Kapitel Vaccinationer Inledning Allmän del En av de viktigaste åtgärderna för att hindra spridning av smittsamma sjukdomar är möjligheten att vaccinera hela eller delar av befolkningen. Förutom ett personligt skydd är vaccinationer en strategisk folkhälsoinsats för allas bästa. En hög anslutning till programmen är därför särskilt viktigt och bygger på befolkningens tillit till organisationen och vaccinerna. Framgångarna har varit påtagliga. Många barnsjukdomar har kraftigt reducerats. Smittkopporna har till och med kunnat utrotas. De senaste åren har flera nya vacciner lanserats och även nya principer för att åstadkomma immunitet. Ny reglering av vaccinationsprogram Sedan den 1 januari 2013 är det inte Socialstyrelsen utan regeringen som fattar beslut om vilka sjukdomar som omfattas av nationella vaccinationsprogram. Programmen utgörs dels av allmänna vaccinationsprogram och dels av riktade vaccinationsprogram för barn och vuxna i riskgrupper. Programmen ska genomföras av landsting och kommuner, vilka också ska svara för kostnaden. De vaccinationer som ingår ska erbjudas den enskilde kostnadsfritt. En ny lag om register för nationella vaccinationsprogram där vårdgivarna ska registrera alla vaccinationer som ges inom ramen för det nationella programmet trädde i kraft den 1 januari 2013. Några vaccinbegrepp kan delas in i två huvudgrupper efter sin verkningsmekanism: Vaccin med levande försvagade virus eller bakterier har mist sin sjukdomsframkallande förmåga, men stimulerar till immunrespons som liknar den vid naturlig infektion med god antikroppsbildning och cellulär immunitet. Exempel på sådana vacciner är MPR, BCG, varicellae, gula febern, oralt polio och oralt tyfoidvaccin. Dessa vacciner behöver ingen tillsats av adjuvans. Eventuella reaktioner och en mild sjukdomsbild ses ibland efter sjukdomens inkubationstid, t.ex. kan en del barn få mässlingslika utslag någon vecka efter MPRvaccination, aldrig smittsamt. Dessa vacciner ska inte ges till personer med nedsatt immunförsvar då de kan ge upphov till allvarlig sjukdom. Vaccin med avdödade, inaktiverade smittämnen innehåller hela eller delar av avdödade mikroorganismer. Exempel är difteri, stelkramp, kikhosta, polio, Hib, pneumokocker och hepatit B. Vid tillförsel av dessa vacciner kan ingen förökning av smittämnet ske i kroppen. Till vaccinet tillsätts som regel ett adjuvans (oftast aluminiumföreningar) för att stimulera immunsystemet. Avdödade vacciner kräver upprepade doser för ett långvarigt och gott skydd. Eventuella biverkningar kommer oftast inom 1-2 dygn. Grundvaccination innebär en eller flera doser som ger ett primärt svar, men med sämre immunologiskt minne. För att åstadkomma ett gott och långvarigt skydd behövs påfyllnadsdoser (booster). Exempel: I barnvaccinationsprogrammet ges DTP-Polio-Hib-vaccin vid 3 och 5 månaders ålder som grundvaccination. En första booster ges vid 12 månaders ålder se bild. 327
Ordinationsrätt Läkare är behöriga att ordinera och förskriva alla läkemedel för vaccination. En sjuksköterska har rätt att självständigt ordinera vacciner enligt några namngivna vaccinationsprogram (se 3 kap 10 SOSFS 2000:1) om han eller hon uppfyller vissa kompetenskrav. I princip avses de sjuksköterskor som genomgått specialistutbildning till distriktssköterska eller inom hälso- och sjukvård för barn- och ungdom. Mer information finns på www.sos.se/smittskydd/vaccination/ordineravaccin. Samvaccination Om flera vaccinationer ges vid samma tillfälle ska man använda olika vaccinationsställen. Vilka vacciner kan kombineras? Som regel gäller: Man kan ge flera avdödade vacciner samtidigt. Om det inte görs samtidigt, bör man vänta 1-2 veckor, för att kunna utvärdera eventuella biverkningar. Man kan ge avdödade vacciner samtidigt med levande vacciner. Mellan två levande vacciner bör det gå minst fyra veckor. Undantag kan göras efter individuell bedömning, och då bör man ge vaccinerna samtidigt. Till exempel kan man ge MPR och BCG samtidigt, men om möjligt vänta 4 veckor. Efter blodtransfusion bör man vänta 3 månader med MPR. Blod kan innehålla antikroppar, som försvagar effekten av levande vaccin. Efter BCG vaccination ska man vänta tre månader innan man ger annat vaccin i samma arm. PPD går bra att sätta före eller samtidigt med MPR. Om inte samtidigt bör man vänta 6 veckor innan PPD sätts eftersom PPD-reaktionen tillfälligt kan nedsättas av MPRvaccinet. Hyposensibilisering: Det bör gå minst 1 vecka mellan vaccination och hyposensibilisering. Tabell för kombination av olika vacciner finns på: www.janusinfo.se/behandling/expertradsutlatanden/vaccinationer/barnvaccinationer/barn vaccinationer---om-vaccinerna/tabell-5/?id=12604&popup=true 328
