Behandling av traumarelaterade psykiska problem - Aktuella forskningsrön från biologi till behandling

Behandling av traumarelaterade psykiska problem - Aktuella forskningsrön från biologi till behandling Föreläsare: Sabina Gušić, leg psykolog /doktorand Teamet för krigs- och tortyrskadade, BUP Malmö Sabina.gusic@skane.se Michael Larsson, Leg psykolog/leg psykoterapeut, specialist i klinisk psykologi, BUP Elefanten, Linköping Michael.Larsson@lio.se Moderator: Marie-Louise Lundberg, leg psykolog, fil dr, enhetschef, Teamet för krigs- och tortyrskadade, BUP Malmö. marie-louise.lundberg@skane.se

Behandling av traumarelaterade psykiska problem. Definitioner på Trauma och traumatisering Prevalenstal på att fara illa som barn --------------------- Teoretiska ramverk om traumatisering Dissociation från olika perspektiv Trauma, neurovetenskap och psykobiologi ------------------------- Bedömning av trauma SÖK:s avslutningsprojekt Behandling av trauma TF-KBT

Behandling Metodutveckling Forskning Kunskapsspridning BUP Elefanten (1995 =>) Utsatta för SÖ - ca 60 Utsatta för FM - ca 20 Unga som begått SÖ - ca 20 Barn och ungdomar upp till 19 år och deras familjer Ca: 100 nybesök/år Ca: 3000 återbesök/år Team (7 heltidsbehandlare): 1 teamchef 5 psykologer 4 socionomer 1 ½ team ass 40% läkare

SÖK/BPT Nationellt kvalitetsregister för bedömning och behandling av traumatiserade barn Funnits under 7 års tid. Senaste året - 41 registeringar på 4 pilotenheter. SKL:s beslutsgrupp bestämt att SÖK inte får mer medel. Det räcker med ett generellt BUPregister (som inte startat ännu). Avslutningsprojekt att skapa ett nytt beslutsstöd.

Utbildare i TF-KBT Trauma Fokuserad Kognitivt Beteende Terapi På BUP-Elefanten har vi arbetat med TF- KBT i ca 8 år. Jag och min kollega Pia Enderby är de som idag är certifierande av grundarna att lära ut och handleda TF-KBT i Sverige. Vi hoppas bli fler. Vi är nu inne på den 4:e 1-åriga utbildningen (nu BUP-Sörmland) Ca 50 tim undervisning + praktisk övningar Ca 50 tim handledning i gr på 3-4 st.

Trauma En extremt påfrestande händelse/situation som inte kan undflys eller hanteras av individens tillgängliga resurser. van der Kolk m.fl (1996) Två grunduppsättningar av djupt inrotade kroppsliga och kognitiva reaktioner som triggas igång av extrem stress. Fight and flight och/eller Freeze and surrender beteenden Perry

Exempel potentiella trauman Bevittnat eller blivit utsatt för våld i familjen Olyckor Smärtsamma/obegripliga operationer Naturkatastrofer Dödsfall Separationer (ex familjehemsplacering) Utsatt för sexuella övergrepp Särbehandling/Mobbing Omsorgssvikt/försummelse (andra reaktioner i hjärnan)

Sexuellt övergrepp definieras som indragandet av beroende och utvecklingsmässigt omogna barn i sexuella handlingar som de inte riktigt förstår, som de med insikt, omöjligt kan ge samtycke till eller som är ett brott mot de sociala normerna för rollrelationer inom familjen. Schechter och Roberge (1976) Sexuella övergrepp

Vad innebär sexuella övergrepp? Penetrerande övergrepp - oralt, analt, vaginalt med penis, fingrar eller objekt Icke penetrerande övergrepp Få barnet att onanera åt den vuxne Onanera inför barnet Få barn att göra sexuella handlingar med varandra Tvinga barnet att se andra ha sex Tafsa Visa pornografi Blotta sig Få barnet att posera sexuellt Via IT få barn att posera, skicka bilder, skriva sexuella saker i mejl och chat Med mera 9

