Allvarliga vårdskador vid omvårdnad på särskilda boenden

Relevanta dokument
Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria

Rutin. Anmälan enligt Lex Maria. Diarienummer: Hälso- och sjukvård. Gäller från:

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

VÅRDSKADOR VID OMVÅRDNAD EN STUDIE AV PATIENTERS, ANHÖRIGAS OCH VÅRDGIVARES ANMÄLNINGAR

Rutin för anmälan enl. Lex Maria

Säker vård - patientsäkerhet. 3 jumbojet störtar varje år! Ca 1500 dödsfall. När kursen är slut har 13,5 av er blivit skadade!

ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA

Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD: AVVIKELSEHANTERING OCH LEX MARIA

Patientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet? Varför undervisar jag om patientsäkerhet?

Om SOSFS 2005:28. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet. socialstyrelsen.se/patientsakerhet OM SOSFS 2005:28

Från individ till system - utveckling av synen på patientsäkerhet

Presentation av Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015

Patientsäkerhet aktuellt arbete i Socialstyrelsens perspektiv. Axana Haggar, utredare Enheten för patientsäkerhet

ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA

MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria

Patientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet?

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria.

Ingen patient ska skadas i vården

Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet. Socialförvaltningen, Motala kommun

Rita Fernholm med. Iic., distriktsläkare, Boo VC, medicinsk rådgivare HSF

Meningen med avvikelser?

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om lex Maria;

Utarbetad av P. Ludvigson Skapat datum

Tillsammans skapar vi en säker vård. Ett samlat stöd inom patientsäkerhet

Rutin. Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun. Diarienummer: Hälso-och sjukvård. Gäller från:

- Patientsäkerhetslag - SFS 2010: Överenskommelse mellan staten och SKL - nollvision

Utredning av vårdskador Rapportering av avvikelser, utredning av händelser och anmälan enligt lex Maria

Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering

Vårdgivare Verksamhetschef Anmälningsansvarig Vårdskada Allvarlig vårdskada Patientsäkerhet. Definitioner

Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård

Patientsäkerhetsberättelse 2017 Soltorps Äldreboende

Integrering av patientsäkerhet och arbetsmiljö var står vi idag?

Rubrikträd avvikelsemodulen sökord, frastexter och hjälpfrastexter version 1.1 augusti 2018

6.2. Rutin för avvikelsehantering enligt HSL, riskanalys och anmälan enligt Lex Maria

PiR. Patientsäkerhet i Realtid. en metod för lärande. Medicin, Geriatrik och Akutmottagning Östra. Stefan Wallerius. Anna Gyberg.

Framtagen av: Charlotte Svessnon, MAR, Madeleine Bjurelid, enhetschef, Eva-Lott Jäghagen, enhetschef, Gunnel Rosenberg, MAS Gäller f.r.o.

Patientsäkerhetsberättelse för Stiftelsen Josephinahemmet

Presentation av rapport inom patientsäkerhetsområdet 2017

Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge

Tomelilla kommun kan ge en vård som ger trygghet för den sjuke?

Rutin för hantering av avvikelser och tillbud gällande hälso- och sjukvård

Redovisning av hälso- och sjukvård

Metodstöd vid utredning av avvikelser

Program Patientsäkerhet

Redovisning av hälso- och sjukvård per den 30 juni 2017

Rutin. Anmälan enligt lex Maria

Skador i vården en utmaning för oss alla. John Mälstam chefläkare

Styrdokument för avvikelsehantering inom Socialtjänstens Äldre- och handkappomsorg i Tranås

Riktlinjer för hälso- och sjukvård inom Stockholms stads särskilda boenden, dagverksamheter och dagliga verksamheter. Läkemedelshantering

Kvalitetssäkring, rapporter och avvikelser 2011

22. Riktlinje för risk- och avvikelsehantering i kommunal hälso- och sjukvård

Riktlinjer för hantering av avvikelser, lex Maria och lex Sarah

MAS Riktlinje Risk- och avvikelsehantering i kommunal hälso- och sjukvård

Föreskriften om systematiskt patientsäkerhetsarbete och nya lex Maria föreskriften. Birgitta Boqvist

Bilaga 4. Lagstiftning samt föreskrifter och allmänna råd

Sektor Stöd och omsorg

Kvalitet och Ledningssystem

SOSFS 2005:28 (M) Föreskrifter och allmänna råd. Anmälningsskyldighet enligt Lex Maria. Socialstyrelsens författningssamling

Riktlinjer för Avvikelsehantering

Ansvar i verksamheten. Verksamhetschefen hälso- och sjukvård 1(6)

RUTIN FÖR HANDLÄGGNING AV UPPRÄTTAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVVIKELSE

Herman Pettersson Inspektör / Jurist. Karin Dahlberg Inspektör / Nationell ämnessamordnare för elevhälsa på IVO

Hälso- och sjukvårdsberedningen

Studentmedverkan i förbättringsarbete

Att vara avvikelsesamordnare i ett Systematiskt patientsäkerhetsarbete

Omedelbara åtgärder När en rapport kommit in ska den som är ansvarig för verksamheten omedelbart vidta de åtgärder som situationen kräver.

