkare Arbetsterapeut Undersköterska och demensvårdsutvecklare Undersköterska och demensvårdsutvecklare Undersköterska
Sammanfattning Mobila demensteamet är ett team som består av personal från både landsting och kommun. Teamets övergripande syfte är att utveckla och förbättra vården för personer med svåra beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom, BPSD. Av de patienter som varit anslutna har flertalet bott på särskilt boende vilket beror på att de svåra symtomen oftast framträder i senare delen av sjukdomen. Sedan 2007 har teamet träffat 188 patienter. Teamet verkar genom att göra kartläggningar, bedömningar och ge vägledning till personal runt den sjuka. För samtliga patienter har en åtgärdsplan gjorts och medicinsk rådgivning genomförts. Sedan hösten 2010 är teamet anslutet till ett nationellt kvalitetsregister, Svenskt register för Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens. 2
Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Innehållsförteckning... 3 Inledning... 4 Bakgrund... 4 Syfte/Mål... 5 Teori... 5 Begreppet BPSD... 5 Jagstödjande förhållningssätt... 5 Tillvägagångssätt... 6 Resultat 2011... 6 Kön... 7 Åldersfördelning... 7 Boendeform... 7 Flytt till annat boende... 7 Avliden... 7 Inläggning på sjukhus under en del av anslutningstiden... 7 Medicinska insatser... 7 Omvårdnadsstöd och initiering av åtgärder som bidrar till att minska konsekvenserna av sjukdomen:... 8 Omfattning... 8 Reflektioner av personal i samband med utvärderingen av teamets insats.... 8 Kontaktorsak... 9 Mål med att koppla in mobila demensteamet... 9 Svenskt BPSD-register... 9 Måluppfyllelse 2012... 10 Ekonomi... 10 Diskussion... 10 Slutsatser... 12 Planering för 2013... 12 Referenslitteratur... 12 Bilagor... 12 3
Inledning Bildandet av det Mobila demensteamet kom till stånd för att utveckla samverkan mellan olika vårdgivare och kunna ge personer med demenssjukdom, som har svåra beteendemässiga och psykiska symtom, vård och stöd i sitt ordinarie boende. Teamet representerar olika kompetensområden och har delvis finansierats via statliga stimulansmedel. Rapporten beskriver projektåret 2012. Vi har valt att redogöra för resultatet från innevarande år men också ta med helheten när det gäller utveckling och diskussion för alla sex åren för att ge en bild hur teamet formats och utvecklats över tid. Bakgrund Personer med svåra demenssymtom är en särskilt utsatt grupp med nedsatt autonomi och stort omvårdnadsbehov. Orsaken till symtomen är ofta komplex; såväl somatiska sjukdomar, läkemedelseffekter och demenssjukdomen i sig är ofta samverkande. Omgivningsfaktorer som handlar om miljö, bemötande och aktivitet är viktiga, ibland avgörande för sjukdomens yttringar och personens välbefinnande. Oro, ångest, aggressiva uttryck är symtom som orsakar stort lidande hos den det drabbar och dennes närstående. Medboende på särskilt boende samt personal runt den sjuke påverkas också. Kunskaperna om demenssjukdomar och vad som kännetecknar den goda vården har ökat på senare år genom forskning och utvecklingsarbete. När vård- och omsorgsstrukturer förändras med platsneddragningar inom slutenvård behöver anpassade vårdformer och modeller utvecklas för att säkra vården för denna utsatta målgrupp. En ökad samverkan mellan demens-vård/utredning på sjukhus kommuns äldreomsorg behövs. Strävan är att få en så sammanhängande vårdprocess som möjligt, där övergångarna mellan olika vårdgivare inte ska märkas för vårdtagaren/närstående och antalet omflyttningar för den sjuke minimeras. En projektledningsgrupp med representanter från Närsjukvården, Geriatriska kliniken, Primärvården och