Aid nr..1(26) Fall A Gunvor, 72 år söker ögonläkare akut (23 p) Gunvor, 72 år, söker ögonläkare akut pga hängande ögonlock på vänster sida. När hon lyfter på ögonlocket är allting dubbelt. Hon upptäckte detta när hon vaknade i morse. Gunvor har en tablettbehandlat hypertoni samt diabetes. Hon ser också suddigt på nära håll. Vid undersökning finner man att vänster ögonlock täcker hela ögat. När man lyfter på ögonlocket ser man att pupillen är vid och ögat står något nedåt, utåt. Då man testar rörligheten ser man att Gunvor inte kan röra ögat mot näsan (adducera), uppåt eller nedåt. Att röra ögat utåt (abducera) går dock bra. Fråga A1 (4p) Vilken är den sannolikaste diagnosen och vilka ögonmuskler är engagerade? 1
Aid nr..2(26) Gunvor, 72 år, söker ögonläkare akut pga hängande ögonlock på vänster sida. När hon lyfter på ögonlocket är allting dubbelt. Hon upptäckte detta när hon vaknade i morse. Gunvor har en tablettbehandlat hypertoni samt diabetes. Hon ser också suddigt på nära håll. Vid undersökning finner man att vänster ögonlock täcker hela ögat. När man lyfter på ögonlocket ser man att pupillen är vid och ögat står något nedåt, utåt. Då man testar rörligheten ser man att Gunvor inte kan röra ögat mot näsan (adducera), uppåt eller nedåt. Att röra ögat utåt (abducera) går dock bra. Vilken är den sannolikaste diagnosen och vilka ögonmuskler är engagerade? En pares av n. okulomotorius som engagerar rectus medialis, rectus superior, rectus inferior och obliquus inferior. MÅL: T5: C1, C6, C9 Fortsättning av fallet: Den vänstra pupillen reagerar inte på ljus vare sig vid direkt belysning av det vänstra ögat eller indirekt vid belysning av det högra. Den högra däremot reagerar både vid direkt och indirekt belysning. Fråga A2 (4p) Redogör för signalflödet vid den direkta och indirekta pupillreaktionen och var i banorna du tror att skadan sitter. 2
Aid nr..3(26) Gunvor, 72 år, söker ögonläkare akut pga hängande ögonlock på vänster sida. När hon lyfter på ögonlocket är allting dubbelt. Hon upptäckte detta när hon vaknade i morse. Gunvor har en tablettbehandlat hypertoni samt diabetes. Hon ser också suddigt på nära håll. Vid undersökning finner man att vänster ögonlock täcker hela ögat. När man lyfter på ögonlocket ser man att pupillen är vid och ögat står något nedåt, utåt. Då man testar rörligheten ser man att Gunvor inte kan röra ögat mot näsan (adducera), uppåt eller nedåt. Att röra ögat utåt (abducera) går dock bra. Vilken är den sannolikaste diagnosen och vilka ögonmuskler är engagerade? En pares av n. okulomotorius som engagerar rectus medialis, rectus superior, rectus inferior och obliquus inferior. Den vänstra pupillen reagerar inte på ljus vare sig vid direkt belysning av det vänstra ögat eller indirekt vid belysning av det högra. Den högra däremot reagerar både vid direkt och indirekt belysning. Redogör för signalflödet vid den direkta och indirekta pupillreaktionen och var i banorna du tror att skadan sitter. Efter att ljuset träffat retina och omvandlats till elektrisk signal färdas denna signal bakåt i synerven och tractus opticus till corpus geniculatum laterale. Där avviker pupillfibrerna från synfibrerna och går till nucleus pretectalis. Därifrån kopplas signalen till Edinger-Westphals kärna på bägge sidor och från dessa kärnor till ganglion ciliare och pupillerna i bägge ögonen. Skadan sitter sannolikt i okulomotoriusnerven eller möjligen i kärnan. MÅL: T5: C1, C6 Fråga A3 (3p) Vilken är den sannolika orsaken till skadan? 3
Aid nr..4(26) Gunvor, 72 år, söker ögonläkare akut pga hängande ögonlock på vänster sida. När hon lyfter på ögonlocket är allting dubbelt. Hon upptäckte detta när hon vaknade i morse. Gunvor har en tablettbehandlat hypertoni samt diabetes. Hon ser också suddigt på nära håll. Vid undersökning finner man att vänster ögonlock täcker hela ögat. När man lyfter på ögonlocket ser man att pupillen är vid och ögat står något nedåt, utåt. Då man testar rörligheten ser man att Gunvor inte kan röra ögat mot näsan (adducera), uppåt eller nedåt. Att röra ögat utåt (abducera) går dock bra. Vilken är den sannolikaste diagnosen och vilka ögonmuskler är engagerade? En pares av n. okulomotorius som engagerar rectus medialis, rectus superior, rectus inferior och obliquus inferior. Den vänstra pupillen reagerar inte på ljus vare sig vid direkt belysning av det vänstra ögat eller indirekt vid belysning av det högra. Den högra däremot reagerar både vid direkt och indirekt belysning. Redogör för signalflödet vid den direkta och indirekta pupillreaktionen och var i banorna du tror att skadan sitter. Efter att ljuset träffat retina och omvandlats till elektrisk signal färdas denna signal bakåt i synerven och tractus opticus till corpus geniculatum laterale. Där avviker pupillfibrerna från synfibrerna och går till nucleus pretectalis. Därifrån kopplas signalen till Edinger-Westphals kärna på bägge sidor och från dessa kärnor till ganglion ciliare och pupillerna i bägge ögonen. Skadan sitter sannolikt i okulomotoriusnerven eller möjligen i kärnan. Vilken är den sannolika orsaken till skadan? Trådarna till pupillen ligger perifert i nerven och blir ofta påverkade vid tryck utifrån, t ex pga. tumör eller aneurysm. Om enbart de centrala fibrerna är skadade, som vid en trombos i ett kärl till nerven, är pupillen opåverkad. MÅL T5: C1, C6, C9 Fortsättning av fallet: När man lyfter på ögonlocket märker Gunvor att bilden är ljusare på detta öga. När det är ljust blir hon bländad och hon ser betydligt bättre i mörker. Fråga A4 (4p) Nämn några andra faktorer än pupillreaktionen som bidrar till mörkeradaptationen! 4
