Kardiovaskulära Vårmötet XIVSvenska 25-27 april, 2012, Stockholm Ropen skalla Ticagrelor till alla! Thomas Mooe, Östersund Intressekonflikt: Prövare i 9cagrelorstudierna PLATO och PEGASUS
Ticagrelor att begrunda Egenskaper PLATO: design, effekt, blödningar Subgrupper Ekonomi Guidelines CURE vs PLATO Generaliserbarhet Slutsats
Ticagrelor - egenskaper Direktverkande (ej prodrug), reversibel P2Y12 hämmare Plasmatopp inom 1-3 tim, maximal trombocythämning inom ca 3 tim (ADP stimulerad aggregation) Snabbare (1/2 tim jämfört me 2-4 tim) och potentare (ca 80% jämfört med ca 40-50%) trombocythämning jämfört med clopidogrel Halveringstid i plasma 6-13 tim, effektduration 3-4 dagar
PLATO, Ticagrelor vs Clopidogrel NEJM 2009 Wallentin L et al. ACS: STEMI 38%/NSTEMI 43%/UA 17% Symtom inom 24 tim. Ej trombolys. Ticagrelor 180mg därefter 90mgx2 vs Clopidogrel 300-600mg därefter 75mgx1 N=18624 46% fick clopidogrel innan randomisering Behandlingstid 12 mån., medianexponering 9 mån Medelålder 62 år, tidigare diabetes 25%, crea clearance <60ml/min 21%
PLATO, Huvudresultat Primärt effektmått: kardiovask död+hjärtinfarkt+stroke, Ticagrelor 9.8% vs clopidogrel 11.7%, p<0.001 NNT 53 / 9 mån Mortalitet ticagrelor 4.5% vs clopidogrel 5.9%, p<0.001 Hjärtinfarkt 5.8% vs 6.9%, 504 vs 593 p=0.005. 83% var kliniska (ej procedurrelaterade) Stroke totalt 1.5% vs 1.3%, 125 vs 106, p=0.22 Stroke ischemiskt, 1.1% vs 1.1% Stroke hemorragiskt, 0.2% vs 0.1%, 23 vs 13, p=0.1 Stroke okänt, 0.1% vs 0.02%, 10 vs 2, p=0.04
PLATO, Kaplan Meyer primärt effektmått, 9.8% vs 11.7% Wallentin L et al., NEJM 2009
PLATO, Blödningar Major bleed (disabling, Hb ner 30-50, transfusion 2-3 enheter) Ticagrelor 11.6% vs clopidogrel 11.2%, p=0.43 Major bleed non CABG Ticagrelor 4.5% vs clopidogrel 3.8%, p=0.03 Fatal intrakraniell Ticagrelor 0.1% (11st) vs 0.01 (1st), p=0.02 Major or minor Ticagrelor 16.1% vs clopidogrel 14.6%, p=0.008
PLATO, subgrupper, Tica vs Clop Prim endp AMI Död Major bleed Diabetes N=4662 CKD N=3237 STEMI N=7544 Non inv N=5216 CABG N=1261 14.1 16.2 8.4 9.1 7.0 8.7 14.1 14.8 17.3 22.0 10.0 14.0 15.1 14.3 9.4 10.8 4.7 5.8 5.0 6.1 9.0 9.2 12.0 14.3 7.2 7.8 6.1 8.2 11.9 10.3 10.6 13.1 6.0 5.7 4.7 9.7 10.6 12.2
Subgruppen CKD, krea clearence < 60 ml/min Primärt effektmått tica 17.3% vs clo 22.0% /år James, S et al., Circulation 2010
Major bleed vid nedsatt njurfunktion, tica 15.1% vs clo 14.3% /år, ej sign. James, S et al., Circulation 2010
Subgruppen Stroke/TIA Primary endpoint Tica 19.0% 25 20 15 Prior stroke Clopidogrel Ticagrelor Clo 20.8% 10 5 No prior stroke Clopidogrel Ticagrelor Patients at risk Prior stroke 0 0 60 120 180 240 300 360 No prior stroke Clopidogrel 588 505 488 458 357 280 218 Ticagrelor 564 509 485 470 379 300 225 Clopidogrel 8699 8012 7870 7662 6290 4813 3853 Ticagrelor 8761 8111 7967 7741 6357 4854 3919 James,S et al. In press
Total mortality 14 12 Subgruppen Stroke/TIA. Clopidogrel Tica 7.9% 10 8 Prior stroke Ticagrelor Clo 13.0% 6 4 No prior stroke Clopidogrel Ticagrelor 2 Patient at risk 0 0 60 120 180 240 300 360 Prior stroke Clopidogrel 588 542 530 507 397 314 246 Ticagrelor 564 534 525 511 411 332 254 No prior stroke Clopidogrel 8699 8318 8245 8078 6679 5124 4115 Ticagrelor 8761 8382 8289 8107 6701 5143 4162 James,S et al. In press
Subgruppen Stroke/TIA Major Major bleedi bleeding ng Tica 14.6% Clo 14.9% 16 14 12 10 8 6 4 Prior stroke No prior stroke Clopidogrel Ticagrelor Ticagrelor Clopidogrel 2 Patient at risk 0 0 60 120 180 240 300 360 Prior stroke No prior stroke Clopidogrel Ticagrelor Clopidogrel Ticagrelor 578 412 387 358 270 198 179 558 415 383 364 282 222 190 8607 6892 6542 6311 4938 3642 3299 8675 6830 6442 6180 4846 3560 3243 James,S et al. In press
Kostnader, ticagrelor vs clopidogrel, PLATO, 12 mån behandling. Läkemedel ingår inte. Ticagrelor kostar cirka 7400 kr mer per år jämfört med generiskt clopidogrel.
