2016-07-27 27589 1 (8) Sammanfattning Riktlinjen gäller för barn från 1 månads ålder och tydliggör rutiner vid misstanke om begynnande/hotande sepsis samt undersöknings- och utvärderingskriterier efter insatt behandling. Barn yngre än 1 månad samt immunosupprimerade/cancersjuka barn behandlas enligt särskilda rutiner. Innehållsförteckning Sammanfattning... 1 Bakgrund... 1 Förutsättningar... 2 Definitioner... 2 Genomförande... 2 När ska begynnande/hotande sepsis misstänkas?... 2 0 min - undersökning... 3 30 min - utvärdering... 4 45 min - utvärdering... 4 60 min - utvärdering... 5 Vitala parametrar... 5 Medvetandeskala... 6 Uppföljning... 6 Dokumentinformation... 7 Referensförteckning... 7 Länkförteckning... 8 Bakgrund Trots intensiv kampanj och omfattande internationella riktlinjer ( Surviving Sepsis Campaign ), är sepsis fortfarande en ledande dödsorsak hos barn. Incidensen är cirka 1/1000/år hos barn (10/1000/år hos nyfödda) och mortaliteten är ungefär 10 %. Sepsis orsakas oftast av S. pneumoniae, N. meningitidis, S. pyogenes och Staph. aureus hos barn och S. agalactiae och E. coli hos nyfödda. Syftet med riktlinjen är fungerande rutiner för att lättare kunna identifiera patienter med sepsis på SÄS samt ge en tidsmässigt rigorös approach som ska följas så noggrant som möjligt. Ju tidigare barnet får rätt behandling, desto större är chansen till överlevnad. Mortalitetsfrekvensen fördubblas efter varje timme av obehandlad chock! [1-7]
2016-07-27 27589 2 (8) Förutsättningar Riktlinjen gäller för barn från 1 månads ålder. Barn yngre än 1 månad samt immunosupprimerade/cancersjuka barn bör behandlas enligt särskilda riktlinjer. Patienter som är i septisk chock ska handläggas tillsammans med narkosläkare. Definitioner SIRS (systemic inflammatory response syndrome) är en ospecifik, oproportionerligt omfattande reaktion av immunförsvaret som kan framkallas av olika orsaker (infektion, ischemi, inflammation, trauma, brännskada, pankreatit osv.). Felaktig aktivering av hundratals citokiner orsakar uttalad endoteldestruktion som eventuellt kan leda till grava komplikationer i form av multiorgansvikt. Hos barn krävs minst 2 av de följande kriterierna, varav ett måste vara avvikande temperatur eller avvikande LPK-värde. 1. Rektal temperatur: >38.5 eller <36.0. 2. Hjärtfrekvens: minst 2SD över den normala gränsen för åldern. För barn under 1 år gäller även bradykardi under den 10e percentil för åldern (se tabellen i appendix, eller http://pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/131/4/e1150.full.p df). 3. Andningsfrekvens: 2SD över den normala gränsen för åldern (se appendix, eller http://pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/131/4/e1150.full.p df). 4. LPK: >12 x10(9) eller <4 x10(9). Sepsis: SIRS + infektion. Svår sepsis: Sepsis med sviktande organfunktion. Septisk chock: Sepsis med persisterande kardiovaskulär organdysfunktion (hypotension, minskad urinproduktion, laktatacidos, vasoaktivt terapibehov). Genomförande När ska begynnande/hotande sepsis misstänkas? 1. Förändringar i vitala parametrar: och - takykardi (också bradykardi under 1 år) och/eller - takypné och/eller - feber (också hypotermi under 1 år)
