Intensivvårdskrävande förgiftningar. Johanna Nordmark Grass Med Dr, Överläkare Giftinformationscentralen

Relevanta dokument
Kalciumflödeshämmare och betablockerare en fruktad kombination. Johanna Nordmark Grass

Kalciumflödeshämmare och betablockerare. Johanna Nordmark Grass

Toxiska alkoholer och glykol

Cirkulationspåverkan vid akut förgiftning

Nätdroger. Erik Lindeman läkare Giftinformationscentralen

Stimulering av opiatreceptorer i CNS, toleransutveckling, abstinens

Giftinformationscentralens analysönskemål. ett (realistiskt?) drömscenario

AKUTA FÖRGIFTNINGAR. A. Mycket vanliga. B. Mindre vanliga. C. Ovanliga

Akuta förgiftningar i Sverige

Interaktiva fall: Måndag. Erik Lindeman & Max Wretman

Intoxikationer. Lars Lind Akutsjukvården

Receptbelagda opioider. Johanna Nordmark Grass GIC

Tänkbart svar: Ökad hjärtfrekvens (kronotropi), ökad kontraktion (inotropi), dilatation av coronarkärl.

Varför är Ca 2+ -kanalbockerare selektiva? Effekt på hjärtat men inte på muskelceller

Diabetisk ketoacidos. Stina Lindmark Medicincentrum, NUS

Elektrolytrubbningar Elektrolyter. Kvinna 55 år. Kvinna 55 år

Övningsuppgifter, urinorgan & kroppsvätskor

Kalium. Johanna Nordmark Grass MD, PhD

Integrationsuppgifter, urinorgan & kroppsvätskor , , ,

Akut endokrinologi. Inger Friberg 2014

Fallgropar vid provtagning, analys och tolkning av elektrolyter

BEHANDLING AV KETOACIDOS

Syra Bas balans. ST-education week 4

Hjärtsviktsbehandling vid volymsbelastning/shuntvitier. i väntan på intervention eller på naturens gång

Akuta förgiftningar -

Blodgastolkning. Björn Kolsrud Specialistläkare internmedicin.

Intoxikationer, Växjö Gäller för: Region Kronoberg

AV-block II och III, samt sjuksinusknutesyndrom utan pacemaker. Patienter indikation. som behandlas med dipyridamol (Persantin). Svår obstruktivitet.

Hyperglykemiska kriser. SVK 2016 Fredric Hedberg Specialist internmedicin, endokrinologi, diabetologi

Introduktion till kardiovaskulär

Interaktiva fall Måndag. Erik Lindeman & Jonas Höjer

Status epilepticus, pågående anfallbehandling

Vätskebalansen och syra-basbalansen. Vätske- och syra-basbalansen. Innehåll Människan: biologi och hälsa SJSE11

Järn. Viktigt för kroppen Hemoglobin O 2 - transport Cellandning redoxkapacitet. fosforylering Myoglobin - O 2 -lagring Många andra redoxreaktioner

Publicerat för enhet: Kardiologiklinik Version: 7

Bipacksedel: Information till användaren. Lanexat 0,1 mg/ml injektionsvätska, lösning. flumazenil

1. ANESTESI max 10 poäng Skrivning VT 2016

Kloka Listan Expertrådet för geriatriska sjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté

Diabetes med ketoacidos BARN

Naloxon Nässpray mot opioidöverdos. Utbildning för utbildare i Region Skånes Naloxonprojekt

Hur kan sjuksköterskan förbättra kvalitet och säkerhet i patientens läkemedelsbehandling?