Division Vård och Omsorg Patientsäkerhetsberättelse 2011

Uppföljning av mål för vårdrelaterade skador

Tjänsteutlåtande - Redovisning av hälso- och sjukvård 2016

Arbetsmiljö - Patientsäkerhet

Rutin för hantering av Negativa händelser

Avvikelsehantering och anmälningsskyldighet enligt lex Maria

Lex Maria. Marita Calner Inspektör Tillsynsavdelningen, Region Öst (Stockholms län och Gotland)

Riktlinjer för hantering av fel och brister, samt allvarliga missförhållanden, Lex Sarah, inom socialförvaltningen, Vaxholms stad

MAS övergripande rutiner Risk- och avvikelsehantering i kommunal hälso- och sjukvård

Riktlinjer för systematiskt patientsäkerhetsarbete

Allmän information. Personal. Bemanning. Utbildning/fortbildning. 1. Enhetens namn. 2. Antal kunder fördelat på kvinnor och män. Kvinnor.

Ansvarsfördelning mellan verksamhetschef (HSL 29 ) och medicinskt ansvarig sjuksköterska respektive medicinskt ansvarig för rehabilitering (HSL 24 )

Satsa på omvårdnadsforskning för att förbättra vården

Tillsammans mot världens säkraste vård

Riksföreningen för medicinskt ansvariga sjuksköterskor och medicinskt ansvariga för rehabilitering MAS-MAR

Skador i vården 2013 första halvåret 2017

Verksamhetsplan 2012 för Medicinskt ansvarig sjuksköterska, MAS och Medicinskt ansvarig för rehabilitering, MAR

Markörbaserad journalgranskning

HÄSSELBY-VÄLLINGBY STADSDELSFÖRVALTNING. Hässelgården och Skolörtens vård- och omsorgsboende- Patientsäkerhetsberättelse 2010

Riktlinjer för Avvikelsehantering Gäller from Ersätter

Patientsäkerhetsberättelse för Tallbohovs äldreboende

Risk- och avvikelsehantering I kommunal hälso- och sjukvård

BESLUT. inspektionenförvård och omsorg Dnr / (5)

Avvikelser och klagomål, hälsooch sjukvård och omsorg

SOCIALFÖRVALTNING DNR SN MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA

PERSONCENTRERAD VÅRD. Åsa Andersson

Norrtälje är värdkommun för Tiohundraprojektet, ett unikt samarbete med Stockholms läns landsting inom hälsa, sjukvård och omsorg.

Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun

Vårdhygien inom patientsäkerhet. Enheten för patientsäkerhet Axana Haggar

Övergripande rutin för hantering av avvikelser

EN CHEFLÄKARES ERFARENHET. Hans Rutberg Professor, ordförande i SLS kommitté för säker vård Tidigare chefläkare, Universitetssjukhuset i Linköping

Transkript:

Allvarliga vårdskador vid omvårdnad på särskilda boenden Åsa Andersson leg sjuksköterska, med lic, strategisk rådgivare Svensk sjuksköterskeförening Görel Hansebo Ania Willman Per-Olof Sandman Catharina Frank Leg. sjuksköterska docent Leg. sjuksköterska, professor Leg. sjuksköterska, professor Leg. sjuksköterska, fil.dr

Bakgrund Vanligaste fysiska vårdskador i Sverige vid misstag i omvårdnad Vårdrelaterade infektioner - Överfylld urinblåsa - Läkemedelsrelaterade skador - Trycksår - Fallskador Psykiskt lidande vårdskada

Bakgrund Personer som bor i särskilda boenden tillhör gruppen mest sjuka äldre Hög grad beroende av omvårdnad Hög risk att drabbas av vårdskada - Fall - Undernäring - Trycksår