Linköping kommun bildades 2005. Ett pilotprojekt genomfördes samma år. Bildande av ett landstingskommunalt team föreslogs och en projektplan skrevs. Ekonomiska medel söktes och blev beviljade för det kommunala deltagandet i teamet. Landstinget bidrog med befintliga resurser. Mobila demensteamet startade den åttonde januari 2007. I teamet ingick och ingår sjuksköterska (Geriatriska kliniken 40-50 %), undersköterskor (Linköpings kommun), arbetsterapeut (20 % Geriatriska kliniken) och läkare (Geriatriska kliniken). Undersköterskorna i teamet har ökat från sammantaget 80 procent (40 procent vardera) till 150 procents tjänstgöring (bilaga 2) Utvärdering görs löpande på individnivå och sedan 2010 är teamet anslutet till Svenska BPSD registret vilket bland annat innebär att en att en systematisk skattning av symtomen (Neuropsychiatric Inventory) görs före och efter intervention. 4
Syfte/Mål Det övergripande syftet är att utveckla och förbättra vården för personer med demenssjukdom med svåra symtom genom skapandet av en modell för utvecklad samverkan mellan Geriatriska klinikens demensenhet, Linköpings kommuns äldreomsorg och Primärvården. Personen kan få utökat stöd i sitt ordinarie boende genom anslutning till Mobila demensteamet under en begränsad tid. Teamet kan vid behov bidra till tryggare utskrivningar för enskilda patienten från slutenvårdsplatser på avd 81, Geriatriska klinken till särskilt boende. Ett tredje delmål är att bidra till att utveckla lärandeprocessen för att skapa en ökad kompetens och förståelse bland personalen för de svårt demenssjukas speciella behov. Detta sker genom vägledning till personal. Behovet av ytterligare utbildning och handledning över tid kan aktualiseras och kopplingen till kommunens utbildningsinsatser blir här en självklarhet. Uppsatta mål redovisas under resultat. Teori Begreppet BPSD BPSD är ett samlingsbegrepp för Beteendemässiga- och Psykologiska Symtom vid Demenssjukdom. Symtomen vid demenssjukdom kan indelas i tre huvudgrupper. De kognitiva funktionernas såsom minne, orientering, logiskt tänkande, språklig förmåga och spatial förmåga påverkas. BPSD är den andra gruppen av symtom och kan innebära vanföreställningar, hallucinationer, nedstämdhet, sömnstötningar, ångest, emotionell labilitet, fysisk aggressivitet, irritabilitet, vandrande, rastlöshet, ropbeteende. Den tredje gruppen symtom utgör funktionell försämring med bland annat svårigheter i ADL-funktionen. Livskvaliteten påverkas negativt vid BPSD och orsakar stort lidande för personen men demenssjukdom. Närstående och personal påverkas och vårdtyngden kan öka. BPSD är vanligast vid medelsvår demens men förekommer vid alla stadier av sjukdomen. Symtomen är en vanlig orsak till flytt till särskilt boende. Behandlingen som föregås av en noggrann analys och tolkning av symtomen kan vara farmakologisk och/eller omvårdnadsmässig. För att minimera risken att personen utvecklar BPSD och för att kunna tolka personens beteende krävs god kvalité på den omvårdnad personen får. För att uppnå detta behövs kunskap och fortlöpande kompetensutveckling för vårdpersonalen. (Rapport LiV 2006, BPSD i ett nordiskt perspektiv) Jagstödjande förhållningssätt Jagstödjande förhållningssätt är en metod som utgår från våra jagfunktioner. Dessa funktioner är: tankeförmåga, upplevelse av sig själv och omvärlden, känslokontroll, omdöme, relationer till andra, praktisk förmåga, känslighet för sinnesintryck, försvar och självkänsla. Vid en demenssjukdom påverkas förmågorna olika mycket. Det finns ingen typisk demenspersonlighet utan varje person är unik även i sin sjukdom. Hjärnskadans storlek och lokalisation har betydelse, men personlighet, personens sätt att reagera och hur livet har varit har också det betydelse. Omgivningens bemötande och en väl anpassad miljö är också en viktig del för att underlätta för den sjuke. I början av en demensutveckling innebär den Jagstödjande metoden framför allt hjälp till självhjälp. Detta innebär att man vägleder, uppmuntrar, ser resurserna och accepterar de begränsningar som 5