VÄTSKEBALANS. - En supersnabb repetition av föreläsningen under introdagarna

Vätskebalans/syra bas. Sune Forsberg

[A-HLR] [Hjärt-lungräddning för de vuxna] Health Department, the33

1. Vad är en förgiftning? Rättstoxikologi. Hur många dör? Cyanid. 2. Naturen

Hjärtsvikt. Fristående kurs i farmakologi. Klas Linderholm

Hjärtsvikt Litteraturtips. Michael Melin. Hjärtkliniken, Karolinska Huddinge

AKUTA FÖRGIFTNINGAR KAI KNUDSEN ÖVERLÄKARE DOCENT GÖTEBORGS UNIVERSITET SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET ÄNDRAS I SIDFOTSLÄGET

Giftinformationscentralen

Paracetamolintoxikation Gäller för: Region Kronoberg

qwertyuiopåasdfghjklöäzxcvbnmqw ertyuiopåasdfghjklöäzxcvbnmqwert yuiopåasdfghjklöäzxcvbnmqwertyui opåasdfghjklöäzxcvbnmqwertyuiop

akut hjärtsvikt Termin Per Kvidal MLA Svikt&VOC-enheten Kardiologkliniken Akademiska Sjukhuset

Akut kardiologi. Christina Christersson 2015

Äldre och läkemedel. Läkemedelsanvändningen ökar med stigande ålder. Polyfarmaci Äldre och kliniska prövningar

En liten fallbeskrivning

Publicerat för enhet: Akutmedicinklinik Version: 5

Hjärtsvikt. Hjärtsvikt. Hjärtsvikt. Fristående kurs i farmakologi. Klas Linderholm

Hemodynamik vid chock - synpunkter på cirkulationsterapi

Kolmonoxidförgiftning

1. Lägg patient i vänster sidoläge, säkra luftväg och ge syrgas på mask 2. Larma 3. Sätt intravenös infart

BIPACKSEDEL: Tralieve vet 20 mg tuggtabletter för hund

När är det dags för IVA? Magnus Brink Infektionskliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Bipacksedel: Information till patienten. Morphine Unimedic 1 mg/ml injektionsvätska, lösning morfinhydrokloridtrihydrat

Bipacksedel: Information till användaren

Syra-basrubbningar på akuten

Långt QT syndrom (LQTS) Definition

Hjärtstimulerande medel. Antiarytmika. Kap 21

Symtomlindring i livets slutskede. Marit Karlsson Med dr, överläkare, LAH Linköping

Anafylaxi. Gäller för: Region Kronoberg

Bipacksedel: Information till användaren. Aminoven 15 % infusionsvätska, lösning

Coma. Lars Lind Akutsjukvården

SWESEMs utbildningsutskott Rubrik Avancerad hjärt-lungräddning

Äldre och läkemedel LATHUND

Synkope och bradykardi. Astrid Paul Nordin

0,5 mg: vita plana tabletter med brytskåra, diameter 7 mm. 1 mg: vita plana tabletter med brytskåra, diameter 7 mm, märkta phi beta 614.

Premedicinering till barn Anestesikliniken

Läkemedel enligt generella direktiv, barn

Anestesiologiska synpunkter på behandling av CTEPH. Fredrik Eidhagen, Thoraxkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna

Toxisk reaktion utlöst av lokalanestetika (LAST)

Naloxonutbildning Nässpray mot opioidöverdos

Anafylaxi. Anafylaxi. Klinisk definition. Anafylaktisk reaktion. Anafylaxi; symtom, utredning, behandling

BIPACKSEDEL: INFORMATION TILL ANVÄNDAREN. TRISENOX 1 mg/ml, koncentrat till injektionsvätska, lösning Arseniktrioxid

Vård i livets slutskede Catharina Weman Persson specialist i allmänmedicin, ASIH Palliativ vård i Kristianstad

Salt och vatten - dosen gör giftet! Erik Lindeman MD Swedish Poisons Information Centre

Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med RUTIN Paracetamolintoxikation

Behandlings- och åtgärdsförslag Intensivvårdsavdelningen

MÄNNISKANS FYSIOLOGI ht 2016 SLUTTENTAMEN del 1, 2 december 2016

1 LÄKEMEDLETS NAMN Fomepizole EUSA Pharma 5 mg/ml, koncentrat till infusionsvätska, lösning.

Svåra förgiftningar Kai Knudsen

Moment I (4hp) DEL B OM152B Datum

OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN

Faktaägare: Helene Axfors, överläkare, barn- och ungdomskliniken Gunilla Lindström, överläkare, medicinkliniken

Aktörsgemensamma CBRNE-mötet, Näringslivets hus 25 januari Hur arbetar GIC? Jonas Höjer, läkare Giftinformationscentralen, LV

När du behandlat hypoglykemin, vilka frågor skulle du vilja ställa till denna patient?