Aid nr..5(26) Gunvor, 72 år, söker ögonläkare akut pga hängande ögonlock på vänster sida. När hon lyfter på ögonlocket är allting dubbelt. Hon upptäckte detta när hon vaknade i morse. Gunvor har en tablettbehandlat hypertoni samt diabetes. Hon ser också suddigt på nära håll. Vid undersökning finner man att vänster ögonlock täcker hela ögat. När man lyfter på ögonlocket ser man att pupillen är vid och ögat står något nedåt, utåt. Då man testar rörligheten ser man att Gunvor inte kan röra ögat mot näsan (adducera), uppåt eller nedåt. Att röra ögat utåt (abducera) går dock bra. Vilken är den sannolikaste diagnosen och vilka ögonmuskler är engagerade? En pares av n. okulomotorius som engagerar rectus medialis, rectus superior, rectus inferior och obliquus inferior. Den vänstra pupillen reagerar inte på ljus vare sig vid direkt belysning av det vänstra ögat eller indirekt vid belysning av det högra. Den högra däremot reagerar både vid direkt och indirekt belysning. Redogör för signalflödet vid den direkta och indirekta pupillreaktionen och var i banorna du tror att skadan sitter. Efter att ljuset träffat retina och omvandlats till elektrisk signal färdas denna signal bakåt i synerven och tractus opticus till corpus geniculatum laterale. Där avviker pupillfibrerna från synfibrerna och går till nucleus pretectalis. Därifrån kopplas signalen till Edinger-Westphals kärna på bägge sidor och från dessa kärnor till ganglion ciliare och pupillerna i bägge ögonen. Skadan sitter sannolikt i okulomotoriusnerven eller möjligen i kärnan. Vilken är den sannolika orsaken till skadan? Trådarna till pupillen ligger perifert i nerven och blir ofta påverkade vid tryck utifrån, t ex pga. tumör eller aneurysm. Om enbart de centrala fibrerna är skadade, som vid en trombos i ett kärl till nerven, är pupillen opåverkad. När man lyfter på ögonlocket märker Gunvor att bilden är ljusare på detta öga. När det är ljust blir hon bländad och hon ser betydligt bättre i mörker. Nämn några andra faktorer än pupillreaktionen som bidrar till mörkeradaptationen! Neuronal adaptation: Framför allt en minskad inhibition från amacrincellerna. Tar någon till några sekunder. Har större effekt än pupillreaktionen. Fotokemisk adaptation: Stavarna producerar mer rhodopsin vilket gör dem känsligare för ljus. Tar 30-45 min. Har mycket stor effekt och kan öka ljuskänsligheten 10 5 gånger. Mål: T5: C6 Fortsättning av fallet: Stavarna har således en viktig roll i mörkerseendet. Fråga A5 (2p) Redogör för stavarnas utbredning i retina! 5
Aid nr..6(26) Gunvor, 72 år, söker ögonläkare akut pga hängande ögonlock på vänster sida. När hon lyfter på ögonlocket är allting dubbelt. Hon upptäckte detta när hon vaknade i morse. Gunvor har en tablettbehandlat hypertoni samt diabetes. Hon ser också suddigt på nära håll. Vid undersökning finner man att vänster ögonlock täcker hela ögat. När man lyfter på ögonlocket ser man att pupillen är vid och ögat står något nedåt, utåt. Då man testar rörligheten ser man att Gunvor inte kan röra ögat mot näsan (adducera), uppåt eller nedåt. Att röra ögat utåt (abducera) går dock bra. Vilken är den sannolikaste diagnosen och vilka ögonmuskler är engagerade? En pares av n. okulomotorius som engagerar rectus medialis, rectus superior, rectus inferior och obliquus inferior. Den vänstra pupillen reagerar inte på ljus vare sig vid direkt belysning av det vänstra ögat eller indirekt vid belysning av det högra. Den högra däremot reagerar både vid direkt och indirekt belysning. Redogör för signalflödet vid den direkta och indirekta pupillreaktionen och var i banorna du tror att skadan sitter. Efter att ljuset träffat retina och omvandlats till elektrisk signal färdas denna signal bakåt i synerven och tractus opticus till corpus geniculatum laterale. Där avviker pupillfibrerna från synfibrerna och går till nucleus pretectalis. Därifrån kopplas signalen till Edinger-Westphals kärna på bägge sidor och från dessa kärnor till ganglion ciliare och pupillerna i bägge ögonen. Skadan sitter sannolikt i okulomotoriusnerven eller möjligen i kärnan. Vilken är den sannolika orsaken till skadan? Trådarna till pupillen ligger perifert i nerven och blir ofta påverkade vid tryck utifrån, t ex pga. tumör eller aneurysm. Om enbart de centrala fibrerna är skadade, som vid en trombos i ett kärl till nerven, är pupillen opåverkad. När man lyfter på ögonlocket märker Gunvor att bilden är ljusare på detta öga. När det är ljust blir hon bländad och hon ser betydligt bättre i mörker. Nämn några andra faktorer än pupillreaktionen som bidrar till mörkeradaptationen! Neuronal adaptation: Framför allt en minskad inhibition från amacrincellerna. Tar någon till några sekunder. Har större effekt än pupillreaktionen. Fotokemisk adaptation: Stavarna producerar mer rhodopsin vilket gör dem känsligare för ljus. Tar 30-45 min. Har mycket stor effekt och kan öka ljuskänsligheten 10 5 gånger. Stavarna har således en viktig roll i mörkerseendet. Redogör för stavarnas utbredning i retina! Centralt i retina finns huvudsakligen tappar. Så fort man kommer utanför maculaområdet ökar dock tätheten av stavar gradvis och stavarna är som rikligast i periferin. Mål: T5: C6 Fråga A6 (3p) En annan viktig ögonfunktion är utslagen på Gunvor. Ange vilken och hur styrningen av denna funktion regleras. 6
Aid nr..7(26) Gunvor, 72 år, söker ögonläkare akut pga hängande ögonlock på vänster sida. När hon lyfter på ögonlocket är allting dubbelt. Hon upptäckte detta när hon vaknade i morse. Gunvor har en tablettbehandlat hypertoni samt diabetes. Hon ser också suddigt på nära håll. Vid undersökning finner man att vänster ögonlock täcker hela ögat. När man lyfter på ögonlocket ser man att pupillen är vid och ögat står något nedåt, utåt. Då man testar rörligheten ser man att Gunvor inte kan röra ögat mot näsan (adducera), uppåt eller nedåt. Att röra ögat utåt (abducera) går dock bra. Vilken är den sannolikaste diagnosen och vilka ögonmuskler är engagerade? En pares av n. okulomotorius som engagerar rectus medialis, rectus superior, rectus inferior och obliquus inferior. Den vänstra pupillen reagerar inte på ljus vare sig vid direkt belysning av det vänstra ögat eller indirekt vid belysning av det högra. Den högra däremot reagerar både vid direkt och indirekt belysning. Redogör för signalflödet vid den direkta och indirekta pupillreaktionen och var i banorna du tror att skadan sitter. Efter att ljuset träffat retina och omvandlats till elektrisk signal färdas denna signal bakåt i synerven och tractus opticus till corpus geniculatum laterale. Där avviker pupillfibrerna från synfibrerna och går till nucleus pretectalis. Därifrån kopplas signalen till Edinger-Westphals kärna på bägge sidor och från dessa kärnor till ganglion ciliare och pupillerna i bägge ögonen. Skadan sitter sannolikt i okulomotoriusnerven eller möjligen i kärnan. Vilken är den sannolika orsaken till skadan? Trådarna till pupillen ligger perifert i nerven och blir ofta påverkade vid tryck utifrån, t ex pga. tumör eller aneurysm. Om enbart de centrala fibrerna är skadade, som vid en trombos i ett kärl till nerven, är pupillen opåverkad. När man lyfter på ögonlocket märker Gunvor att