sjukdomen innebär. Man hjälper också personen att sätta ord på sina upplevelser och vara någon som kan härbärgera och ta emot svåra känslor. Allteftersom sjukdomen fortskrider och förmågorna sviktar blir vårdaren allt mer ett hjälpjag för den demenssjuke. Detta innebär att man ger konkret och praktisk hjälp och att man lånar ut sina egna förmågor t ex minne omdöme orienteringsförmåga (Cars, Sander 2006) Tillvägagångssätt Mobila demensteamets insatser kan beskrivas som ett komplement, en konsultfunktion till personal och ledning i den vårdform patienten befinner sig i. Teamet utgår från en struktur i fyra steg: kartläggning, analys, implementering och utvärdering. Det är främst i de två första stegen som Mobila demensteamet är aktiv. Ordinarie vårdgivare ansvarar för genomförandet av de åtgärder som vi tillsammans kommer fram till. Kontakt fås via remiss från distriktsläkare. Remissgenomgång görs av sjuksköterska och läkare. Innan en första kontakt bör checklistan beaktas.(bilaga 1 och 2). Teamet process: 1. Karläggning av situationen patientens 1 symtom och bakgrund. Ett första hembesök av sjuksköterska och undersköterska genomförs då man träffar vårdtagaren och vårdpersonal. Närstående kontaktas. 2. NPI (Neuropsychiatric Inventory)skattning görs..( bilaga 3) 3. Observationsbesök vid ett eller flera tillfällen genomförs av undersköterska. Arbetsterapeuten kan göra en funktionsbedömning. Skriftlig dokumentation över tid, när och hur symtomen inträffar. (bilaga 6). 4. Vägledning. En personcentrerad vårdplan görs upp tillsammans med personalen i samband med ett vägledningstillfälle. Ytterligare minst ett vägledningstillfälle för utvärdering görs. 5. När det är speciellt svårt kan teamet också mer aktivt engageras i själva implementeringen på plats. 6. Läkarbedömning, görs oftast i form av journalgenomgång och råd om medicinska åtgärder till inremitterande. 7. Kontakten med teamet avslutas efter att målsättningen som gjorts upp vid första besöket är helt eller delvis uppfylld, att de ordinarie vårdgivarna kan bemästra situationen och/eller att symtomen lindrats. Eller om konsensus av förslag till vårdinnehåll ej kan uppnås tillsammans med de ordinarie vårdgivarna. Ett exempel på personcentrerad vårdplan visas i (bilaga 5) Resultat 2011 Från januari 2007- december 2012 har sammanlagt 188 patienter varit anslutna till Mobila demensteamet. 1 På våra särskilda boenden används många olika namn på personen med demenssjukdom t.ex. brukare, vårdtagare, kund, gäst. Vi har valt att benämna personen med demenssjukdom och BPSD för patient 6
Total har 36 patienter nytjat teamets insatser under 2012 varav 9 patienter fortfarande var anslutna vid övergången till 2013 vilket gör att utvärdering av dessa ännu inte är gjord. Under 2012 har 28 nya patienter anslutits. Kön Av de totalt 36 patienter är 15 män och 16 kvinnor. Åldersfördelning Åldersvariationen 2012 är från 60 år till 96 år Boendeform Personer fördelade på boendeform: Demensboende 29 personer Ålderdomshem 4 personer Sjukhemsboende 3 personer Flytt till annat boende Av de 36 anslutna patienterna flyttade fem patienter till annan boendeform under tiden som Mobila demensteamet varit inkopplade. En patient flyttade