Intensivvårdskrävande förgiftningar Johanna Nordmark Grass Med Dr, Överläkare Giftinformationscentralen
Allmänt Intensivvård och förgiftning Specifika förgiftningar
Giftinformationscentralen 6 Läkare 23 Apotekare 2 Sekreterare 1 Datasamordnare
www.giftinfo.se
Akuta förgiftningar i Sverige Sjukhusvårdade fall Ca 13 000 per år, varav ca 500 barn Förfrågningar till GIC 94000 Mortalitet Totalt ca 900 dödsfall per år På sjukhus dock låg mortalitet, ca 0,5 %
Intensivvårdskrävande förgiftning
Symptom Luftväg- andning CNS Cirkulation Syra-basrubbning Njurfunktion Leverfunktion
A: Airway B: Breathing Mortalitet Totalt ca 900 dödsfall per år Andningsstillestånd opioider Medvetslöshet med risk för kvävning bensodiazepiner Blandförgiftningar = extra fara!! Missbrukarna dör utanför sjukhus
Naloxondosering Livshotande symptom: 0,4 mg i.v. Upprepa vid behov till max 2 ((10)) mg. Andning/ medvetandepåverkan: titrera i steg om 0,04 mg Höga doser (2 4 (10) mg) krävs till buprenorfin och även tramadol Effekt inom 1-2 min Duration 20-90 minuter Övervak minimum 6 timmar efter naloxondos Infusion vid långdragna symptom - 2/3 av reverserande dosen/timme
Övervak - Symtom Luftväg + andning CNS: medvetandepåverkan
Medvetandepåverkan
Agiterat delirium Många typer av droger kan ge upphov till ångest, agitation och förvirring i varierande grad Agitation är farligt!!!!!
Gripandesituation Simulerad Brottning med heavy bag : ph 7.06 (efter vila i 10 min) Laktat 18 mmol/l (efter vila i 10 min) Ho et al. Acidosis and cathecolamine evaluation following simulated law enforcement use of force encounters. Acad Emerg Med 2010;17:E60-8
Gripandesituation Verklig Kompression av thorax: - Koldioxidretention - dekompenserad acidos - Hypoxi - laktatbildning, risk för arytmier Kompression av vena cava inferior: - Minskat venöst återflöde bradykardi/asystoli
Agiterat delirium - behandling SEDERA
Sedering 1. Bensodiazepin 2. Neuroleptika 3. Nedsövning
Kramp efter intoxikation Inte epilepsi!
Glutamat NMDA GABA
Behandla kramp efter intoxikation March 2016, Vol 81(3) 1. Kontroll luftväg 2. Ge syrgas 3. Bensodiazepin- Diazepam 4. Propofol/Barbiturat (Pentothal) 5. Kontroll temp 6. Lab: Syra-bas, laktat, myoglobin, CK
TA. ALLTID. EKG
Tricykliska antidepressiva - TCA Depression relativt ovanlig indikation numera Ångest, smärtbehandling, narkolepsi, ADHD.. Hämmar återupptag av serotonin och noradrenalin i hjärnans synapser
Receptorpromiskuitet Blockerar natriumkanaler i cellmembranen Blockerar muskarinreceptorer antikolinerg verkan Blockerar cerebrala histaminreceptorer Perifer α-blockad mm
Överdos TCA Farligt för hjärta och hjärna Medvetslöshet Kramper Överlednings-rubbningar: breddökade QRS, AVblock. Ökad benägenhet för ventrikulära arytmier Myokardsvikt Blockerade Natrium-kanaler! Membranstabilisering
Membranstabiliserande medel Blockerar natriumkanaler Uppbromsad depolariesering Breda QRS Överledningsrubbningar Myokarddepression Ökad benägenhet för ventrikulära arytmier
EKG QRS-bredd Normalt <100msek Tilltar/avtar? ORS-bredd toxisk påverkan? Annat? Grenblock? Finns gamla EKG? > 100 msek Risk för kramp > 160 msek risk för ventrikulära arytmier
TCA behandling Tecken på membranpåverkan Breddökade komplex > 140 ms eller cirkulationspåverkan/ arytmier Alkalinisering Minskar joniseringsgraden hos TCA minskad affinitet för Na-kanalerna 1. Infusion av natriumbikarbonat. Startdos 200 ml. Mål BE +5 2. Intubation kontrollerad andning hyperventilation. Mål ph 7,5-7,55
TCA behandling Tecken på membranpåverkan 3. Natrium Öka natriumgradienten Hyperton NaCl; 160 mmol Na i 250 ml NaCl (= 200 mmol Na) på 20 min
Förlängd QTc Blockerat kalium-utflöde från hjärtmuskelceller Förlängd repolarisation Förlängt QT-intervall Normal QTc < 430-440 ms
Torsade de points Förlängd repolarisation Reentryfenomen Tidig efterdepolarisation (EAD) Prematura ventriuklära kontraktioner Höjer and Seger 2016
Förlängd QTc Torsade de points Riskpreparat Sotalol, metadon disopyramid, kinidin, klorokin, kinin, (citalopram) Amiodaron, haldol, erytromycin Förlängd QTc,ej TdP ensamt men försiktighet om blandintox, förlängd QTc av annan genes
Riskfaktorer Bradykardi: HF< 80 Försiktighet med betablockad, klonidin, dexmedetomidin QTc > 500 ms Hypokalemi
Torsade de points: Behandling Magnesium: Bolus 10-15 mmol. Inf 6 mmol/timme Isoprenalin Ev pacemaker (overdrive) CAVE amiodaron!