bilden är ljusare på detta öga. När det är ljust blir hon bländad och hon ser betydligt bättre i mörker. Nämn några andra faktorer än pupillreaktionen som bidrar till mörkeradaptationen! Neuronal adaptation: Framför allt en minskad inhibition från amacrincellerna. Tar någon till några sekunder. Har större effekt än pupillreaktionen. Fotokemisk adaptation: Stavarna producerar mer rhodopsin vilket gör dem känsligare för ljus. Tar 30-45 min. Har mycket stor effekt och kan öka ljuskänsligheten 10 5 gånger. Stavarna har således en viktig roll i mörkerseendet. Redogör för stavarnas utbredning i retina! Centralt i retina finns huvudsakligen tappar. Så fort man kommer utanför maculaområdet ökar dock tätheten av stavar gradvis och stavarna är som rikligast i periferin. En annan viktig ögonfunktion är utslagen på Gunvor. Ange vilken och hur styrningen av denna funktion regleras. Förutom ljusreflexen är även ackommodationen utslagen. Signalerna här går från retina till corpus geniculatum laterale till synbarken vidare (via colliculus longitudinale superior) till Edinger-Westphals kärna på bägge sidor och från dessa kärnor till ganglion ciliare och vidare till corpusciliaremuskeln. MÅL:C1, C6 Fortsättning av fallet: Du förklarar för Gunvor att hon måste utredas vidare med datortomografi. Hon har några frågor om ögonmusklerna och deras funktion. Mot slutet kommer hon också med en något udda fråga, nämligen: Fråga A7 (3p) Varför har naturen försett oss med ögonrörelser? 7
Aid nr..8(26) Fall B Britt Karlsson, 47 år, kommer in med ambulans (23p) På akutmottagningen söker Britt Karlsson, 47, hon har inkommit i ambulans efter att plötsligt fått andningssvårigheter och intensiv hjärtklappning hemma. Har panik känslor och det känns som om hennes sista stund är kommen. Hon svettas och fryser, pupillerna är vida och hon ser skräckslagen ut. I status finner man tachycardi 110, bltr 160/ 95, övrigt u.a. Ekg visar sinustachycardi. Fråga B1 (1p) Vad har Britt drabbats av? 8
Aid nr..9(26) På akutmottagningen söker Britt Karlsson, 47, hon har inkommit i ambulans efter att plötsligt fått andningssvårigheter och intensiv hjärtklappning hemma. Har panik känslor och det känns som om hennes sista stund är kommen. Hon svettas och fryser, pupillerna är vida och hon ser skräckslagen ut. I status finner man tachycardi 110, bltr 160/ 95, övrigt u.a. Ekg visar sinustachycardi. Vad har Britt drabbats av? Man bedömer att Britt har en ångestattack Mål: C13 Fråga B2 (2p) Vilka områden i hjärnan är centrala för ångestupplevande och hur kan vi förstå symptom som Britt uppvisar? 9
Aid nr..10(26) På akutmottagningen söker Britt Karlsson, 47, hon har inkommit i ambulans efter att plötsligt fått andningssvårigheter och intensiv hjärtklappning hemma. Har panik känslor och det känns som om hennes sista stund är kommen. Hon svettas och fryser, pupillerna är vida och hon ser skräckslagen ut. I status finner man tachycardi 110, bltr 160/ 95, övrigt u.a. Ekg visar sinustachycardi. Vad har Britt drabbats av? Man bedömer att Britt har en ångestattack. Vilka områden i hjärnan är centrala för ångestupplevande och hur kan vi förstå symptom som Britt uppvisar? Emotionen ångest (rädsla) reflekterar ett samspel mellan högre cortikala funktioner (orbitofrontala och prefrontala cortex) och subcortikala centra (hypothalamus och amygdala). Först aktiveras endokrina och autonoma systemen (se symptomen) och därefter de kortikala funktionerna. Mål: C12, C13 Fortsättning på fallet: När Britt får beskedet att hon kan åka hem börjar hon hyperventilera och skaka i hela kroppen. Hon törs inte vara ensam hemma ifall besvären återkommer. Hon får då Stesolid (benzodiazepin) intravenöst och besvären avtar inom några minuter och Britt kan åka hem efter ytterligare en halvtimme. Fråga B3 (1p) Vilket neurotransmittorsystem påverkar benzodiazepiner? 10
Aid nr..11(26) På akutmottagningen söker Britt Karlsson, 47, hon har inkommit i ambulans efter att plötsligt fått andningssvårigheter och intensiv hjärtklappning hemma. Har panik känslor och det känns som om hennes sista stund är kommen. Hon svettas och fryser, pupillerna är vida och hon ser skräckslagen ut. I status finner man tachycardi 110, bltr 160/ 95, övrigt u.a. Ekg visar sinustachycardi. Vad har Britt drabbats av? Man bedömer att Britt har en ångestattack. Vilka områden i hjärnan är centrala för ångestupplevande och hur kan vi förstå symptom som Britt uppvisar? Emotionen ångest (rädsla) reflekterar ett samspel mellan högre cortikala funktioner (orbitofrontala och prefrontala cortex) och subcortikala centra (hypothalamus och amygdala). Först aktiveras endokrina och autonoma systemen (se symptomen) och därefter de kortikala funktionerna. När Britt får beskedet att hon kan åka hem börjar hon hyperventilera och skaka i hela kroppen. Hon törs inte vara ensam hemma ifall besvären återkommer. Hon får då Stesolid (benzodiazepin) intravenöst och besvären avtar inom några minuter och Britt kan åka hem efter ytterligare en halvtimme. Vilket neurotransmittorsystem påverkar benzodiazepiner? GABA-systemet Mål: C2, C23 Fråga B4 (1p) Vilka andra neurotransmittorsystem är involverade i ångestreglering? 11
Aid nr..12(26) På akutmottagningen söker Britt Karlsson, 47, hon har inkommit i ambulans efter att plötsligt fått andningssvårigheter och intensiv hjärtklappning hemma. Har panik känslor och det känns som om hennes sista stund är kommen. Hon svettas och fryser, pupillerna är vida och hon ser skräckslagen ut. I status finner man tachycardi 110, bltr 160/ 95, övrigt u.a. Ekg visar sinustachycardi. Vad har Britt drabbats av? Man bedömer att Britt har en ångestattack. Vilka områden i hjärnan är centrala för ångestupplevande och hur kan vi förstå symptom som Britt uppvisar? Emotionen ångest (rädsla) reflekterar ett samspel mellan högre cortikala funktioner (orbitofrontala och prefrontala cortex) och subcortikala centra (hypothalamus och amygdala). Först aktiveras endokrina och autonoma systemen (se symptomen) och därefter de kortikala funktionerna. När Britt får beskedet att hon kan åka hem börjar hon hyperventilera och skaka i hela kroppen. Hon törs inte vara ensam hemma ifall besvären återkommer. Hon får då Stesolid (benzodiazepin) intravenöst och besvären avtar inom några minuter och Britt kan åka hem efter ytterligare en halvtimme. Vilket neurotransmittorsystem påverkar benzodiazepiner? GABA-systemet. Vilka andra neurotransmittorsystem är involverade i ångestreglering? Serotonin och noradrenalin. Mål: C2, C23 Fråga B5 (4p) Namnge samt rita in en viktig serotonerg cellgrupp och en viktig noradrenerg cellgrupp (bild 1 eller 2). Markera även var amygdala, thalamus, insula och putamen är belägna (bild 1). Bry er inte om pilarna/strecken. 12
