Verksamhetsberättelse 2014 Smittskydd Vårdhygien, SmVh.

Smittskydd Vårdhygien Regionledningskontoret Peter Iveroth 036 322334 peter.iveroth@rjl.se Folkhälsa Sjukvård Regionledningskontoret Region Jönköpings Län Verksamhetsberättelse 2014 Smittskydd Vårdhygien, SmVh. Den händelse som dominerat Smittskydd Vårdhygiens arbete under hösten har varit det stora Ebolautbrottet i Västafrika. Sverige har ju inte haft något Ebolafall men den oro i samhället och i sjukvården som denna smitta skapat har ställt höga krav på förberedelser att ta emot eventuella patienter. Kikhosta har ökat drastiskt i länet med närmare 50 fall under året och med över 600 fall i hela landet varav två dödsfall. Extra information om provtagning och behandling har genomförts och Socialstyrelsen planerar rekommendation om extravaccination av blivande föräldrar. Smittskydd Vårdhygien har drivit en extra enhet för hälsoundersökningar av asylsökanden på Viebäck. Två sköterskor har arbetat deltid och genomfört över 400 hälsoundersökningar under året. På våra tre sjukhus har vi genomfört över 20 000 provtagningar för MRB, multiresistenta bakterier, och hittat närmare 500 nya fall. Enheten har smittspårat kring 6 MRB fall utan att ha funnit något sekundärfall på sjukhusen. Enheten har under året förstärkts med en hygiensjuksköterska med huvudsakligt ansvar för vårdhygien i kommunerna. Närmare 2200 anmälningar av smittsamma sjukdomar enligt smittskyddslagen har inkommit till enheten för uppföljning. Sammanlagt har vi tillsammans med infektionskliniken smittspårat kring 13 tuberkulosfall med närmare 400 provtagningar. Detta har lett till fynd av 2 aktiva sekundärfall och 28 patienter med latent tuberkulos där infektionskliniken startat behandling. I Jönköping har vi haft ett större restaurangutbrott av cryptosporidier med över 80 personer som insjuknat. Sannolik smittkälla var persilja levererad från Italien. Vi har också haft ett större utbrott av vinterkräksjuka på ett hotell i Jönköping med över 150 ungdomar som drabbades. Möjlig smittkälla här var salladen. Tillsammans med Stockholm har Landstinget i Jönköpings län varit först ut med att erbjuda gratis rotavaccination till alla nyfödda. Inför årets influensavaccination har vi introducerat Svevac som enhetlig vaccinationsjournal. Denna säsongens influensavaccination har tydligt vänt den nedåtgående trenden och vi har vaccinerat närmare 55 000 personer, över 60% av 65+ gruppen. Smittskydd Vårdhygien Telefon: 036 321000 Organisationsuppgifter Folkhälsa Sjukvård E-post: smittskyddvardhygien@rjl.se Bankgiro: 5216-2849 Länssjukhuset Ryhov Hemsida: plus.rjl.se/smittskydd Orgnr: 232100-0057 55185 Jönköping

Kikhosta. Antalet fall av kikhosta ökade kraftigt i Sverige under 2014. Även i vårt län sågs en tydlig ökning med 43 diagnosticerade fall, jämfört med ett till tio fall per år under de fem föregående åren. Dessvärre avled också ett tidigare friskt spädbarn i kikhosta i länet. Detta har lett till ett omfattande arbete med smittspårning och information kring inträffade fall för att skydda främst ovaccinerade spädbarn mot smitta. Folkhälsomyndigheten bedömer att det rör sig om en reell ökning av antalet fall, vilket i sin tur beror på en sjunkande immunitet i befolkningen efter att kikhostevaccin infördes i barnvaccinationsprogrammet 1996. Skyddet från kikhostevaccinet har visat sig ha kortare skyddseffekt än förväntat vilket år 2007 ledde fram till ändring i det svenska vaccinationsprogrammet för barn födda 2002 och senare. I det ingår en femte dos vaccin mot stelkramp, difteri och kikhosta som ska ges vid 14-16 års ålder. De första barnen i denna grupp kommer att få den dosen från och med 2016. Folkhälsomyndigheten håller på att ta fram ett kunskapsunderlag om kikhosta och ytterligare åtgärder kan tillkomma. För att skydda nyfödda rekommenderar vi redan nu