Del 1. Totalt 19p. Vad är blir din första åtgärd? (2 p) Sidan 1 av 8

Vätskebalans. Eva Hovstadius För sjuksköterskeprogrammet Institutionen för Folkhälso- och Vårdvetenskap Uppsala universitet

Detta dokument avser konvulsivt SE (även kallat generaliserat toniskt-kloniskt SE) som är den allvarligaste formen.

ANELÄK CRRT med citrat

[Chock] [ Hypovolemisk- och Kardiogen chock ] Health Department, the33

Läkemedel och alkohol hos äldre

Transkript:

Intensivvårdskrävande förgiftningar Johanna Nordmark Grass Med Dr, Överläkare Giftinformationscentralen

Allmänt Intensivvård och förgiftning Specifika förgiftningar

Giftinformationscentralen 6 Läkare 23 Apotekare 2 Sekreterare 1 Datasamordnare

www.giftinfo.se

Akuta förgiftningar i Sverige Sjukhusvårdade fall Ca 13 000 per år, varav ca 500 barn Förfrågningar till GIC 94000 Mortalitet Totalt ca 900 dödsfall per år På sjukhus dock låg mortalitet, ca 0,5 %

Intensivvårdskrävande förgiftning

Symptom Luftväg- andning CNS Cirkulation Syra-basrubbning Njurfunktion Leverfunktion

A: Airway B: Breathing Mortalitet Totalt ca 900 dödsfall per år Andningsstillestånd opioider Medvetslöshet med risk för kvävning bensodiazepiner Blandförgiftningar = extra fara!! Missbrukarna dör utanför sjukhus

Naloxondosering Livshotande symptom: 0,4 mg i.v. Upprepa vid behov till max 2 ((10)) mg. Andning/ medvetandepåverkan: titrera i steg om 0,04 mg Höga doser (2 4 (10) mg) krävs till buprenorfin och även tramadol Effekt inom 1-2 min Duration 20-90 minuter Övervak minimum 6 timmar efter naloxondos Infusion vid långdragna symptom - 2/3 av reverserande dosen/timme

Övervak - Symtom Luftväg + andning CNS: medvetandepåverkan

Medvetandepåverkan

Agiterat delirium Många typer av droger kan ge upphov till ångest, agitation och förvirring i varierande grad Agitation är farligt!!!!!

Gripandesituation Simulerad Brottning med heavy bag : ph 7.06 (efter vila i 10 min) Laktat 18 mmol/l (efter vila i 10 min) Ho et al. Acidosis and cathecolamine evaluation following simulated law enforcement use of force encounters. Acad Emerg Med 2010;17:E60-8

Gripandesituation Verklig Kompression av thorax: - Koldioxidretention - dekompenserad acidos - Hypoxi - laktatbildning, risk för arytmier Kompression av vena cava inferior: - Minskat venöst återflöde bradykardi/asystoli

Agiterat delirium - behandling SEDERA

Sedering 1. Bensodiazepin 2. Neuroleptika 3. Nedsövning

Kramp efter intoxikation Inte epilepsi!