från ålderdomshem till demensboende och en från demensboende till annat demensboende. Två patient flyttade från korttidsboende till demensboende. Två patienter flyttade från demensboende till BPSD boende Avliden En person avled under anslutningstiden Inläggning på sjukhus under en del av anslutningstiden Två patienter har lagts in på avdelning 81 under anslutningstiden. Medicinska insatser Alla remisser har värderats av teamets läkare. Journalgenomgång har gjorts utifrån remissfrågeställning och behov som framkommer efter påbörjad intervention. Hembesök av läkare har gjorts i några fall. Återkoppling till patientansvarig läkare har gjorts skriftlig och/eller via telefon. 7
Omvårdnadsstöd och initiering av åtgärder som bidrar till att minska konsekvenserna av sjukdomen: Observationer Funktionsbedömning och värdering av kognitiva funktioner Utarbetande av personcentrerad vårdplan. Vägledning i personalgruppen Anhörigstöd Stöd att involvera närstående i vården Stöd i det nya boendet i samband med flytt Överrapportering till handledare som finns i personalgruppen Översyn av miljöer Sjukgymnastisk bedömning och åtgärdsprogram Initiera vårdhundinsatser Omfattning Antal besök varierar och har inte räknats specifikt. Varje patient har fått minst sex besök inkluderat två vägledningstillfällen. Som mest har totalt 30 besök gjorts inklusive vägledningstillfällen ibland med två personal samtidigt från teamet. Hos alla anslutna patienter har teamet träffat personalgruppen. Vid vägledningsträffar har vårdpersonal, oftast även sjuksköterska och chef medverkat. I vissa ärenden har träffar ordnats med närstående och personal. Reflektioner av personal i samband med utvärderingen av teamets insats. Bra med reflektion där hela arbetsgruppen är delaktig, för att vi ska dra åt samma håll. Så här har vi arbetat tidigare, vi behövde den här påminnelsen för att komma vidare. Patienten har förändrats mycket under tiden. Personal har blivit stärkt i sitt sätt att bemöta. Reflektionstiden är bra och viktigt, man får möjlighet att lägga problemet på bordet. Vi har fått bekräftelse för vårt arbete. Kontakten med teamet har inneburit att vi fått ett gemensamt sätt att arbeta i hela personalgruppen Vi har fått ramar att arbeta med för XX, vilket ger oss och honom trygghet. Det har varit bra att få tid och sätta sig och prata om en person. Som arbetsledare ser jag skillnad på gruppen som är mer trygg och hanterar situationer på ett annat sätt XX är mer synlig nu- vi ser inte bara uppgiften vi ska göra utan personen vi ska hjälpa ställs i centrum Det har varit bra att få hjälp att kartlägga problemet Det är självklara saker egentligen, fast man har gått och blivit lite hemmablind och där var de diskussionerna jättebra. Vi behöver få den här tiden att sitta ner och reflektera. Innan Mobila demensteamet kom in förstod vi inte hur sjuk XX var. Vi har ändrat vårt sätt att arbeta och gör mer lika nu. Som arbetsledare kände jag mig väldigt ensam, jag fick stöd av mobila demensteamet både mot personalen men också mot medboendes närstående. 8
Kontaktorsak De vanligaste anledningarna till remiss har varit oro, ångest, aggressivitet, ropbeteende, nedsatt omdöme, omvårdnads och bemötandeproblem, förändrad dygnsrytm. Mål med att koppla in mobila demensteamet Målet med att koppla in mobila demensteamet har i flertalet av remisserna angetts vara att optimera omvårdnaden, få medicinsk hjälp och få hjälp att bemöta personen på bästa sätt för att: Minska oro och ängslan. Minska aggressivitet och hantera situationerna bättre. Minska ropbeteendet. Hantera situationen bättre för personen och medboende. Öka förståelsen