Aid nr..13(26) På akutmottagningen söker Britt Karlsson, 47, hon har inkommit i ambulans efter att plötsligt fått andningssvårigheter och intensiv hjärtklappning hemma. Har panik känslor och det känns som om hennes sista stund är kommen. Hon svettas och fryser, pupillerna är vida och hon ser skräckslagen ut. I status finner man tachycardi 110, bltr 160/ 95, övrigt u.a. Ekg visar sinustachycardi. Vad har Britt drabbats av? Man bedömer att Britt har en ångestattack. Vilka områden i hjärnan är centrala för ångestupplevande och hur kan vi förstå symptom som Britt uppvisar? Emotionen ångest (rädsla) reflekterar ett samspel mellan högre cortikala funktioner (orbitofrontala och prefrontala cortex) och subcortikala centra (hypothalamus och amygdala). Först aktiveras endokrina och autonoma systemen (se symptomen) och därefter de kortikala funktionerna. När Britt får beskedet att hon kan åka hem börjar hon hyperventilera och skaka i hela kroppen. Hon törs inte vara ensam hemma ifall besvären återkommer. Hon får då Stesolid (benzodiazepin) intravenöst och besvären avtar inom några minuter och Britt kan åka hem efter ytterligare en halvtimme. Vilket neurotransmittorsystem påverkar benzodiazepiner? GABA-systemet. Vilka andra neurotransmittorsystem är involverade i ångestreglering? Serotonin och noradrenalin. Namnge samt rita in en viktig serotonerg cellgrupp och en viktig noradrenerg cellgrupp (bild 1 eller 2). Markera även var amygdala, thalamus, insula och putamen är belägna (bild 1). Mål: C2, C3 Fortsättning på fallet: Två år senare återkommer Britt till akutmottagningen i ambulans. Hon har fallit omkull på Hennes och Mauritz och har enligt ambulanspersonalen sannolikt haft ett grand mal anfall. Britt är vaken vid ankomsten till sjukhuset, men inte helt klar och redig. Hon svettas och har en påtaglig tremor i händerna samt även benen. Tachycardi 120, och blodtrycket är 180/100. Orolig och vill hem. Britts dotter som kommer till sjukhuset berättar att Britt sannolikt överkonsumerar tabletter. Dottern har funnit flera tomma förpackningar av Stesolid, Sobril och Xanor (samtliga benzodiazepiner) utskrivna av flera läkare. Britts humör har under de senaste åren varit växlande, ibland är hon på väldigt gott humör effektiv och glad, nästa dag kan hon vara irriterad, tjurig och nedstämd. Man vet aldrig var man har henne enl dottern. Fråga B6 (1p) Vad misstänker Du att Britts symptom är? 13
Aid nr..14(26) På akutmottagningen söker Britt Karlsson, 47, hon har inkommit i ambulans efter att plötsligt fått andningssvårigheter och intensiv hjärtklappning hemma. Har panik känslor och det känns som om hennes sista stund är kommen. Hon svettas och fryser, pupillerna är vida och hon ser skräckslagen ut. I status finner man tachycardi 110, bltr 160/ 95, övrigt u.a. Ekg visar sinustachycardi. Vad har Britt drabbats av? Man bedömer att Britt har en ångestattack. Vilka områden i hjärnan är centrala för ångestupplevande och hur kan vi förstå symptom som Britt uppvisar? Emotionen ångest (rädsla) reflekterar ett samspel mellan högre cortikala funktioner (orbitofrontala och prefrontala cortex) och subcortikala centra (hypothalamus och amygdala). Först aktiveras endokrina och autonoma systemen (se symptomen) och därefter de kortikala funktionerna. När Britt får beskedet att hon kan åka hem börjar hon hyperventilera och skaka i hela kroppen. Hon törs inte vara ensam hemma ifall besvären återkommer. Hon får då Stesolid (benzodiazepin) intravenöst och besvären avtar inom några minuter och Britt kan åka hem efter ytterligare en halvtimme. Vilket neurotransmittorsystem påverkar benzodiazepiner? GABA-systemet. Vilka andra neurotransmittorsystem är involverade i ångestreglering? Serotonin och noradrenalin. Namnge samt rita in en viktig serotonerg cellgrupp och en viktig noradrenerg cellgrupp (bild 1 eller 2). Markera även var amygdala, thalamus, insula och putamen är belägna (bild 1). Två år senare återkommer Britt till akutmottagningen i ambulans. Hon har fallit omkull på Hennes och Mauritz och har enligt ambulanspersonalen sannolikt haft ett grand mal anfall. Britt är vaken vid ankomsten till sjukhuset, men inte helt klar och redig. Hon svettas och har en påtaglig tremor i händerna samt även benen. Tachycardi 120, och blodtrycket är 180/100. Orolig och vill hem. Britts dotter som kommer till sjukhuset berättar att Britt sannolikt överkonsumerar tabletter. Dottern har funnit flera tomma förpackningar av Stesolid, Sobril och Xanor (samtliga benzodiazepiner) utskrivna av flera läkare. Britts humör har under de senaste åren varit växlande, ibland är hon på väldigt gott humör effektiv och glad, nästa dag kan hon vara irriterad, tjurig och nedstämd. Man vet aldrig var man har henne enl dottern. Vad misstänker Du att Britts symptom är? Abstinensbesvär Mål: C14 Fortsättning av fallet: Britt läggs in för avgiftning på beroendekliniken. Fråga B7 (2p) Ge exempel på beteenden hos en person som gör att man misstänker beroende rent kliniskt? 14
Aid nr..15(26) På akutmottagningen söker Britt Karlsson, 47, hon har inkommit i ambulans efter att plötsligt fått andningssvårigheter och intensiv hjärtklappning hemma. Har panik känslor och det känns som om hennes sista stund är kommen. Hon svettas och fryser, pupillerna är vida och hon ser skräckslagen ut. I status finner man tachycardi 110, bltr 160/ 95, övrigt u.a. Ekg visar sinustachycardi. Vad har Britt drabbats av? Man bedömer att Britt har en ångestattack. Vilka områden i hjärnan är centrala för ångestupplevande och hur kan vi förstå symptom som Britt uppvisar? Emotionen ångest (rädsla) reflekterar ett samspel mellan högre cortikala funktioner (orbitofrontala och prefrontala cortex) och subcortikala centra (hypothalamus och amygdala). Först aktiveras endokrina och autonoma systemen (se symptomen) och därefter de kortikala funktionerna. När Britt får beskedet att hon kan åka hem börjar hon hyperventilera och skaka i hela kroppen. Hon törs inte vara ensam hemma ifall besvären återkommer. Hon får då Stesolid (benzodiazepin) intravenöst och besvären avtar inom