2016-07-27 27589 3 (8) 2. Infektionsmisstanke p.g.a. anamnes och/eller fysisk status: t.ex. utslag, petekier, nackstelhet, beläggning över tonsillerna, lungronki, lös avföring, dysuri osv. och 3. Kliniska tecken på inadekvat organperfusion: t.ex. rubbning i medvetande (sömnig, trött, irriterad, dålig interaktion eller ögonkontakt osv.), minskad urinmängd, kall, blek, marmorerad hud, förlängd kapillär återuppfyllnadstid osv. Vid misstanke om sepsis, ska standardvårdplan upprättas direkt (tabellen). 0 min - undersökning 1. Temp C normal avvikande 2. Infektionsmisstanke nej ja 3. Hjärtfrekvens /min normal avvikande 4. Andningsfrekvens /min normal avvikande 5. Mentalt status RLS 1 2-8 6. Urinproduktion normal nej/minskat 7. Kapillär återuppfyllnadstid sec <3sec >3sec 8. Hud normal avvikande 9. Blodtryck mm Hg normal avvikande Om kriterier 1 + 2 uppfylls och antingen mentalt status eller tre andra av kriterierna 3-8 är avvikande, måste följande åtgärder genomföras omedelbart. Bakjouren vid barn- och ungdomskliniken bör kontaktas. Ge syrgas Sätt in iv/intraosseös infart (x 2 om möjligt) Ta blodprov: Blodstatus, syra/bas test, CRP, odling Ge cefotaxim 50 mg/kg (vid meningit, ge cefotaxim 75 mg/kg. Under 3 mån tillägg ampicillin 50 mg/kg), se riktlinje Läkemedelshantering för Barn- och ungdomskliniken för spädningsinstruktion. Ge 0,9 % NaCl eller Ringer-acetat bolusvätska 20 ml/kg på 10-15 minuter (1:a bolus)
2016-07-27 27589 4 (8) 30 min - utvärdering Hjärtfrekvens /min normal avvikande Andningsfrekvens /min normal avvikande Mentalt status RLS 1 2-8 Urinmängd ml/kg/t normal avvikande Kapillär återfyllnad sec normal avvikande Blodtryck mm Hg normal avvikande Vid förbättring ska patient läggas in på barnavdelning för observation. Fortsätt snabb rehydrering med Ringer-acetat 12,5 ml/kg/t i 2 timmar. Underhållsdropp vid behov. Fortsätt antibiotikabehandling till ny bedömning av bakjour vid barn- och ungdomskliniken. Vid försämring/ingen effekt: Ge 0,9 % NaCl eller Ringer-acetat bolusvätska 20 ml/kg på 10-15 minuter (2:a bolus) 45 min - utvärdering Hjärtfrekvens /min normal avvikande Andningsfrekvens /min normal avvikande Mentalt status RLS 1 2-8 Urinmängd ml/kg/t normal avvikande Kapillär återuppfyllnadstid sec normal avvikande Blodtryck mm Hg normal avvikande Vid förbättring ska patient läggas in på barnavdelning för observation. Fortsätt snabb rehydrering med Ringer-acetat 12,5 ml/kg i 1 timme. Underhållsdropp vid behov. Fortsätt antibiotikabehandling till ny bedömning av bakjour vid barn- och ungdomskliniken. Vid försämring/ingen effekt: Ge 0,9 % NaCl eller Ringer-acetat bolusvätska 20 ml/kg på 10-15 minuter (3:e bolus) Kontakta narkosläkare för eventuell IVA-inläggning
2016-07-27 27589 5 (8) 60 min - utvärdering Hjärtfrekvens /min normal avvikande Andningsfrekvens /min normal avvikande Mentalt status RLS 1 2-8 Urinmängd ml/kg/t normal avvikande Kapillär återuppfyllnadstid sec normal avvikande Blodtryck mm Hg normal avvikande Vid förbättring ska behandlingen fortsätta, antingen på IVA eller barnavdelning enligt överenskommelse mellan barnjour och narkosläkare. På barnavdelningen ska både underhållsdropp och antibiotikabehandling fortsättas till ny bedömning av bakjour vid barn- och ungdomskliniken. Kontrollera blodprov i form av blodstatus, ph, CRP, prokalcitonin, elektrolyter, blodsocker, lever- och njurfunktion och koagulation inom 24 timmar. Ytterligare odlingar (urin, nasopharynx, faeces o.s.v.) ska tas p.g.a. klinisk tillstånd och symtom. Kontrollera vitala parametrar varannan timme under de första 24 timmarna (kan glesas ut vid tydlig förbättring). Barnjouren ska undersöka patienten inom 2 timmar efter inläggning. Vid försämring/ingen effekt ska patienten flyttas till IVA. Vitala parametrar Ålder Hjärtfrekvens Andningsfrekvens Systoliskt blodtryck mm Hg Normal Brady 50e percentil 5e percentil 1 mån -1 år 110-160 <90 30-40 80-90 65-75 1-2 år 100-150 N/A 25-35 85-95 70-75 2-5 år 95-140 N/A 25-30 85-100 70-80 5-12 år 80-120 N/A 20-25 90-110 80-90 >12 år 60-100 N/A 15-20 100-120 90-105