att blivande föräldrar ser över sitt vaccinationsskydd i samband med graviditeten. Sedan ett par år används i länet ett kombinationsvaccin innehållande kikhostevaccin vid vaccination mot stelkramp eller difteri vid tex sårskada eller inför utlandsresa. Ebola. Det som kom att bli det hittills svåraste utbrottet av Ebola startade i Västafrika i slutet av 2013, troligen i Guinea. Sjukdomen spred sig till Liberia, Sierra Leone, Nigeria, Senegal och senare Mali. Sekundärfall bland sjukvårdspersonal har inträffat i Spanien och USA. Augusti 2014 förklarade WHO epidemin som ett hot mot människors hälsa och utfärdade rekommendationer för drabbade länder och övriga medlemsländer. I augusti kom Socialstyrelsen ut med Rekommendation för handläggning av misstänkta fall av ebola. Utifrån detta dokument har smittskydd vårdhygien (SmVh) i Landstinget Jönköpings län utformat beredskap för att ta hand om patienter med misstänkt eller konstaterad ebola. Handlingsplan och riktlinjer för patienter med misstänkt eller konstaterad ebola liksom ett bildspel som visar korrekt på- och avklädning av skyddsutrustning har tagits fram. Materialet finns publicerat på SmVhs hemsida och uppdateras kontinuerligt. I tidigt skede togs beslut att misstänkta ebolapatienter skulle vårdas på infektionskliniken. Förutom infektionskliniken har många berörda verksamheter inom landstinget och F-samverkan (räddningstjänst, polis och kommun) deltagit i ebolaplaneringen tillsammans med SmVh. Ett 50-tal utbildningstillfällen har genomförts i SmVhs regi, dessutom har enheten deltagit som observatörer och rådgivare vid övningar på infektionskliniken, ambulansen och Ryhovs akutmottagning. En särskild ambulans utrustades för att transportera misstänkta ebolapatienter till infektionskliniken. All provtagning av misstänkta fall planeras till infektionskliniken där medicinsk diagnostik placerat analysinstrument. Avtal för transport av ebolaprover till Folkhälsomyndigheten(FOHM) har upprättats. Vid svårt sjuka misstänkta eller säkerställda ebolafall skall dessa patienter transporteras till högisoleringsenheten i Linköping.

Särskilda frågor att ställa till patienter med symtom förenliga med ebola har utformats. I Region Jönköpings län har två prover från misstänkta fall skickats till FOHM för analys. Båda var negativa. Berörda myndigheter har inte beslutat hur avfall ska hanteras vid konstaterade fall av ebola och därför finns inga lokala riktlinjer framtagna. Inom enheten har arbetet skett i samarbete mellan smittskydd vårdhygien och på detta sätt har både smittskydds- och vårdhygieniska aspekter beaktats. Arbetet med ebolaplanering och telefonrådgivning kring ebola har utgjort en stor belastning för SmVh. Mycket av detta planeringsarbete kan dock användas i framtiden om andra hotande smittsamma sjukdomar dyker upp. Karantänsflygplatsövningen. Jönköping flygplats är en karantänsflygplats där passagerare som misstänks bära på smittämnen eller andra ämnen, som kan utgöra ett allvarligt hot mot människors hälsa, ska kunna tas om hand. På flygplatsen kan som störst ett plan med 220 passagerare landa. I landstinget finns en åtgärdsplan för karantänflygplatsen framtagen, så att en beredskap kan upprätthållas. En övning genomfördes den 21 maj 2014 på Jönköpings flygplats utifrån åtgärdskalendern. Planering och utförande skedde tillsammans med beredskapsenheten, smittskyddsenheten, infektionskliniken, akutenheten, OP/IVA och medicinkliniken från landstinget samt räddningstjänst, polis, miljökontoret och Jönköping Airport. Vid övningen deltog förutom alla berörda enheter även ett 50-tal figuranter som skulle utgöra passagerare på planet. I övningen utgjordes planet av en uppställd buss på övningsområdet. Ett scenario utspelade sig där flera av passagerarna hade symtom och sjukvårdspersonal iklädd skyddsutrustning tog hand