Glutamat NMDA GABA

Behandla kramp efter intoxikation March 2016, Vol 81(3) 1. Kontroll luftväg 2. Ge syrgas 3. Bensodiazepin- Diazepam 4. Propofol/Barbiturat (Pentothal) 5. Kontroll temp 6. Lab: Syra-bas, laktat, myoglobin, CK

TA. ALLTID. EKG

Tricykliska antidepressiva - TCA Depression relativt ovanlig indikation numera Ångest, smärtbehandling, narkolepsi, ADHD.. Hämmar återupptag av serotonin och noradrenalin i hjärnans synapser

Receptorpromiskuitet Blockerar natriumkanaler i cellmembranen Blockerar muskarinreceptorer antikolinerg verkan Blockerar cerebrala histaminreceptorer Perifer α-blockad mm

Överdos TCA Farligt för hjärta och hjärna Medvetslöshet Kramper Överlednings-rubbningar: breddökade QRS, AVblock. Ökad benägenhet för ventrikulära arytmier Myokardsvikt Blockerade Natrium-kanaler! Membranstabilisering

Membranstabiliserande medel Blockerar natriumkanaler Uppbromsad depolariesering Breda QRS Överledningsrubbningar Myokarddepression Ökad benägenhet för ventrikulära arytmier

EKG QRS-bredd Normalt <100msek Tilltar/avtar? ORS-bredd toxisk påverkan? Annat? Grenblock? Finns gamla EKG? > 100 msek Risk för kramp > 160 msek risk för ventrikulära arytmier

TCA behandling Tecken på membranpåverkan Breddökade komplex > 140 ms eller cirkulationspåverkan/ arytmier Alkalinisering Minskar joniseringsgraden hos TCA minskad affinitet för Na-kanalerna 1. Infusion av natriumbikarbonat. Startdos 200 ml. Mål BE +5 2. Intubation kontrollerad andning hyperventilation. Mål ph 7,5-7,55

TCA behandling Tecken på membranpåverkan 3. Natrium Öka natriumgradienten Hyperton NaCl; 160 mmol Na i 250 ml NaCl (= 200 mmol Na) på 20 min

Förlängd QTc Blockerat kalium-utflöde från hjärtmuskelceller Förlängd repolarisation Förlängt QT-intervall Normal QTc < 430-440 ms

Torsade de points Förlängd repolarisation Reentryfenomen Tidig efterdepolarisation (EAD) Prematura ventriuklära kontraktioner Höjer and Seger 2016

Förlängd QTc Torsade de points Riskpreparat Sotalol, metadon disopyramid, kinidin, klorokin, kinin, (citalopram) Amiodaron, haldol, erytromycin Förlängd QTc,ej TdP ensamt men försiktighet om blandintox, förlängd QTc av annan genes

Riskfaktorer Bradykardi: HF< 80 Försiktighet med betablockad, klonidin, dexmedetomidin QTc > 500 ms Hypokalemi

Torsade de points: Behandling Magnesium: Bolus 10-15 mmol. Inf 6 mmol/timme Isoprenalin Ev pacemaker (overdrive) CAVE amiodaron!

Övervak - Symtom Luftväg + andning CNS: Medvetandepåverkan Kramp Cirkulation EKG arytmiövervak Cirkulationsövervak BT + HF

Döden och kalciumflödeshämmare/betablockerare GIC Jan 2010 Aug 2016 Allvarlig förgiftning = Förgiftning med hemodynamisk påverkan där vätskeinfusion inte var tillräcklig terapi. 59 fall Mortalitet minst 12 % Cirkulationsstillestånd minst 27 %

Chock Hypovolem: Blödning, GIförluster, otillräckligt intag Obstruktiv: Lungemboli, ventilpnthx, hjärttamponad Sympatiska nervsystemet Kardiogen: Ischemi, arytmi, hjärtkontusion, sepsis, läkemedel: CCB+ BB Distributiv: Sepsis, anafylaxi, spinal skada, vasodilaterande läkemedel: CCB

Kalcium - ben, koagulation, nerver/ CNS, muskler

Spänningskänsliga kalciumkanaler av L- typ. Long-lasting Glatt och hjärtmuskulatur Spänningsberoende Ca ++ - influx under depolarisering ger: Ca ++ -frisättning från sarkoplasmatiska retiklet (SR) Ca ++ binder troponin C. Möjliggör för aktin och myosin att bindas och ge en muskelkontraktion. Goldfrank s Toxicologic Emergencies, 10 th edition