Rapport om biverkningar All hälso-och sjukvårdspersonal är skyldig att rapportera misstankar om vaccinbiverkningar till Läkemedelsverket (LMV). Även privatpersoner kan anmäla en misstänkt biverkan direkt till LMV. Rapporteringen kan antingen göras via en e-tjänst på myndighetens webbplats (www.lakemedelsverket.se) eller via en blankett som laddas ner på webbplatsen och sedan skickas in. Allergier och beredskap Av vaccinerna i barnvaccinationsprogrammet är det endast MPR-vaccinet som innehåller minimala rester av ovalbumin (äggalbumin). Risk för anafylaktisk reaktion är dock extremt liten, och flertalet äggallergiska barn får ingen reaktion. Läkemedelsverket rekommenderar att endast den lilla grupp barn som tidigare fått svår allmän reaktion efter kontakt med ägg bör vaccineras på barnklinik. Övriga äggallergiska barn kan vaccineras enligt gängse rutiner vid BVC eller skola. På samma sätt bör man handlägga vaccination med andra vacciner som innehåller ovalbumin; vaccin mot TBE, influensa och gula febern. Läkare och i förekommande fall sjuksköterskor som ansvarar för vaccination ska ta reda på om personen tidigare haft symtom på överkänslighet och i så fall mot vilka ämnen och förvissa sig om att inga kontraindikationer föreligger. Läkarnärvaro krävs vid vaccination av personer som har ökad risk för överkänslighetsreaktion. Däremot kan behörig sjuksköterska självständigt vaccinera personer utan känd överkänslighetsrisk. Alla som vaccinerar ska ha beredskap att hantera akuta tillstånd som allergisk reaktion och kramper. Sannolikheten för en akut reaktion vid vaccination är ytterst liten. Länkar: Läkemedelsverkets rekommendationer vid äggallergi: www.lakemedelsverket.se/upload/halso-ochsjukvard/behandlingsrekommendationer/vaccination.pdf Socialstyrelsen om beredskap för överkänslighetsreaktioner (SOSFS 2009:16): www.sos.se/sosfs/1999-26 Rikshandboken Barnhälsovård: Akut barn på BVC: www.rikshandboken-bhv.se/texter/akut-barn/akut-barn-pa-bvc/ BHV, Halland: Akut allergisk reaktion på BVC, BHVi 2012:5 (endast på LINA): lina.lthalland.se/lth_templates/intra/pages/programinformationpage.aspx?id=132897 Vaccination vid immundefekt och immunosuppression Sjukdomar som kan medföra nedsatt immunförsvar innefattar bl.a. blodmaligniteter, HIV, medfödd immunbrist samt aspleni. Behandlingar som är immunsupprimerande är t.ex. cytostatika, biologiska läkemedel, läkemedel som ges efter transplantation och steroidbehandling (Barn: 0,25 mg Prednisolon per kg/dag, Vuxna: 15 mg Prednisolon per dag i minst en månad). Avdödade vacciner har sämre effekt om de ges under pågående immunsuppression. Levande vacciner är kontraindicerade vid immunsuppression. Undvik att ge vacciner under 3 månader efter tillförsel av immunglobulin. Vaccination av närstående rekommenderas för att minska exposition, t.ex. influensa, varicellae. 329
Vaccination, graviditet och amning Grundregeln för vaccination under graviditet bör vara att vaccin endast ska ges om det finns en hög risk för exponering för allvarlig sjukdom. Detta eftersom kunskapen om eventuella risker för fosterskada efter flera vacciner är ofullständigt kända, samt att en eventuell feberreaktion eller anafylaktisk reaktion skulle kunna vara ogynnsam för fostret. Levande vacciner är kontraindicerade vid graviditet. MPR och vaccin mot gula febern skall inte heller ges en månad före planerad graviditet. Gravida som utsätts för stor smittrisk kan behöva vaccination. Vaccination av en gravid kvinna kan ibland även rekommenderas för att skydda hennes spädbarn mot infektion. Mångårigt använda och väl utprövade vacciner som tetanus, difteri, pertussis och polio anses ofarligt att ge. Det gäller även vaccin mot hepatit A en infektion där gravida löper ökad risk för allvarlig sjukdom. Även influensavaccination ges till gravida utifrån nationella rekommendationer. Amning utgör så gott som aldrig hinder för vaccination, varken av barnet eller den ammande modern. Två undantag: 1) Ammande HIV-positiv moder. 2) Ammande kvinnor bör inte vaccineras mot gula febern. Kunskapscentrum för infektioner under graviditet: www.infpreg.se Vaccination av barn Vaccinationsprogram allmän och riktad del I den allmänna delen erbjuds alla barn vaccination mot 10 sjukdomar, medan en riktad del rekommenderar vaccination mot hepatit B och tuberkulos till barn med ökad risk. Grundförfattning: SOSFS 2006:22, med senare ändringar SOSFS 2008:7,2008:31, 2012:19 (www.sos.se/sosfs/2006-22) Läkemedelsboken 2014, kapitlet Pediatrik Vaccination av barn och ungdom : www.läkemedelsboken.se Tabell.1: Svenska barnvaccinationsprogrammet Ålder Barn födda från 2002 Barn födda t.o.m. 2001 3+5+12 mån Difteri, Stelkramp, Kikhosta (DTP), Haemophilus influenzae typ B (Hib), Polio, Pneumokocker (fr.o.m. 2009) Riskgrupp: Hepatit B* Difteri, Stelkramp, Kikhosta (DTP), Haemophilus influenzae typ B (Hib), Polio Riskgrupp: Hepatit B* 6 mån Riskgrupp: Tuberkulos* Riskgrupp: Tuberkulos* 18 mån Mässling, Påssjuka, Röda hund (MPR) Mässling, Påssjuka, Röda hund (MPR) 5-6 år Difteri, Stelkramp, Kikhosta (DTP), Polio 6-8 år Mässling, Påssjuka, Röda hund (MPR) Polio Flickor födda från 1999 10 år Difteri, Stelkramp, Kikhosta (DTP) 10-12 år HPV x 3 12 år Mässling, Påssjuka, Röda hund (MPR) 14-16 år Difteri, Stelkramp, Kikhosta (dtp) * Riskländer: Hepatit B och tuberkulos se: www.folkhalsomyndigheten.se/amnesomraden/ smittskydd-och-sjukdomar/vaccinationer/vacciner-a-o/hepatit-b/risklander-tuberkulos-och-hepatit-b/ 330