om de sjuka. Polisen skötte avspärrningen av området runt flygplanet. Det hela leddes av smittskyddsläkaren, som tillsammans med tjänsteman i beredskap (TIB) var placerad på Jönköpings integrerade larm och ledning (JILL). Den 22 oktober 2014 genomfördes en utvärdering av övningen och det konstaterades att den hade kunnat genomföras efter planerna, men det framkom vissa förbättringsområden. Det hade till exempel varit problem i kommunikation både internt på plats och även med ledningen på JILL. Sjukvårdspersonalen hade svårighet att hitta tillräcklig skyddsutrustning och det saknades tydlighet i indelning av olika zoner på området, med tanke på smittsamhet och skyddskläder. Flera förbättringar har utförts efter vad som framkommit vid utvärderingen. Cryptosporidieutbrottet I mars 2014 inkom uppgifter till Smittskyddsenheten om misstankar om ett matutbrott på en restaurang i Jönköping. Initialt misstänktes campylobacter som orsak till utbrottet, men så småningom framkom att cryptosporidier var orsaken till sjukdom hos ett flertal gäster. Att utbrottet snabbts upptäcktes är ett resultat av det nära samarbete som föreligger mellan laboratoriemedicin, infektionskliniken och smittskyddsenheten i Jönköping. En utredning gjordes av smittskyddsenheten i samarbete med miljökontoret i Jönköpings kommun, med bland annat besök på restaurangen och utskick av enkät till insjuknade. Totalt kopplades 83 personer till utbrottet, varav 23 personer via provtagning verifierades vara smittade med Cryptosporidium. 35 personer som insjuknat, i samband med att ha ätit mat på

eller från restaurangen, har svarat på enkäten. Utredning stärkte de tidiga misstankarna om att det var persilja som var orsaken till utbrottet. Det kunde dock inte verifieras med provtagning av maten. Hälsoundersökningar Projektet med att öka genomförandet av hälsoundersökning av nyanlända migranter har fortgått under året. Ett kunskapsunderlag, så kallat FAKTAdokument har publicerats. Detta för att säkerställa likvärdigheten i hälsoundersökningarna. Sjuksköterskor som genomför hälsoundersökningarna har också erbjudits utbildning som vid detta tillfället handlade om hur man kan samtala om sexuell hälsa med nyanlända migranter. Då antalet migranter har ökat stort i Jönköpings län, som en följd av det stora antalet asylsökande har det också under senare delen av 2013 samt under året 2014 öppnats flera boenden för asylsökande. Detta innebar att Smittskydd Vårdhygien under 2014 driftat en enhet för hälsoundersökningar av asylsökande på Viebäcks asylboende. Under större delen av året har två sjuksköterskor varit anställda på 80 %. Verksamheten kommer att utökas och går, i och med årsskiftet, över i primärvårdens regi genom Nässjö Vårdcentral. Projektet med att öka genomförandet av hälsoundersökning av nyanlända migranter avslutas 2014-12- 31, men smittskyddet kommer fortsättningsvis ha en aktiv stödjande roll gentemot primärvårdens arbete med hälsoundersökningar och migranter. På Viebäck har det genomförts över 400 hälso- undersökningar och i hela länet 2 275 som är mer än en fördubbling mot förra året men detta motsvarar ändå bara ca 50% av det totala behovet av hälsoundersökningar som uppskattas till 4000. Influensa o Svevac Vaccineringen inför årets influensasäsong startade i år den 21 oktober. Vaccinationskampanjen planerades i samarbete med informationsavdelningen och informationsträffar med vården anordnades i de tre länsdelarna inför kampanjen. I och med årets influensasäsong beslutades att registreringarna av influensa- samt pneumokockvaccinationerna ska ske i vaccinationsregistret Svevac. Dels för att Svevac räknas som ett journalprogram och vi därigenom kan undvika dubbeldokumentation, men också för att Svevac är tillgängligt för kommunens personal som då själva kan dokumentera sina givna vaccinationer. En klar