Regional medicinsk riktlinje Kronisk Njursjukdom Fastställd av Hälso- och sjukvårdsdirektören (dnr HS 2017-00055) giltigt till december 2018. Utarbetad av Sektorsråd Allmänmedicin och Njursjukvård Syfte Det är angeläget att tidig identifiera patienter med nedsatt njurfunktion för att förhindra utveckling av kronisk njursjukdom (CKD-chronic kidney disease) och med adekvat blodtrycksbehandling minska morbiditet och mortalitet i framför allt kardiovaskulära sjukdomar. Bakgrund Kronisk njursjukdom, diagnos N18.1-5. Indelning i stadier CKD I-V beroende på GFR (glomerulär filtrationsratio, ml/min). Symtom på uremiskt syndrom: Bedövande trötthet utan känsla av återhämtning, klåda, matleda, muskelsvaghet, muskelförtvining och viktminskning. Rubbningar i vätske-, elektrolyt-, syra- och basbalansen är andra kännetecken. Ffa i stadium CKD V (GFR<15 ml/min justerat för kroppsyta) kan symptomen framträda i olika grad. Andra sekundära symtom kan framträda tidigare i sjukdomsutvecklingen såsom renal anemi, metabol acidos, sekundär hyperparatyreoidism, högt blodtryck och vätskeretention. Prevalens 75 000 i VGR i stadium III-V, se figur 1 Figur 1. Förekomst av CKD per stadium I-V. Data: NHANES III North American Nutrition and Health Study III. Basalutredning i primärvården Riktad screening bör erbjudas med u-alb/u-kreatininindex, blodtryck och egfr (estimerad GFR) vid diabetes, hypertoni, kardiovaskulär sjukdom, proteinuri, ärftlig njursjukdom eller status post nefrektomi samt till män med prostatism och alla individer med metabolt syndrom. Vid beräkning av läkemedelsdos och vid fördjupad läkemedelsgenomgång skall absolut GFR (ml/min utan hänsyn till kroppsytan) användas, i övrigt används egfr korrigerad för kroppsyta. Fördjupad information om egfr samt kalkylator: www.egfr.se Indikationer för till nefrolog Akut kontakt Vid snabbt sjunkande njurfunktion, exempelvis vid misstanke om vaskulit, glomerulonefrit, nefrotiskt syndrom (kraftig proteinuri) och/eller diastoliskt blodtryck >120 mmhg, med samtidiga avvikelser i urinstatus tas kontakt samma dag med njurmedicinsk specialist. 1(6)
Kontakt via : Hematuri Kan förekomma vid glomerulonefrit eller vaskulit, men Exkludera urologiska orsaker se RMR Hematuri Vid misstanke om malignitet, se riktlinje standardiserat vårdförlopp vid cancer i urinblåsan. Vid mikrohematuri och samtidig u-alb/u-kreatininindex < 30mg/mmol och stabilt kreatininstegring kan uppföljning ske i primärvården på årsbasis eller glesare om stabilt. Det är angeläget att följa blodtrycket, se bilagedokument, RMR Hematuri, och tabell nedan. Proteinuri: U- Alb/kreatininindex används. Uteslut feber/annan fysisk stress som kan ge tillfälligt proteinuri även hos friska individer kontrollera om i konvalescent fas. Tänk på att behandling med RAAS-blockerande läkemedel i regel reducerar mängden äggvita i urinen från tidigare nivåer. Diabetes I kombination med GFR < 30 ml/min/1.73 m 2 kroppsyta, (CKD stadie IV-V) Kreatinin och cystatin C stegring Uteslut infektion och postrenalt hinder. (Grundregeln är om egfr < 60 ml/min/1.73 m 2 i CKD stadie III-V. Individuell bedömning hos äldre personer- se tabell nedan.) Nyupptäckt polycystisk njursjukdom Misstanke om njurartärstenos: Ska misstänkas om kreatinin stiger > 30 % från utgångsvärde vid nyinsättning av RAAS-blockad. Patient