Kalciumkanaler av L-typ. Hjärtats pacemaker celler Pancreas

Kalciumflödeshämmare Blockerar L-typkanaler Glattmuskulatur kärldilatation - vasoplegi Hjärtmuskel Försämrad kontraktionsförmåga Pacemakerceller sänkt hjärtfrekvens Pancreas minskad insulinfrisättning

β- receptorer β 1 Ökad hjärtfrekvens Ökad hjärtmuskelkontraktilitet β 2 Glattmuskelrelxation kärl/bronker Metabolism; Insulinfrisättning, glykogenolys, glukoneogenes, lipolys β 3 Lipolys

Betaadrenerg stimulering - β 1 (β 2 ) β β-stimuli G-protein Adenylcyklas ATP camp Proteinkinas A

Betaadrenerg stimulering - β 1 (β 2 ) Proteinkinas A Ökade Ca ++ -nivåer i sarkoplasmatiska retiklet (SR) Ökad Ca ++ -frisättning från SR under systole/kontraktion Ökad Ca ++ -influx intracellulärt via kalciumkanaler av L- typ Ökad kontraktilitet Ökad hjärtfrekvens

Betablockare och kalciumantagonister β L-typ Kalcium kanal Ökat ic Ca ++ Ökad kontraktilitet Ökad hjärtfrekvens SR ATP camp Ca ++ Protein kinas A

CIRKULATIONSTERAPI Steg 1 Vätskeinfusion. Ringeracetat. Bolus 20-30 ml/kg. Responder?? Om bradycardi: Atropin, 0,5 mg iv

Utvärdera cirkulation hur? Hjärfrekvens 55 EKG Nodal rytm Cardiac output eko eller annat Dålig vä K funktion, EF 25 % Perifer cirkulation Vasodilaterad, varm perifert

Adrenergika Adrenergika: Dobutamin/ Noradrenalin/ Adrenalin β? α?

Betablockare och kalciumantagonister β L-typ Kalcium kanal Ökat ic Ca ++ Ökad kontraktilitet Ökad hjärtfrekvens SR ATP camp Ca ++ Protein kinas A

Vasodilatation α G- protein Fosfolipas C L-typ kalciumkanal DAG Proteinkinas C CCB. Noradrenalin sämre effekt IP 3 Ca ++ -frisättning från SR

Insulin och hjärtat och förgiftning Rekommenderas som första linjens terapi vid cirkulationssvikt och myokardpåverkan i internationella guidelines Djurförsök Observationsstudier, fallserier och fallrapporter Förbättrad överlevnad jämfört med konventionell behandling Insulindos: 1-10 E/ kg/ timme CCM 2016

Metabola effekter Lipolys FFA FFA-metabolism - ökad syrgasbehov, arytmibenägenhet, nedsatt kontraktilitet Myokardiets glukosmetabolism CCB blockerar insulinfrisättning

Direkt inotropi Tilltagande inotrop effekt utan ökat glukosupptag i doser >0,5 E/kg/timme INSULIN (Reikeras et al, Clin Physol, 1985. Cole et al; Clin Tox, 2013) Kalciummedierad effekt oberoende av camp eller L-typ kalcium-kanaler Ca +++ (von Lewinsky et al; Ciculation 2005. Hsu et al; J heart Lung Trasnplant, 2006)

Risker? Hypoglykemi Maxeffekt av insulin på B- glukos ca 0,3-0,5 E insulin/kg (Reikerås 1985, Sterns 2016) CCB ger minskad endogen insulinfrisättning Risk för hypoglykemi kvarstår efter avslutad behandling. Hypokalemi Max hypokalemisk effekt av insulin 0,3 E/kg (Sterns 2016) Risk för rebound

Annat Kalcium Glukagon Fosfodiesterashämmare milrinon Vasopressin - vasodilataion Gluka gon FOSFODIESTERAS

Övervak - Symtom Luftväg + andning CNS: Medvetandepåverkan Kramp Cirkulation EKG arytmiövervak Cirkulationsövervak BT + HF Syra-basrubbning

