2008-01-03 Handläggare Solveig Blomstrand/Ann-Britt Claesson Komplettering av dokumenthanteringsplanen avseende Hälso- och sjukvårdsfrågor i Utbildningsnämnden (UBN) - Patientjournalhandlingar Den som enligt lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (1998:531) har legitimation eller särskilt förordnande att utöva visst yrke är skyldig att föra patientjournal. Journaldokumentation ska följa patientjournallagen (1985:562) och ska beskriva vårdprocessen för den enskilde patienten. En patientjournal ska innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten. Den bör vidare medge uppföljning av hur väl processen genomförts och om den givit avsett resultat. Dokumentation av hälso- och sjukvårdsinsatser i patientjournal ska hållas separerad från socialtjänstens akter och från dokumentation av sociala insatser. Dokumentationen kan för övrigt förekomma i datasystem, på papper, ljudband etc. Lagstiftning på området är teknikneutral. För Göteborgs Stad finns av MAS (Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska) och av MAR (Medicinskt Ansvarig för Rehabilitering) utarbetade och antagna riktlinjer gällande journalföring inom hälso- och sjukvård. Skolhälsovården inom Göteborgs Stad har tagit fram egna riktlinjer för journalhanteringen. Bevarande och gallring i primärvårdens läkarjournaler är inte nämndens ansvar och de gallringsbestämmelser som finns i denna plan gäller inte för dessa journaler. Denna komplettering av dokumenthanteringsplanen ska i tillämpliga delar användas av utbildningsnämnden inom Göteborgs Stad. Samtliga stadsdelsnämnden har denna plan som sin dokumenthanteringsplan för sin Hälsooch sjukvård. Eftersom skolhälsovården alltid övergår från stadsdelsnämnderna till utbildningsförvaltningen, så är det viktigt att utbildningsnämndens plan följer samma standard som stadelsnämndernas dokumenthanteringsplan. Gallring av allmänna handlingar som inte förekommer i planen är inte tillåten. Angiven gallringsfrist exempelvis 10 år innebär att 10 år (plus det år då handling tillkom) ska förflyta innan handling får förstöras. Vid inaktualitet innebär att förvaltningen själv kan bestämma gallringstidpunkt utifrån verksamhetens behov. Detta förslag är en komplettering av befintlig dokumenthanteringsplan och har underställts Arkivnämnden i Göteborgs Stad. 1(9)
Handlingsslag Patientjournaler Avser patientjournaler förda av samtliga journalförande personalgrupper inom Göteborgs Stads hälso- och sjukvårdsverksamhet. Exempelvis arbetsterapeuter, psykologer, sjuksköterskor, sjukgymnaster, kuratorer, arbetsterapeuter, skolläkare, skolsköterskor m fl. Nedan beskrivs dokumenttyper som vanligtvis ingår i en patientjournal. Här upptas också vissa handlingar som ingår i patientjournalen men som kan gallras. Patientjournalhandlingar Dokumenthanteringsplanen ska i tillämpliga delar användas av stadsdelnämnderna och utbildningsförvaltningen inom Göteborgs Stad. Gallring av allmänna handlingar som inte förekommer i planen är ej tillåten. Angiven gallringsfrist exempelvis 10 år innebär att 10 år (plus det år då handling tillkom) ska förflyta innan handling får förstöras. Vid inaktualitet innebär att förvaltningen själv kan bestämma gallringstidpunkt utifrån verksamhetens behov. Handling Analyser/Bedömningar Även telefonrådgivning, riskanalyser, funktionsbedömningar etc. avses Anamneser Ansvarsövertagande för läkemedelshantering, dokumentation Bilder/Fotografier Av betydelse för patientjournalens innehåll och syften Dag-/Rapportanteckningar Dosrecept/Läkemedelslistor: - sjuksköterskans original - patientens kopia Vid inaktualitet Senast aktuell lista sparas Epikriser Även journalkopior från annan vårdgivare avses Göteborgs Stad Utbildning, bilaga 2(9)
Hjälpmedelshantering: - ansökan/beslut - anvisningar om specialanpassningar Intyg IT-system för journalföring Innehåller allmänna handlingar. Innehållet i system (databas och digitala dokument) ska tas omhand och arkiveras i enlighet med Regionarkivets krav för långtidslagring av ADBupptagningar. Uppgifterna får sparas oberoende av teknikval. Patientjournalhandlingar Dokumenthanteringsplanen ska i tillämpliga delar användas av SDN och UBN inom Göteborgs Stad. Gallring av allmänna handlingar som inte förekommer i planen är ej tillåten. Angiven gallringsfrist exempelvis 10 år innebär att 10 år (plus det år då handling tillkom) ska förflyta innan handling får förstöras. Vid inaktualitet innebär att förvaltningen själv kan bestämma gallringstidpunkt utifrån verksamhetens behov. Handling Laboratoriesvar Ljudupptagningar Av betydelse för patientjournalens innehåll och syften Göteborgs Stad Utbildning, bilaga 3(9)
Ordinationshandlingar: - medicinska - läkemedel - omvårdnads - rehabiliterings - hjälpmedels Remisshandlingar Samtyckeshandling för överföring av skolhälsovårdsjournal Signeringslistor: - administrerat läkemedel - övriga hälso- och sjukvårdande insatser Signaturförtydligandelistor Status 10 år 10 år Förs till skolhälsovårdsjournalen Tester/ Utlåtanden Uppgift om utlåning och kopiering av journal Uppgifter som ligger till grund för bedömning, behandling, beslut och diagnos ingår Göteborgs Stad Utbildning, bilaga 4(9)
