Reflektion över vår säkerhetskultur. MaPSaF, Manchester Patient Safety Framework
Vad ska vi göra? Kartlägga, reflektera och utveckla vårt arbete med patientsäkerhet Genom teambaserad övning/workshop kan vi skapa en bild av vår verksamhets patientsäkerhetskultur och reflektera över hur vi kan utveckla den 2
Vad är detta? Ett verktyg för självreflektion och för att kartlägga patientsäkerhetskulturen i verksamheten. Verktyget omfattar 9 områden med 5 nivåer som symboliserar olika mognad av patientsäkerhetskulturen Vi får en definition och en sammanställning av patientsäkerhetskulturen på vår enhet relaterat till de genomgångna områdena. Detta sammantaget ger en helhetsbild över vår patientsäkerhetskultur 3
Övergripande kvalitetsarbete Prioritering av patientsäkerhet Förmåga att uppfatta incidenter och identifiera dessa Undersökning/utredning av patientsäkerhetsrisker Organisationens lärande efter en händelse Hur kommuniceras patientsäkerhetsaspekter Personalpolitik och patientsäkerhetsaspekter Personalutbildning och träning kring patientsäkerhet Teamets säkerhetsarbete 9 områden Hur mycket investeras i att utveckla kvalitetsagendan? Vad anses vara det huvudsakliga skälet till policys och riktlinjer? Vilka försök görs för att se bortom organisationen för samverkan och förnyelse? Hur seriöst ser man på patientsäkerhetsfrågan i organisationen? Var ligger ansvaret för patientsäkerhetsfrågor? Vilka rapporteringssystem finns? Hur rapporteras avvikelser? Vem undersöker avvikelser och hur görs det? Vad är syftet? Lär man sig något av den? Vad sker efter en händelse? Vilka mekanismer finns för att lära sig av den? Hur introduceras förändringar? Hur utvärderas de sedan? Vilka kommunikationssystem finns? Vilka är deras funktion? Hur är kvaliteten på dokumentationen av en händelse och hur sparas den? Kommuniceras den sedan ut i organisationen för att öka säkerheten? Hur hanteras säkerhetsfrågor på arbetsplatsen? Hur hanteras personalproblem? Hurdana är rekryterings- och anställningsförfaranden? Hur, när och varför utvecklas tränings- och utbildningsprogram om patientsäkerhet? Vad tycker personalen om dem? Hur och varför har teamen utvecklats? Hur leds teamen? Hur mycket teamarbete görs kring patientsäkerhet?
5 NIVÅER E- Skapande A- Patologisk Varför ska vi ödsla tid på patientsäkerhets problem? B-Reaktiv Vi tar patientsäkerhet på allvar och gör något när det inträffat en händelse C- Byråkratisk Vi har system som tar hand om patientsäkerheten D- Proaktiv Vi är på tårna hela tiden och tänker på patientens säkerhet och händelser som kan inträffa Patientsäkerhet är en integrerad del i allt vi gör 5
Dimension 1 A B C D E Det är ett lågt Riktlinjer för kvalitet Attityden mot Det är en äkta önskan engagemang kring att görs vid specifika kvalitetsarbetet är defensiv. och entusiasm i hela kvalitet i vården är direktiv eller hotande Ledning och chefer organisationen att ge en nödvändigt och inspektioner. motiveras i kvalitetsarbetet högkvalitativ vård. Vi har viktigt. Denna av externa krav och en hög servicegrad. inställning märks i möjlighet till ekonomiskt Ledning och chefer anser hela tillskott. Personalen på att kvalitet är allas organisationen. golvet är inte med i ansvar. processen och ser den som en ledningsgrej. Övergripande kvalitetsengagemang Väldigt lite tid och resurser används för mätning och förbättring av kvaliteten. Om någon kartläggning görs anses den ha liten betydelse och det blir ingen respons på det som upptäcks. Policys och riktlinjer finns för att tillfredsställa lagstiftning men dessa varken används, uppdateras eller revideras. Beteende att göra som man vill ignoreras eller tolereras liksom dålig vårdkvalitet. Det saknas äkta motivation och entusiasm för kvalitetsarbetet. Det som görs är ytligt och för att det ska se bra ut. Analyser görs bara efter speciella incidenser och nationella direktiv, inte utifrån lokala behov. Små insatser görs för att åtgärda det som man hittar i analysen. Ett minimum av policydokument och riktlinjer finns. Dessa är ofta inaktuella och oanvända om inte en incident inträffar som tvingar fram en revidering. Man tar bara fram nya riktlinjer som svar på incidenter och