Diagnostiskt Centrum information till allmänläkare

Diagnostiskt Centrum information till allmänläkare Ulrika Orrhede Specialist i internmedicin och hematologi Överläkare Diagnostiskt Centrum SUS, Malmö

Waldenströms gata 18

Diagnostiskt Centrum SUS Malmö 2014 - Samarbete mellan onkologi och internmedicin Snabbspår för allvarliga symtom, som kan bero på cancer

Diagnostiskt Centrum SUS Malmö Utreder SVF Allvarliga ospecifika symtom (AOS) och SVF Cancer utan känd primärtumör (CUP) Inte bara bekräfta eller utesluta cancer- även ställa annan diagnos

Arbetssätt Daglig gemensam rond Överläkare, ST-läkare i onkologi eller intermedicin, ssk, vårdadministratör Remissgenomgång Röntgendemonstration 1 gång/vecka Multidisciplinär konferens i gång/vecka Konsultationer Dagvårdsenhet med möjlighet till inläggning Mottagning (ssk med vid nybesök) ASIH

Två stycken Standardiserade Vårdförlopp + ett särskilt spår 1. Cancer of Unknown Primary, CUP T ex misstänkta lungmetastaser 2. Allvarliga Ospecifika Symtom, som kan bero på cancer, AOS T ex snabb ofrivillig viktnedgång kombinerat med nytillkommen anemi 3. DC-spår

Symtom som bör föranleda misstanke om allvarlig sjukdom AOS: Nytillkommen oförklarad trötthet Allmän sjukdomskänsla Ofrivillig viktnedgång Nytillkomna smärtor Oklar långdragen feber Patologiska prover utan förklaring: ALP, S-Ca, oklar anemi

Misstänkt metastas med okänd primär tumör CUP

Misstänkt cancer Ca 60000 insjuknar årligen i cancer i Sverige Söker oftast i primärvården, mer frekvent 50-100 dagar före sin diagnos Alarmsymtom 50% Ospecifika symtom 50%

700 Antal remisser per år 651 600 591 500 459 400 328 300 200 214 100 0 2014 2015 2016 2017 fram till september 2018

Remittenter till Diagnostiskt centrum Primärvården Enheter på sjukhus Privata vårdgivare Övriga

Inkluderade i Standardiserade VårdFörlopp 200 SVF CUP 190 120 SVF AOS 114 114 180 160 100 140 120 100 114 126 80 60 56 80 60 40 40 20 20 0 2016 2017 fram till september 2018 0 2016 2017 fram till september 2018

Andel maligna diagnoser CUP (tot 358 pat) AOS (tot 315 pat) Malignitet 72% Malignitet 22% - GI 24% (Kolorektal 7%) - Blod/lymfom 17% - (NET11%) - CUP 10% - GI 40% (Kolorektal 25%) - Blod/lymfom 20% - Lungcancer 16% - Njurcancer 10%

Andel benigna diagnoser CUP AOS Benign 28 % Benign 78% Sarkoidos (atypiska), Mb Paget Osteoporos Hemangiom Levercirros Trombos Inflammationssjukdomar Magtarmsjukdomar Infektioner Hjärtsvikt Njursvikt Läkemedelsbiverkning Sällsynta sjukdomar

AOS-patienter med SR >70 mm Diagnos Totalt antal 62 Njurcancer 6 Hematologisk cancer 5 Annan cancer 8 Reumatologiska sjukdomar - Polyartrit, RA, PMR, jättecellsarterit,aortit Infektioner - Abscess, mastit, bensår, diskit, endokardit Njursvikt 2 Skleroserande kolangit 1 R700 (förhöjd SR) 9 24 7

Ledtider SVF CUP Tid från remiss till diagnos? 60% har en diagnos inom 21 dagar 80% har en diagnos inom 34 dagar

Ledtider SVF AOS 60% har en diagnos inom 22 dagar 80% har en diagnos inom 34 dagar

Fall 1: Elisabeth 56 år. Remiss Capio Cityklinik Malmö: Viktnedgång 10 kg på 7 mån; lättare illamående; orolig mage Hereditet: Pappan hade ventrikelcancer Lab: Hb 103, LPK 3,4, TPK 150, ASAT 2,8 Inkluderas i SVF-AOS