Det finns ett samband mellan såväl otillräcklig bemanning som kompetens och risker för vårdskador, vilket framkommer av genomgången av den vetenskapliga litteraturen och övriga genomförda delstudier. Hur starka sambanden är eller hur sambanden har utvecklats över tid kan inte undersökningen svara på Socialstyrelsen. 2018. Kompetensförsörjning och patientsäkerhet Hur brister i bemanning och kompetens påverkar patientsäkerheten

Syfte att identifiera de mest förekommande allvarliga vårdskadorna i särskilda boenden samt vilka faktorer som bidragit till dessa vårdskador och därigenom bidra till en säkrare omvårdnad i särskilda boenden. Samtliga Lex Maria anmälningar under år 2013 till Inspektionen för vård och omsorg. Totalt 186 anmälningar. Efter externt och internt bortfall ingick 173 Lex Maria anmälningar i studien

Allvarliga vårdskador vid omvårdnad Totalt 173 Lex Maria anmälningar I 29 fall hade vårdskadan bidragit till personens död

ALLVARLIGA VÅRDSKADOR INOM OMVÅRDNAD I SÄRSKILDA BOENDEN n % Läkemedelsfel Fallskador Försenade eller felaktiga åtgärder Utebliven omvårdnad Självmord eller självmordsförsök Fysiska begränsningsåtgärder Övriga Totalt 64 41 28 21 10 2 7 173 37 24 15 12 6 1 5 100.

Läkemedelsfel 64 anmälda allvarliga vårdskador avsåg läkemedelsfel I 33 av fallen var läkemedel delade på delegation I ytterligare 13 fall var både sjuksköterskor och undersköterskor inblandade

Kategorier av bidragande faktorer till allvarliga vårdskador (n=693) Bristande kompetens 99 Bristande eller avsaknad av dokumentation 99 Ej fungerade teamwork 79 Otillräcklig kommunikation 77 Skriftliga rutiner efterlevs inte 76 Misstag i läkemedelsadministrering 50

Kategorier av bidragande faktorer till allvarliga vårdskador (n=693) Fel på eller felaktig hantering av hjälpmedel 29 Bristande uppföljning 28 Hög arbetsbelastning 25 Utebliven eller felaktig bedömning 25 Brister i kroppsnära omvårdnad 20 Brister i ledarskap eller administration 18 Utebliven riskbedömning eller prevention 14 Brister i vårdens kontinuitet 14 Patientorsakade faktorer 13 Oavsiktliga misstag 11 Brister mellan olika vårdgivares kommunikation 10 Övriga faktorer 6

Grupp av vårdskada Läkemedelsfel Mest frekventa bidragande faktorer Misstag i läkemedelsadministrering Bristande kompetens Skriftliga rutiner efterlevdes inte Antal dödsfall n 0 Fallskador Försenade eller felaktiga åtgärder Utebliven omvårdnad Självmord eller självmordsförsök Utebliven eller felaktig bedömning Bristande eller avsaknad av dokumentation Ej fungerade teamwork Bristande eller avsaknad av dokumentation Ej fungerande teamwork Otillräcklig kommunikation Utebliven eller felaktig bedömning Bristande eller avsaknad av dokumentation Brister i kroppsnära omvårdnad Utebliven riskbedömning eller prevention 12 8 3 6 Namn Efternamn 26 november 2018 11

Slutsatser Allvarliga vårdskador inom omvårdnad orsakas ofta av flera bidragande faktorer De bidragande faktorerna varierar beroende på allvarlig vårdskada Lägre omvårdnadskompetens i särskilda boende, är en bidragande faktor till allvarliga vårdskador

Slutsatser Bristande eller avsaknad av dokumentation bidrar till allvarliga vårdskador Utebliven omvårdnad orsakar vårdskador Delegering ökade risken för läkemedelsfel

Referens Andersson Å, Frank C, Willman AM, Sandman PO, Hansebo G. (2018). Factors contributing to serious adverse events in nursing homes Journal of Clinical Nursing. 27(1-2):e354-e362.

Kompetensbrist minskar förmågan att göra korrekta bedömningar - Minskad förmåga att förstå situationer och göra korrekta bedömningar. - Arbetet kan ta längre tid och att tidsbrist uppstå. - Risk att prioritera att göra fel saker när det är mycket att göra. - Vid hög belastning ökar risken för felaktiga bedömningar om kompetensen är sämre. - Höga krav på bedömningen av vilka personer som kan skickas hem vilket kräver kompetens och erfarenhet. Socialstyrelsen. 2018 Kompetensförsörjning och patientsäkerhet Hur brister i bemanning och kompetens påverkar patientsäkerheten