som svarat otillräckligt på > två antihypertensiva läkemedel (gäller ej gravt kärlsjuka patienter med förväntat stela kärl). Rekommendationer gällande till nefrolog Ålder < 55 år 55 75 år > 75 år U-alb/kreatinindex (g/mol) < 30 > 30 < 30 > 30 < 30 > 30 egfr > 60 ml/min/1,73 m 2 Samråd* Remiss Samråd* Samråd* Samråd* Samråd* egfr 45-60 ml/min/1,73 m 2 Remiss Remiss Samråd* Remiss Samråd* Samråd* egfr 30-44 ml/min/1,73 m 2 Remiss Remiss Remiss Remiss Samråd* Samråd* egfr 15-29 ml/min/1,73 m 2 Remiss Remiss Samråd* Remiss egfr< 15 ml/min/1,73 m 2 Akut Akut Remiss Remiss Remissrekommendationer angående utredning av CKD. Källa: Södra sjukvårdsregionen). *Samråd innebär konsultation med nefrolog och kan ske antingen muntligt eller skriftligt ( eller brevförfrågan) 2(6)
Remissens innehåll Relevanta sjukdomar, Aktuell läkemedelslista med särskild betoning på eventuella RAAS-blockerande läkemedel och NSAID, Aktuellt blodtryck, Lab-lista, kreatinin och cystatin C förändringar över tid. Hb, Na, K, Ca, Alb, fosfat, Urea, CRP, urat, standard-bikarbonat (v-std-hco3-) och u-alb/kreatinindex. Svar på ultraljud njurar eller bladderscan. Om postrenalt hinder - till urologen. Utredning njurmedicin Njurmedicin tar ställning till och genomför vid behov kompletterande utredning. Behandlingsplan (upprättas av nefrolog) För patienter med CKD stadie IV-V ska en behandlingsplan finnas. Planen innefattar läkemedelsbehandling av substituerbara brister, generella behandlingsmål enl. K-DIGO. Avsteg från generella behandlingsmål bör motiveras och dokumenteras i journalen. Palliativ vård och indikationer för brytpunktssamtal Brytpunktsamtal ska genomföras då patient är i stadium CKD V där dialysbehandling inte bedöms tillföra god livskvalitet under överskådlig tid eller då patient på grund av progressiv förlust av kroppsliga funktioner väljer att avsluta dialys. Samtalet kan utföras av nefrolog eller av allmänläkare i samråd med nefrolog. Symtom vid slutfas av uremiskt syndrom är påtaglig dagtrötthet, där dygnsvilan inte ger återhämtning av tröttheten exempelvis att hen sover mer än är vaken. Förslag på läkemedelsbehandling vid palliativ vård av uremi i livets slutskede, se bilagedokument. Återremittering av patient med CKD stadium IV-V till primärvården ska ske i samförstånd med primärvårdsläkare Patienter i CKD stadium IV-V sköts i normalfallet av nefrolog men kan vid stabila förhållanden återremitteras till primärvården. Dessa patienter bör vara sådana som bedöms ha en låg risk för försämring, exempelvis ålder >75 år där njursjukdomen i första hand är sekundär till generell arteriosklerotisk sjukdom, låg proteinurigrad, u-alb/u-kreatininindex <50 mmol/mmol och välreglerat blodtryck. Enstaka äldre, äldre patienter i CKD stadie V som i övrigt bedöms som stabila eller där annan co-morbiditet bedöms vara primär sjukdom, till exempel avancerad demens eller spridd malignitet, kan också skötas av primärvårdsläkare i samråd med nefrolog. Behandlingsplan skall finnas. Uppföljning av denna riktlinje Se Bilaga kvalitetsindikatorer Innehållsansvarig Sektorsråden i njurmedicin och allmänmedicin. Regional medicinsk riktlinje 3(6)
Kronisk Njursjukdom, bilagor Fastställd av Hälso- och sjukvårdsdirektören. De följande sidorna innehåller bilagor som ett komplement och en fördjupningsdel till den Regionala medicinska riktlinjen Kronisk Njursjukdom 4(6)