Övervak - Symtom Luftväg + andning CNS: Medvetandepåverkan Kramp Cirkulation EKG arytmiövervak Cirkulationsövervak BT + HF
Döden och kalciumflödeshämmare/betablockerare GIC Jan 2010 Aug 2016 Allvarlig förgiftning = Förgiftning med hemodynamisk påverkan där vätskeinfusion inte var tillräcklig terapi. 59 fall Mortalitet minst 12 % Cirkulationsstillestånd minst 27 %
Chock Hypovolem: Blödning, GIförluster, otillräckligt intag Obstruktiv: Lungemboli, ventilpnthx, hjärttamponad Sympatiska nervsystemet Kardiogen: Ischemi, arytmi, hjärtkontusion, sepsis, läkemedel: CCB+ BB Distributiv: Sepsis, anafylaxi, spinal skada, vasodilaterande läkemedel: CCB
Kalcium - ben, koagulation, nerver/ CNS, muskler
Spänningskänsliga kalciumkanaler av L- typ. Long-lasting Glatt och hjärtmuskulatur Spänningsberoende Ca ++ - influx under depolarisering ger: Ca ++ -frisättning från sarkoplasmatiska retiklet (SR) Ca ++ binder troponin C. Möjliggör för aktin och myosin att bindas och ge en muskelkontraktion. Goldfrank s Toxicologic Emergencies, 10 th edition
Kalciumkanaler av L-typ. Hjärtats pacemaker celler Pancreas
Kalciumflödeshämmare Blockerar L-typkanaler Glattmuskulatur kärldilatation - vasoplegi Hjärtmuskel Försämrad kontraktionsförmåga Pacemakerceller sänkt hjärtfrekvens Pancreas minskad insulinfrisättning
β- receptorer β 1 Ökad hjärtfrekvens Ökad hjärtmuskelkontraktilitet β 2 Glattmuskelrelxation kärl/bronker Metabolism; Insulinfrisättning, glykogenolys, glukoneogenes, lipolys β 3 Lipolys
Betaadrenerg stimulering - β 1 (β 2 ) β β-stimuli G-protein Adenylcyklas ATP camp Proteinkinas A
Betaadrenerg stimulering - β 1 (β 2 ) Proteinkinas A Ökade Ca ++ -nivåer i sarkoplasmatiska retiklet (SR) Ökad Ca ++ -frisättning från SR under systole/kontraktion Ökad Ca ++ -influx intracellulärt via kalciumkanaler av L- typ Ökad kontraktilitet Ökad hjärtfrekvens
Betablockare och kalciumantagonister β L-typ Kalcium kanal Ökat ic Ca ++ Ökad kontraktilitet Ökad hjärtfrekvens SR ATP camp Ca ++ Protein kinas A
CIRKULATIONSTERAPI Steg 1 Vätskeinfusion. Ringeracetat. Bolus 20-30 ml/kg. Responder?? Om bradycardi: Atropin, 0,5 mg iv
Utvärdera cirkulation hur? Hjärfrekvens 55 EKG Nodal rytm Cardiac output eko eller annat Dålig vä K funktion, EF 25 % Perifer cirkulation Vasodilaterad, varm perifert
Adrenergika Adrenergika: Dobutamin/ Noradrenalin/ Adrenalin β? α?