Forts. Elisabeth 56 år: Utredning CT thorax och buk Provtagning DC-panel inkl järnstatus, B12, folat Tumörmarkörer: CEA, kromogranin

Tumörmarkörer i blod Ämnen som överproduceras vid cancer Värde att hitta bra tumörmarkörer i blod Diagnostik/screening Prognos Utvärdera behandling AFP, Beta-2-mikroglobulin, CA125, CA19-9, CA15-3, CEA, Kalcitonin, Chromogranin, hcg, LD, M-komponent, PSA, PLAP, Tyreoglobin

Tumörmarkörer Framtid Det pågår en snabb utveckling vad gäller att analysera DNA, som läckt ut i blodet från tumören Ännu är ingen analys i kliniskt bruk, men i framtiden kommer troligen nya värdefulla tumörmarkörer att bli tillgängliga med denna teknik

Forts Elisabeth 56 år Resultat CT thorax och buk: - Splenomegali 20 cm

Forts Elisabeth 56 år Resultat CT thorax och buk: - Splenomegali 20 cm Crista aspiration + biopsi

Forts Elisabeth 56 år Elfores: Nyupptäckt M-komponent 33 g/l, tung Ig G-kedja, sänkt bakgrundsgamma

Gamma heavy chain disease

Fall 2: Agnetha 47 år Remiss från VC i Limhamn: 2 mån anamnes på trötthet, illamående, nedsatt aptit och smärta/ömhet i kroppen Innan symtom debut resa i Indonesien Lab: Hb 125, Krea 102, SR 78, ALAT 15, ASAT 10, ALP 3,6, GT 4,8, Bil 42

Utredning Inklusion SVF-AOS Utvidgad anamnes; alkohol, läkemedel (inkl. naturläkemedel)? CT thorax, buk Kompletterande provtagning; elfores, blodsmittescreening (HIV, hepatitserologi), immunologi (ANA, SMA), urinsediment, parasiter (F mikroskopi)

Resultat Hb 125, LPK 7,5, TPK 253, CRP 14 Krea 102, urinsediment ua. Bil 42,GT 4,8, ALP 3,3, ASAT 10, ALAT 15 Elfores: Ingen M-komp eller BJ-proteinuri, Ig G 43,2 g/l Immunologi: ANA 14, MPO-ANCA pos, SMA neg Blodsmittescreening neg LM 0 Alkohol 0

Resultat Sammanfattning Transaminasstegring ANA positiv Stegring Ig G Inga hållpunkter för alkoholleversjukdom, läkemedelsutlöst el annan toxisk leverskada. Avsaknad av viral etiologi

Autoimmun hepatit (AIH)

Fall 3: Swetlana 73 år Remiss från Valens läkargrupp: 4 mån anamnes på trötthet, dyspné, hosta med blodstrimma, lågt sittande buksmärta och 7-8 kg viktnedgång. Lab: Hb 92, LPK 12,8, TPK 450, Krea 64 Inkluderas i SVF AOS

Forts Swetlana 73 år Utredning Utökad anamnes: Op Malignt melanom ryggen > 20 år sedan Status:

Forts Swetlana 73 år Utredning CT thorax och buk: Multipla misstänkta metastaser sc, im och i mesenteriet Multipla nodulära förändringar i lungparenkymet Stark misstanke om MM Ultraljudsledd punktion Remiss till Hud, Lund

Fall 4: Johan 58 år Remiss från Brahehälsan Löberöd: 2 månaders anamnes på lågt sittande smärta i bröst och ländrygg + höger höft MRT: multipla metastaser Inkluderas i SVF-CUP Utredning: CT Thorax och buk; provtagning enligt DC-panel

Forts Johan 58 år CT thorax och buk: Utbredd lymfadenopati i mediastinum EBUS (Endobronkiellt ultraljud)

Uttalad smärtproblematik Möjlighet till inläggning Hjälp av smärtenheten Forts Johan 58 år