Intervaller Tabell.2: Tidsgränser för olika vacciner när formellt behörig sjuksköterska får ordinera självständigt. Vid avvikelser behövs läkarordination. Dos Vaccin Min ålder Max ålder Dos 1 Dos 2 Dos 3 Dos 4 Dos 5 Difteri, Stelkramp, Kikhosta, Polio, Hib, Pneumokocker Difteri, Stelkramp, Kikhosta, Polio, Hib, Pneumokocker Difteri, Stelkramp, Kikhosta, Polio, Hib, Pneumokocker Difteri, Stelkramp, Polio, Kikhosta Difteri, Stelkramp, Kikhosta Min intervall Max intervall från tidigare dos från tidigare dos 2,5 månader 6 månader - - 4,5 månader 12 månader 6 veckor 1 6 månader 11,5 månader 2 år 6 månader 12 månader 5 år 6 år 3 år 5 år 14 år 16 år 8 år 11 år Dos 1 MPR 12 månader 6 år - - Dos 2 MPR 6 år 12 år 1 månad 11 år Dos 1 2 HPV 10 år 12 år Dos 2 2 HPV 10 år 12 år 1 mån 3 mån Dos3 2 HPV 10 år 13 år 3 mån 9-11 mån 1 Om dos 1 ges redan vid 2,5 månaders ålder är det lämpligt att vänta minst 8 veckor innan dos 2 ges. 2 Alla tre doserna ska ges inom 12 månader. Tabell.3: Godkända vacciner 2014 för sjukdomar i barnvaccinationsprogrammet (aktuell förteckning 2014-02-01) Vaccin Förkortning Skydd mot Imovax Polio, VeroPol IPV Polio Act-HIB Hib Haemophilus influenzae typ B Priorix*, M-M-RVAXPRO MPR Mässling, påssjuka, röda hund BCG-vaccin SSI Tbc Tuberkulos HBVAXPRO*, Engerix-B HepB Hepatit B Infanrix Polio*,Tetravac DTP-IPV Difteri, tetanus, pertussis, polio Infanrix-Polio+Hib*, Pentavac DTP-IPV-Hib Difteri, tetanus, pertussis, polio, Haemophilus influenzae typ B Infanrix Hexa*, Hexyon DTP-IPV-Hib-HepB Difteri, tetanus, pertussis, polio, Haemophilus influenzae typ B, hepatit B ditebooster dt (booster) Difteri, tetanus Boostrix, Triaxis dtp (booster) Difteri, tetanus, pertussis Boostrix Polio dtp-ipv (booster) Difteri, tetanus, pertussis, polio Synflorix*, Prevenar 13 PCV10, PCV13 Pneumokock (10 eller 13 serotyper) Gardasil*, Cervarix HPV Humant papillomavirus * Upphandlade vacciner av Region Halland 331
Avvikelser från schemat Kompletterande vaccinationer Vilka barn kan vaccineras och när bör man skjuta upp vaccination? Hänvisning till kapitel i Rikshandboken Barnhälsovård Vaccination av barn allmänt - och vid särskilda tillstånd eller sjukdomar som tar upp kontraindikationer och barn med olika bakomliggande sjukdomar: www.rikshandboken-bhv.se/texter/nar-hur-ochvarfor/vaccination-av-barn-allmant-och-vid-sarskilda-tillstand-eller-sjukdomar/ Se även inledningskapitlet Vaccination vid immundefekt och immunosuppression. Tidigarelagd vaccination Grundskydd: Vid vaccinationsstart före 2,5 månaders ålder bör man utöka schemat från två till tre grunddoser, som då ges med fyra veckors mellanrum. Exempel: 6-10 - 14 veckor. Länk till Rikshandboken om Påskyndat vaccinationsschema : www.rikshandboken-bhv.se/texter/nar-hur-och-varfor/vaccinationsschema/ MPR: Dos 1 för vaccination mot mässling, påssjuka och röda hund får vid behov ges från tolv månaders ålder. Med läkarordination kan vaccination, efter individuell riskbedömning, ges från 9 månaders ålder. Vid mycket hög exponeringsrisk kan MPR ges redan från 6 månaders ålder, även om effekten då är tveksam. Om barnet vaccineras före 12 månaders ålder ges en extra dos vid 18 månaders ålder eftersom de maternella antikropparna som överförs till barnet via placenta kan kvarstå upp till ett års ålder och bidra till ett sämre vaccinanslag. Tuberkulos: Spädbarn som har familjemedlem med aktiv tuberkulos kan vaccineras redan från födseln. Det gäller även de som reser för en längre tids vistelse i högriskområden för tuberkulos. Kompletterande vaccinationer Barn och ungdomar upp till 18 års ålder ska enligt Socialstyrelsens riktlinjer erbjudas komplettering, om de inte tidigare vaccinerats enligt vaccinationsprogrammet. Det kan t.ex. gälla nyanlända invandrarbarn eller adoptivbarn. Kompletterande vaccination mot pneumokocker och HPV (Humant Papillomvirus) behöver inte erbjudas enligt Socialstyrelsens föreskrift. I Halland rekommenderar vi dock att vid behov komplettera skyddet mot pneumokocker för barn under 6 år. Bedömning av kompletteringsbehov kan vara komplicerat och kräver ett individuellt ställningstagande i varje enskilt fall. Vid behov samråd med barnhälsovårdsläkare, smittskyddsläkare eller annan specialist. Här följer några generella hållpunkter och länkar till fördjupning: Nyanlända barn bör ha genomgått en hälsoundersökning som inkluderar rekommenderad provtagning och läkarordination av kompletterande vaccinationer. www.regionhalland.se/sv/vard-halsa/for-vardgivare/smittskydd/halsoundersokningasylsokande-mfl/ 332
Eftersök bakgrundsfakta gör en rimlighetsbedömning av vad barnet kan ha fått. Tidigare levnadsförhållanden? Fråga efter skriven dokumentation från hemlandet. Om föräldrar finns med kan man fråga om barnet fått vaccinationsstick under spädbarnsåret. Om så är fallet kan man anta att barnet vaccinerats mot difteri, stelkramp och ofta kikhosta. Om barnet fått vaccination som droppar gäller det polio. Titta efter ärr av BCG-vaccination (oftast vänster överarm). Är barnet fött på sjukhus? (Ofta ges BCG direkt vid födseln). Hur ser vaccinationsschemat ut i hemlandet? Vaccinationstäckning? WHO har en fortlöpande uppdaterad databas om vaccinationer i världens länder: apps.who.int/immunization_monitoring/globalsummary EUVAC.NET har tabeller för vaccinationsprogram i olika europeiska