förbättring ur patientsäkerhetsperspektivet. Utbildning för personal i Svevac, genomfördes i samband med de årliga informationsträffar som smittskydd anordnar innan influensavaccinationerna startade. Arbetet med att införa Svevac har inneburit mycket samarbete med landstingets IT-centrum och projektet kommer att gå in i fas 2 i och med 2015, då all vaccinationsregistrering kommer att göras i Svevac som dessutom blir tillgängligt i journalen på nätet. Under 2014 har vi också sett att antalet vaccinationer har ökat och hittills har de vaccinerande enheterna nått 61 % av personer, 65 år eller äldre, med vaccination. En ökning med 6 % sedan tidigare år. EHEC Sedan 2003 har man i Jönköpings län utfört analys för Enterohemoragisk Escherichia coli (EHEC) på alla avföringsprov från barn under tio år med diarré

där prov lämnats till Mikrobiologiska laboratoriet. Analysen har gjorts även om behandlande läkare inte beställt analysen. Proverna har på laboratoriet registrerats som antingen beställt prov eller screening. Under 2014 har ett masterarbete färdigställts med rubriken Värdet av screening för Enterohemoragisk Escherichia coli hos barn under tio år med diarré, i Jönköpings län, Sverige. Författare är Ing-Marie Einemo, smittskyddssjuksköterska, som examinerades i en Master of Public Health vid Nordic School of Public Health i Göteborg i oktober 2014. Masterarbetet är en prospektiv, kvantitativ studie av insamlad data under perioden 1 maj 2003 till 30 april 2013 från de 191 barn som diagnostiserades med EHEC, varav 121 via screening och 41 utifrån att analysen var beställd. Studien visade att utsöndringstiden av bakterier i avföringen var lång och smittspårningsarbetet komplext. Endast i fem fall lyckades smittkällan fastställas. Studien visade också att det var lika hög prevalens av EHEC med samma svårighetsgrad av sjukdom i den screenade gruppen som i den där analysen beställts. Detta visar att screening av EHEC har ett stort värde och verksamheten kommer fortsätta i länet. Tuberkulos På infektionskliniken har 20 patienter med tuberkulos behandlats. 13 av dessa har varit öppen lungtuberkulos där smittspårning har skett. Totalt har 371 personer som har utgjort hushållskontakter, vänner, klasskamrater, lärare o vårdpersonal provtagits för smittspårning. I samband med detta har två personer upptäckts med aktiv tuberkulos och 28 personer med latent tuberkulos. Infektionskliniken har under året startat behandling för latent tuberkulos på sammanlagt 127 patienter. Många av dessa patienter upptäcks i samband med hälsoundersökning. Den stora gruppen asylsökanden och migranter till länet har lett till att arbetet med utredning och behandling av tuberkulospatienter på infektionskliniken kraftigt har ökat senaste åren. Neonatalavdelningen Tobramycinresistenta S.aures (SATR) har förekommit i screeningodlingar och miljöodlingar på Neonatalavdelningen sedan flera år tillbaka. Det senaste årets kartläggning av EKO-odlingar visar anhopningar av barn med bärarskap av SATR. I maj och oktober informerades all personal på utbildningsdagar. I maj byttes förstahands valet av antibiotika, Tobramycin, mot Amikacin. Några veckor före detta intensifierades EKO-odlingarna, förutom som tidigare varannan vecka, även 1 timma och 24 timmar efter inläggning på Neonatalavdelningen. I mitten av november genomfördes workshopar med totalt 45 personal med diskussioner om basala hygienrutiner. I decembermånads EKOodlingar fanns inga SATR. Uppföljningen fortsätter 2015. MRB Screeningprogrammet för multiresistenta bakterier (MRB) visar att fynden av nyupptäckta fall ligger på ungefär samma nivå, 553 fall, som 2013. När det gäller MRSA fann man 15% av dem i kliniska odlingar 2013. För 2014 var siffran 33%. 7 nya fall av VRE hittades 2014, 5 av dem var vårdade på sjukhus utomlands, oberoende av varandra.