Patientjournalhandlingar Dokumenthanteringsplanen ska i tillämpliga delar användas av stadsdelsnämnderna och utbildningsnämnden inom Göteborgs Stad. Gallring av allmänna handlingar som inte förekommer i planen är ej tillåten. Angiven gallringsfrist exempelvis 10 år innebär att 10 år (plus det år då handling tillkom) ska förflyta innan handling får förstöras. Vid inaktualitet innebär att förvaltningen själv kan bestämma gallringstidpunkt utifrån verksamhetens behov. Handling Videofilm Vårdplaner/rehabiliteringsplaner Videosekvenser av betydelse för patientjournalens syften och innehåll Göteborgs Stad Utbildning, bilaga 5(9)
Övrig medicinsk dokumentation Dokumenthanteringsplanen ska i tillämpliga delar användas av stadsdelsnämnderna och utbildningsnämnden inom Göteborgs Stad. Gallring av allmänna handlingar som inte förekommer i planen är ej tillåten. Angiven gallringsfrist exempelvis 10 år innebär att 10 år (plus det år då handling tillkom) ska förflyta innan handling får förstöras. Vid inaktualitet innebär att förvaltningen själv kan bestämma gallringstidpunkt utifrån verksamhetens behov. Handlingsslag Rutiner och riktlinjer för kommunal hälso- och sjukvård Läkemedelshanteringen: - instruktioner för läkemedelshantering - ordination enligt generella direktiv - förteckningar över narkotikaansvariga sköterskor - rekvisitioner av narkotiska preparat - förbrukningsjournal narkotika (individuell) - förbrukningsjournal narkotika (VG Regionens förråd) 3 år 3 år efter inaktualitet i patientjournal i patientjournal 3 år, dock först efter kvalitetsgranskning genomförd av MAS/-motsvarande ägt rum Avser handlingar som dokumenterar hur hälso- och sjukvården är organiserad och bedrivs på förvaltning t ex fastställda riktlinjer, beskrivningar av organisation, rutiner, metoder, kvalitetshandböcker, vårdprocesser mm. Se Rutiner och riktlinjer ovan Blankett inom skolhälsovården där skolläkare och skolsköterska båda ska skriva under vilka läkemedel som sköterskan på enheten får ordinera på egen hand i form av basapotek och akutapotek. Göteborgs Stad Utbildning, bilaga 6(9)
- nyckelförteckningar Delegering av uppgifter inom hälso- och sjukvården 2 år efter inaktualitet 3 år Avser även beslut om ändring i delegering och om återkallande delegationsbeslut. Övrig medicinsk dokumentation Dokumenthanteringsplanen ska i tillämpliga delar användas av stadsdelsnämnderna och utbildningsnämnderna inom Göteborgs Stad. Gallring av allmänna handlingar som inte förekommer i planen är ej tillåten. Angiven gallringsfrist exempelvis 10 år innebär att 10 år (plus det år då handling tillkom) ska förflyta innan handling får förstöras. Vid inaktualitet innebär att förvaltningen själv kan bestämma gallringstidpunkt utifrån verksamhetens behov. Handlingsslag Förteckningar inom skolhälsovården som dokumenterar förflyttning av skolhälsovårdsjournaler när elev byter skola Göteborgs Stad Utbildning, bilaga 7(9)
Medicinsktekniska produkter: - IT-baserat register över medicinsktekniska produkter - Ankomstkontroll - funktionshandlingar - protokoll etc. från kvalitetskontroller Se anm. 3 år efter att produkten avyttrats Innehållet i systemen (databas och digitala dokument) ska tas omhand och arkiveras i enlighet med Regionarkivets krav gällande långtidslagring av ADB-upptagningar. Bilaga Kvalitetsgranskningar: - protokoll och utvärderingar - underlag för kvalitetsgranskningar 3 år Fortlöpande uppföljningar av verksamheten avseende rutiner för läkemedelshantering, journaldokumentation, lokaler och utrustning. Dock först efter att nästföljande kvalitetsgranskning genomförts. Bostadsanpassningsansökningar: - beslutskopia Hjälpmedelsorder/Låneförbindelse 3 år Avser terapeutens exemplar. Originalet går till den sökande i journal Göteborgs Stad Utbildning, bilaga 8(9)
Avvikelser och anmälningar - inom hälso- och sjukvård Dokumenthanteringsplanen ska i tillämpliga delar användas av stadsdelsnämnderna och utbildningsnämnden inom Göteborgs Stad. Gallring av allmänna handlingar som inte förekommer i planen är ej tillåten. Angiven gallringsfrist exempelvis 10 år innebär att 10 år (plus det år då handling tillkom) ska förflyta innan handling får förstöras. Vid inaktualitet innebär att förvaltningen själv kan bestämma gallringstidpunkt utifrån verksamhetens behov. Handlingsslag Ledningssystem/Avvikelsehanteringssystem Avser handlingar som dokumenterar avvikelsesystemets uppbyggnad och utveckling t ex regelverk, beskrivningar av organisation, rutiner, metoder, vårdprocesser. Handlingarna ska registreras/diarieföras. Enskilda avvikelserapporter inom hälso- och sjukvård 3 år efter sammanställning och utvärdering Enskilda rapporterade händelser som har analyserats och som inte behövs för journalföring, uppföljning i vården eller för framtida utredningar i disciplin- eller patientskadeärenden Sammanställningar/resultat av analyserade enskilda avvikelserapporter Anmälningar enligt bestämmelser om Lex Maria Registreras/Diarieförs Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN), beslut som rör den egna vårdgivaren Registreras/Diarieförs. Läkemedelsförsäkringsföreningens försäkringsbolags beslut som rör den egna vårdgivaren Registreras/Diarieförs Göteborgs Stad Utbildning, bilaga 9(9)