för personens symtom hos personalen. Vara ett stöd vid flytt till annat boende. Få en struktur i vardagen. Hitta meningsfulla aktiviteter. Förbättra dygnsrytmen. Anpassa och öka den fysiska aktiviteten. Närståendestöd och att involvera närstående i vården har också kunnat vara en målsättning. Svenskt BPSD-register Sedan hösten 2010 ingår teamet i ett kvalitetsregister för BPSD. Som en del i detta används en skattningskala, NPI (Neuropsychiatric Inventory)(bilaga 3), för att på ett systematiskt sätt kunna skatta BPSD. Mobila demensteamet har använt skattningsskalan i alla fall där teamet varit anslutna under 2012. Symtomförbättring Minst två skattningar per patient. Symtomförbättringar med mellan 1-126poäng. I genomsnitt var den initiala skattningen 54 poäng, efter intervention 33 poäng dvs 21 poängs förbättring eller 38 %. Medianvärdet är 17 poängs förbättring. Symtomförsämring: En person försämrades i symtomen och avled kort efter skattningen. Symtomskattning: Från 66 till 68 Bortfall: De som fortfarande var anslutna i skiftet 2012-2013 9
1-141 = poäng 1-29 = antal personer Måluppfyllelse 2012 Bedömningen av måluppfyllelse för den enskilda individen har gjorts som en muntlig skattning tillsammans med personalen utifrån ett standardiserat dokument. I flertalet fall har målen uppnåtts helt eller delvis och personalen har upplevt stöd med att hantera problematiska och svåra situationer. Ekonomi Leanlink och Attendo har sammanlagt under året fått 900 tkr statliga stimulansmedel. Diskussion Personer med demenssjukdom i medelsvår till svår fas drabbas ofta av beteendemässiga- och psykiska symtom vi demenssjukdom någon gång under sjukdomstiden. Detta ställer höga krav på personal och deras kompetens. Personal i hemtjänst och på särskilt boende kan ibland vara i behov av stöd och hjälp för att vårda personer med de mest uttalade symtomen. Man har ofta inte tillräckligt många vårdtagare med specifika symtom som krävs för att vara förtrogen med alla yttringar av demenssjukdomen. Mobila demensteamet med både medicinskt, omvårdnads- och rehabiliteringskunnade kan behövas för att se patienten ur ett helhetsperspektiv. Kartläggning av situationen och möjlighet att träffa patienten i dennes hemmiljö ger en bra grund för vidare bedömning av behovet av insatser. Denna första research kan inte nog betonas för en god fortsatt vård. Att kunna beskriva patienten, anhörigas och personalens problem sätter ofta igång en process med problemlösning när det gäller omvårdnad och omsorg hos omgivningen. Vår erfarenhet är att det är det positivt att någon kommer utifrån för att samla personalgruppen och att vi tillsammans hjälps åt att hitta bemötandestrategier, aktiviteter och bättre anpassning av miljön. Det är också värdefullt att lyfta fram, kunna beskriva och bekräfta de ofta utmärkta vårdinsatser som redan görs och det engagemang som vårdpersonal har. 10
Remisserna har värderats tillsammans med läkare och medicinsk rådgivning har getts efter journalgenomgång och teamets observationer. I några fall har hembesök av läkare genomförts. Ibland har insättning av farmaka varit aktuell, men oftare utsättning eller minskning. Demensutvecklingen kan ibland medföra snabba försämringar och det gäller att ha en handlingsberedskap för att observera och mer aktivt gå in och kompensera de funktioner som sviktar och som personen tills helt nyligen klarat själv. Det finns också omvänt en risk att tillskriva demenssjukdomen alla försämringar då det istället kan finnas andra orsaker. I dessa fall kan en medicinsk bedömning behöva göras. Patienterna som vi mött är ibland multisviktande, svårt sjuka och