några minuter och Britt kan åka hem efter ytterligare en halvtimme. Vilket neurotransmittorsystem påverkar benzodiazepiner? GABA-systemet. Vilka andra neurotransmittorsystem är involverade i ångestreglering? Serotonin och noradrenalin. Namnge samt rita in en viktig serotonerg cellgrupp och en viktig noradrenerg cellgrupp (bild 1 eller 2). Markera även var amygdala, thalamus, insula och putamen är belägna (bild 1). Två år senare återkommer Britt till akutmottagningen i ambulans. Hon har fallit omkull på Hennes och Mauritz och har enligt ambulanspersonalen sannolikt haft ett grand mal anfall. Britt är vaken vid ankomsten till sjukhuset, men inte helt klar och redig. Hon svettas och har en påtaglig tremor i händerna samt även benen. Tachycardi 120, och blodtrycket är 180/100. Orolig och vill hem. Britts dotter som kommer till sjukhuset berättar att Britt sannolikt överkonsumerar tabletter. Dottern har funnit flera tomma förpackningar av Stesolid, Sobril och Xanor (samtliga benzodiazepiner) utskrivna av flera läkare. Britts humör har under de senaste åren varit växlande, ibland är hon på väldigt gott humör effektiv och glad, nästa dag kan hon vara irriterad, tjurig och nedstämd. Man vet aldrig var man har henne enl dottern. Vad misstänker Du att Britts symptom är? Abstinensbesvär. Britt läggs in för avgiftning på beroendekliniken. Ge exempel på beteenden hos en person som gör att man misstänker beroende rent kliniskt? Tolerans - mer av drogen krävs för att få eftertraktad effekt, Kontrollförlust - intag av större mängd eller längre tid än vad som från början var avsikten, önskan och upprepade misslyckade försök att minska/kontrollera intaget Stor del av tiden används för att tänka på eller införskaffa drogen Viktiga aktiviteter ges upp och ersätts av droganvändningen Fortsatt missbruk trots kunskap om fysiska och psykiska komplikationer eller konsekvenser För vissa preparat abstinensbesvär. Mål: C14 Fråga B8 (1p) Vilken egenskap hos beroendeframkallande medel gör att de är beroendeframkallande? 15
Aid nr..16(26) På akutmottagningen söker Britt Karlsson, 47, hon har inkommit i ambulans efter att plötsligt fått andningssvårigheter och intensiv hjärtklappning hemma. Har panik känslor och det känns som om hennes sista stund är kommen. Hon svettas och fryser, pupillerna är vida och hon ser skräckslagen ut. I status finner man tachycardi 110, bltr 160/ 95, övrigt u.a. Ekg visar sinustachycardi. Vad har Britt drabbats av? Man bedömer att Britt har en ångestattack. Vilka områden i hjärnan är centrala för ångestupplevande och hur kan vi förstå symptom som Britt uppvisar? Emotionen ångest (rädsla) reflekterar ett samspel mellan högre cortikala funktioner (orbitofrontala och prefrontala cortex) och subcortikala centra (hypothalamus och amygdala). Först aktiveras endokrina och autonoma systemen (se symptomen) och därefter de kortikala funktionerna. När Britt får beskedet att hon kan åka hem börjar hon hyperventilera och skaka i hela kroppen. Hon törs inte vara ensam hemma ifall besvären återkommer. Hon får då Stesolid (benzodiazepin) intravenöst och besvären avtar inom några minuter och Britt kan åka hem efter ytterligare en halvtimme. Vilket neurotransmittorsystem påverkar benzodiazepiner? GABA-systemet. Vilka andra neurotransmittorsystem är involverade i ångestreglering? Serotonin och noradrenalin. Namnge samt rita in en viktig serotonerg cellgrupp och en viktig noradrenerg cellgrupp (bild 1 eller 2). Markera även var amygdala, thalamus, insula och putamen är belägna (bild 1). Två år senare återkommer Britt till akutmottagningen i ambulans. Hon har fallit omkull på Hennes och Mauritz och har enligt ambulanspersonalen sannolikt haft ett grand mal anfall. Britt är vaken vid ankomsten till sjukhuset, men inte helt klar och redig. Hon svettas och har en påtaglig tremor i händerna samt även benen. Tachycardi 120, och blodtrycket är 180/100. Orolig och vill hem. Britts dotter som kommer till sjukhuset berättar att Britt sannolikt överkonsumerar tabletter. Dottern har funnit flera tomma förpackningar av Stesolid, Sobril och Xanor (samtliga benzodiazepiner) utskrivna av flera läkare. Britts humör har under de senaste åren varit växlande, ibland är hon på väldigt gott humör effektiv och glad, nästa dag kan hon vara irriterad, tjurig och nedstämd. Man vet aldrig var man har henne enl dottern. Vad misstänker Du att Britts symptom är? Abstinensbesvär. Britt läggs in för avgiftning på beroendekliniken. Ge exempel på beteenden hos en person som gör att man misstänker beroende rent kliniskt? Tolerans - mer av drogen krävs för att få eftertraktad effekt, Kontrollförlust - intag av större mängd eller längre tid än vad som från början var avsikten, önskan och upprepade misslyckade försök att minska/kontrollera intaget. Stor del av tiden används för att tänka på eller införskaffa drogen. Viktiga aktiviteter ges upp och ersätts av droganvändningen. Fortsatt missbruk trots kunskap om fysiska och psykiska komplikationer eller konsekvenser. För vissa preparat abstinensbesvär. Vilken egenskap hos beroendeframkallande medel gör att de är beroendeframkallande? Aktiverar hjärnans belöningssystem. Ger på ett eller annat sätt upphov till ökade nivåer av dopamin i nucleus accumbens. Mål: C14 Fråga B9 (3p) Hur leder intag av de läkemedel Britt använt till en ökad nivå av dopamin i nucleus accumbens? Redogör för vilken målmolekyl läkemedlet binder till, vilken effekt detta får på målcellen samt vilka de relevanta målcellerna i detta fall är. 16
