Löf SÄKER PROJEKTEN OCH NÅGOT LITE OM SVENSK SJUKVÅRD PELLE GUSTAFSON DOCENT, CHEFLÄKARE

Relevanta dokument
LÖFS NATIONELLA SÄKER-PROJEKT

LÖFS SKADEFÖREBYGGANDE ARBETE

Löf SÄKER KIRURGI CHECKLISTOR ELLER RESILIENS? PELLE GUSTAFSON DOCENT, CHEFLÄKARE

Löf NEWS-2 PROFESSIONSDRIVEN FÖRBÄTTRING PELLE GUSTAFSON DOCENT, CHEFLÄKARE

Säker Traumavård ett nationellt projekt för ökad kvalitet och säkerhet inom svensk traumasjukvård

OM TEAMARBETE OCH CHECKLISTA FÖR SÄKER KIRURGI 2.0

Vad kan vi i Sverige lära av Mid Staffordshire-skandalen?

Sveriges Kommuner och Landsting (SKL)

ANMÄLNINGAR TILL LÖF 2018

Patientsäkerhetsarbete i Region Skåne

PRISS ProtesRelaterade Infektioner Ska Stoppas

Presentation av rapport inom patientsäkerhetsområdet 2017

ANMÄLNINGAR TILL LÖF 2017

Hos vem ska man framföra klagomål och synpunkter?

En patientförsäkring för alla. patient skadas i vården

Hur når vi en säker vård tillsammans? MATS MOLT chefläkare Region Skåne IRENE AXMAN ANDERSSON

SKL rapporten om vårdrelaterade infektioner 2017

En patientförsäkring för alla VILKA VI ÄR OCH VAD VI GÖR

En patientförsäkring för alla VILKA VI ÄR OCH VAD VI GÖR

Förra året tog Löf (Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag) emot cirka skadeanmälningar.


SIR:s årliga konferens Saltsjöbaden Sepsis- 3, Säker sepsisvård och Säker traumavård Pär Lindgren

Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge

Säker Traumavård. Återföringsrapport avseende sjukhus inom Sydöstra sjukvårdsregionen: Linköping, Jönköping, Norrköping, Eksjö, Värnamo, Kalmar

Presentation av Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015

En patientförsäkring för alla OM DU SKADAS I VÅRDEN

PRISS ProtesRelaterade Infektioner Ska Stoppas

Patientsäkerhetsfrågor

Rätten till ny medicinsk bedömning

En patientförsäkring för alla OM DU SKADAS I VÅRDEN

Landstingsstyrelsen 28 oktober Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Bente Transö

Vårdhygien inom patientsäkerhet. Enheten för patientsäkerhet Axana Haggar

Vårdskador VAD TRODDE VI DÅ VAD VET VI NU?

Skador i vården 2013 första halvåret 2017

Svensk traumasjukvård nuvarande brister-framtida planer

Tycker du att du har fått fel vård eller behandling? Är du inte nöjd med den förklaring du får av vårdpersonalen?

En patientförsäkring för alla OM DU SKADAS I VÅRDEN

Antagen av Samverkansnämnden

Skador i vården en utmaning för oss alla. John Mälstam chefläkare

CHECKLISTOR OCH KOMMUNIKATION

Från individ till system - utveckling av synen på patientsäkerhet

Klaga på vården. Tycker du att du har fått fel vård eller behandling? Är du inte nöjd med den förklaring du får av vårdpersonalen?

Nationellt patientsäkerhetsarbete

BB var god dröj? Varje kvinna ska få föda tryggt

Markörbaserad Journalgranskning (MJG)

Landstingsstyrelsens förslag till beslut

Min presentation. Risker i trafiken Risker i sjukvården för Er familj Risker ur ett ledningsperspektiv

Projekt Säker Läkemedelsanvändning i Primärvård

FÅR VI EN SÄKRARE VÅRD?