har befunnit sig nära den terminala brytpunkten. Att bedriva mer aktiv palliativ vård och se till den rent fysiska omvårdnaden och symtomlindringen blir då avgörande för patientens välbefinnande. Flera av de patienter vi mött med oro och ropbeteende har varit mer eller mindre immobila. Vi har sett ett behov av fördjupad kunskap för att kunna bedöma och behandla nedsatt fysisk aktivitet och rörlighet. Möjligheterna till konsultation av sjukgymnast har varit av stort värde. En arbetsledning nära vårdpersonalen tror vi är en viktig nyckel för att fortlöpande och samstämmigt kunna observera, förstå, behandla och utvärdera BPSD. Sjuksköterskans roll och förutsättningar upplever vi olika på olika särskilda boende. På vissa ställen är sjuksköterskan mer närvarande och aktiv som ledare i omvårdnadsarbetet. Hela teamets engagemang och samsyn krävs för en god personcentrerad vård. Vi har stött på vårdtagare som varit felplacerade och som har flyttat från till exempel ålderdomshem till demensboende men också från demensboende till BPSD-boendet i Landeryd. Ytterligare en flytt kan dock vara påfrestande för personen, personalen upplever att de lärt känna vårdtagaren och anhöriga har fått ett förtroende. Det bekräftar vikten av att hitta rätt boendeform från början När det gäller utskrivningar av vårdkrävande patienter med BPSD från avdelning 81, Geriatrisk kliniken så har Mobila teamet funnits med i en del fall vilket har bidragit till en bättre process. Anslutningen till Svensk BPSD-register har inneburit ett stöd för att tillämpa ett strukturerat arbetssätt och utvärdering. När skattningen (NPI) görs kommer fokus på den enskilda vilket leder till att det blir lättare att ta fram en fungerande personcentrerad vårdplan. Registret är ett verktyg och stödjer implementeringen av genomförandeplanerna. Teamets uppbyggnad och inriktning ligger väl i linje med de Nationella riktlinjerna för vård och omsorg vid demenssjukdom. Det handlar om ökad kunskapsnivå, lika vård, personcentrerad vård, involvering av närstående, följsamhet mot läkemedelsrekommendationer, det multiproffessionella arbetssätet och förebyggande åtgärder. Mobila demensteamets sammansättning från både kommun och landsting ger en ytterligare dimension. Alla krafter behöver samlas för att enas om gemensamma vårdåtgärder för att komma till rätta med problem, minska lidande och öka välbefinnandet för personen med demenshandikapp. 11
Slutsatser Personer med demenssjukdom och BPSD är många gånger missförstådda på grund av kunskapsbrist. Mobila demensteamet har en viktig uppgift i att ge personal kunskap och verktyg för att den sjukes vård ska bli så bra som möjligt Patienten behöver ses ur ett helhetsperspektiv, medicinskt, omvårdnads- och rehabiliteringsmässigt. Planering för 2013 Kommundelen i Mobila demensteamet finansierades av stimulansmedel under 2012. I dec 2012 permanentades verksamheten. Vi kommer fortsättningsvis att vara anslutna till kvalitetsregistret, BPSD Svenskt register för Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens Referenslitteratur Cars J, & Zander B, Samvaro med dementa, Gothia, 2006 LiV Rapport BPSD ur ett ickefarmakologiskt perspektiv 2006 Eriksson S m.fl. BPSD i ett nordiskt perspektiv, Janssen-Cilag 2008 Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 201, Socialstyrelsen 2010 Bilagor Checklista bil 1 Broschyr bil 2 NPI skattning bil 3 NPI redovisning bil 4 Personcentrerad vårdplan bil 5 Observationsschema bil 6 12
Bilaga1:
Bilaga2: 15
16
Bilaga3: 17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
Bilaga4&5: 30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
Bilaga6: 45
46