Under året har ingen spridning inom sjukvården kunnat identifieras. Flera smittspårningar har genomförts. Som ett led i utvärdering av screeningrutinerna bjöd vårdhygien in sig till länets akutmottagningar samt kirurg- och ortopedklinikernas mottagningar under året för att diskutera och tydliggöra gällande rutiner. Följsamheten är god till rutinerna men snarast tas nog fler MRB prover än vad rutinerna föreskriver. Vårdhygien basala hygienrutiner. Under 2013 rekryterades ny hygienläkare, Anna Åkerlund. Hon var föräldraledig under 2014 och Andreas Matussek fungerade som medicinskt ansvarig för Vårdhygien under tiden. Per-Olof Svensson och Gunhild Rensfeldt, båda hygiensjuksköterskor, har haft fortsatt förordnade som samordningsansvariga för den vårdhygieniska verksamheten. Resultaten av följsamhetsmätningar av basala hygienrutiner och klädregler (BHK) visar en stadigt hög nivå och bäst i landet, både månadsvis i landstingets egna mätningar och vid de nationella punktprevalensmätningarna. Validering av hygienobservatörernas bedömningar görs två gånger per år i samband med träffar med observatörerna och deras chefer. Underlaget för validering består i filmat vårdmoment som observatörerna bedömer skriftligt och sedan lämnar in för sammanställning. Ökade insatser om BHK på vårdcentralerna i landstinget som påbörjats under 2013 har fortsatt under 2014. Målet att besöka 20 % av vårdcentralerna 2014 är uppnått. Clostridium difficile Antal nya CDI-fall/ 1000 somatiska vårddagar används av ledningsgrupper som ett kvalitetsmått i hela länet. Publicering av resultat på sjukhusnivå görs varje månad sedan januari 2013. Under året har kartläggningen utökats med granskning av inneliggande recidiv, som också är ett vårdhygieniskt bekymmer med smittspridningsrisk. Totala antalet fall minskar men det är ganska stora variationer från månad till månad och mellan sjukhusen. Rotavaccination Rotavirus är den vanligaste orsaken till svår magsjuka hos små barn. Infektionen är självläkande men kan orsaka kraftig uttorkning och behov av sjukhusvård. De senaste åren har magsjuka föranlett 400 till 500 vårddygn årligen på Barnkliniken och åtminstone hälften av dessa bedöms bero på rotavirus. Från och med 1 juli 2014 erbjuds alla nyfödda barn i Jönköpings län kostnadsfri vaccination mot rotavirus. Även Stockholms län har under året infört kostandsfri rotavirusvaccination medan övriga län avvaktar. Vi har ännu inte några säkra siffror på hur många som tackar jag till vaccination, men en preliminär uppskattning visar på drygt 70% vaccinationstäckning. Vaccinet har mycket god skyddseffekt mot svår rotavirusinfektion och vi förväntar oss därför att se en tydlig nedgång av antalet sjukhusvårdade fall under de närmaste åren. Effekterna av rotavirusvaccinationen i länet följs i två forskningsstudier där den ena undersöker attityderna till vaccination hos föräldrar och personal och den andra

tittar på antalet akutbesök och vårddygn orsakade av rotavirusinfektion på Barnkliniken. Smittskyddsstatistik Under 2014 har 10 smittspårningsärenden lett till polisdelgivning. Två av dessa fall har sedan lämnat klamydiaprov. Polisdelgivningarna har minskat från 20 fall 2013 till 10 fall 2014, alltså färre svårare smittspårningsfall. Andelen avslutade paragrafärende av klamydia var 144 som motsvarar nästan 80% av totalt 182 fall. Resultatet är i stort sett oförändrat mot förra året då vi avslutade 82%. Under året har vi fått avskriva 16 fall helt utan att kunna fullfölja smittspårningen. Totalt har antalet myndighetsärenden minskat från 201 till 182, orsaken är främst att våra kuratorer avskriver fler omöjliga ärenden innan dessa