Markörbaserad Journalgranskning

Förförande jämförelser

TRAUMESYSTEM OG FORSKNING I SVERIGE. Dr Fredrik Linder Sektionen för akutkirurgi och trauma Akademiska sjukhuset

Markörbaserad Journalgranskning

RS ansvar som vårdgivare

Svenska intensivvårdsregistret - SIR Sigtuna Dag Ström

Medicinsk stab. Patientsäkerhet. Samverkan mellan kommun och landsting

Uppsala-Örebroregionen Först i Sverige med jämlik prehospital sjukvård!!

Meningen med avvikelser?

Maria Pettersson & Inger Westborg. Patientsäkerhetskonferens 2015

Skador i vården utveckling

Laboratoriemedicinens betydelse för patientsäkerheten

Patientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet? Varför undervisar jag om patientsäkerhet?

Inspektionen för vård och omsorgs (IVO) beslut Anmälan om fel i vården

Patientsäkerhet aktuellt arbete i Socialstyrelsens perspektiv. Axana Haggar, utredare Enheten för patientsäkerhet

Program. Självärderingsinstrumentet, genomgång av frågorna. Hur få största nytta av det regionala upplägget?

Skador i vården skadepanorama och kostnader inom ortopedisk verksamhet

Sveriges Kommuner och Landsting (SKL)

NATIONELL INFORMATIONSKAMPANJ OM STROKE

Rapport Markörbaserad journalgranskning

Sveus konferens 25 november Tobias Wirén, Capio S:t Görans Sjukhus

Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete

Vårdprevention Lätt att göra rätt

Patientfall. Diabetesforum 2017

Principärende. Patientförsäkringsvillkor. Ärendet

Allt färre skadas i vården. Markörbaserad journalgranskning, MJG

Sår, mindre kirurgiska ingrepp, postoperativa infektioner. Hygienombud primärvård,

Markörbaserad journalgranskning

Punktprevalensmätning vårdrelaterade infektioner Presseminarium

Öppna Jämförelser 2016 Säker vård. FoU-delegationen Lars Good

Vårdrelaterade infektioner KUNSKAP, KONSEKVENSER OCH KOSTNADER

Skadeanmalninqartil'.patientforsakrinqen.. Er logotyp..

Kad bara när det behövs!

Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2016

Presentation av. Säker Traumavård

MAS Bjurholm 7/13. Reviderade rutiner, hösten 2013, för bedömning av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård i Västerbotten

Jenny Gustafsson Annika Friberg Regionala utvecklingsgruppen Politisk viljeinriktning för vård vid Endometrios

Det är viktigt för alla att veta. Särskilt viktigt är det om man bor ensam eller om det är långa avstånd till hjälp.

Det är viktigt för alla att veta. Särskilt viktigt är det om man bor ensam eller om det är långa avstånd till hjälp.

En patientförsäkring för alla HÅLLBARHETS- RAPPORT 2017

Sjukhusen flyttar ut patienter till hemmet

Sätta dagordningen och fokus

Postadress Besöksadress Telefon, vxl Org Nr E-post Landstinget Västmanland Landstingshuset Västerås

Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Administration - Ledningssystem för patientsäkerhet - neonatal

- Patientsäkerhetslag - SFS 2010: Överenskommelse mellan staten och SKL - nollvision

MARKÖRBASERAD JOURNALGRANSKNING Skador i vården SKADEOMRÅDEN, UNDVIKBARHET SAMT FÖRÄNDRINGAR ÖVER TID.

Markörbaserad journalgranskning för psykiatri

patientförsäkring & patientskadelagen

Vårdrelaterade infektioner

B - ÅRLIG RAPPORT OM KLINISK FORSKNING

Organisationsstruktur och säkerhet. SFOG Kristianstad Harald Almström

Transkript:

SÄKER PROJEKTEN OCH NÅGOT LITE OM SVENSK SJUKVÅRD PELLE GUSTAFSON DOCENT, CHEFLÄKARE

OM SVENSK SJUKVÅRD: Resultat och utfall i världsklass: spädbarnsdödlighet, överlevnad efter hjärtinfarkt, överlevnad och funktionsnivå efter stroke, ledproteskirurgi, kataraktkirurgi, höftfrakturvård, lungcancer, bröstcancer, AIDS, m.fl.

