Patientsäkerhetsberättelse för Närhälsan Avseende år 2016 Datum och ansvarig för innehållet 2017-02-10 Karin Rignér
Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Händelseanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år 2
Sammanfattning Patientsäkerhetsarbetet i Närhälsan har under 2016 haft förvaltningens patientsäkerhetsplan som utgångspunkt. Planen reviderades senast i januari 2016 efter fördjupad analys av patientsäkerhetskulturmätning 2015. Närhälsans svaga områden är benägenhet att rapportera avvikelser, högsta ledningens stöd, överföring av patienter och information samt arbetsbelastning och bemanning. Sistnämnda dimension har identifierats även genom medarbetarenkäten 2015. Strategier kopplade till handlingsplanen har varit återföring av resultat från Medcontrol lokalt och på områdesnivå, fortbildning i systemet riktat till chefer och medicinska rådgivare samt centralt stöd i utredningar och handlingsplaner vid negativa händelser, tillbud och klagomål. Högsta ledningens stöd har markerats i styrande dokument/riktlinjer och metoden att kommunicera dessa har förbättrats. Uppföljning, analys och återföring av avvikelsestatistik sker på områdesnivå. En modell för patientsäkerhetsdialog (patientsäkerhetsrond) i primärvård har tagits fram. Denna har prövats 2015-16 och utvärdering pågår. Vi har haft fortsatt fokus på att uppnå regionfullmäktiges prioriterade mål med bäring på patientsäkerhet, läkemedelsgenomgångar till listade patienter > 75 år samt ökad andel hembesök/hemsjukvårdsbesök till listade över 75 år. Vi har fortfarande en bit kvar för att nå våra mål. Risk för vårdskador och inkomna klagomål identifieras på varje arbetsplats och handläggs av respektive verksamhetschef. Den lokala utredningen och återföringen på APT är ett viktigt moment för motivationen att rapportera. Allvarliga avvikelser rapporteras till och utreds av chefläkarenheten tillsammans med berörd verksamhet och patient/anhörig. Alla klagomål från IVO Le Maria-bedöms. Vi har under 2016 sett ett ökat intresse för avvikelsehantering och antalet rapporterade avvikelser har ökat med 21% efter föregående års nedgång. Vi har en modell för att sprida våra händelseanalyser och åtgärdsplaner till linjeorganisation och medicinska rådgivare. Vi har fortsatt att kommunicera våra riktlinjer i informationen från förvaltningsledningen APT- info och i nyhetsbladen Chefläkarnytt och Sic för läkemedel. Vårdhygienfrågorna har tydligare kommit på agendan. 3
Övergripande mål och strategier Utgångspunkt för Närhälsans patientsäkerhetsarbete under 2016 har varit patientsäkerhetskulturmätningen 2015, vår uppföljning av Medcontrol 2015 och Närhälsans patientsäkerhetsplan för 2016-17 i vilken vi valt fyra fokusområden. Följande svaga områden identifierades i kulturmätningen 2015: Benägenhet att rapportera händelser Högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbetet Överlämningar och överföringar av patienter och information Arbetsbelastning och bemanning Överlämningar och överföringar av patienter och information Vi har i vår plan för 2016-17 valt att ha Närhälsans remisshanteringsrutin som ett av våra fokusområden. (se nedan under Fokusområden) Vi har blivit mer konsekventa i att efterfråga information från sjukhusen i samband med överföring av vårdansvar. Vi har arbetat vidare för bättre kvalitet i vår medverkan i samordnad vårdplanering, bl.a. genom vårdplanering på distans. Kvalitet i dokumentation ser vi som en viktig aspekt på överföring av information där det på många håll finns förbättringspotential. Uppföljning har skett systematiskt månadsvis av utskriftstider med rapportering i