Fysisk misshandel Fysisk misshandel kan vara att den vuxne slår barnet med eller utan tillhygge, nyper, sparkar, knuffar, kastar, skakar, luggar, river eller biter barnet, trampar eller stampar på barnet eller tvingar in saker i barnets mun. Fysisk misshandel är också att förgifta, bränna, skålla, riva, försöka dränka eller kväva barnet. Barnmisshandelskommittén (2001)

Prevalens

Sexuella övergrepp Hur många är utsatta? De senaste 10 åren har man gjort minst 3 stora prevalensstudier om bl a sexell utsatthet i Sverige. Utifrån dessa har man idag en ganska klar bild av hur många 18 åringar som i ett anonymt sammanhang rapporterar att de blivit utsatta för SÖ. Hur många procent svarade att de blivit utsatta för någon form av sexuella övergrepp (inkl. penetrerade övergrepp samt Hands-on och Hands-off övergrepp)? A) Ca 30% flickor och ca 10% pojkar B) Ca 15% flickor och ca 7,5% pojkar C) Ca 10% flickor och ca 3 % pojkar 12

Sexual abuse in Sweden 2009 (Svedin & Priebe & (2009) Se mig. Ungdomsstyrelsen. Participation 60.4% Sometimes people are persuaded, pressed, or forced to do sexual activities they cannot protect themselves from? Have you been exposed to any of the following against your will? Somebody exposed himself/herself indecently to you Somebody has touched your sexual body parts or tried to undress you in for having sex girls/boys N=1838/1596 %/% köns sign Χ 2 p 9.1 / 2.5 <.001 15.7 / 3.1 <.001 You masturbated somebody else 3.2 / 1.9.001 You have had sexual intercourse (a) 8.1 / 2.6 <.001 You have had oral sex (b) 4.2 / 1.8 <.001 You have had anal sex (c) 1.7 / 1.0.049 Any form of sexual abuse 25.4 / 7.1 <.001 Any form of penetrative sex (a,b,c) 10.0 / 3.1 <.001

Prevalens JVQ Males Females Total (N=3002) (N=2959) (N=5961) * N (%) N (%) N (%) P- value SEXUAL VICTIMIZATION 10,6 33,3 1303 (21,9) <0,001 Sexual Assault by Known Adult 33 (1,1) 170 (5,7) 203 (3,4) <0,001 Nonspecific Sexual Assault 26 (0,9) 115 (3,9) 141 (2,4) <0,001 Sexual Assault by Peer 32 (1,1) 247 (8,3) 279 (4,7) <0,001 Rape: Attempted or Completed 78 (2,6) 437 (14,8) 515 (8,6) <0,001 Flashing/Sexual Exposure 81 (2,7) 219 (7,4) 300 (5,0) <0,001 Verbal Sexual Harassment 190 (6,3) 537 (18,1) 727 (12,2) <0,001 *Chi-square test Material från Nikolas Aho 14

Relationen offer förövare (Lundastudien) Hur var fördelningen (i Lunda studien)? av penetrerande övergrepp mellan grupperna: familj/släkt, vän/bekant Okänd (känt mindre än 24 tim. Vilken grupp är vilken? a) ca 6 % är familj/släkt b) ca 34% är familj/släkt c) ca 60% är familj/släkt 15

Relation mellan offer - förövare 1962 st ungdom Flickor 1455 st Pojkar 507 st icke kontakt kontakt icke kontakt kontakt Penetrerande Penetrerande Familj/ släkt Vän/ bekant 0,8% 3,4 7,4 2,0 2,6 5,7 6,3 30,1 64,1 24,0 40,4 56,6 Okänd 93,0 66,5 28,5 74,0 57,0 37,7 16

Fysisk misshandel

Barn som far illa Fysisk barnmisshandel Ny kunskap: 15% av 13-17 åringar uppger sig blivit slagna i familjen Endast 7% har berättat för någon Om familjevåld => 7-8 gånger ökad risk att även barnen barn blivit slagna. Mor och far slår lika ofta