Fall 5: Erik 78 år Aktuell i aug, 1 månads anamnes på försämrat AT, viktnedgång ca 7 kg, febertoppar, nattliga svettningar Lab: Hb 115, LPK 3,1, TPK 100, GT 12, ALP 7,9, ASAT 1,2 Inkluderades i SVF-AOS CT thorax och buk

Forts Erik 78 år CT thorax och buk: Hepatomegali, metastaser? PET-CT: Kraftig aktivitet lever, mjälte, skelett och lymfkörtlar Mellannålsbiopsi från mjälte, lever (granulomatösa förändringar) Benmärgsundersökning x2 Liten B-cellsklon, enstaka hemofagocytos Mikrobiologi Immunologi ACE 94 Leverresektion

Hodgkin Lymphoma - Associated Hemophagocytic Syndrome

Diagnostiskt Centrum Möjliggöra standardisering av det enkla och individanpassning av det komplexa Inte bara göra det fortare utan också med högre kvalitet

Mål och möjligheter med DC Utveckla effektivt samarbete mellan primärvård, specialiserad öppenvård och sjukhusvård Avlasta akutmottagningar Fånga upp patienter som riskerar att remitteras runt i vården Multidisciplinärt arbete på liten yta

SVF AOS Mål: Avskriva cancer (78%), slutgiltig diagnos. Konsultationer med andra specialiteter viktig Multidisciplinär konferens MDK även för AOS patienter Möjlighet att fånga botbara cancersjukdomar

Utmaningar Att utreda rätt patienter Gemensam remissbedömning i team ST-läkare har stöttning av specialist Forum för att dela erfarenheter Att sluta utreda i tid MDK Bibehålla och utveckla kompetens DC populär arbetsplats Eget APT och utvecklingsdag Förbättringsarbeten

SVF AOS: Obligatorisk utredning vid misstanke Fördjupad anamnes: ärftlighet, tidigare cancersjukdom, alkohol- och tobaksanamnes. Status: särskilt inspektion av munhåla och hud, palpation av buk, leder, lymfkörtlar, bröstkörtlar, testiklar, rektum, hjärt-och lungstatus. Temperatur, vikt, längd. Provtagning: Hb, LPK, TPK, B12, folat, ferritin, Na, K, krea, joniserat calcium, alb, glukos, bil, ALAT, ALP,LD, elfores S+U, TSH, PSA, urinsticka Riktad undersökning t ex lungrtg eller gynekologisk us, om det inte fördröjer förloppet. Välgrundad misstanke för SVF- AOS föreligger om de obligatoriska undersökningarna enl ovan inte pekat mot en specifik diagnos - och misstanke om cancer kvarstår remiss kan skrivas till DC

Innan remiss skrives: Innan remiss skrivs ska man överväga om patienten har nytta av vidare utredning och av en potentiell behandling. Bedömningen ska göras i samråd med patienten och med närstående om patienten önskar det.

Inremitterande ska informera patienten om: Att det finns anledning att utreda cancermisstanke enl. SVF Vad ett SVF är och vad som händer i inledningsfasen Att patienten kan kallas till utredning snabbt och bör vara tillgänglig per telefon Vilka väntetider patienten kan förvänta sig

Remiss till DC-SUS Malmö Vad föranleder välgrundad misstanke enl SVF-AOS. Status Tidigare och aktuella relevanta sjukdomar, utredningar, behandling. Ärflighet Läkemedel, särskilt antikoagulantia, ev metformin, överkänslighet Rökanamnes Social situation, språk-eller funktionshinder. Kontaktuppgifter, mobilnummer. Aktuell längd, vikt.

Patientperspektiv Misstänkt cancer = akut sjukdom En vårdgivare under utredningstiden- snabbt utredningsförlopp Snabbt och effektivt omhändertagande Trygghet, tillgänglighet och kontinuitet Vidarehänvisning till korrekt behandlingsenhet så snart diagnosen är konklusiv

Patientperspektiv En (korrekt) diagnos är viktig - men människan bakom diagnosen är viktigare

Tack för uppmärksamheten!

Symtom som bör föranleda misstanke om allvarlig sjukdom Allmän sjukdomskänsla Ofrivillig viktnedgång Nytillkomna smärtor Oklar långdragen feber Patologiska prover utan förklaring; ALP, S-Ca, oklar anemi