Aid nr..17(26) Två år senare återkommer Britt till akutmottagningen i ambulans. Hon har fallit omkull på Hennes och Mauritz och har enligt ambulanspersonalen sannolikt haft ett grand mal anfall. Britt är vaken vid ankomsten till sjukhuset, men inte helt klar och redig. Hon svettas och har en påtaglig tremor i händerna samt även benen. Tachycardi 120, och blodtrycket är 180/100. Orolig och vill hem. Britts dotter som kommer till sjukhuset berättar att Britt sannolikt överkonsumerar tabletter. Dottern har funnit flera tomma förpackningar av Stesolid, Sobril och Xanor (samtliga benzodiazepiner) utskrivna av flera läkare. Britts humör har under de senaste åren varit växlande, ibland är hon på väldigt gott humör effektiv och glad, nästa dag kan hon vara irriterad, tjurig och nedstämd. Man vet aldrig var man har henne enl dottern. Vad misstänker Du att Britts symptom är? Abstinensbesvär. Britt läggs in för avgiftning på beroendekliniken. Ge exempel på beteenden hos en person som gör att man misstänker beroende rent kliniskt? Tolerans - mer av drogen krävs för att få eftertraktad effekt, Kontrollförlust - intag av större mängd eller längre tid än vad som från början var avsikten, önskan och upprepade misslyckade försök att minska/kontrollera intaget. Stor del av tiden används för att tänka på eller införskaffa drogen Viktiga aktiviteter ges upp och ersätts av droganvändningen. Fortsatt missbruk trots kunskap om fysiska och psykiska komplikationer eller konsekvenser. För vissa preparat abstinensbesvär. Vilken egenskap hos beroendeframkallande medel gör att de är beroendeframkallande? Aktiverar hjärnans belöningssystem. Ger på ett eller annat sätt upphov till ökade nivåer av dopamin i nucleus accumbens. Hur leder intag av de läkemedel Britt använt till en ökad nivå av dopamin i nucleus accumbens? Redogör för vilken målmolekyl läkemedlet binder till, vilken effekt detta får på målcellen samt vilka de relevanta målcellerna i detta fall är. Positiv modulering av GABA A -receptorer. Leder till ökat kloridjonsinflöde i målcellen vilket leder till hyperpolarisering. I detta fall är den viktigaste cellpopulationen inhibitoriska (GABAerga) interneuron i det ventrala tegmentala området i mitthjärnan som kontaktar dopaminerga celler. Bensodiazepiner bromsar alltså bromsen på de dopaminerga cellerna vilket leder till mer dopamin i deras målområden. Mål: C14, C23, C26,C27 Fortsättning av fallet: Långvarigt bruk av beroendeframkallande medel leder hos mottagliga individer till beroende, vilket underbyggs av förändringar i specifika delar av hjärnan. Fråga B10 (3p) Redogör för vilka delar av hjärnan som påverkas och vilka aspekter av beroende som underbyggs av förändringar i respektive del. 17
Aid nr..18(26) Vilken egenskap hos beroendeframkallande medel gör att de är beroendeframkallande? Aktiverar hjärnans belöningssystem. Ger på ett eller annat sätt upphov till ökade nivåer av dopamin i nucleus accumbens. Hur leder intag av de läkemedel Britt använt till en ökad nivå av dopamin i nucleus accumbens? Redogör för vilken målmolekyl läkemedlet binder till, vilken effekt detta får på målcellen samt vilka de relevanta målcellerna i detta fall är. Positiv modulering av GABA A -receptorer. Leder till ökat kloridjonsinflöde i målcellen vilket leder till hyperpolarisering. I detta fall är den viktigaste cellpopulationen inhibitoriska (GABAerga) interneuron i det ventrala tegmentala området i mitthjärnan som kontaktar dopaminerga celler. Bensodiazepiner bromsar alltså bromsen på de dopaminerga cellerna vilket leder till mer dopamin i deras målområden. Långvarigt bruk av beroendeframkallande medel leder hos mottagliga individer till beroende, vilket underbyggs av förändringar i specifika delar av hjärnan. Redogör för vilka delar av hjärnan som påverkas och vilka aspekter av beroende som underbyggs av förändringar i respektive del. Mesolimbiska dopaminerga systemet (VTA, Nucl. Accumbens) överdrivet sug (ofta betingat). Aversiva kretsar (tex amygdala) negativ affekt som man söker lindring mot med hjälp av drog. Frontala barkområden viktiga för kognitiv kontroll (t.ex. orbitofrontala cortex, prefrontala cortex). Mål: C 14, C2,C26, C 27 Fortsättning av fallet: Dopamin används som signalmolekyl på fler ställen i hjärnan än i det mesolimbiska dopaminerga systemet. Fråga B11 (4p) Nämn tre andra viktiga dopaminerga banor och redogör för vilka strukturer de kopplar samman? Rita även in dem nedan 18
Aid nr..19(26) Fall C Olle Pettersson, 54 år, med gångsvårigheter (26 p) Olle Pettersson, 54 år, söker dig som allmänläkare för att han tycker att han har fått gångsvårigheter de senaste månaderna. Tidigare har han tyckt om att ta långa skogspromenader, men nu har han ramlat flera gånger, och då är det inte roligt längre. Fråga C1 (3p) Du gör nu en statusundersökning av patienten. Nämn tre moment som den minst bör omfatta. 19
Aid nr..20(26) Olle Pettersson, 54 år, söker dig som allmänläkare för att han tycker att han har fått gångsvårigheter de senaste månaderna. Tidigare har han tyckt om att ta långa skogspromenader, men nu har han ramlat flera gånger, och då är det inte roligt längre. Du gör nu en statusundersökning av patienten. Nämn tre moment som den minst bör omfatta. a) testa den grova kraften vid flexion och extension av knä- och fotleder b) kontrollera achilles- och patellar reflexerna c) testa beröringssensibilitet på båda benen proximalt och distalt. Man kan också tänka sig Rombergs prov, knä-häl test och Babinskis tecken. Mål: C19,20 Fortsättning av fallet: Det visar sig att Olle har ganska god grov kraft när du testar honom på britsen, men det tar lite tid innan han utför de rörelser du ber honom om. Han har också normala och sidlika reflexer. Känselsinnet är inte helt lätt att bedöma, men sannolikt är det inte påverkat i någon större omfattning. Fråga C2 (5p) Du måste nu tänka efter om det kan röra sig om en perifer eller central motorneuronskada. Om Olle skulle ha en perifer nerv skada, vilka fynd skulle du då förvänta dig? Om Olle å andra sidan har en skada i centrala nervsystemet, vad kunde man då vänta sig? Med hänsyn tagen till de ovan beskrivna fynden, vad är din bedömning om orsaken (central eller perifer skada)? 20
Aid nr..21(26) Olle Pettersson, 54 år, söker dig som allmänläkare för att han tycker att han har fått gångsvårigheter de senaste månaderna. Tidigare har han tyckt om att ta långa skogspromenader, men nu har han ramlat flera gånger, och då är det inte roligt längre. Du gör nu en statusundersökning av patienten. Nämn tre moment som den minst bör omfatta. a) testa den grova kraften vid flexion och extension av knä- och fotleder, b) kontrollera achilles- och patellar reflexerna c) testa beröringssensibilitet på båda benen proximalt och distalt., Man kan också tänka sig Rombergs prov, knä-häl test och Babinskis tecken. Det visar sig att Olle har ganska god grov kraft när du testar honom på britsen, men det tar lite tid innan han utför de rörelser du ber honom om. Han har också normala och sidlika reflexer. Känselsinnet är inte helt lätt att bedöma, men sannolikt är det inte påverkat i någon större omfattning. Du måste nu tänka efter om det kan röra sig om en perifer eller central motorneuronskada. Om Olle skulle ha en perifer nerv skada, vilka fynd skulle du då förvänta dig? Om Olle å andra sidan har en skada i centrala nervsystemet, vad kunde man då vänta sig? Med hänsyn tagen till de ovan beskrivna fynden, vad är din bedömning om orsaken (central eller perifer skada)? Perifer skada: slapp pares, nedsatta eller inga reflexer. Central skada: Ibland spastisk pares, ibland ingen klar pares alls. Bibehållna eller ökade reflexer. Babinskis tecken positivt. Mål: C9,C 20 Fråga C3 (7p) Genom vilka bansystem passerar nervimpulserna från motorcortex ned till musculus tibialis anterior när du ber honom att flektera foten? Rita gärna, och markera vilka banor som innehåller centrala respektive perifera motorneuron! 21