Annerbäck et al, 2012 IngenØ N= 3420 aor Fysisk misshandel (FM) n= 354 aor FM + 1# N= 303 aor FM + 2# N= 86 aor FM + 3# N= 20 aor Fysisk ohälsa 1 1.3 2.7*** 2.9*** 7.7*** Psykisk ohälsa 1 2.0*** 3.5*** 5.0*** 9.1*** Självskadebet. 1 2.4*** 8.1*** 10.3*** 132.1*** Rökning 1 2.2*** 2.8*** 4.6*** 6.5*** Alkohol 1 1.6*** 2.1*** 1.2 6.5*** Droger 1 2.7*** 3.5*** 5.7*** 25.6*** Snatterier 1 3.3*** 4.2*** 4.0*** 14.8*** Våldsamt bet. 1 3.2*** 4.2*** 4.9*** 29.9*** Ø= korrigerat för: arbetslöshet, invandrat, boende # = Annan form: mobbning, familjevåld, sex övergrepp aor = adjusted Odds Ration

De 41 barnen i SÖK - erfarenheter av trauman förutom det nuvarande kända SÖ. Snittantal trauman = 7,6 Tidigare misstankar om sexuella övergrepp och/eller sexuellt gränslös miljö! 78% Utsatta för fysisk misshandel. 41% Bevittnat fysisk misshandel. 52% Utsatta för psykisk misshandel. 40% Relationsproblem mellan föräldrar. 59% Upplevt andra relationsproblem i familjen. 46% Upplevt vårdnads och umgängesproblem. 39% Har familjemedlemar med psykiska problem. 37% Någon förälder som är arbetslös 34% Missbruk i familjen 29% Familjemedlemmar med allvarlig somatisk problematik 34%

(Psyko-) Traumaläkning eller Traumatisering Symtomstyrka Akut Stress Disorder PTSD Händelse 1 vec 1 mån TID

Traumatisering eller PTSD efter trauma - hur många drabbas? Vid generell trauma-händelse ca 10-20% (vuxenstudier) Vid interpersonellt våld större procentandel Ingen större könsskillnad på symtom, reaktion mm (om man inte har med A2: skräck/hjälplöshetskriteriet) Barn utsatt för SÖ eller FM mellan 30-55% traumatiserade Upp mot 90% traumatiserade vid polyviktimisering (Multipla trauman)

Minst 30% av BUP-patienterna är traumatiserade! En Norsk studie (Ormhaug et al 2011) på två ÖVmottagingar visar att ca 30% av alla de barn som kom till BUP hade allvarliga PTSD-symtom. I studien: Risk för underskattning av antalet pga följade riskgrupper inte ingick I studien: A) Psykos, B) Utvecklingsförsening, C) barn/familjer med tolk behov Dessutom: Den ena mottagningen utgick från en telefonintervju med förälder (vilket I flera studier har visat sig vara otillförlitligt vad gäller traumaerfarenheter). På väg I Norge = multicenterstudie med 33 mottagningar (Alla enheter som valt att använda TF-KBT) ska också screena alla patienter för traumasymtom.

Ny Rädda Barnen rapport 5/11 2012 http://www.rb.se/press/pressmeddelanden/pages/slagna_barn_far_int e_hjalp_av_sjukvarden.aspx Slutsatser: 1. Vården är inte tillräckligt bra på att fråga om barns upplevelser av traumatiska händelser 2. Vården är inte tillräckligt bra på att behandla barn som har symtom efter trauman

Bedömning och Behandling

Bedöma behov och motivera för förändring för barn man misstänker är traumatiserade! Vilka områden är viktiga att bedöma? Hur kan man få svar på sina frågeställningar inom olika områden?

Syfte med traumabedömning/behandling 1. Att särskilja barn som har behov för trauma behandling från de som inte har det. Barn som inte varit med om trauman Barn som inte kan förmedla de trauman de varit med (= inga minnen) Barn som varit med om trauman men som inte har traumarelaterade symtom (undersök undvikanden extra) 2. Att samla information för att optimera behandlingsplaneringen 3. Att samla in data för att kunna utvärdera behandlingsinsatserna => Systematiskt förbättringsarbete.