Behandling av Kronisk njursvikt enligt KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes). Nedanstående är endast en mycket kompakt synopsis av en annars mycket omfattande guideline. Blodtryckskontroll: För att undvika progress av CKD, utöver specifik behandling av glomerulonefrit och systemsjukdomar, inriktas behandlingen mot blodtryckskontroll och att reducera proteinuri. Bland de antihypertensiva läkemedlen minskar RAAS-blockerarna äggvita i urinen mest effektivt och är därför förstahandsval. Ofta krävs flera antihypertensiva preparat i kombination för att uppnå det generella blodtrycksmålet <130/80 mmhg. Vätskeretention: Kan förekomma i varierande grad, loopdiuretika och minskat saltintag är förstahandsåtgärder. Detta potentierar effekten av blodtrycksbehandling enligt ovan. Metabol acidos: Ge peroral ersättning av natriumbikarbonat 1 10g/ dygn för att bibehålla venöst standardbikarbonat 22 27mmol/l och motverka hyperkalemi. Uteslut behandlingsbara orsaker vid tilltagande acidos såsom för hög dos av RAAS-blockerande läkemedel och eller intorkning. Kontroll var 6:e månad och vid hyperkalemi. Sekundär hyperparatyreoidism: Förekommer i varierande grad vid CKD III V, med stigande PTH, (parathormon), förhöjt fosfatvärde och låg-normalt eller sänkt joniserat kalcium. Inled behandling med kalcium och D-vitamin i kombination såsom vid osteoporosprofylax (tas till måltid för att binda fosfat). Om fortsatt stigande PTH vid omkontroll efter 3 6 månader överväg behandling med alfakalcidol motsvarande 0.25 0.50 µg. Kontrollera kalcium, fosfat och PTH var 3 6 månad. Vid stigande fosfat bör råd ges om fosfatinskränkning i kosten. Överväg fosfatbindare utan kalcium (till exempel sevelamer eller lanthanum). Konsultera nefrolog! Renal anemi: Normocytär och normokrom, ofta med järnbrist, är en uteslutningsdiagnos vid CKD stadie IV- V, diagnosen förutsätter att man bland annat har uteslutit ockult gastrointestinal blödning som orsak till järnbrist. Behandling med peroralt järn 100 mg 1x1 initialt. Om behandlingen är otillräcklig överväg intravenös järntillförsel. Överväg ESL (erytropoesstimulerande läkemedel) förutsatt att patienten har välfyllda järndepåer. Mål: att bibehålla Hb 100 120 g/l ESL-behandling kan skötas i primärvården, i samråd med nefrolog Som grundregel gäller att partiellt korrigera Hb (det vill säga undvika att korrigera till normalt Hb) Mål för Hb generellt hos patienter med kronisk njursjukdom är 100 120 g/l, ej >130g/l (risk för tromboembolism). Mål för järnbehandling TSAT (TIBC) 20 %, Ferritin 100 500, När järndepån är substituerad till önskvärd nivå, men rekommenderad Hb-nivå ändå inte nås, inled behandling med ESL subkutant. Korrigeringsfas: För att nå önskvärt mål, inled behandling med subkutant 50 enheter per kg x 3 per vecka. För en person som väger 80 kg innebär detta 4000 enheter x 3 per vecka (12 000 veckoenheter). Kontrollera effekten av insatt ESL-behandling efter 2 4 veckor och justera veckodosen uppåt eller nedåt efter behov. Underhållsfas: Behovet av underhållsbehandling är ofta betydligt lägre, 2000 4000 veckoenheter. För asymtomatisk patient kan underhållsdos ges från början, t.ex. 4000 E en gång per vecka. Vid fortsatt Hb under målet ge tätare, var 5:e dag, eller 