Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 21230 su/med 2015-06-22 4 Innehållsansvarig: Maria Fredriksson, Instruktör, Intensivvård och postoperativ vård Östra (marab11) Godkänd av: Jonna Sjöberg Lindeblad, Verksamhetschef, Verksamhet Anestesi Operation IVA Östra (jonli3) Denna rutin gäller för: Verksamhet Anestesi Operation IVA Östra Denna rutin gäller för Intensivvård och postoperativvård Östra, Område 2, Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Revideringar i denna version 2018-11 Borttaget 6 st. förfyllda 10 ml NaCl-sprutor. Tillagt 1 st. NaCl 9mg/ml 100 ml infusionsvätska (finns i läkemedelsrummet). Tillagt 1 st. kanyl överf/spike flaska/påse (gul sektion- hylla 11). Innehållsförteckningen för PA-kateterlådan är bortplockad ur rutinen och specificerad på separat lista i PA-kateter lådan. Syfte Att beskriva och tydliggöra vilka tillbehör som behövs och hur processen med inläggning och användande av PA-kateter förbereds och genomförs. Arbetsbeskrivning Tillbehör 1. Vigilance II-monitor finns i rum A. På monitorn hänger: - CCO-kabel - Optisk modulkabel I korg på monitorn finns: - 1 Philips tryckmodul, märkt PAP - 1 Philips Intellibridge med nätverkskabel - 1 Bruksanvisning 2. PA-kateter låda finns i kompaktförrådet på hyllan för färdigställda lådor. Innehållsförteckning för uppdukning av PA-kateter, se lista i lådan. 3. Läkemedel - Bedövningsmedel enligt läkarordination. - Klorhexidinsprit 5 mg/ml. Förberedelser (bilaga 1-4) Ändra bild på Philips övervakningsmonitor MX 800, från IVA dynamiska till Vigilance under fliken Ändra bild. Skriv in patientens längd, vikt och kön under fliken Inskrivning. Ställ Vigilance-II-monitorn bakom patientens huvudgavel och anslut monitorn till avbrottsfri elkontakt. Kontrollera att CCO-kabel och optisk modulkabel är anslutna till monitorn. Starta Vigilance-monitorn. Skriv in längd och vikt. Den optiska modulkabeln måste värmas upp ca 20 min innan mätningen kan påbörjas. Placera Intellibridge-modulen med nätverkskabel i racket bakom vänster pendel. Observera att den lilla lampan vid nätverkskabeln på modulen först blinkar och sedan lyser med ett fast grönt sken. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 10)
Ta fram PA-kateterlådan från kompaktförrådet. Iordningsställ ett dubbelt tryckset. Fyll en skänkel i taget genom att använda rullklämmorna. Placera tryckmodulen för mätning av PA-tryck i racketen bakom vänster pendel. Anslut tryckkabeln för PAP till tryckanslutningen på PA-modulen. Anslut tryckkabeln för mätning av kontinuerligt CVP till tryckanslutningen på CO2 modulen (Microstream). Montera platta med fästen för tryckgivare på en droppställning. Placera tryckgivarna på plattan. Nolla därefter samtliga tryck (CVP, PAP). Vid kateterinläggningen ska tryckgivarna vara i hjärthöjd. Uppdukning och inläggning av kateter enligt Rutin 1. Mätning av SvO2 och CCO Läkare ansluter CCO-kabel och optisk modulkabel till PA-katetern när denna är på plats. Läkaren ansluter trycksetets blå slang till den proximala lumen på PA-katetern. Den röda slangen ansluts till den distala skänkeln. Kalibrera Vigilance-monitorns SvO2-mätning: - Markera SvO2-fönstret på huvudmenyn. - Välj In vivo kalibrering i fönstret. Nu visas Inställning av baslinje för In vivo pågår. Klar om xx sekunder. Om inställningen misslyckas beror detta på dålig signal. Katetern behöver i första hand spolas. Eventuellt krävs en lägesändring av katetern, vilket utförs av läkare. Tryck fortsätt för att gå vidare. - Innan blandvenöst prov tas dras ett slask-prov för att undvika felvärde. - När baslinjen är ok, tryck på aspirera med navigeringsknappen innan en blandvenös blodgas tas från den distala lumen på PA-katetern (bilaga 5). - Välj blandvenös analys på blodgasapparaten. Svar erhålls endast på SvO2 och Hb. - Skriv in SvO2 och HB-värdet i fönstret på monitorn. Hb registreras i g/dl, t.ex. Hb 112 g/l = 11,2 g/dl. - Tryck därefter på kalibrera. - När det är klart, tryck tillbaka, och SvO2-mätningen påbörjas. Tryck på knappen för CCO-mätning på Vigilance-monitorn för att starta CCO-mätning.