Många sätt att samla information inför behandling? Intervjua barn Intervjua föräldrar Formulär Tidigare utredningar/polisförhör Samla information från skolan Se barn-föräldrar tillsammans, göra uppgifter Projektiva test Annat kreativt?

Generella områden att bedöma Är barnet skyddat från ökad risk för nya trauman? Är barnet/föräldrar i kris? Finns traumatiseringssymtom (PTSD+dissociation)? Förälderns funktionsnivå, möjlighet att delta i behandling? Föräldra-barn relation tillräckligt bra? Relationellt stöd? Finns risk för allvarligt självskadande beteende/suicid? Finns risk för utagerande beteendeproblem? Finns risk för missbruk av droger/alkohol/sex? Finns allvarliga psykotiska symtom (20% av traumatiserade ungdomar uppvisar tillfälliga psykotiska symtom)? Finns polyviktimisering/komplex PTSD?

Specifika områden att bedöma Förmåga att hantera affekter Förmåga till återhämtning (sömn, avslappning, lek) Förmåga att berätta detaljerat så att andra förstår Vilka traumatriggers finns det Hur ser undvikandet ut Mest störande trauman Kognitiva förvrängningar Motivation ---------------------------------------------- Föräldrars egen traumatisering sedan tidigare Föräldrars traumatisering av det trauma deras barn varit med om Föräldrars förmåga att förstå och ta hänsyn till barnets traumareaktioner Kapacitet och Motivation till behandling

SÖK-projekt - Traumabeslutsstöd 1. Att ta fram nya normerade test anpassade för traumatiserade barn. Traumahändelser (23 frågor+ följdfrågor), ny version av LYLES PTSD-symtom + dissociation (DSM-5) (26 frågor) Beteendeförändringar (frågor om utagerande beteende inkl suicidförsök/tankar) (20 frågor) Friskfaktorer (16 frågor) Dessutom till föräldrar (ej normerade) Traumarelaterade frågor till föräldrar inkluderat beteende och friskfaktorer (41 st) Olika versioner av Traumahändelser och traumareaktioner för föräldrar med yngre barn. 2. Att ta fram ett enkelt datoriserat program för att automaträtta och sammanställa patientinformationen till begripliga diagram. 3. Att skapa möjligheter för respektive enhet att även samla behandlaruppgifter för ett systematiskt förbättringsarbete.

Traumabeslutsstöd 1. Vänder sig till: Alla behandlingsenheter som möter traumatiserade barn. Detta gäller både inom landstinget, inom kommunen eller för privata utförare. 2. Användandet är gratis! 3. För att använda Traumabeslutsstödet krävs att man skriver ett avtal med BUP-Elefanten där man tar på sig att vissa avtalspunkter är uppfyllda.

Avtalspunkter som enheten åtar sig att uppfylla: 1. Installerat dataprogram på lämpliga datorer (kräver godkännande av ITavdelning) och eventuellt inköp av extra datorer/ipads. 2. Personalen har genomgått den ½ dags utbildning som behövs för att kunna använda frågeuppsättningarna och tolka svaren. Detta betalar enheten för. 3. En utsedd ansvarig person finns på enheten som har som arbetsuppgift att samordna enhetens arbete med traumabeslutsstödet. Exempel på arbetsuppgifter; vara den person som kollegor kan fråga om oklarheter uppstår, vara den som kommunicerar med BUP-Elefanten om ev förbättringsförslag, vara den som ser till att enhetens utdata presenteras i lämpliga sammanhang. 4. Säker sekretess. Enheten har fungerande lösningar på enskilda patienters registeringar samt även lösningar på hur man lagrar enhetens samlade registreringar under längre tid (ex. v. genom kodning och separat lista på koder) 5. Teamassistent/motsvarande har utbildats i att registrera i enhetens datamaster samt att hjälpa till att ta fram profiler mm till behandlare. 6. Enheten har uttalat en positiv grundsyn på att i framtiden (med hjälp av extern forskare eller likande) jämföra information från den egna enhetens registreringar med andra enheters och publicera dessa med lämpliga sekretessrestriktioner.