länder: www.euvac.net/graphics/euvac/vaccination/vaccination.html Målet är: att alla barn bör ha skydd mot difteri, tetanus, pertussis, polio samt mot mässling, påssjuka, röda hund. att barn under 6 år bör rekommenderas vaccin mot Hib och pneumokocker. att riskgruppsbarn vaccineras mot tuberkulos (efter negativt PPD test) och/eller hepatit B. Vid svårigheter att bedöma uppgifter om ett barns tidigare vaccinationer kan man överväga att undersöka antikroppstitrar mot tetanus. Immunitet mot tetanus erhålls inte på naturlig väg, utan är en indikation på att barnet blivit vaccinerat mot difteri, tetanus och pertussis. De multivalenta barnvaccinerna, t.ex. Infanrix-Polio (DTP-Polio), är godkända för barn upp till 13 år, vilket betyder att äldre barn som ska grundvaccineras formellt ska erbjudas separata vacciner. Om man önskar minska antalet stick kan de multivalenta vaccinerna ändå övervägas till äldre barn. Det finns ingen anledning att befara att anslaget blir sämre eller att barnet får svåra reaktioner även om det har haft kikhosta. Detta är s.k. off label vaccination, där risk vägs mot nyttan att minska antalet stick för att öka följsamheten. Läkarodination behövs. Bra länkar: WHO:s databas för vaccinationer globalt: apps.who.int/immunization_monitoring/globalsummary EUVAC.NET: databas för vaccinationer i Europa: www.euvac.net/graphics/euvac/vaccination/vaccination.html Rikshandboken Barnhälsovård; Vaccination av till Sverige inflyttade barn: www.rikshandboken-bhv.se/texter/nar-hur-och-varfor/vaccination-av-till-sverigeinflyttade-barn--/ Folkhälsomyndigheten: Riktlinjer för dem som inte följt programmet: www.folkhalsomyndigheten.se/amnesomraden/smittskydd-ochsjukdomar/vaccinationer/barnvaccinationer/riktlinjer-for-dem-som-inte-foljtprogrammet/ Smittskydd Stockholm: Komplettering av tidigare ofullständigt vaccinerade barn: www.webbhotell.sll.se/smittskyddstockholm/amnesomraden/vaccination/kompletterin g-av-tidigare-ofullstandigt-vaccinerade-barn/ 333
Hjälpmedel för översättning av vaccinationskort från andra länder: www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/appendices/b/foreign-productstables.pdf Vaccination av barn, det svenska vaccinationsprogrammet. En kunskapsöversikt för hälsovårdspersonal: www.sos.se/publikationer2008/2008-126-9 Läkemedelsboken 2014, kapitlet Pediatrik Vaccination av barn och ungdom : www.läkemedelsboken.se/ Barn med medicinska riskfaktorer Prematura barn Prematura barn bör vaccineras tidigt, eftersom överföringen av antikroppar från modern till barnet inte hunnit fullbordas före födelsen. Barn födda före graviditetsvecka 32+0 eller med födelsevikt mindre än 1500 g erbjuds vid två månaders ålder en extra dos vaccin mot difteri, stelkramp, polio, kikhosta, Hib och pneumokocker. Om barnet tillhör riskrupp för hepatit B (se ovan) är det sexvalenta vaccinet, DTP-polio-Hib-HepB, att föredra. Ansvarig läkare ordinerar vilka vacciner som skall ges. Barnet skall dock ha uppnått en mognadsgrad motsvarande graviditetsvecka 34 när första vaccination ges. Därefter erbjuds vaccination i enlighet med barnvaccinationsprogrammet vid 3, 5 och 12 månaders ålder. Intervallen mellan de två första vaccinationerna skall vara minst 4 veckor och inte mer än 6 veckor. Prematura barn har en ökad risk för andningsstörning efter vaccination och övervakas på barnkliniken enligt särskilt schema. Om den första vaccinationen förlöpte utan anmärkning, kan fortsatta vaccinationer ske vid BVC. Stamcellstransplantation, Cytostatika Ansvarig barnläkare planerar och ordinerar revaccination för de barn som genomgått stamcellstransplantation eller fått cytostatikabehandling av andra skäl. Barn till mödrar med hepatit B Barn till mödrar med låg smittsamhet får en dos Hepatit B vaccin vid 12 timmars ålder. Vid hög smittsamhet hos modern ges även Hepatit B immunoglobulin till barnet. En månad senare ges barnet en andra dos Hepatit B vaccin via respektive barnmottagning. Därefter vaccineras med DTP-polio-Hib-HepB -vaccin vid 3, 5 och 12 månaders ålder som för övriga riskbarn. 1-2 månader efter sista vaccinationen skall serologi (HBsAg) kontrolleras, vilket ordineras av ansvarig barnläkare. Influensa Barn som tillhör medicinsk riskgrupp rekommenderas vaccination mot influensa från 6 månaders ålder. I första hand rekommenderas det nasala influensavaccinet Fluenz för barn och ungdomar från 24 månader till 18 års ålder. Fluenz ger ett bättre och bredare skydd mot säsongsinfluensa. Vaccinet innehåller levande försvagat virus och är kontraindicerat till barn och ungdomar med immunosuppression och svår astma under kontinuerlig inhalationsbehandling med steroid. Användningsområdet är därmed begränsat i Sverige eftersom vi inte rekommenderar allmän vaccination av friska barn. För barn som inte kan vaccineras med ett levande vaccin rekommenderas det avdödade influensavaccinet som ges som injektion. För barn som är 6 36 mån gamla är doseringen 334