OM SVENSK SJUKVÅRD: Resultat och utfall i världsklass: spädbarnsdödlighet, överlevnad efter hjärtinfarkt, överlevnad och funktionsnivå efter stroke, ledproteskirurgi, kataraktkirurgi, höftfrakturvård, lungcancer, bröstcancer, AIDS, m.fl. Sverige är idag ett av mycket få länder som långsiktigt bedöms kunna ha råd med sin sjukvård

OM SVENSK SJUKVÅRD: Resultat och utfall i världsklass: spädbarnsdödlighet, överlevnad efter hjärtinfarkt, överlevnad och funktionsnivå efter stroke, ledproteskirurgi, kataraktkirurgi, höftfrakturvård, lungcancer, bröstcancer, AIDS, m.fl. Sverige är idag ett av mycket få länder som långsiktigt bedöms kunna ha råd med sin sjukvård Tillgängligheten har avsevärt förbättrats de senaste åren

OM SVENSK SJUKVÅRD: Resultat och utfall i världsklass: spädbarnsdödlighet, överlevnad efter hjärtinfarkt, överlevnad och funktionsnivå efter stroke, ledproteskirurgi, kataraktkirurgi, höftfrakturvård, lungcancer, bröstcancer, AIDS, m.fl. Sverige är idag ett av mycket få länder som långsiktigt bedöms kunna ha råd med sin sjukvård Tillgängligheten har avsevärt förbättrats de senaste åren Svensk sjukvård är säkrare idag än för 10 år sedan

SOS VÅRDSKADESTUDIE 2003-2004 1 967 granskade slutenvårdstillfällen, 1,2 miljoner vårdtillfällen under studieperioden 8,6 procent av patienterna hade fått vårdskador (undvikbara skador) Extrapolering gav cirka 10 000 patienter vilka kan ha fått bestående men av varierande grad I cirka 3 000 fall kan vårdskador ha varit en bidragande orsak till att patienten avled

MARKÖRBASERAD JOURNALGRANSKNING - SKL

TÄNKVÄRDA ORD Medicine used to be simple, ineffective and relatively safe. It is now complex, effective and potentially dangerous. Sir Cyril Chantler

Vi ser öar av kompetens.. - vad upplever patienten?

OM EFFEKTEN AV ETT BRA SÄKERHETSARBETE Ni får aldrig veta namnen på patienterna ni inte skadar. Ert bidrag är det som inte drabbade dem. Men, även om ni inte vet vilka de är, så vet ni att föräldrar går på bröllop och skolavslutningar som de annars skulle ha missat, att barnbarn lär känna mor- och farföräldrar som de aldrig annars skulle ha mött. Ni vet att de kommer att resa, arbeta, läsa böcker, lyssna på symfonier och ta hand om sina trädgårdar Utan ert arbete hade det aldrig hänt. (Efter Don Berwick)

LÖF (F.D. PATIENTFÖRSÄKRINGEN LÖF) Vi försäkrar vårdgivarens ansvarighet gentemot patienter som undvikbart skadats i offentligt finansierad sjuk- och tandvård Vi dömer inte, vi straffar inte, vi ersätter patienter som skadats Vi täcker 92 % av all sjuk- och tandvård i Sverige Ägs av landsting/regioner som ett ömsesidigt försäkringsbolag Verksamheten styrs av Patientskadelagen Årlig omsättning ca 1,1 miljarder kronor