(bil.3) Provtagning Blandvenös blodgas (från arteria pulmonalis) dras ur PA-kateterns distala skänkel. Välj blandvenös analys på blodgasapparaten.(bilaga 5). Innan blandvenöst prov tas dras ett slask-prov för att undvika felvärde. Observation/Skötsel Kontrollera att katetern är märkt med etikett PA-kateter. Observera om PA-kurvan ändrar utseende eller planar ut. Detta kan vara tecken på att ett koagel bildats på kateterspetsen. Flusha i första hand med spoldroppet. Om detta inte hjälper Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 10)
ta en 3 ml spruta med NaCl och spola i den distala skänkeln på katetern. Om kurvan trots detta är onormal eller flack kan det betyda att katetern kilat fast och kan orsaka lungskador. Kontakta narkosläkare för kateterjustering. Kontroll av kateterläge i cm utförs en gång/pass, samt vid lägesändring av patienten. Ett kraftigt streck på katetern motsvarar 50 cm och ett smalt streck 10 cm, dvs. IIII innebär en markering på 80 cm. Den totala kateterlängden är 110 cm. Läs av kateterläget vid de svarta ringarna vid introducer/strumpan. In-vivo-kalibrering av SvO2 utförs en gång/pass och vid större Hb-förändringar. Kontrollera att signalen för SvO2 på Vigilance-monitorn är bra. Grön signal = ok, gul eller röd signal betyder att PA-katetern behöver spolas eller ändra läge. Kontrollera en gång/pass att wedge-skänkeln är stängd, sprutan tömd och fastskruvad. Endast originalsprutan får användas, eftersom den är specialkonstruerad för att rymma max 1,5 ml luft och har luerfattning. (bilaga 6) Nolla tryckgivarna för PAP och CVP en gång/pass eller vid behov. Kontrollera att tryckgivarna sitter i hjärthöjd en gång/pass eller vid behov. Skötsel av PA-katetern enligt Rutin 1. Skänkeln på introducer kan vid behov användas som CVK.(bilaga 1) Behovet av katetern skall bedömas och ordineras dagligen. Katetern skall avlägsnas av narkosläkare. Introducer får tas bort av sjuksköterska. Dokumentation På IVA 343 Övervakningsjournal registreras: Under Dagens mål och ordinationer/cirkulation på baksidan: ordinerad PA-kateter - dagligen utförd kalibrering av SvO2 dagligen Under Cirkulation på framsidan: PAP (systoliskt/diastoliskt) 1 gång/h SvO2 1 gång/h CCI 1 gång/h CVP var 3:e timma Patienten behöver vid registreringstillfällena inte ligga i planläge, men tryckgivarna skall sitta i hjärthöjd. Under Observationer och speciell omvårdnad på baksidan, 1 gång/pass: kontroll av kateterläge i cm kontroll av wedge-spruta nollning av tryckgivarna för PAP och CVP kontroll av att tryckgivarna sitter i hjärthöjd Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 10)
Under Infarter/utfarter i Melior dokumenteras av sjuksköterska samt narkosläkare: typ av PA-kateter punktionsställe inläggningsdatum utseende insticksställe omläggning av instickstället Transport Transport av patient med PA-kateter bör om möjligt undvikas. Vid transport sätt Vigilance-monitorn i Stand-by läge genom att hålla tysta-larm-knappen intryckt i tre sekunder. Dra sedan ut kablarna från Vigilance-II-monitorn. Kablarna ska inte lossas från PA-katetern, utan följa med patienten under transporten. Ta bort tryckkabeln från tryckgivaren till PAP-trycket. Under transport eller en sedvanlig röntgenundersökning krävs ingen övervakning av PA-tryck. På operation monitoreras PAtrycket på deras övervakningsmonitor. Efter