förvaltningsledningen och vi har nått våra mål att diktat ska vara utskrivna inom tre dagar. Vi har haft dokumentationsseminarier riktad till alla medarbetare som dokumenterar. Högsta ledningens stöd Patientsäkerhetsfrågor med aktuellt från chefläkaren är en stående punkt på dagordningen i förvaltningsledningen. Nya riktlinjer presenteras i förvaltningsledningen och fastställs formellt av primärvårdsdirektören. De nya riktlinjerna presenteras nu även i det bildspel (med länkar) som går ut i linjen efter varje förvaltningsledningsmöte och som ska nå alla medarbetare via APT. Närhälsans medicinska råd bestående av chefläkare och primärvårdschefernas medicinska rådgivare är en del av högsta ledningens stöd. Rådet har under året granskat och godkänt en rad nya riktlinjer och fört diskussioner i patientsäkerhetsfrågor, bl.a. med utgångspunkt från Le Maria- ärenden. Nyhetsbladet Chefläkarnytt ges ut efter varje möte med kortfattad medicinsk information. Nyhetsbladet SIC om läkemedel kommer varje månad från vårt läkemedelsråd. Patientsäkerhet är en stående punkt i introduktionsprogrammet för våra nya chefer. 4
Benägenhet att rapportera händelser Registreringen av ärenden i Medcontrol ökade med 21 % 2016 vilket motsvarar 0,8 per årsarbetare. Vi håller fortlöpande utbildningar i avvikelsehantering och systemet Medcontrol riktade till våra chefer och medicinska rådgivare och ger också individuellt användarstöd. Avvikelse- och klagomålshantering i patientsäkerhetsarbetet Chefläkaravdelningen bistår verksamheterna i att utreda tillbud, negativa händelser och klagomål. Chefläkare och utvecklingsledare arbetar parvis mot sina geografiska områden och samverkar med ledningen lokalt. Vi har ett tätt och intensivt förvaltningsövergripande samarbete inom chefläkaravdelningen och har därför möjlighet att överblicka Närhälsan i hela Västra Götaland. Det ger oss möjlighet att se mönster även i sällan förekommande negativa händelser. Bl.a. har vi på så sätt upptäckt ett behov av bättre rutiner för att identifiera svårt sjuka patienter i vårt stora flöde. Avvikelser och klagomål är fortlöpande föremål för gemensam bedömning i chefläkaravdelningen och ligger till grund för vårt patientsäkerhetsarbete. Övergripande mål utifrån regionfullmäktiges prioriterade mål Övergripande mål har utifrån regionfullmäktiges prioriterade mål varit dels att öka antalet läkemedelsgenomgångar för listade patienter 75 år och äldre, dels att öka andelen hembesök/hemsjukvårdsbesök till listade personer 75 år och äldre. Vi har arbetat systematiskt för att öka andelen läkemedelsgenomgångar och därmed minska antalet olämpliga läkemedel till äldre genom bl.a. tät uppföljning på vårdcentralsnivå med rapportering i förvaltningsledningen. Vi har på många håll utvecklat hembesöksverksamheten genom att införa hemsjukvårdsteam fr.a. riktat till personer som är föremål för kommunernas hemsjukvård. Fokusområden i Närhälsans patientsäkerhetsplan för 2016-17: I samband med att vi reviderade vår patientsäkerhetsplan i början av året valde vi fyra fokusområden för 2016 utifrån vad vi fångat som riskområden i analysen av 2015 års avvikelser. 1. Remisshanteringsrutiner 2. Uppföljning av ärenden där IVO riktat kritik mot våra verksamheter 3. Dokumentation 4. Vaccinationer Under 2016 har vi arbetat på följande sätt med våra fokusområden: 5