Traumareaktioner, 26+12 frågor Antal frågor och delskalor: Formulären innehåller 26 respektive 12 frågor samt ett bildstöd till 12 bilders versionen. Dessa frågor screenar för de olika faktorerna för PTSD för DSM-V samt dissociation. Åldrar och normer: Traumareaktioner kan ges till barn och ungdomar från ca 7 år (med 12 frågor med bildstöd) till ca 18 år. Planer finns för normering även på vuxna. Normeringsarbete pågår just nu. (200 stycken 16 åringar: 20 PTSD frågor; m = 14,66 med sd=11.33. 6 st dissociationsfrågor m = 2,10 med sd= 3,01) Finns föräldraversioner (även för barn yngre än 7 år) men ej planerad normering.

Traumareaktioner Återupplevande (fortsättning) 5. Om något gör att jag kommer ihåg vad som hände, känns det tydligt i min kropp, till exempel slår mitt hjärta hårt, jag får ont i huvudet eller i magen. Undvikande 6. Jag försöker att inte komma ihåg, tänka på eller känna något om det jobbiga som har hänt. 7. Jag vill inte komma ihåg det som hände så jag försöker hålla mig borta från ställen, människor och saker som gör att jag tänker på det. Inte alls Ibland Ofta Nästan jämt Inte alls Ibland Ofta Nästan jämt Inte alls Ibland Ofta Nästan jämt Paus Föregåe nde Nästa

Traumahändelser för ungdomar (11-19 år) En vidareutveckling av Linköping Youth Life Experiences Scale (LYLES). Traumahändelser (=TH) innehåller 23 olika typer av händelser med följdfrågor och ger svar på hur många potentiellt traumatiska händelser patienten har varit med om. Händelserna kan delas in i tre delskalor: interpersonella (I), ej interpersonella (EI) och svåra livsomständigheter (SL). För att få ut mer klinisk information från formuläret har vi lagt till en fråga i vilken grad de tidigare händelserna påverkar patienten i nuläget (stör nu). Patienten fyller i ett eget formulär om han/hon bedöms kunna svara själv (från ca 11 års ålder). Annars skattar föräldern sitt barns upplevelser på föräldra-versionen av TR. Resultatet kommer att presenteras på de tre skalorna, samt en totalsumma. Olika åldersgrupper har olika kliniskt signifikanta värden.

Traumahändelser 1. Bilolycka, där du eller någon annan person blivit skadad Har du själv varit med om en bilolycka? Blev du allvarligt skadad i bilolyckan? Har du sett en bilolycka som du inte var inblandad i själv? Blev någon du såg allvarligt skadad? Har någon i din familj varit med om en bilolycka (utan att du var med när det hände)? Blev någon i din familj allvarligt skadad? X Ja X Nej X Stör nu X Ja X Nej X ja X Nej X stör nu X Ja X Nej X ja X Nej X stör nu X ja X Nej Har någon annan person som är viktig för dig varit med om en bilolycka (utan att du var med)? Blev den personen allvarligt skadad? X ja X Nej X stör nu X ja X Nej Föregående Paus Nästa

Traumahändelser profil: Cut-off = M+Sd = 85% percentil 20 15 Antal händelser 10 5 0 ejinterpersonell a händelser interpersonell a händelser svåra livsomständig heter totalt antal händelser 5 9 2 14 Cut-off mellanstadiet 9 2 1 12 Cut-off högstadiet 10 3 2 15 Cut-off gymnasiet 10 3 3 15

Friskfaktorer primärt ett intervjustöd Screenar får flera generella frågeställningar: Självbild Skolprestation Hemmet som trygg plats med trygga personer Omgivning som trygg plats med trygga personer Motivation för behandling

Friskfaktorer Mig själv 1. Jag tycker om mig själv. Stämmer inte Stämmer delvis Stämmer ofta Stämmer helt 2. När jag känner en känsla (exempelvis glädje eller rädsla) har jag lätt att visa och berätta om den för andra. Stämmer inte Stämmer delvis Stämmer ofta Stämmer helt 3. Jag tänker efter innan jag gör något. Stämmer inte Stämmer delvis Stämmer ofta Stämmer helt Föregående Paus Nästa