avslutad transport anslut: - tryckkabel till PAP och nolla. - CCO kabel och optisk modulkabel till Vigilance-monitorn och avsluta uppehåll i monitoreringen. Ansvar Samtliga personal på intensivvård och postoperativ- avdelning 343 ansvarar för att arbeta utefter denna rutin. Vårdenhetschefen och vårdenhetsöverläkaren ansvarar för att rutinen är känd och följs. Verksamhetschefen ansvarar för att rutinen finns och följer gällande författningar och lagar. Uppföljning, utvärdering och revision Vårdenhetsöverläkaren har ansvaret för att rutinen följs upp, utvärderas och revideras. Medvetet avsteg från rutinen dokumenteras i Melior om rutinen är kopplad till patient. Övriga avvikelser från rutin rapporteras i Med Control PRO. Relaterad information 1 Central venkateter CVK, Central dialyskateter CDK, handhavande. Dok.nr i Barium 21010. Granskare/arbetsgrupp Bertil Andersson vårdenhetsöverläkare, Maria Fredriksson instruktör/iva sjuksköterska, Martin Jonsson IVA sjuksköterska, Thomas Kjellgren MT/ IVA sjuksköterska, Anna Knutsson IVA sjuksköterska, Madeleine Nestorsson IVA sjuksköterska, Intensivvård och postoperativvård Östra, Område 2, Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 10)
Bilaga 1 Gul lumen Distal lumen. Mynnar i a. pulmonalis distalt om ballongen. Används för mätning av PA-tryck (PAP) och provtagning för blandvenös blodgas. SvO2-mätning Ansluts till Vigilance-monitorns optiska modulkabel. En ljusstråle mäter syremättnaden i a. pulmonalis. Mätningen kräver kalibrering. Blå lumen Proximal lumen. Mynnar i höger förmak. Används för mätning av kontinuerligt CVT. Röd lumen Lumen som leder till ballongen distalt på katetern. Används för att få katetern i wedge-läge(pcwp). En särskild spruta, avsedd för luft med luerlock-fattning och som rymmer max 1,5ml, ansluts. Värmeslinga Ansluts till Vigilance-monitorns CCO-kabel. Värmer regelbundet ett segment av katetern för beräkning av kontinuerlig CCO. Termistor Ansluts till Vigilancemonitorns CCO-kabel. Mäter temperaturförändrin gar vid distala lumen för beräkning av CCO. Skänkeln på introducern kan vid behov användas som CVK. Wedge-ballong - i uppblåst läge. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 10)
Bilaga 2 Tryckmodul för mätning av PAtryck (PAP). Modulen placeras i racket bakom vänster pendel. Dubbelt artärtryckset Anslut tryckkabel för mätning av kontinuerligt CVT till tryckutgången på CO2-modulen (Microstream) bredvid X2:an. Kopplas till proximala lumen på PA-katetern för mätning av kontinuerligt CVT. Kopplas till distala lumen på PA-katetern för mätning av PA-tryck (PAP). Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 10)
Bilaga 3 Vigilance II monitor Ansluten CCO-kabel. Navigationsratt Ansluten optisk modulkabel. Den har en uppvärmningstid på 20 min. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 7 (av 10)
Bilaga 4 Intellibridge för kommunikation med Vigilance. Placeras i rack bredvid tryck-modul för mätning a Intellibridge för kommunikation med v PA-tryck. Nätverkskabel mellan Intellibridge och baksidan av Vigilancemonitorn. Lampa som lyser grönt, när Intellibridge-modulen kommunicerar med Vigilancemonitorn. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 8 (av 10)
Bilaga 5 Tryckset för kontinuerligt CVT kopplas till proximala lumen på PA-katetern. Tryckset för PAP kopplas till distala lumen på PAkatetern. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 9 (av 10)
Bilaga 6 Kontrollera att wedge-skänkeln är stängd och att sprutan tömd på luft och fastskruvad. Använd endast originalsprutan, eftersom den är specialkonstruerad för att rymma max 1,5 ml luft och har luerfattning. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 10 (av 10)