av influensavaccin 0,25 ml. Från 3 års ålder är dosen 0,5 ml. Till tidigare ovaccinerade barn under 12 år ges en andra dos efter 1 månad. Om indikation för vaccination föreligger för barn före 6 månaders ålder kan familjemedlemmar vaccineras istället. Medicinsk riskgrupp innefattar barn med: Svår astma Kronisk hjärt- och/eller lungsjukdom. Andra kroniska sjukdomar (värdet av vaccination är dock inte lika väl dokumenterat för dessa grupper): - instabil diabetes - gravt nedsatt infektionsförsvar på grund av sjukdom eller medicinering - svåra metabola sjukdomar - allvarliga medfödda missbildningar och med behov av upprepad kirurgi - flerfunktionshinder - grav neuromuskulär sjukdom Pneumokocker Pneumokockvaccin infördes i barnvaccinationsprogrammet 1/1 2009. För vaccination av friska barn inom vaccinationsprogrammet har Synflorix, PCV10, upphandlats. Barn födda före 2009 eller ovaccinerade barn som riskerar att bli svårt sjuka av pneumokocker rekommenderas vaccination oavsett ålder. Det gäller t.ex. barn med kronisk hjärt- lung- eller njursjukdom, aspleni, nedsatt infektionsförsvar på grund av sjukdom eller medicinering och barn med cochleaimplantat i örat. Bedömningen görs av barnets läkare. Barn tillhörande dessa medicinska riskgrupper rekommenderas: Barn <2 år rekommenderas PCV13 (Konjugerat polysackaridvaccin, 13 serotyper) Barn 2 år rekommenderas PCV13 följt av PPV23 (23-valent polysackaridvaccin) två månader senare. Läs mer om pneumokockvaccin under avsnittet Vaccination av medicinska riskgrupper vuxna Varicellae Barn med malign sjukdom som vid insjuknandet saknar skyddande antikroppar mot varicellae vaccineras efter genomgången cytostatikabehandling. För att dessa barn inte ska insjukna rekommenderas vaccination av syskon och nära kamrater. Barn som saknar skyddande antikroppar mot varicellae och som skall ges immunsupprimerande behandling för t.ex. reumatisk sjukdom, inflammatorisk tarmsjukdom och kronisk njursjukdom ges om möjligt en första dos varicellaevaccin två veckor före start av behandling. Bedömningen görs av patientansvarig läkare. Övriga vaccinationer för barn Vaccination av barn enligt det svenska barnvaccinationsprogrammet utförs på BVC av distriktssköterska eller barnsjuksköterska, men övriga vaccinationer kräver läkarordination. Vissa landsting och även en del vårdcentraler erbjuder vaccination av barn med vaccinationer utanför programmet mot betalning. Detta är i så fall en verksamhet som inte bör skötas av BVC och ta dess resurser i anspråk. Följande bör gälla för alla vacciner utanför barnvaccinationsprogrammet till barn i Halland: 335
BVC behöver inte informera aktivt BVC behöver inte erbjuda vaccination BVC-läkare bör inte skriva ut recept på vaccin All BVC-personal bör ha kunskap om vacciner utanför barnvaccinationsprogrammet och vid förfrågan kunna hänvisa till läkarmottagning/vc. Rotavirus Rotarix ingår nu i högkostnadsskyddet och görs därmed mer tillgängligt för barnfamiljerna. Vaccinet ges som orala droppar i två doser med 4 veckors mellanrum. Första dosen kan ges från 6 veckors ålder. Vaccinationen ska helst ges före 16 veckors ålder, men måste vara avslutad vid 24 veckors ålder. Det föreligger en lätt förhöjd risk för invagination efter vaccination. Varicellae Äldre barn och vuxna riskerar ett allvarligare sjukdomsförlopp. Tonåringar och vuxna som inte haft varicellae kan därför rekommenderas vaccination. Vaccinationen med Varilrix innefattar två doser med minst 6 veckors intervall. Se även avsnittet: Barn med medicinska riskfaktorer. Meningokocker Se avsnittet Övriga vacciner under vuxenkapitlet. TBE ( Tick-borne encephalitis, fästingburen virusencefalit) Se avsnittet Övriga vacciner under vuxenkapitlet. Vaccination av vuxna och äldre Grundskydd Alla, oavsett ålder, bör ha ett grundskydd. Polio För livslångt skydd krävs fyra sprutor. En femte dos kan övervägas vid resa till högendemiskt område i Asien eller Afrika, främst Nigeria, Afghanistan och Pakistan. Difteri, stelkramp och kikhosta Den som är vaccinerad enligt barnvaccinationsprogrammet har ett gott skydd mot difteri och stelkramp. I vuxen ålder rekommenderas en boosterdos 20 år efter senaste dosen. För ovaccinerade vuxna finns vaccin mot tetanus och difteri i separata beredningar, Tetanus SSI (T) och Difteri SSI 30 IE (D), som används för grundvaccination. För påfyllnadsdoser rekommenderas dtp-vaccin, som också innehåller en kikhostekomponent. Kikhosta sprids fortfarande trots barnvaccination, eftersom immuniteten efter vaccination och sjukdom är begränsad. Vaccinet skyddar mot kliniska symtom, men utrotar inte bakterien i sig. Med en ökad användning av dtp-vaccin förväntas immuniteten mot kikhosta öka och klinisk kikhosta minska i befolkningen. Som alternativ till dtp vid påfyllnad finns dtp-polio, se Tabell.3, om man samtidigt önskar förbättra skyddet mot polio. 336