Aid nr..22(26) Olle Pettersson, 54 år, söker dig som allmänläkare för att han tycker att han har fått gångsvårigheter de senaste månaderna. Tidigare har han tyckt om att ta långa skogspromenader, men nu har han ramlat flera gånger, och då är det inte roligt längre. Du gör nu en statusundersökning av patienten. Nämn tre moment som den minst bör omfatta. a) testa den grova kraften vid flexion och extension av knä- och fotleder, b) kontrollera achilles- och patellar reflexerna c) testa beröringssensibilitet på båda benen proximalt och distalt., Man kan också tänka sig Rombergs prov, knä-häl test och Babinskis tecken. Det visar sig att Olle har ganska god grov kraft när du testar honom på britsen, men det tar lite tid innan han utför de rörelser du ber honom om. Han har också normala och sidlika reflexer. Känselsinnet är inte helt lätt att bedöma, men sannolikt är det inte påverkat i någon större omfattning. Du måste nu tänka efter om det kan röra sig om en perifer eller central motorneuronskada. Om Olle skulle ha en perifer nerv skada, vilka fynd skulle du då förvänta dig? Om Olle å andra sidan har en skada i centrala nervsystemet, vad kunde man då vänta sig? Med hänsyn tagen till de ovan beskrivna fynden, vad är din bedömning om orsaken (central eller perifer skada)? Perifer skada: slapp pares, nedsatta eller inga reflexer. Central skada: Ibland spastisk pares, ibland ingen klar pares alls. Bibehållna eller ökade reflexer. Babinskis tecken positivt. Genom vilka bansystem passerar nervimpulserna från motorcortex ned till musculus tibialis anterior när du ber honom att flektera foten? Rita gärna, och markera vilka banor som innehåller centrala respektive perifera motorneuron! Corticospinala banan från motorcortex Capsula interna Pyramidbanan (medulla oblongata) Laterala corticospinala banan i ryggmärgen Ryggmärgens framhorn N ischiadicus (Alfa-motorneuron, perifera) N peroneus (Alfamotorneuron, perifera) Mål: C1, C9, C19 Fortsättning av fallet: Utredningen av patienten fortsätter och det visar sig att han har svårigheter med att göra hälknä testet (ena hälen sätts mot motsatt knä och dras nedåt foten), men han har även svårigheter med att utföra finger-till-näsan -testet. Patienten visar tydliga tecken på ataxi och båda testen går lika illa vare sig patienten ombeds att blunda eller ha ögonen öppna. Vid finger-tillnäsan -testet kan man även märka en intentionstremor (tremor som uppkommer då man försöker göra en viljestyrd precisionsrörelse). Det märks även att patienten har dysartri (talataxi) då han har svårt att artikulera talet. Fråga C4 (1p) Med tanke på de symtom som patienten uppvisar, till vilket område i hjärnan kan du härleda skadan? 22
Aid nr..23(26) Olle Pettersson, 54 år, söker dig som allmänläkare för att han tycker att han har fått gångsvårigheter de senaste månaderna. Tidigare har han tyckt om att ta långa skogspromenader, men nu har han ramlat flera gånger, och då är det inte roligt längre. Du gör nu en statusundersökning av patienten. Nämn tre moment som den minst bör omfatta. a) testa den grova kraften vid flexion och extension av knä- och fotleder, b) kontrollera achilles- och patellar reflexerna c) testa beröringssensibilitet på båda benen proximalt och distalt., Man kan också tänka sig Rombergs prov, knä-häl test och Babinskis tecken. Det visar sig att Olle har ganska god grov kraft när du testar honom på britsen, men det tar lite tid innan han utför de rörelser du ber honom om. Han har också normala och sidlika reflexer. Känselsinnet är inte helt lätt att bedöma, men sannolikt är det inte påverkat i någon större omfattning. Du måste nu tänka efter om det kan röra sig om en perifer eller central motorneuronskada. Om Olle skulle ha en perifer nerv skada, vilka fynd skulle du då förvänta dig? Om Olle å andra sidan har en skada i centrala nervsystemet, vad kunde man då vänta sig? Med hänsyn tagen till de ovan beskrivna fynden, vad är din bedömning om orsaken (central eller perifer skada)? Perifer skada: slapp pares, nedsatta eller inga reflexer. Central skada: Ibland spastisk pares, ibland ingen klar pares alls. Bibehållna eller ökade reflexer. Babinskis tecken positivt. Genom vilka bansystem passerar nervimpulserna från motorcortex ned till musculus tibialis anterior när du ber honom att flektera foten? Rita gärna, och markera vilka banor som innehåller centrala respektive perifera motorneuron! Corticospinala banan från motorcortex Capsula intern Pyramidbanan (medulla oblongata) Laterala corticospinala banan i ryggmärgen Ryggmärgens framhorn N ischiadicus (Alfa-motorneuron, perifera) N peroneus (Alfa-motorneuron, perifera). Utredningen av patienten fortsätter och det visar sig att han har svårigheter med att göra häl-knä testet (ena hälen sätts mot motsatt knä och dras nedåt foten), men han har även svårigheter med att utföra finger-till-näsan -testet. Patienten visar tydliga tecken på ataxi och båda testen går lika illa vare sig patienten ombeds att blunda eller ha ögonen öppna. Vid finger-till-näsan -testet kan man även märka en intentionstremor (tremor som uppkommer då man försöker göra en viljestyrd precisionsrörelse). Det märks även att patienten har dysartri (talataxi) då han har svårt att artikulera talet. Med tanke på de symtom som patienten uppvisar, till vilket område i hjärnan kan du härleda skadan? Cerebellum Mål: T5: C1, C9 Fortsättning av fallet: Man kan dela upp cerebellum i 3 funktionellt olika moduler beroende på kontakter med andra funktionellt olika delar av nervsystemet. Fråga C5 (3p) Kan du namnge dessa 3 områden och rita in dem i en skiss av cerebellum 23