Remisshanteringsrutiner: Glapp i remisshanteringen är ett sedan tidigare identifierat stort riskområde. Vi har i primärvård ett omfattande flöde av utgående och inkommande remisser och goda rutiner på varje enhet är en förutsättning för god patientsäkerhet. I anslutning till att vi under 2016 har infört Asynja- Visph på alla våra enheter blev det aktuellt med en uppdatering med Närhälsans riktlinje för remisshantering. Asynja-Visph ger möjligheter att förbättra rutinerna genom bl.a. stöd i bevakningshänseende. Riktlinjen är uppdaterad och avstämning med e-hälsoavdelningen pågår. En implementeringsinsats riktad till varje enhet planeras för 2017 där chefläkare och utvecklingsledare ska ta en aktiv roll. Uppföljning av ärenden där IVO riktat kritik: En systematisk uppföljning av ärenden där IVO- framfört kritik har initierats. Varje chefläkare ansvarar inom sitt geografiska område för att följa upp åtgärdsplaner. Dokumentation: Förbättringspotential när det gäller kvalitet i dokumentation har identifierats. Vi ser såväl alltför kortfattad som onödigt omfattande dokumentation. I samband med införandet av journal via nätet i november 2016 såg vi också ett stort värde i att våra verksamheter dokumenterar rätt och lagom. Dokumentationsseminarier riktade till alla medarbetare som för journal startade under hösten och pågår. Vaccinationer: Vi har sett att förvälingar av olika slag i samband med vaccination är en återkommande avvikelse. Vi följer regionens modell för kvalitetsgranskning av läkemedelsförråd och deltar i arbetet med regionens läkemedelshanteringsrutiner. Våra apotekare och utvecklingsledare ger stöd åt verksamhetschefer och läkemedelsansvariga sjuksköterskor när det gäller lokala rutiner. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Patientsäkerhetsarbetet bedrivs i första hand ute i varje verksamhet av engagerade medarbetare och chefer. Merparten av de avvikelser som uppmärksammas i den egna verksamheten kan hanteras lokalt. Återföring efter utredning sker på APT. I de fall där identifierade avvikelser föranleder Le Maria- bedömning skickas de till respektive chefläkare. Klagomål direkt till enheten handläggs av verksamhetschefen och ska rapporteras i Medcontrol liksom klagomål via IVO, vilka alltid gå till Le Maria- bedömning. Alla ärenden från och till IVO handläggs i samråd med 6
Chefläkaravdelningen. Då Le Maria- anmälan är aktuell och även vid andra klagomål av allvarligare natur genomförs händelseanalys under ledning av utvecklingsledare och chefläkare. Risker och åtgärdsplaner tas tillvara för ett lärande i hela organisationen. Chefläkaravdelningen ansvarar för ärendehandläggningen gentemot IVO och andra medicinska frågor som kommer till förvaltningen. Att ta fram förvaltningsgemensamma riktlinjer utifrån identifierade behov ligger på chefläkarna tillsammans med det Medicinska rådet. Avdelningen representerar förvaltningen i en rad regionala sammanhang som har bäring på patientsäkerhet, eempelvis programoch prioriteringsråd, sektorsråd, läkemedelskommitté, funktionsgrupp chefläkare och regionala Strama. Struktur för uppföljning/utvärdering Uppföljning sker via chefläkaravdelningen. Fördjupad analys av statistik från Medcontrol återförs till alla områdesledningar inom vårdval och beställd vård vid besök, vilket ger utrymme för en dialog med lokal förankring. Punktprevalensmätningen av basala hygienrutiner genomfördes för tredje gången i maj 2016. Vi hade ett högt deltagande från både vårdval och beställd vård. Analys av resultaten visar att vi har förbättringsområden. Vi testar nu en modell för egenkontroll av vårdhygien på våra enheter. Kvalitetsgranskning av läkemedelshantering enligt VGR:s enkätmodell har följts upp av våra apotekare. Uppföljning genom egenkontroll Bl.a. används följande källor för uppföljning: Patientsäkerhetskulturmätningen Avvikelserapporter Öppna jämförelser används som underlag för patientsäkerhetsplanen. fritetsvaren i kulturmätningen är värdefulla underlag i strategiarbetet för att nå våra mål. används som underlag för patientsäkerhetsarbetet för att utveckla vårt ledningssystem med eempelvis nya riktlinjer och för att identifiera kompetensutvecklingsbehov. identifiera förbättringsområden i medicinsk kvalitet 7