Åtgärder mot stelkramp vid sårskada Vid sår-, bränn- eller bettskador ska grundimmunisering eller booster övervägas med hänsyn till patientens tidigare vaccinationsstatus. Nedan ges ett underlag för bedömning av tidigare vaccinationer Tabell.4: Vaccinationshistorik för stelkramp och difteri 1940-talet Under 1940-talet introducerades separata vacciner mot difteri och stelkramp. Många män vaccinerades mot tetanus i samband med militärtjänstgöring. Vaccination mot difteri gavs initialt som en dos till barn 1-15 år. Från 1947 infördes ett tre-dos schema under första levnadsåret samt en spruta vid skolstart. Kombinerat vaccin, DT, började tillverkas 1948. 1951 - forts. Difteri-tetanus-pertussis, DTP ( trippel ) vaccination introducerades i barnvaccinationsprogrammet. Genomfördes i större skala efter 1953. Tre doser gavs mellan 3 och 12 månaders ålder. En påfyllnads dos i skolan infördes 1965. nuvarande vaccinationsprogram ges alla barn födda från 2002 vaccin med tetanus- och difterikomponent vid 3, 5 och 12 månader, 5-6 år, 14-16 år. 1990 Tetanusvaccination under militärtjänstgöringen upphör. Tabell.5: Riktlinjer vid sårskada Tidigare antal doser Tid sedan senaste tetanusvaccin Åtgärd 4 eller fler > 20 år Ge dite-booster (dt)* 0,5 ml < 20 år Ingen åtgärd 3 doser > 10 år Ge dite-booster (dt)* 0,5 ml < 10 år Ingen åtgärd 2 doser > 6 mån Ge Tetanusvaccin (T)** 1 ml + info om uppföljningsdoser enligt ordinarie schema < 6 mån Avvakta normalt intervall (6-12 mån) till dos 3 1 dos > 1 mån Ge Tetanusvaccin (T) ** 1 ml + info om uppföljningsdoser enligt ordinarie schema. Ge humant immunglobulin mot stelkramp om det gått >1 dygn sedan skadan, skadan är mycket förorenad, eller om det inte går att excidera misstänkta föroreningar. 0 dos Påbörja grundvaccination med Tetanusvaccin (T) ** 1 ml Ge humant immunglobulin mot stelkramp. * För påfyllnadsdos överväg att istället ge dtp (med pertussiskomponent) - se ovan ** Socialstyrelsen rekommenderar att även komplettera med vaccination mot difteri. Separat fulldosvaccin ges - Difterivaccin 30IE/ml 0,5 ml Barn som är vaccinerade enligt barnvaccinationsprogrammet har ett bra skydd och behöver sällan någon påfyllnad. Om senaste dos ligger långt tillbaka i tiden kan man överväga att tidigarelägga den kommande dosen. Ge gärna då kombinationsvaccin som även innehåller kikhosta (dtp). SoS fullständiga rekommendationer: www.sos.se/publikationer2009/2009-130-5 337
Mässling, Påssjuka, Röda hund (MPR) Det är viktigt att alla har ett skydd, oavsett ålder. Barn vaccineras sedan 1982 mot MPR två gånger i vaccinationsprogrammet, första gången vid 18 månaders ålder och andra gången i skolan (se schema). Separata vacciner mot mässling och röda hund infördes 1971 resp. 1974, men ingick då inte i något allmänt vaccinationsprogram. Det är angeläget att se över skyddet för vuxna personer, särskilt vid utlandsresa. Sjukdomarna finns kvar och utbrott rapporteras från många delar av världen även i Europa. Två MPR-doser krävs för ett långvarigt skydd mot alla tre sjukdomarna. Sprutorna ges med cirka 5 års intervall. Minsta intervall är 4 veckor. Får inte ges under graviditet eller immunsuppression. Vid osäkerhet kring tidigare skydd finns en lathund för vägledning vid bedömning: www.regionhalland.se/pagefiles/7941/mässlingsvacc aktuella rek 2012-05.pdf Många länder, främst i Sydostasien och Afrika, använder inte kombinationsvaccinet MPR, utan ger enbart vaccin mot mässling i tidig ålder. Röda hund under graviditet innebär stor risk för fosterskada. Det är därför viktigt att se över skyddet hos framförallt yngre utlandsfödda kvinnor som kan vara mottagliga för röda hund och därmed riskerar att smittas under besök i hemlandet. Influensa Se Vaccination av medicinska riskgrupper. Pneumokocker Se Vaccination av medicinska riskgrupper. Vaccination av medicinska riskgrupper (vuxna) Att vaccinera medicinska riskgrupper kräver särskilda överväganden. Finns sjukdomar som är vanligare/allvarligare i gruppen mot vilka man bör vaccinera? Hur bra immunologiskt svar kan förväntas efter vaccination? Finns behov av extra vaccindoser? En bra grundregel är att vaccinera dessa patienter i samråd med behandlande läkare. Exempel på sådana riskgrupper är stamcells eller organtranplanterade, patienter som behandlas med biologiska läkemedel eller cytostatika. Splenektomerade utgör en särskild riskgrupp med ökad risk för infektion (se separat avsnitt nedan). Influensa Vaccination mot influensa rekommenderas: 1. personer över 65 år, oavsett hälsotillstånd 2. gravida kvinnor i andra och tredje trimestern 3. samt personer med: - kronisk hjärt- och/eller lungsjukdom - instabil diabetes mellitus - nedsatt immunförsvar på grund av sjukdom eller behandling - kronisk lever- eller njursvikt - astma, för barn- och ungdom gäller svår astma (grad 4) med funktionsnedsättning - neuromuskulära sjukdomar som påverkar andningen extrem fetma (BMI >40) - barn med flerfunktionshinder, se avsnittet om barn 338