Betablockare och kalciumantagonister β L-typ Kalcium kanal Ökat ic Ca ++ Ökad kontraktilitet Ökad hjärtfrekvens SR ATP camp Ca ++ Protein kinas A
Vasodilatation α G- protein Fosfolipas C L-typ kalciumkanal DAG Proteinkinas C CCB. Noradrenalin sämre effekt IP 3 Ca ++ -frisättning från SR
Insulin och hjärtat och förgiftning Rekommenderas som första linjens terapi vid cirkulationssvikt och myokardpåverkan i internationella guidelines Djurförsök Observationsstudier, fallserier och fallrapporter Förbättrad överlevnad jämfört med konventionell behandling Insulindos: 1-10 E/ kg/ timme CCM 2016
Metabola effekter Lipolys FFA FFA-metabolism - ökad syrgasbehov, arytmibenägenhet, nedsatt kontraktilitet Myokardiets glukosmetabolism CCB blockerar insulinfrisättning
Direkt inotropi Tilltagande inotrop effekt utan ökat glukosupptag i doser >0,5 E/kg/timme INSULIN (Reikeras et al, Clin Physol, 1985. Cole et al; Clin Tox, 2013) Kalciummedierad effekt oberoende av camp eller L-typ kalcium-kanaler Ca +++ (von Lewinsky et al; Ciculation 2005. Hsu et al; J heart Lung Trasnplant, 2006)
Risker? Hypoglykemi Maxeffekt av insulin på B- glukos ca 0,3-0,5 E insulin/kg (Reikerås 1985, Sterns 2016) CCB ger minskad endogen insulinfrisättning Risk för hypoglykemi kvarstår efter avslutad behandling. Hypokalemi Max hypokalemisk effekt av insulin 0,3 E/kg (Sterns 2016) Risk för rebound
Annat Kalcium Glukagon Fosfodiesterashämmare milrinon Vasopressin - vasodilataion Gluka gon FOSFODIESTERAS
Övervak - Symtom Luftväg + andning CNS: Medvetandepåverkan Kramp Cirkulation EKG arytmiövervak Cirkulationsövervak BT + HF Syra-basrubbning
Oförklarlig svår acidos Toxiska alkoholer Etylenglykol Kylarvätska Njursvikt, hjärnödem i svåra fall Metanol Träsprit Blindhet, hjärnödem
Metabolism av alkoholer Alkoholdehydrogenas ADH Etanol acetaldehyd acetat Isopropanol aceton ADH ADH Metanol Formaldehyd Myrsyra ADH Etylenglykol Glykoaldehyd Glykolat Glykoxalat - Oxalat
Etylenglykol Etylenglykol Glykoaldehyd Glykolat Glykoxalat - Oxalat CNS-depression Glykolat Acidos Glykoxalat - Cytotoxiskt Oxalat - Calciumoxalat njurskada. Binder kalcium - hypokalcemi Cerebralt Ödem
Diagnos Serum analys S-Etanol! S-Isopropanol, S-Aceton S-Metanol - Utförs inte på vissa lab S-Etylenglykol - Utförs inte på många lab
Alkometer? Kan inte skilja på metanol och etanol Inget utslag för etylenglykol
Diagnos - Acidos Etylenglykol och metanol Anjon-gap= (Na + + (K + )) (Cl - +HCO 3- ) Elektroneutralitet Normalt 6-18 mmol/l Toxisk alkohol > 20 mmol/l Aktuell syra/anjon Metanol Myrsyra + laktat Etylenglykol - Glykolat ph 6,96 PCO2 1,7 PO2 17,9 BE -33, laktat 26 Laktat 26???
Laktat Glykolat COO - COO - HO C H HO C H CH 3 H
Laktat-gap Blodgasapparater misstolkar glykolat som laktat. Ta P-laktat för analys på lab Skillnad = Etylenglykolförgiftning
Osmolalitetsgap Alkoholer osmolärt aktiva Osmolalitetsgap: S-Osmolalitet - (2 x S-Na + + S-Urea + S-Glukos (+ 1,25 x S-etanol)) Normalt: 5 25 talar för toxisk alkohol 20-åring: S-urea 10, B- Glukos 7,3, S-Na-140, S- etanol 0, S-osmolalitet 355 Osmolalitetsgap? 57,7
Förhållande osmolalitesgap anjongap/acidos Goldfrank s Toxicologic Emergencies, 10 th edition
Etanol + metanol/etylenglykol Alkoholdehydrogenas Etanol favoritsubstrat Höga etanolnivåer avbryter metabolism av metanol och etylenglykol
Behandling Förslag? Hämma metabolismen I Etanolinfusion: 10 % etanol i glukos (50 mg/ml). Bolus 600 ml på ca 20 minuter. Därefter 70-100 ml/timme. Mål S- etanol 22 mmol/l (1promille) Berusning. Olämpligt pancreatit
Behandling Hämma metabolismen II Fomepizol. Kompetetiv ADH antagonist. Bolus 15 mg/kg infusion under 30-45 minuter. Underhåll 10 mg/kg var 12:e timme. Biverkningar: Flush, viss smärta vid infusionsstället Dyrt (Bolus till 70 kg 14000 kr)
Behandling Etanol/Fomepizol Vid påvisad eller starkt misstänkt metanol/etylenglykol förgiftning S-Metanol > 7 mmol/l S-Etylenglykol > 4 mmol/l
Behandling Dialys Alltid om uttalad acidos (BE< -15) Varför? S-Metanol > 20 mmol/l S-etylenglykol > 10 mmol/l (om normal njurfunktion)
Farmakokinetik Metanol T ½ 12 timmar Ingen renal utsöndring av modersubstansen. Elimineras via utandningsluften Om antidot T ½ 50-85 timmar Om IHD T ½ 2,5-4 timmar Etylenglykol T ½ 3-7 timmar Modersubstansen utsöndras renalt. Njurfunktion? Om antidot T ½ 17 timmar (normal njurfunktion) Om IHD T ½ 2,5 timmar
ANTIDOTBEHANDLING UTAN DIALYSBEHANDLING TAR TID