2016-07-27 27589 6 (8) Medvetandeskala RLS-85 RLS 1 RLS 2 RLS 3 Vaken. Ej fördröjd reaktion. Orienterad. Slö eller oklar. Kontaktbar vid lätt stimulering som tilltal, enstaka rop, beröring. Mycket slö eller oklar. Kontaktbar vid kraftig stimulering som upprepade tillrop, omskakning, smärtstimulering. Kan t.ex. följa med blicken och fixera, lyda en uppmaning, yttra enstaka ord eller avvärja smärtstimulering. Gräns för medvetslöshet RLS 4 RLS 5 RLS 6 RLS 7 RLS 8 Medvetslös. Lokaliserar men avvärjer inte smärta. Medvetslös. Undandragande rörelse vid smärta. Medvetslös. Stereotyp böjrörelse vid smärta (dekortikering). Handled, fingrar, armbåge flekteras. Benet sträcks och inåtroteras. Medvetslös. Stereotyp sträckrörelse vid smärta (decerebrering). Opistotonus, extension av nacke, sammanbitna käkar, pronerade, adducerade, extenderade armar och ben. Medvetslös. Ingen smärtreaktion. Uppföljning Processteam gör uppföljning och redovisar kvartalsvis under rubriken Processledning/Processvisualisering på processens webbplats.
2016-07-27 27589 7 (8) Dokumentinformation För innehållet svarar Gabor Boglari, överläkare, barn- och ungdomskliniken, SÄS Michael Stofkoper, specialistläkare/processledare, sepsisprocessen, SÄS Maria Werner, överläkare/tidigare processledare, sepsisprocessen, SÄS Remissinstanser Verksamhetschefer, SÄS Medicinsk beredningsgrupp, SÄS Fastställt av Michael Stofkoper, specialistläkare/processledare, sepsisprocessen, SÄS Nyckelord Sepsis, barn, behandling, chock, infektion, trauma, blodförgiftning, septikemi, bakteriemi, brännskador Referensförteckning 1. Pediatric emergency medicine. 2008, edit: JM Baren 2. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Critical Care Med, 2013, 41:2, 580-637, RP Dellinger et al. 3. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the ACCCP. Critical Care Med, 2009, 37:2, 666-88, J Brierley et al. 4. Updated ACCCP-PALS guidelines for management of pediatric and neonatal septic shock: relevance to the emergency clinician. Ped Emerg Care, 2010, 26:11, 867-9, M Kissoon et al. 5. International Pediatric Sepsis Consensus Conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Ped Critical Care, 2005, 6:1, 2-8, B Goldstein et al. 6. APLS- Advanced paediatric life support - the practical approach. Fifth edition. Edited by Martin Samuels, Susan Wieteska. 7. Management and treatment guidelines for sepsis in pediatric patients. Open inflammation journal 2011 october 7; 4(suppl 1-M11): 101-109. Nidal El-wiher
2016-07-27 27589 8 (8) Länkförteckning Development of Heart and Respiratory Rate Percentile Curves for Hospitalized Children. Artikel i Pediatrics, volume 131, nr 4, april 2013 http://pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/131/4/e1150.full.p df), enkel standardvårdplan. Sepsisprocessen, SÄS. http://intra.vgregion.se/sas under gallerisidan Vård och hälsa/patientprocesser Läkemedelshantering för Barn- och ungdomskliniken. Barn- och ungdomskliniken, SÄS. http://intra.vgregion.se/sas under gallerisidan Organisation