Unga människor utvecklar i regel ett gott antikroppssvar efter vaccination, äldre personer och patienter med vissa kroniska sjukdomar svarar sämre. Skyddseffekten av vaccinet är således beroende av individuella faktorer, men också av hur väl den i samhället aktuella influensastammen överensstämmer med vaccinstammen. Vaccination rekommenderas varje år eftersom skyddet endast varar 6-8 månader och virusstammarna förändrar sig. Länkar: Socialstyrelsens allmänna råd; Vaccination mot influensa (SOSFS 1997:): www.sos.se/publikationer1997/1997-10- Rekommendationer för profylax och behandling av influensa: www.sos.se/publikationer2013/2013-6-37 Pneumokocker Vaccination mot pneumokocker rekommenderas 1. Alla från 65 år, oavsett hälsotillstånd 2. Vid vissa sjukdomar/tillstånd som medför ökad risk för svår sjukdom särskilt hög risk har personer med: - anatomisk eller funktionell aspleni - likvorläckage - hiv/aids - benmärgstransplantation - hematologisk malignitet - B-cellsdefekt inklusive hypogammaglobulinemi - organtransplantation - cochleaimplantat måttlig till hög risk har personer med: * - levercirros - cancer (ej hematologisk) - kronisk njursvikt - immunsupprimerande behandling, t.ex. steroidbehandling med 15 mg dagligen och cytostatika - diabetes - nedsatt lungfunktion/kronisk lungsjukdom - kronisk hjärtsjukdom - tidigare invasiv pneumokocksjukdom/svår pneumokockpneumoni - alkoholism/missbruk - rökning - celiaki * Risk för svår invasiv sjukdom kan variera stort inom samma riskgrupp beroende på immunstatus och sjukdomsbild. En individuell värdering av vaccinationsbehovet behövs. 339
Två varianter av pneumokockvaccin finns: 1. Pneumovax: 23-valent polysackaridvaccin (PPV23), innehåller kapselpolysackaridantigener från 23 olika serotyper, som svarar för omkring 90 % av allvarlig pneumokockinfektion och ges som en dos. Skyddseffekten mot invasiv pneumokocksjukdom hos äldre vuxna har uppskattats till 50-70 %, medan ingen säker skyddseffekt mot pneumoni har visats. Vaccinet inducerar ett T-cellsoberoende svar, vilket innebär att inget immunologiskt minne utvecklas efter vaccination. Vaccinet är inte immunogent för barn under 2 år. Frågan om revaccination och intervall är omdiskuterad, både avseende säkerhet och effekt. Revaccination inom 3 år efter primärvaccinering rekommenderas inte på grund av ökad risk för biverkningar (hyporespons). Det finns mycket begränsade kliniska data vad gäller administrering av fler än två doser PPV23. Revaccination kan övervägas för personer med ökad risk för allvarlig infektion och om >5 år gått. En rimlig hållning när det gäller personer över 65 års ålder är att ge en andra dos efter cirka 10 år, men det finns i dag ingen anledning att ge upprepade förnyelsedoser. 2. Prevenar 13 : Konjugerade polysackaridvacciner (PCV13), innehåller 13 olika pneumokocktyper. Konjugeringen av ett protein till polysackariden innebär att ett T- cells-beroende svar induceras. Därför är konjugerade vacciner mer immunogena än PPV23 och inducerar ett effektivt immunsvar också hos barn under 2 år. PCV13 ger mer än 90-procentigt skydd mot invasiv pneumokockinfektion orsakad av de serotyper som ingår i vaccinet. PCV13 är godkänt för vaccination mot invasiv sjukdom orsakad av pneumokocker hos vuxna från 18 år. Doseringen är 1 dos, och behovet av ytterligare boosterdoser är ännu inte klarlagt. Vilket vaccin eller kombination? Nationella riktlinjer gällande PCV13:s plats som profylax mot invasiv pneumokockinfektion saknas. För de flesta patienter rekommenderas PPV23 i väntan på ytterligare dokumentation för PCV13 (t.ex. personer >65 utan övriga allvarliga riskfaktorer). För patienter med nedsatt immunförsvar med risk för dåligt immunsvar på PPV23 rekommenderas en kombination av PCV13 och PPV23. Denna kombination bör ges till personer med hiv/aids och aspleni (funktionell eller anatomisk). Kombinationen kan även rekommenderas till andra grupper av patienter med svår immunsuppression, t ex tung immunsuppression efter organtransplantation eller cytostatikabehandling. Individuell bedömning av patientens immunstatus (möjlighet till immunsvar på PPV23) samt risk för allvarlig pneumokockinfektion bör göras. Länkar: Socialstyrelsens allmänna råd; Vaccination mot pneumokocker (SOSFS 1994:26): www.sos.se/publikationer1994/1994-10-26 Infektionsläkarföreningens vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni 2011: www.infektion.net/vårdprogram-för-samhällsförvärvad-pneumoni-2011 Anbefalinger for bruk av pneumokokkvaksine utenfor barnevaksinasjonsprogrammet i Norge (Norska Folkhälsoinstitutet, 2013) www.fhi.no/eway/default.aspx?pid=239&trg=content_6499&main_6157=6263:0:25,65 66&Content_6499=6259:106940::0:6269:5:::0:0 340
Vaccination av splenektomerade Splenektomerade utgör en särskild riskgrupp med ökad risk för infektioner med framförallt kapselförsedda bakterier. Detta innebär att splenektomerade bör ha skydd mot pneumokocker, meningokocker och Haemophilus influenzae typ B. För att uppnå ett bättre immunsvar mot pneumokocker rekommenderas en dos konjugatvaccin (PCV13) följt av en dos polysackaridvaccin (PPV23) två månader senare (se kommentar ovan). Behovet av boosterdos är inte klarlagt, men i nuläget kan en dos konjugerat vaccin rekommenderas efter fem år. Vaccination vid utlandsresa Grundskydd Alla bör ha ett grundskydd (se ovan). Övrig reseprofylax Vilka ytterligare vaccinationer som behövs avgörs av resmål, vistelsens längd, typ av resa, hälsotillstånd, ev. graviditet, allergier m.m. Även juridiska krav kan finnas, t.ex. gula febern, meningokocker. Det kräver individuell bedömning och läkarordination. Samråd gärna med infektionsspecialist. Viktiga konsensusdokument och länkar Folkhälsomyndigheten om resevaccinationer www.folkhalsomyndigheten.se/amnesomraden/smittskydd-och-sjukdomar/ vaccinationer/resevaccination-och-ovriga-vaccinationer/ 1177 Vårdguiden