VÅRT SKADEFÖREBYGGANDE ARBETE Baserat på vår skadestatistik, datadrivet I samarbete med framför allt professionella föreningar och andra organisationer Göra det ingen annan kan eller gör Initiera och lämna över, vara tidigt ute, projektform Stödja tidig forskning

SÄKER PROJEKT Säker Förlossningsvård Minska antalet förlossningsskador samt skador på mamman PRISS (Protes Relaterade Infektioner Ska Stoppas) Halvera den reala förekomsten av infektion efter ledprotesoperation Säker Bukkirurgi Halvera risken för vårdskada och komplikation vid bukkirurgi Säker Traumavård Höja kvalitet och säkerhet i svensk traumasjukvård Säker Suicidprevention Minska antalet suicid efter tidigare suicidförsök Säker Sepsisvård (?) Minska antalet fördröjda diagnoser av sepsis

Svensk Förening för Klinisk Farmakologi

SÄKER-MODELLEN Områdena väljs efter vissa principer Ingen specifik intervention föreskrivs Ej proffsrevisorer Yrkesorganisationer ansvarar för innehåll och bemanning Löf stödjer ekonomiskt och administrativt Ingen avgift för reviderat sjukhus / region

SÄKER-MODELLEN Tvärprofessionellt, nationellt, frivilligt Icke-normativt, självvärdering Fokus på struktur process utfall Inom givna resurser och strukturer Tystnadsplikt inom projekten

SÄKER-MODELLEN - GRUNDER Resultat och problem lokala/regionala/nationella Normbildning eftersträvas Spridning av idéer, exempel Förutsätter viss egen implementeringskunskap och -kapacitet

SÄKER-MODELLEN - GRUNDER Rapporter till sjukhus och region = teamens egna synpunkter Överenskommelse om åtgärder = region/sjukhus bestämmer Uppföljande besök efter 6 9 månader

SÄKER-MODELLEN

VAD FUNGERAR

VAD FUNGERAR

VAD FUNGERAR

VAD FUNGERAR I am always ready to learn, although I do not always like being taught (WSC)

SÄKER FÖRLOSSNINGSVÅRD

SÄKER FÖRLOSSNINGSVÅRD

FÖRLOSSNINGSSKADOR 2000-2015

PRISS REKOMMENDATIONER (UPPDATERADE NOV. 2015)

LEDPROTESRELATERADE INFEKTIONER

antal proteser Antal infektioner Löf LEDPROTESRELATERADE INFEKTIONER Protesvolymer - djup infektion 350 9 300 8 7 250 6 200 5 Knä Höft Knäinfektion 150 4 Höftinfektion 3 100 2 50 1 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 0

SÄKER BUKKIRURGI

SÄKER TRAUMAVÅRD Säkert samhälle Glest befolkat Pågående omstrukturering av sjukvård Begränsat äkta samarbete mellan sjukhus Fokus på individer Brist på system för förbättring

SÄKER TRAUMAVÅRD

SÄKER TRAUMAVÅRD

SÄKER TRAUMAVÅRD

TANKAR BAKOM ÖVNINGARNA Ska påvisa och öva förväntat svaga områden Inte fokus på det medicinska Måste gå att flytta runt till olika sjukhus Träna i reell miljö Kan sjukhuset lära sig av övningarna?

SÄKER TRAUMAVÅRD Värmland HT 14 VG-regionen HT 15 Stockholm-Mälardalen-Visby VT 16 Södra regionen VT 17 Sydöstra regionen HT 17 Mellersta regionen VT 18 Norra regionen VT 19

SÄKER TRAUMAVÅRD Nationella Traumalarmskriterier Kriterier Trauma-CT Kriterier prehospital immobilisering Nationell Traumateamledarutbildning Nationellt kompetenscentrum för trauma?

NYCKELFAKTORER Multiprofessionellt Frivilligt Icke normativt men normbildande Föreningar och medlemmars engagemang

OM MAN VILL LÄSA MER