Beteendeförändringar Primärt ett intervjustöd Ska underlätta att alltid ställa de jobbiga frågorna (för behandlaren) Screenar för olika former av riskbeteenden (skolk/bråk mm, droger, sexuella beteenden, självdestruktivitet)

Beteendeförändring Omgivning 1. Jag skolkar. x Ja x Nej Om ja: x Mindre än 1 gång per månad x 1-4 gånger per månad x 2-3 gånger per vecka x Mer än 4 gånger per vecka 2. Jag håller mig borta hemifrån. x Ja x Nej Om ja: x Mindre än 1 gång per månad x 1-4 gånger per månad x 2-3 gånger per vecka x Mer än 4 gånger per vecka 3. Jag stjäl saker i affärer eller av andra. x Ja x Nej Om ja: x Mindre än 1 gång per månad x 1-4 gånger per månad x 2-3 gånger per vecka x Mer än 4 gånger per vecka Föregående Paus Nästa

Föräldrafrågor Primärt ett intervjustöd Underlättar att ställa för behandlaren svåra frågor. Screenar för: Familjerelationer Föräldrars egen problematik Förälders syn på relation till barnen Förälders syn på barnens beteenden Förälders egna reaktioner på barnets trauma Förälders sätt att stötta sitt barn Förälders motivation till behandling

Title Barn som varit med om traumatiska händelser - Föräldrafrågor Jag som person och förälder: Hur det varit de senaste sex månaderna Stämmer inte 6. I det stora hela tycker jag om mig själv. Stämmer delvis Stämmer ofta Stämmer helt 7. Jag klarar av att hantera mycket stress. 8. Jag har en fysisk sjukdom eller skada som tar mycket av min kraft och tid. Stämmer inte Stämmer delvis Stämmer ofta Stämmer helt Stämmer inte Stämmer delvis Stämmer ofta Stämmer helt 9. Jag har en psykisk sjukdom eller funktionsnedsättning som tar mycket av min tid och kraft. Stämmer inte Stämmer delvis Stämmer ofta Stämmer helt Föregående Paus Nästa

Behandlarregistering Bedömning Behandlare registerar övergripande information om patienten som: Varför man söker enheten Hur samverkan ser ut med andra myndigheter Risk och skyddsbedömning Svårighetsgrad/diagnoser Vilka åtgärder beslutades

Behandlarregistering vid bedömning Övergripande bedömningar/diagnossättningar 6. Lever patienten generellt i en tillräckligt stödjande och stabil miljö för att traumafokuserad behandling ska gå att bedrivas? (Ett svarsalternativ kan anges ) Ja i acceptabel utsträckning. I tveksam utsträckning. Nej, inte i acceptabel utsträckning. Uppgifter för att göra bedömning om omgivningens stöd till behandling saknas. 7. Riskbedömning av behandlare: Hur stor risk är det att patienten kan utsättas/råka ut för nya trauman? (Ett svarsalternativ kan anges) Patienten är skyddad och har, jämfört med andra barn/ungdomar, ingen ökad risk för att bli utsatt för nya trauman. Bristande skydd, ökad risk för att nya trauman ska ske. Inget skydd finns, stor risk för att nya trauman ska ske. Uppgifter för att göra riskbedömning saknas. Föregående Paus Nästa

Att lyckas göra en bra behandlingsbedömning är grunden för en lyckad behandling! Att man frågar de viktiga frågorna Att man kan bedöma traumatiseringsgrad Att man kan bedöma skydd och risk, styrkor och svagheter Att man kan förmedla hopp => Att man faktiskt kan bedriva traumabehandling med god klinisk kvalité.