www.1177.se/tema/vaccinationer/ Reserådet, Professor Lars Rombo, infektionskliniken, Mälarsjukhuset, Eskilstuna www.reseradet.org Vaccinationsguiden AB, Per Benno www.vaccinationsguiden.se Internetmedicin: Vaccinationer, resemedicin i Primärvård www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=241 WHO: International Travel and Health, Vaccination requirements and health advice www.who.int/ith/en/ Utrikesdepartementets reseråd: www.regeringen.se/sb/d/2487/a/13524;jsessionid=a8d5qx_ksm95 Läkemedelsboken 2014, kapitel Råd och profylax vid resa : www.läkemedelsboken.se/ Övriga vaccinationer TBE (Tick Borne Encephalitis, fästingburen virusencefalit) TBE sprids med fästingar. Infektionen har låg mortalitet, men hög frekvens (upp till 30 %) av sequelae i form av minnesstörningar, svår trötthet och ibland pareser. Vaccination rekommenderas till permanent- och sommarboende i riskområden och till personer som vistas mycket i skog och mark i områden med hög smittrisk. Riskområden i Sverige är framförallt södra ostkusten inklusive Stockholms skärgård samt Mälardalen. För detaljerad in- 341
formation om riskområden rekommenderas Folkhälsomyndighetens hemsida (folkhalsomyndigheten.se/amnesomraden/smittskydd-och-sjukdomar/smittsammasjukdomar/tick-borne-encephalitis-tbe/). För resenärer utanför Sverige rekommenderas vaccination till personer som ska vistas inom våt- eller skogsområden i Finland (framförallt Åland), Baltikum eller Centraleuropa. En fullständig grundvaccination omfattar tre doser och kan ges från 1 års ålder. De två första ges med 1-3 månaders intervall och ger ett skydd som dock bara varar en säsong, varför ytterligare en dos behövs inför nästa säsong. Personer över 60 år uppnår inte samma skydd som yngre. En tredje dos rekommenderas därför redan två månader efter dos två. Ytterligare en dos inför nästkommande säsong ges sedan som vanligt. Schema för grundvaccination (utformad av Smittskydd Västra Götaland) Vid kvarstående exponeringsrisk bör en påfyllnadsdos ges efter tre år och därefter vart femte år, oberoende av ålder. Nya studier har visat att även små barn kan drabbas av restsymtom efter TBE-infektion. Åldersgränsen för rekommendation av vaccination av barn i riskområde har därför sänkts från tre till ett års ålder. Meningokocker Meningokocker grupp A, B, C, Y och W-135 är de vanligaste typerna vid sjukdom. I Sverige har meningokocker grupp B dominerat, men sedan 2009 har antalet fall av grupperna C och Y ökat, medan serogrupp B har minskat. Det finns två olika typer av vaccin mot meningokocker godkända i Sverige: Ett konjugatvaccin mot meningokocker grupp C (NeisVac-C), som kan ges från två månaders ålder. För kombinationen A, C,Y och W135 finns konjugatvacciner som kan ges från 1 respektive 2 års ålder (Nimenrix, Menveo). Det 342
finns numera ett vaccin även mot grupp B-meningokocker, men det är ännu inte tillgängligt i Sverige. Vaccin rekommenderas till personer som ska resa till områden med pågående utbrott, vid sjukvårdsarbete i högendemiskt land och då man ska bo och umgås med lokalbefolkningen i högendemiska områden under en längre tid. Inför Hajj, pilgrimsfärden till Saudiarabien, krävs vaccination mot meningokocksjukdom. I Sverige kan vaccination bli aktuell i vissa utbrottssituationer och till personer med särskilda immunbrister (t ex splenektomerade, vissa komplementdefekter). Varicellae Vaccin mot varicellae ges i Sverige i första hand till särskilda medicinska riskgrupper (se avsnittet Barn med medicinska riskfaktorer ). Eftersom sjukdomen är mycket smittsam har majoriteten haft varicellae som barn. Vuxna riskerar ett allvarligare sjukdomsförlopp. Tonåringar och vuxna som inte haft varicellae kan rekommenderas vaccination. Vaccinationen innefattar två doser med minst 6 veckors intervall. Bältros Ett levande, försvagat vaccin, Zostavax, för att förebygga zoster, bältros, finns inregistrerat för personer 50 år. Vaccinet ingår just nu i läkemedelsförmånen. TLV omprövar under mars månad 2014 förmånsbeslutet eftersom långtidsskyddet övervärderats. Vaccinet reducerar risken för insjuknande och komplikationen postherpetisk smärta. Skyddseffekten avtar med stigande ålder. Nationella riktlinjer saknas i nuläget. Med hänsyn till kostnader och osäkerhet rekommenderar Läkemedelskommittén i nuläget (april 2014) inte Zostavax. Hepatit B Vaccination rekommenderas till vissa riskgrupper som intravenösa narkotikamissbrukare och män som har sex med män, liksom sexualpartner till hepatit B positiv person. Vaccination rekommenderas även till vissa yrkesgrupper som personal inom hälso- och sjukvård, tandvård och kriminalvård. Information på Socialstyrelsens hemsida gällande Rekommendationer för profylax mot hepatit B. Profylax med vaccin och immunoglobulin före och efter exposition : www.sos.se/publikationer2005/2005-130-6 Viss sjukvårdspersonal inom Region Halland erbjuds kostnadsfri vaccination. Information finns på Regionens intranät i rutinen Hepatit B-vaccinationer för personal: https://intra.regionhalland.se/regler-styrning/sidor/rutiner.aspx Utarbetad av Terapigrupp VACCINATIONER Terapigruppens sammansättning och kontaktuppgifter återfinns i kapitel 25. 343