når smittskyddet. Vårdhygien I kommunen Samarbete under året med Medicinskt ansvariga sjuksköterskor i kommunen med rådgivning i vårdhygieniska frågor, hygienronder och utbildning till personal har skett kontinuerligt. Ny hygiensjuksköterska med ansvar för Vårdhygien i kommunerna introducerades under hösten. Under året startades Rena händer räddar liv ett pilotprojekt i Jönköpings kommun i samarbete med Vårdhygien, Lanstinget i Jönköpings län. Detta i syfte att förbättra följsamhet till hygienrutiner. Rosendala äldreboende, enheten Kastanjen valdes ut som pilotavdelning. Delmålet att 90 % av personalen ska följa basala hygienrutiner har inte uppnåtts. Vårdhygienronder utfördes på samtliga särskilda äldreboenden i Nässjö kommun för att kartlägga den hygieniska standarden. Under hösten och vintern drabbades Stockaryd, enheten Linden i Sävsjö kommun av flertalet halsinfektioner i personalgruppen. Sannolikt har en smittspridning skett på arbetsplatsen. Fokus i de aktiviteter som utfördes var hur vi arbetar vårdhygieniskt rätt för att undvika smittspridning. Strama Strama har som övergripande mål att arbeta med att sammanställa och aktivt förmedla kunskap och främja insatser på lokal och regional nivå i frågor som rör antibiotikaresistens, antibiotikaanvändning, vårdrelaterade infektioner (VRI) och vårdhygien i syfte att bevara möjligheten att effektivt använda antibiotika vid bakteriella infektioner hos människor. Strama har fortsatt utvecklingen av antibiotikarapporter i Diver. Rapporterna med data på vårdcentrals- och förskrivarnivå har utgjort en del av underlaget vid årets besök på länets alla vårdcentraler. Utifrån en workshop i slutet av 2013 har de befintliga rapporterna förbättrats och flera nya lagts till. Ett helt nytt avsnitt med rapporter för barnsjukvården har tillkommit. Infektionsverktyget infördes planenligt på länets sjukhus i januari. Ett försök med två primärvårdspiloter fick avbrytas strax efter start på grund av att deras data inte kunde visas i rapportverktyget. Under våren genomfördes valideringar av registreringskvaliteten med hjälp av Strama-teamen. På höstens möten fick de ytterligare utbildning i rapportverktyget och vilka typer av rapporter som är lämpliga att följa på de olika klinikerna. Data från Infektionsverktyget (IV) har legat till grund för kvartalsrapporten.

Mycket tid har tillsammans med IT-centrum ägnats åt teknisk validering och felsökning av verktyget. Under en lång period stod överföringen av åtgärdsrespektive diagnoskoder stilla. Detta medförde att postoperativa infektioner inte kunde kopplas till utförd åtgärd. I början av december levererade Cambio till slut en lösning och efter detta har det fungerat som förväntat. Stramas projektuppdrag upphörde vid årsskiftet men Smittskydd Vårdhygien har fått fortsatt finansiering för att driva Strama-arbete i samma omfattning som under projekttiden. Antalet antibiotikarecept/ 1000 invånare har under projekttiden minskat från ca 350 recept till strax under 300 men varit i princip oförändrat under 2014. Det långsiktiga målet är 250 recept/1000 invånare och år. För slutenvården har vi satt som mål att minska den totala antibiotikaförbrukningen på våra tre sjukhus och att använda mindre av bredspektrumantibiotika som cefalosporiner och kinoloner. Dessa mål har varit svåruppnåeliga under 2014. Med det nya infektionsverktyget har vi konstaterat att 7 procent av våra patienter har en vårdrelaterad infektion. Vårt nyuppsatta mål för 2015 är att färre än 5 procent av patienterna ska drabbas av en vårdrelaterad infektion per vårdtillfälle på något av våra tre sjukhus i länet. Peter Iveroth Smittskyddsläkare