Njurar Länsläkarutbildningen Strängnäs Njurar, Region 2015-11-12, Östergötland Mikael Behrendtz
Patientfall Flicka-04. Jan-11, palpabel tumör i buken. CT: 9 x 7 x17 cm stor tumör, höger njure/binjure, förkalkningar i tumören. Mellannål: small blue round cell, katekolaminer ua, övriga neuroblastommarkörer ua. Öppen biopsi. Inkonklusiv bild. Tumörprogress. VIDE x 2, 70 % regress, ytterligare en VIDE. Operation, radikal, nefrektomi dx. 1 VIDE. PAD Wilms tumör, fokal anaplasi, IR III 2
Patientfall ICE x 4. Radioterapi primärtumörområde 14,4 Gy. Kumulativa doser: Vinkristin 6 mg/kvm Etoposid 3000 mg/kvm Doxorubicin 240 mg/kvm Ifosfamid 64000 mg/kvm Karboplatin 1853 mg/kvm Behandlingsavslut 110725 3
Patientfall Vid behandlingsavslut tecken till tubulär skada. Kalium, bikarbonat po. GFR ua. Utvecklar stigande kreatinin, stigande albumin-/krea kvot. Enalapril insätts 01-12. Iohexol, korrigerat 33 ml/min. Erytropoietin insätts 03-12. Fosfattillskott. D-vitamin. 06-12: Progress njursvikt, Enalapril tillfälligt utsatt, återinsätts i lägre dos. 12-12: Diskussion kring njurtransplantation 4
Patientfall 2013-2015: Njurfunktionen stabiliseras, dålig längdtillväxt. GH? Erytropoietin utsatt, i ö oförändrad medicinering med Enalapril 2,5 mg x 1, Rocaltrol kaps 0,25 ug x 1, Natriumbikarbonat t 1 g 5½ tabl x 1, mixt Kajos 2 ml x 1. Lab: Krea 64, Iohexol korr 63 ml/min, normala elektrolyter och PTH. 5
Njurar/bakgrund Den glomerulära filtrationen ökar kraftigt efter födseln, och når före två års ålder en jämn nivå som kvarstår till vuxen ålder. För den tubulära funktionen gäller att både reabsorption och sekretion, liksom koncentrationsförmågan, är låg vid födseln för att öka efter veckor till månader beroende på filtrerat ämne. Varje njure innehåller ungefär en miljon nefron, vilket medför en stor reservkapacitet. 6
Njurar/bakgrund Njurarnas förmåga att kompensera för olika missförhållanden är stor, men när väl antalet nefron har reducerats tillräckligt mycket, eller den tubulära funktionen är tillräckligt påverkad, upphör denna förmåga att fullt ut kunna kompensera olika rubbningar 7
Njurar/bakgrund Under senare år har man funnit att njurarna kan ta skada under och efter behandling för en cancersjukdom i barnaåren. Vissa behandlingar kan ge akuta njurskador, medan andra kan ge kroniska, t.o.m. progressiva, skador som i värsta fall leder till dialys och/eller njurtransplantation. Behandlingen är ofta en kombination av cytostatika, strålbehandling och kirurgi. 8
Njurar/Glomerulus GFR, t. ex. Inulin clearance, radioaktiva ämnen, joniserade kontrast medel, icke-joniserade kontrast medel (iohexol) Kreatinin clearance, uppskattad kreatinin clearance Serum kreatinin, Serum cystatin C, Serum β-trace protein Urin albumin och urin IgG 9
Njurar/proximala tubuli LMW proteins, t.ex. Protein HC/α1-mikroglobulin, RBP, β2-mikroglobulin, urin protein 1/Clara cell protein Enzymer, t. ex. NAG, AAP, ALP, LDH Tmp/GFR (tubular maximum reabsorption) av olika ämnen. Urin ph 10
Njurar/distala tubuli Tamm-Horsfall protein (produceras specifikt i Henles slynga) Urin osmolalitet Urin ph 11
Njurar/riskpatienter Cytostatika, t. ex. ifosfamid, cisplatin, carboplatin, methotrexat, nitrosurea, melfalan SCT Strålbehandling Nefrektomi Patientens ålder Tumörengagemang av njurarna Post-renal obstruktion 12
Njurar/prevention Hydrering och alkalinisering vid högdos methotrexat. Hydrering och förlängd infusionstid för cisplatin. Kemo-protektion med t.ex. amifostin (detoxifierar Cisplatins och alkylerares metaboliter i njure) 13
Njurar/cytostatika Av störst praktisk betydelse är den möjligen bestående njurpåverkan som kan ses efter behandling med f.f.a. ifosfamid och i viss mån cisplatin. Efter avslutad behandling kan njurfunktionen förbättras något men i enstaka fall kan den försämras och leda till bl.a. njurinsufficiens och försämrad tillväxt. Det finns data som talar för att ålder (mer känslig vid ålder mindre än 5 år), doser över en viss nivå eller kombinationer av enskilda cytostatika (ifosfamid, cisplatin, methotrexat, nitrosurea samt högdos behandling med carboplatin eller melfalan) kan påverka njurfunktionen både akut och på längre sikt. 14