2-3 ggr/vecka. Vid Hb över målet istället glesare dos, färre gånger per vecka, var 10:e eller 14:e dag. Justering kan även göras av sprutans styrka. Monitorering av behandlingsmålen enligt ovan sker med regelbundna intervaller. Ju högre risk för progress desto tätare intervaller, individuell bedömning. Detta skall framgå av behandlingsplanen. Egenvård: Fysisk aktivitet med inriktning på obesitasbekämpning (för att minska blodtrycket) och bevara muskelmassa vid tilltagande uremi. Specifika kostråd av njurmedicinsk dietist aktuellt vid CKD stadie IV V. Uppföljning - bedömning av progresstakt Intervaller för uppföljning bestäms för varje individ baserat på risken för uremiutveckling (skall framgå av 5(6)
behandlingsplanen). Risk för snabb uremiutveckling och behov av aktiv uremivård: Patienter med hög risk - Skall remitteras till nefrolog. Yngre patient med ökad proteinurigrad, u-alb/u-kreatininindex >100mmol/mmol, svårreglerat blodtryck, diastoliskt BT >95 mmhg trots >2 antihypertensiva läkemedel. Sjunkande egfr vid upprepade beräkningar, renal anemi (där järnbristanemi har uteslutits), diabetesnefropati eller samtidig systemsjukdom. Patienter med intermediär risk - Njurmedicinsk konsultation rekommenderas Patient som varken bedöms ha hög eller låg risk utifrån ovanstående kriterier. Observera att en kombination av njurfunktionsnedsättning, proteinuri och eller hematuri bör föranleda njurmedicinsk bedömning. Dessa patienten kan skötas i primärvården i samråd med nefrolog. Patienter med låg risk - Kan skötas i primärvården efter diskussion med nefrolog Medicinska kontroller sker i första hand inom primärvården. Ålder >75 år där njursjukdomen i första hand är sekundär till generell arteriosklerotisk sjukdom. Låg proteinurigrad, u-alb/ u-kreatininindex <50 mmol/mmol. Välreglerat blodtryck. Rekommenderad behandling vid palliativ vård av uremi i livets slutskede Oro och kramper Oro Uremiska kramper Klåda Smärta och oro Illamående Luftsvägssekretion/ rosslighet Andnöd/övervätskning diazepam suppositorium 10 mg midazolam injektion 5 mg/ml 0,2 ml subkutant/intravenöst diazepam 5 mg/ml 0,5 ml intravenöst fenobarbital per oralt 50 mg alternativt injektion 200 mg/ml 0,25 0,5 ml intravenöst hydroxicin per oralt 25 mg 1-2 tabl på kvällen ketobemidon injektion 5 mg/ml 0,5-1 ml subkutant/intravenöst morfin injektion 10 mg/ml 0,25 0,5 ml subkutant/intravenöst metoklopramid injektion 5 mg/ml 1-2 ml intravenöst eller tablett 10mg ½ tablett 2-3 ggr per dag Haldol 5mg/ml 0,2-0,4 ml subkutant 1-2 ggr/d glykopyrron injektion 0,2 mg/ml, 1 ml subkutant/intravenöst furosemid 10mg/ml 4-8 ml intravenöst Bilaga Kvalitetsindikatorer Incidens av totala antalet patienter med CKD stadie I-V och hur väl progressbekämpningen enligt ovan bedrivs inom populationen. Måltal för uppföljning av vårdens kvalitet och följsamhet till riktlinjerna; Inom specialiteten medicinska njursjukdomar finns registret SNR (Svenskt njurmedicinskt register) här registreras behandlingsmålen på individnivå. För att kunna studera följsamhet till riktlinjer angående behandlingsmål bör fler patienter registreras, även de som har en lindrigare grad av njursjukdom. Måltal kan till exempel vara andel av populationen CKD III V som når blodtryck 130/80 mm Hg, v-standard-bikarbonat 22 27 mmol, Hb 100 120 g/l. 6(6)