klagomål Mycket mätningar förekommer. Det saknas övergripande strategi som kopplar åtgärderna till organisatoriska och lokala behov. Resultat används bara om man upptäckt en incident. Personalen överöses med reviderade och uppdaterade policydokument och riktlinjer som sällan är förankrade i verksamheten. Patienterna kan vara med i kvalitetsarbetet men mest för syns skull, inte med äkta engagemang Hela organisationen plus patienter och invånare involveras i kvalitetsarbetet. Organisationen strävar efter att vara framstående och utmärkt. Den jämför sina resultat med andras. Verksamheterna är med i kvalitetsarbetet och äger frågan. Resultaten används och leder till förbättringar. Policys och rutiner utvecklas och revideras av personalen. Detta är basen för åtgärder i vården. Patienter och allmänhet är med i verksamhetens beslutsfattande för att stimulera och uppmuntra patientcentrerad vård. En kvalitetskultur är inbäddad i verksamheten och integrerad i beslutsfattandet på alla nivåer. Organisationen är ledande i kvalitetsarbetet samt värderar och jämför sitt utförande med andra verksamheter både inom och utanför vården. Mindre enheter inom organisationen skapar och utför egna kvalitetsmätningar som är resultatfokuserade i samarbete med patienter och allmänhet. I denna förutseende verksamhet är personalen vaksam och alert på potentiella patientsäkerhetsrisker. Över tiden gör detta att policydokument och rutiner blir mindre nödvändiga eftersom patientsäkerhetsaspekten hela tiden finns i allas medvetande. Patienterna är rutinmässigt med i kvalitetsarbetet på ett meningsfullt sätt med ständigt pågående bidrag och feedback.
Dimension 9 A B C D E Teamets säkerhetsarbete Varje anställd jobbar huvudsakligen för sig själv och när det förekommer team så är de ineffektiva gällande patientsäkerhetsarbetet. Det finns spänningar mellan teammedlemmarna och det är en stel hierarkisk struktur. Teamen kan mer liknas vid en grupp människor som förts samman med en undermålig chef utan vision eller verksamhetsidé Man arbetar i team, men dessa har blivit tillsagda att arbeta ihop och medlemmarna ger endast läpparna bekännelse till teamarbete. Medarbetarna jobbar bara som ett team när det görs en händelseanalys. Team sätts ihop på grund av yttre krav. Det är en tydlig hierarki i varje team som motsvarar hierarkin i hela organisationen. Team arbetar ihop men individerna i teamet känner sig inte förbundna till det. Team sätts ihop på grund av yttre krav, t.ex. lagar, socialstyrelsen riktlinjer m.m. och teamens insats följs inte upp för att se om de gjorde någon nytta eller inte. Det finns en ledningsgrupp för patientsäkerhet/riskanal ys. Anställda ser teamarbete som mindre viktigt och ger endast läpparnas bekännelse till idén om självstyrande team. Erfarenhetsutbytet mellan säkerhetsteamen är sparsamt Teamstrukturen ändrar form hela tiden och personerna tar sina passande roller vid aktuell tidpunkt och händelse. Teamen samarbetar, anpassar sig samt bidrar aktivt till agendan kring riskhantering i organisationen. Effektiviteten i teamen utvärderas och ändringar görs när det är nödvändigt. Teamen kan involvera personer som är utanför organisationen. Teamen är flexibla med olika personer som kan bidra på olika sätt när det behövs. Teamens sammansättning och arbete handlar mer om en förståelse och vision om patientsäkerhet snarare än geografisk närhet. Detta sätt att arbeta är det som accepteras av organisationen. Alla är lika betydelsefulla och känner full frihet till att bidra. Alla är en del i olika riskhanteringsteam på alla nivåer i verksamheten.
8
Interaktiv del Hur ser patientsäkerhetskulturen ut hos oss? Läs igenom pappren - För dig själv
1. SKRIV NER DINA UPPFATTNINGAR 10
2. JOBBA I PAR Diskutera dina uppfattningar med personen bredvid dig Förklara varför du gjorde dina val 11
3. GRUPPDISKUSSION Var placerade du dina kryss? Varför? Vilken information använde du för att fatta beslut? Vilken annan information behöver du? 12
4. HANDLINGSPLAN Vilka är våra styrkor och svagheter? Vilken nivå vill vi nå i de olika delarna? Hur kommer vi dit? Vilka behöver involveras för att det ska ske? Vad är nästa steg? 13
14 FRÅGOR?