Njurar/strålbehandling Graden av sena biverkningar efter strålbehandling mot njuren, strålnefropati, är beroende av total stråldos, daglig stråldos samt bestrålad njurvolym. Strålnefropati kan uppträda efter en lång latensperiod och bli kliniskt uppenbar först >10 år efter given strålbehandling. Riskfaktorer: - Ålder <2 år vid strålbehandling. - Behandling med nefrotoxiska läkemedel i anslutning till (före, under, efter) strålbehandlingen. Särskilt gäller detta vissa cytostatika såsom cisplatin, nitrosurea, antracyklin. Mer oklart om aktinomycin, ifosfamid, karboplatin eller metotrexat potentierar effekten av strålbehandling. Även nefrotoxiska antibiotika såsom gentamycin och amfotericin liksom cyklosporin kan förstärka stråleffekten. 15
Njurar/strålbehandling, forts. Toleransdoser: Vid stråldoser >25 Gy mot hela njuren föreligger stor risk för att njurfunktionen på sikt slås helt ut. För att kvarvarande njures funktion skall vara tillräcklig bör 2/3 av den njuren fått <10 Gy. Om båda njurar bestrålas med en dos <15 Gy givet i 7-8 fraktioner torde risken för allvarlig sen biverkan vara liten om inte samtidigt behandling med nefrotoxiska läkemedel givits. Barn som erhållit TBI (i samband med stamcellstransplantation), ofta 12 Gy på 6 fraktioner, har ökad risk för nefropati eftersom nefrotoxiska läkemedel ofta också givits. Strålbehandling mot en njure och ipsilaterala a. renalis kan ge stenos av njurartären med hypertoni som följd, s k Goldblatt effekt. 16
Njurar/kirurgi Patient med bara en kvarvarande njure har ökad risk för kliniskt betydelsefull njurskada vid exempelvis recidiverande UVI eller behandling med potentiellt nefrotoxiska läkemedel (exempelvis gentamycin, NSAID mm). Detta måste särskilt beaktas om strålbehandling mot den kvarvarande njuren givits. 17
Njurar/målsättning med uppföljning Att identifiera de patienter som har en påverkad njurfunktion och kräver uppföljning, dels under pågående uppföljning på barnklinik, dels när de åldersmässigt lämnar den barnonkologiska verksamheten vid fyllda 18 år. Att bland dem som vid 18 års ålder har normal njurfunktion identifiera de som efter lång latensperiod löper risk att utveckla en njurfunktions-nedsättning. Dessa patienter skall informeras skriftligen och muntligen om att vara observanta på framtida symtom som kan vara renalt betingade och om risken bedöms stor rekommenderas regelbundna kontroller. 18
Njurar/uppföljning Undersökningarna testar både glomerulär och tubulär njurfunktion med metoder som finns tillgängliga på alla kliniker, åtminstone på länssjukhusnivå. Utvidgad provtagning sker vid patologiskt fynd. Vid avslutad behandling: Njurfunktion: s-kreatinin, s-cystatin-c, filtrationsmätning, s- elektrolytstatus (Ca, fosfat, Na, K, Mg), s-syra-bas status, u- α1-mikroglobulin, urinsticka (för blod, protein). Övrigt: blodtryck, längd och vikt. 19
Njurar/uppföljning, forts. Årligen upptill 5 år efter avslutad behandling: Njurfunktion: s-kreatinin, s-cystatin-c, urinsticka, Övrigt: blodtryck, längd och vikt (tills färdigvuxen). >5 år efter avslutad behandling för patienter med hög risk för renala sena biverkningar: S-kreatinin, s-cystatin-c, urinsticka, blodtryck var 5:e år. Hög risk: Ifosfamidbehandling (kumulativ dos > 60 g/m2 kroppsyta) Cisplatinbehandling (kumulativ riskdos ej känd) Bilateral njurbestrålning >14 Gy Unilateral njurbestrålning >25 Gy 20
Njurar/uppföljning, forts. Patienter med avvikande fynd bör erbjudas fortlöpande kontroll hos nefrolog med tanke på risk för bestående skador och progressiv sjukdomsutveckling samt behov av eventuell behandling. Vidare uppföljningsstrategi planeras av nefrologen. 21
Njurar/relevanta protokoll Högdos behandlingar Euro-Ewing 2008 Euramos 1 SIOPEL CWS Guidance- HR HIT 2000 GC3 relaps Non-Hodgkin lymfom (ej de leukemilika protokollen) SIOP Wilms 2001-HR 22
S L U T 23