Behandling

Hjälper behandling på BUP 11 avslutade barn i SÖK

Hjälper exponeringsbehandling? Multicenterstudier på olika problem 2 1,5 1 0,5 0 Effektmått Ref: Exposure Therapy for Anxiety, Abramowitz et al. Sid 23 (Guilford 2011)

Forskningsresultat TF-KBT är den metod som har mest evidens och som rekommenderas som treatment of choice för sexuellt utsatta barn, av USA:s Justitiedepartement som 2004 gjort en ordentlig genomgång av olika metoder och forskning kring dessa http://musc.edu/ncvc/resources_prof/o VC_guidelines04-26-04.pdf Det finns mer än 25 forskningsstudier varav 13 randomiserade (2012) 51

Trauma Fokuserad Kognitiv Beteendeterapi TF-KBT TF-KBT började utvecklas i slutet på 80-talet av Cohen & Mannarino (Pittsburg) och Deblinger (New Jersey). Den terapeutiska relationen central. Grunden är en tillitsfull och genuin relation mellan behandlare och den unge + viktiga vuxna Anpassningsbar och flexibel utifrån det unika barnets situation Den stärker föräldrarna/ motsvarande i deras föräldraroll Anpassar sig till olika kulturer och värderingar Uppmuntrar kreativitet och nyfikenhet hos både terapeut och barn/föräldrar 52

En komponentbaserad behandling som integrerar: KBT - principer Trauma-fokuserade interventioner Neurobiologi Anknytningsteori Teorier om familjesystem Humanistiska principer och tekniker TF KBT

TF KBT Behandlingskomponenter går parallellt Barnets behandling Psykoedukation Färdighetsträning Exponering/processande Förbered gemensamma samtal Trygghet/säkerhet Framtidsplanering Förälderns behandling Psykoedukation Färdighetsträning Exponering/processande Förbered gemensamma samtal Trygghet/säkerhet Framtidsplanering Gemensamma samtal Familjesamtal 54

TF-KBT flödesschema Hela behandlingsprocessen = gradvis exponering 1/3 1/3 1/3 Akut/Bedömn Krisstöd? Intervjuer Formulär Annan info. Baslinjemätn. Behandlingsplanering Samtal 1 4 Samtal 5 8 Samtal 9 12 Psykoedukation Föräldrafärdigheter Avslappning Känslor Kognitiv coping Trauma berättelse Kognitivt processande In vivo exponering Gemensamma traumasamtal Öka trygghet Framtidsplanering Utvärdera behandling -- Kontinuerligt arbete med föräldra-barn relationen -- 55

Psykoedukation Syfte: Att normalisera barns och föräldrars reaktioner på trauma Ge kunskap om reaktioner vid stress Information om behandling och exponeringsteori Ett sätt att stärka adekvata uppfattningar angående det som hänt Gradvis exponering - förberedelse inför att prata om det trauma/de trauman man utsatts för Förmedla hopp Exempel: Vad är trauma och hur kan barn och föräldrar reagera? Informationsblad om sexuella övergrepp, fysisk misshandel eller andra trauman Vad vet du? - kort Psykoedukation från behandlingens början till slut. 56

Föräldrafärdigheter Validera Lär ut föräldrafärdigheter; ex v. - Beröm - Selektiv uppmärksamhet - Belöningssystem

Avslappning för barn

Lära sig om känslor 59 59

Kognitivt processande Problematisk/ohjälpsam TANKE Balanserad/hjälpsam TANKE BETEENDE KÄNSLA BETEENDE KÄNSLA 60

TF-KBT flödesschema Hela behandlingsprocessen = gradvis exponering 1/3 1/3 1/3 Akut/Bedömn Krisstöd? Intervjuer Formulär Annan info. Baslinjemätn. Behandlingsplanering Samtal 1 4 Samtal 5 8 Samtal 9 12 Psykoedukation Föräldrafärdigheter Avslappning Känslor Kognitiv coping Trauma berättelse Kognitivt processande In vivo exponering Gemensamma traumasamtal Öka trygghet Framtidsplanering Utvärdera behandling -- Kontinuerligt arbete med föräldra-barn relationen -- 61

Traumabearbetning Det finns många sätt att kommunicera traumat Skriva Göra radioprogram Rita/visa olika scener Dikter Låda

Ex på traumabok: Stina 11 år (påhittad) Min moster kom in i mitt rum för att säga god natt. Hon drog ned täcket och tog på mig där uppe och där nere. Jag kände mig rädd. Jag låtsades att jag sov. När hon tagit klart, gick hon. Nästa morgon gick jag upp ur sängen och min moster var i köket. Hon sa God morgon, hur mår du? och jag sa, bra. Jag sprang till skolan! 63