Oförklarlig svår acidos Toxiska alkoholer Etylenglykol Kylarvätska Njursvikt, hjärnödem i svåra fall Metanol Träsprit Blindhet, hjärnödem

Metabolism av alkoholer Alkoholdehydrogenas ADH Etanol acetaldehyd acetat Isopropanol aceton ADH ADH Metanol Formaldehyd Myrsyra ADH Etylenglykol Glykoaldehyd Glykolat Glykoxalat - Oxalat

Etylenglykol Etylenglykol Glykoaldehyd Glykolat Glykoxalat - Oxalat CNS-depression Glykolat Acidos Glykoxalat - Cytotoxiskt Oxalat - Calciumoxalat njurskada. Binder kalcium - hypokalcemi Cerebralt Ödem

Diagnos Serum analys S-Etanol! S-Isopropanol, S-Aceton S-Metanol - Utförs inte på vissa lab S-Etylenglykol - Utförs inte på många lab

Alkometer? Kan inte skilja på metanol och etanol Inget utslag för etylenglykol

Diagnos - Acidos Etylenglykol och metanol Anjon-gap= (Na + + (K + )) (Cl - +HCO 3- ) Elektroneutralitet Normalt 6-18 mmol/l Toxisk alkohol > 20 mmol/l Aktuell syra/anjon Metanol Myrsyra + laktat Etylenglykol - Glykolat ph 6,96 PCO2 1,7 PO2 17,9 BE -33, laktat 26 Laktat 26???

Laktat Glykolat COO - COO - HO C H HO C H CH 3 H

Laktat-gap Blodgasapparater misstolkar glykolat som laktat. Ta P-laktat för analys på lab Skillnad = Etylenglykolförgiftning

Osmolalitetsgap Alkoholer osmolärt aktiva Osmolalitetsgap: S-Osmolalitet - (2 x S-Na + + S-Urea + S-Glukos (+ 1,25 x S-etanol)) Normalt: 5 25 talar för toxisk alkohol 20-åring: S-urea 10, B- Glukos 7,3, S-Na-140, S- etanol 0, S-osmolalitet 355 Osmolalitetsgap? 57,7

Förhållande osmolalitesgap anjongap/acidos Goldfrank s Toxicologic Emergencies, 10 th edition

Etanol + metanol/etylenglykol Alkoholdehydrogenas Etanol favoritsubstrat Höga etanolnivåer avbryter metabolism av metanol och etylenglykol

Behandling Förslag? Hämma metabolismen I Etanolinfusion: 10 % etanol i glukos (50 mg/ml). Bolus 600 ml på ca 20 minuter. Därefter 70-100 ml/timme. Mål S- etanol 22 mmol/l (1promille) Berusning. Olämpligt pancreatit

Behandling Hämma metabolismen II Fomepizol. Kompetetiv ADH antagonist. Bolus 15 mg/kg infusion under 30-45 minuter. Underhåll 10 mg/kg var 12:e timme. Biverkningar: Flush, viss smärta vid infusionsstället Dyrt (Bolus till 70 kg 14000 kr)

Behandling Etanol/Fomepizol Vid påvisad eller starkt misstänkt metanol/etylenglykol förgiftning S-Metanol > 7 mmol/l S-Etylenglykol > 4 mmol/l

Behandling Dialys Alltid om uttalad acidos (BE< -15) Varför? S-Metanol > 20 mmol/l S-etylenglykol > 10 mmol/l (om normal njurfunktion)

Farmakokinetik Metanol T ½ 12 timmar Ingen renal utsöndring av modersubstansen. Elimineras via utandningsluften Om antidot T ½ 50-85 timmar Om IHD T ½ 2,5-4 timmar Etylenglykol T ½ 3-7 timmar Modersubstansen utsöndras renalt. Njurfunktion? Om antidot T ½ 17 timmar (normal njurfunktion) Om IHD T ½ 2,5 timmar

ANTIDOTBEHANDLING UTAN DIALYSBEHANDLING TAR TID