Munin Näranalys Concise/Insikt Qreg PV NDR Patientnämnder identifiera förbättringsområden i medicinsk kvalitet och regionfullmäktiges prioriterade mål identifiera förbättringsområden i medicinsk kvalitet läkemedelsuppföljning identifiera förbättringsområden i medicinsk kvalitet identifiera förbättringsområden i medicinsk kvalitet identifiera förbättringsområden fr.a. i bemötandefrågor. I Närhälsans internkontrollplan finns flera områden relaterade till patientsäkerhet. Samverkan för att förebygga vårdskador Samverkan med både region och kommuner är viktig för patientsäkerheten, fr.a. tänker vi på informationsöverföring mellan vårdgivarna. Förutom kommunikation av det skrivna ordet så skulle vi vilja utveckla möjligheterna till konsultation och samråd i vardagen i konkreta patientärenden. Här finns det olika förutsättningar inom olika discipliner och i olika geografiska områden. Att psykiatrin är ett angeläget samverkansområde är väl känt och här ser vi ett fortsatt stort behov av ett bättre samarbete runt de av våra patienter som rör sig mellan vårdnivåerna. Inte minst gäller det suicidnära patienter. Att gemensamt göra händelseanalyser i dessa fall tror vi skulle vara en framgångsfaktor. Lokalt har det under 2016 skett en förbättring i samverkan på ledningsnivå mellan oss och psykiatrin. Detta skapar förhoppningsvis förutsättningar för att utveckla ett bättre samarbete även runt våra gemensamma patienter. Närhälsan har överenskommelser med sjukhusens medicintekniska avdelningar och samarbetar vårdhygienavdelningar i hela regionen. 8
Riskanalys Behov av riskanalyser identifieras i första hand inom Närhälsans säkerhetsorganisation. Styrgrupp utgör en del av förvaltningsledningen. Beredningsgrupp består av medarbetare från funktionerna IT, HR, ekonomi, kommunikation, chefläkare, utveckling och kansli. Vi anser att vi därmed får en bred täckning av förvaltningen och har möjlighet att fånga upp signaler och synpunkter från hela organisationen. Metoden anpassas efter den aktuella frågeställningen. Vi har inom vår organisation personer med kunskap i olika riskanalysmetoder. I riskanalyserna ingår alltid att upprätta en åtgärdsplan med planerad uppföljning. Under 2016 har vi gjort eller medverkat i riskanalyser inom bl.a. följande områden: Överföring över öppna nät, förändringar i AsynjaVisph och Obstetri, Teledermatoskopi, organisation av OLV o OSSV, journal via nätet. Händelseanalys Vårdskada/risk för vårdskada utreds av något av våra team bestående av chefläkare och utvecklingsledare i samverkan med patient/anhörig och berörd verksamhet. Vi använder den metod för händelseanalys, som har utarbetats av Socialstyrelsen, SKL och Östergötlands läns landsting. Vi har ännu inte infört det webbaserade IT-verktyget Nitha eftersom det i hög grad upplevs som sjukhusorienterat och inte passar vår verksamhet. Under 2015 har vi kartlagt och beskrivit områden i Nitha, som behöver anpassas till primärvårdsstrukturen med avsikten att kunna medverka till systemets utveckling. Inom ramen risk- och händelseanalyser skrivs åtgärdsplaner. Systematisk uppföljning av dessa är på förvaltningsövergripande nivå ett utvecklingsområde för det kommande året. Vi har gjort 79 händelseanalyser 2016. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Avvikelser utreds i första hand inom den egna verksamheten. I de fall allvarliga risker eller negativa händelser identifierats kontaktar verksamhetschefen chefläkaren för Le Maria- bedömning. Om en händelseanalys är aktuell utförs denna av utredningsteamet tillsammans med verksamhetschef och berörda medarbetare. Patient/närstående involveras alltid i utredningarna. Handlingsplaner tas fram av verksamheten med stöd av utredningsteamet och verksamhetschefen ansvarar för att genomföra planerade åtgärder. Utredningsteamet sprider kunskap om identifierade risker till hela organisationen via Medicinska rådet och genom publicering av kortversioner på intranätet. Vi arbetar för att öka avvikelserapporteringen genom utbildningsinsatser riktade till i första hand chefer och medicinska rådgivare. 9
Vi har under 2016 fortsatt att fördjupa våra analyser av statistik från Medcontrol och återför nu denna på områdesnivå. I den dialog som uppstår med våra chefer kan vi se ett ökat intresse för patientsäkerhet. Klagomål och synpunkter Vi har ett system för att ta emot och utreda klagomål som kommer via IVO. Chefläkaravdelningen är mottagare av dessa ärenden från diariet och kommunicerar med respektive verksamhetschef och övriga berörda. Överenskommes om hur de ska utredas och besvaras. Alla klagomål från IVO Le Maria- bedöms. Övriga klagomål handläggs av respektive chef, vid behov i samråd med chefläkaravdelningen. Sammanställning och analys Vi samlar våra ärenden (Le Maria, ärenden från IVO och patientnämnder) i Medcontrol. Fördjupad analys av statistik från 2015 års avvikelser presenteras nu på områdesnivå för respektive ledningsgrupp. Vi ser att informationsöverföring och remisshantering fortfarande är riskområden och tror oss se negativa effekter av bristande kontinuitet. Samverkan med patienter och närstående Vi involverar alltid patient/närstående i våra utredningar och åtgärdsplaner. I regel sker detta vid personliga möten men telefonintervjuer och brevkontakt förekommer också utifrån patientens/anhörigs önskemål. Vi har etablerat patientråd på många av våra enheter. I dessa råd kan ämnena variera men patientsäkerhet kan aktualiseras i frågor som gäller eempelvis hur kommunikationen efter besök ska ske. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Vi har på olika sätt verkat för att tydliggöra ledningens engagemang. Vi har med utgångspunkt i bl.a. avvikelser tagit fram, fastställt och kommunicerat en rad riktlinjer för Närhälsan. Vi stödjer våra verksamheter i att utveckla säkrare remissrutiner. Vi har följt upp läkemedelshanteringsrutiner. 10
Vi har format en modell för att återföra fördjupad statistik från Medcontrol på områdesnivå. Vi har prövat en modell för patientsäkerhetsrond/ patientsäkerhetsdialog och denna kommer att utvärderas under 2017. Vi har utbildat chefer och medicinska rådgivare i avvikelsehantering och i Medcontrol. Vi har ger ut ett nyhetsbrev "Chefläkarnytt" som ger kort information om aktuella frågor och Le Maria- ärenden från vårt medicinska råd. Vi har genomfört den andra punktprevalensmätningen i basala hygienrutiner. Vi har identifierat behov av ökad systematik i telefonrådgivning och triagering. RGS webb, det beslutsstöd som används inom 1177, har införts på alla våra enheter liksom den evidensbaserade modell för primärvårdstriagering som utarbetats och utvärderats i vår egen organisation. Kopplat till detta pågår en bred medicinsk fortbildning till alla våra sjuksköterskor. Kontinuerligt arbete med att rekrytera fr.a. läkare men även vissa andra bristyrken pågår. Ett stort projekt " fler läkare i Närhälsan" har sjösatts med målet att på sikt kunna bemanna vår organisation med egen personal. Vi har uppdaterat