Aid nr..24(26) Olle Pettersson, 54 år, söker dig som allmänläkare för att han tycker att han har fått gångsvårigheter de senaste månaderna. Tidigare har han tyckt om att ta långa skogspromenader, men nu har han ramlat flera gånger, och då är det inte roligt längre. Du gör nu en statusundersökning av patienten. Nämn tre moment som den minst bör omfatta. a) testa den grova kraften vid flexion och extension av knä- och fotleder, b) kontrollera achilles- och patellar reflexerna c) testa beröringssensibilitet på båda benen proximalt och distalt., Man kan också tänka sig Rombergs prov, knä-häl test och Babinskis tecken. Det visar sig att Olle har ganska god grov kraft när du testar honom på britsen, men det tar lite tid innan han utför de rörelser du ber honom om. Han har också normala och sidlika reflexer. Känselsinnet är inte helt lätt att bedöma, men sannolikt är det inte påverkat i någon större omfattning. Du måste nu tänka efter om det kan röra sig om en perifer eller central motorneuronskada. Om Olle skulle ha en perifer nerv skada, vilka fynd skulle du då förvänta dig? Om Olle å andra sidan har en skada i centrala nervsystemet, vad kunde man då vänta sig? Med hänsyn tagen till de ovan beskrivna fynden, vad är din bedömning om orsaken (central eller perifer skada)? Perifer skada: slapp pares, nedsatta eller inga reflexer. Central skada: Ibland spastisk pares, ibland ingen klar pares alls. Bibehållna eller ökade reflexer. Babinskis tecken positivt. Genom vilka bansystem passerar nervimpulserna från motorcortex ned till musculus tibialis anterior när du ber honom att flektera foten? Rita gärna, och markera vilka banor som innehåller centrala respektive perifera motorneuron! Corticospinala banan från motorcortex Capsula intern Pyramidbanan (medulla oblongata) Laterala corticospinala banan i ryggmärgen Ryggmärgens framhorn N ischiadicus (Alfa-motorneuron, perifera) N peroneus (Alfa-motorneuron, perifera). Utredningen av patienten fortsätter och det visar sig att han har svårigheter med att göra häl-knä testet (ena hälen sätts mot motsatt knä och dras nedåt foten), men han har även svårigheter med att utföra finger-till-näsan -testet. Patienten visar tydliga tecken på ataxi och båda testen går lika illa vare sig patienten ombeds att blunda eller ha ögonen öppna. Vid finger-till-näsan -testet kan man även märka en intentionstremor (tremor som uppkommer då man försöker göra en viljestyrd precisionsrörelse). Det märks även att patienten har dysartri (talataxi) då han har svårt att artikulera talet. Med tanke på de symtom som patienten uppvisar, till vilket område i hjärnan kan du härleda skadan? Cerebellum Man kan dela upp cerebellum i 3 funktionellt olika moduler beroende på kontakter med andra funktionellt olika delar av nervsystemet. Kan du namnge dessa 3 områden och rita in dem i en skiss av cerebellum Vestibulocerebellum, spinocerebellum samt pontocerebellum. Mål: T5: C1, C9 Fråga C6 (2p) Vilken/vilka funktionella delar av cerebellum tror du har drabbats i ovanstående patientfall? Motivera ditt svar! 24
Aid nr..25(26) Olle Pettersson, 54 år, söker dig som allmänläkare för att han tycker att han har fått gångsvårigheter de senaste månaderna. Tidigare har han tyckt om att ta långa skogspromenader, men nu har han ramlat flera gånger, och då är det inte roligt längre. Du gör nu en statusundersökning av patienten. Nämn tre moment som den minst bör omfatta. a) testa den grova kraften vid flexion och extension av knä- och fotleder, b) kontrollera achilles- och patellar reflexerna c) testa beröringssensibilitet på båda benen proximalt och distalt., Man kan också tänka sig Rombergs prov, knä-häl test och Babinskis tecken. Det visar sig att Olle har ganska god grov kraft när du testar honom på britsen, men det tar lite tid innan han utför de rörelser du ber honom om. Han har också normala och sidlika reflexer. Känselsinnet är inte helt lätt att bedöma, men sannolikt är det inte påverkat i någon större omfattning. Du måste nu tänka efter om det kan röra sig om en perifer eller central motorneuronskada. Om Olle skulle ha en perifer nerv skada, vilka fynd skulle du då förvänta dig? Om Olle å andra sidan har en skada i centrala nervsystemet, vad kunde man då vänta sig? Med hänsyn tagen till de ovan beskrivna fynden, vad är din bedömning om orsaken (central eller perifer skada)? Perifer skada: slapp pares, nedsatta eller inga reflexer. Central skada: Ibland spastisk pares, ibland ingen klar pares alls. Bibehållna eller ökade reflexer. Babinskis tecken positivt. Genom vilka bansystem passerar nervimpulserna från motorcortex ned till musculus tibialis anterior när du ber honom att flektera foten? Rita gärna, och markera vilka banor som innehåller centrala respektive perifera motorneuron! Corticospinala banan från motorcortex Capsula intern Pyramidbanan (medulla oblongata) Laterala corticospinala banan i ryggmärgen Ryggmärgens framhorn N ischiadicus (Alfa-motorneuron, perifera) N peroneus (Alfa-motorneuron, perifera). Utredningen av patienten fortsätter och det visar sig att han har svårigheter med att göra häl-knä testet (ena hälen sätts mot motsatt knä och dras nedåt foten), men han har även svårigheter med att utföra finger-till-näsan -testet. Patienten visar tydliga tecken på ataxi och båda testen går lika illa vare sig patienten ombeds att blunda eller ha ögonen öppna. Vid finger-till-näsan -testet kan man även märka en intentionstremor (tremor som uppkommer då man försöker göra en viljestyrd precisionsrörelse). Det märks även att patienten har dysartri (talataxi) då han har svårt att artikulera talet. Med tanke på de symtom som patienten uppvisar, till vilket område i hjärnan kan du härleda skadan? Cerebellum Man kan dela upp cerebellum i 3 funktionellt olika moduler beroende på kontakter med andra funktionellt olika delar av nervsystemet. Kan du namnge dessa 3 områden och rita in dem i en skiss av cerebellum. Vestibulocerebellum, spinocerebellum samt pontocerebellum. Vilken/vilka funktionella delar av cerebellum tror du har drabbats i ovanstående patientfall? Motivera ditt svar! Centrala delar av cerebellum (vermis) med tanke på bilaterala symptom. Mer exakt pontocerebellum; involverat i planering, kontroll och timing av precisa rörelser av extremiteterna, t ex fingerfärdigheten i händerna. Förmågan att avsluta en rörelse i rätt tid (dysmetri). Mål: T5: C1, C9 Fråga C7 (3p) Vilka andra områden i CNS står pontocerebellum i kontakt med som gör att denna del av cerebellum är viktig för ovan nämnda funktioner (afferens och efferens)? 25