Kostnadseffektivitet Räknat på en mortalitetsvinst med ticagrelor på 1.4% Genomsnittlig överlevnad ytterligare 12 år Livskvalitetsvikt 0.8 Kostnad per QALY ca 30000 kr = billigt!
CURE vs PLATO NEJM 2001 NEJM 2009 CURE ACS utan ST-höjning; inom 24 tim; tillägg Clop Clopidogrel 300mgx1 därefter 75mgx1, n=12562 CV död/ami/stroke 9.3% Clop vs 11.4% Placebo NNT 48 / 9 mån Major bleed 3.7% vs 2.7%, p=0.001, Mort 5.8% vs 6.2% NS PLATO död/ami/stroke 9.8% vs 11.7%, p<0.001 NNT 53 / 9 mån Major bleed 11.6% vs 11.2%, p=0.43 Mortalitet 4.5% vs 5.9%, p<0.001
Guidelines (1) ESC 2011 Class I (=Is recommended), Level B (en randomiserad studie, i detta fall PLATO) Ticagrelor (180 mg loading dose, 90 mg twice daily) is recommended for all patients at moderate-to-high risk of ischemic events (e.g. elevated troponins), regardless of initial treatment strategy and including those pre-treated with clopidogrel
Guidelines (2) ACCP 2012, ej PCI For patients in the first year after an ACS who have not undergone PCI: We recommend dual antiplatelet therapy (tica 90mgx2 + ASA 75-100mgx1 OR clop 75 mgx1 + ASA 75-100 mgx1) over single antiplatelet therapy (Grade 1B = Strong recommendation) We suggest ticagrelor 90mgx2 + ASA over clopidogrel 75mgx1 + ASA (Grade 2B = Weak recommendation)
Guidelines (3) ACCP 2012, PCI For patients in the first year after an ACS who have undergone PCI with stent placement: We recommend dual antiplatelet therapy (tica 90mgx2 + ASA 75-100mgx1 OR clop 75 mgx1 + ASA OR prasugrel 10 mg + ASA ) over single antiplatelet therapy (Grade 1B = Strong recommendation) OBS-evidens för att prasugrel inte ger nytta/ger skada för pat med vikt <60kg, ålder >75 eller tidigare stroke/tia We suggest ticagrelor 90mgx2 + ASA over clopidogrel 75mgx1 + ASA (Grade 2B = Weak recommendation)
Guidelines (4) Socialstyrelsen 2011 ACS utan planerad invasiv åtgärd Ticagrelor som alternativ till clopidogrel (Prio 3) Prasugrel (FoU) ACS och planerad invasiv åtgärd Ticagrelor som alternativ till clopidogrel (Prio 3) Prasugrel (Prio 6) Vid ST-höjningsinfarkt Ticagrelor som alternativ till clopidogrel (Prio 2) Prasugrel (Prio 2)
Avslutande synpunkter och Slutsats Studiedesign PLATO motsvarar verkligheten Hjärtinfarktmåttet 83% kliniska i PLATO Mortalitet ticagrelor ger mortalitetsreduktion Ekonomi ticagrelor är kostnadseffektivt Vinst i PLATO större jämfört med CURE Ticagrelor särskilt bra i känsliga subgrupper Generaliserbarhet selektion som vanligt! Blödningar noggrann uppföljning av utfallet! Guidelines fördel ticagrelor Slutsats underlag finns för att Ticagrelor bör ersätta Clopidogrel vid ACS
LÅT ROPEN SKALLA! TACK!