och samordnat våra avtal med sjukhusens MTA i hela regionen och bildat ett gemensamt MTA-råd. Vi arbetar ständigt med vår tillgänglighet, bl.a. genom förbättrad telefoni (metoder i call back systemen), genomgång av våra vårdprocesser, produktionsplanering mm. När det gäller kontinuitet är det en viktig kvalitetsfråga och en stor utmaning i verksamheter med snål bemanning och höga tillgänglighetskrav. Inom området informationsöverföring har vi arbetat för att utöka vår delaktighet i samordnad vårdplanering och att inhämta och ta del av dokumentation från andra vårdgivare, främst sjukhusen. Vi har arbetat för att förkorta utskriftstider. Alla vårdcentraler följs upp fortlöpande avseende ej utskrivna och ej signerade diktat och åtgärder för att förstärka sekreterarfunktionen har vidtagits. Vi har nått vårt mål på tre dagar. IT-system: flera riskanalyser har genomförts kopplande till utvecklingen av det nya vårddokumentationssystemet och chefläkarna har varit rådgivande på ett antal punkter för att säkerställa patientsäkerheten. Minskad förskrivning av lugnande medel och sömnläkemedel är ett prioriterat område för regionens som helhet. Våra 11
verksamheter är delaktiga i detta förbättringsarbete enligt den regionala handlingsplanen. Att säkerhetsställa att personal följer gällande lagar, författningar, rutiner och riktlinjer med koppling till patientsäkerhet åligger verksamhetscheferna, vilka vid behov kan stämma av med chefläkare och/eller jurist. Vi har utbildat vår personal i regelverk runt offentlighet och sekretess. Vi har arbetat med fyra fokusområden utifrån vår handlingsplan: remisshantering, uppföljning av beslut, dokumentation, vaccinationer. Resultat Vi har deltagit i Strama dels med läkare och apotekare i regionala Strama. Dels uti i verksamheterna med aktiviteter i form av återkoppling av individuell förskrivning, reflekterande dialog och upprättande av lokala handlingsplaner. En betydande nedgång i antal förskrivna antibiotikarecept har noterats under åren. Processmått: Antalet registrerade avvikelser totalt i Medcontrol 2016: 4039 Antalet registrerade händelser som rör patientsäkerhet 2015: kunnat inträffa 1002 + inträffat 200. 2016 kunnat inträffa 1248 + inträffat 228 Totalt 2015: 1202 Totalt 2016: 1476 Antal ärenden Patientnämnderna 2016: 1099 (jfrt 800 2015) Antal händelseanalyser 2016: 79 (Jfrt 65 2015) Antal Le Maria- anmälningar 2016: 48 (jfrt 54 2015) Övergripande mål och strategier för kommande år Under 2017 kommer vi att ha vår uppdaterade handlingsplan för patientsäkerhet som utgångspunkt. Patientsäkerhetskulturmätningarna 2013 och 2015 visar på samma svaga områden och vi fortsätter att ha dessa som fundament. I vår plan 2016-17 har vi valt fyra fokusområden där vi också fångar upp resultaten av vår fördjupade analys av Medcontrol- statistik. Dessa fokusområden är remisshanteringsrutiner, uppföljning av beslut, ökad kvalitet i dokumentation samt vaccinationer. Vi kommer också att arbeta vidare med bl.a. följande områden: 12
Årlig punktprevalensmätning av basala hygienrutiner klädkod. Återföring av MCP statistik nedbruten på områdesnivå. Patientsäkerhetsdialoger, utvärdering. Läkemedelsgenomgångar, utifrån handlingsplan. Hembesök i kommunerna, utifrån handlingsplan. Minskad förskrivning av antibiotika utifrån Strama. Minskad förskrivning av lugnande medel/sömnläkemedel utifrån regional handlingsplan. Minskad förskrivning av olämpliga läkemedel till äldre. Implementering av ett flertal nya regionala medicinska riktlinjer. Nytt är att vi i Närhälsan riskbedömer införandet från ett arbetsmiljöperspektiv vilket också har bäring på patientsäkerhet. 13