Ex på bok: Stina 11 år Min moster kom in i mitt rum för att säga god natt. Jag kände mig glad. Hon kramade mig som hon brukar men sedan drog hon ned täcket och tog på mig där uppe och där nere, på brösten och snippan. Jag kände mig rädd och smutsig och äcklig. Jag tänkte varför gör hon så där, hon är ju min favorit. Det måste vara mitt fel. Jag låtsades att jag sov men egentligen ville jag gråta för jag var rädd. När hon hade tagit klart på min snippa, gick hon. Jag låg kvar i sängen stel som en pinne och grät. Jag vågade inte somna. Jag var rädd att hon skulle komma in igen. Nästa morgon gick jag upp ur sängen och min moster var i köket. Hon sa God morgon, hur mår du? och jag tänkte hon är som vanligt, som om inget har hänt men hela mitt liv är förstört sedan hon tog mig på snippan. Jag sa, bra. Inuti kände jag mig rädd och jag visste inte vad jag skulle säga eller göra. Jag sprang till skolan! 64

Efter traumaberättelsen Kognitivt Processande Fokus är främst på att hitta tankar som påverkar barnet negativt även efter traumaberättelsen Var vaksam på kognitiva förvrängningar såsom: Alltför personifierade påstående - Ex Det är mitt fel Alltför genomgripande påståenden - Ex Jag kommer aldrig att bli glad igen Alltför generaliserande påståenden - Ex Man kan inte lita på någon 65

TF-KBT flödesschema Hela behandlingsprocessen = gradvis exponering 1/3 1/3 1/3 Akut/Bedömn Krisstöd? Intervjuer Formulär Annan info. Baslinjemätn. Behandlingsplanering Samtal 1 4 Samtal 5 8 Samtal 9 12 Psykoedukation Föräldrafärdigheter Avslappning Känslor Kognitiv coping Trauma berättelse Kognitivt processande In vivo exponering Gemensamma traumasamtal Öka trygghet Framtidsplanering Utvärdera behandling -- Kontinuerligt arbete med föräldra-barn relationen -- 66

Gemensamma samtal Traumaberättelsen Barnet Gå igenom berättelsen en sista gång Gott familjeklimat Förälder Gå igenom berättelsen en sista gång Barnet läsa upp berättelsen lyssnar och ger bedöm Föräldern svarar på frågor Föräldrars ev frågor T utvärdera hur det varit Om + = Uppmuntra fortsatt jobb hemma Om - = Boka ytterligare gemensamma samtal

Individuella färdigheter för ökad säkerhet/trygghet Att kommunicera med andra- Sätta adekvata verbala och kroppsliga gränser Att berätta vad som hänt (kroppsdelar, känslor) Att fråga om hjälp på ett konstruktivt sätt Sexualkunskap Ålders och utvecklingsadekvat information Problemlösningsfärdigheter, öka stressgraden Öva kroppshållning, tillgång till kraft, springa vid fara Ökad medvetenhet Yttre; säkra/osäkra människor, platser, situationer Inre; tankar, känslor, fysiska reaktioner, värderingar

Vad jag lärde mig i behandlingen Jag kom till behandling för att min farbror hade utsatt mig för sexuella övergrepp. Jag brukade känna mig rädd och smutsig. Nu vet jag att det inte är något fel på min kropp. Jag vet inte varför farbror gjorde så mot mig, men att det var han som gjorde fel och att det inte var mitt fel. Jag visste inte vad jag skulle säga eller göra för att få ett slut på övergreppen. Det kändes som om jag inte gjorde någonting, men det gjorde jag. Jag berättade för min mamma och skrev en bok om vad som hänt. Det är jag stolt över. Om något liknande någonsin händer dig, så säg nej och berätta för någon vuxen som du litar på. Om det är svårt att säga nej, så berätta för någon. Det är det viktigaste. Berätta för någon du litar på.

Tack för denna gång!