Publicerat för enhet: Mag-tarmmottagning Norra Älvsborgs Länssjukhus Version: 10 Innehållsansvarig: Mikael Olsson, Överläkare, Specialistmedicinklinik läkare (mikol1) Giltig från: 2017-12-18 Godkänt av: Mikael Olsson, Överläkare, Specialistmedicinklinik läkare (mikol1) Giltig till: 2018-12-18 Kronisk leversjukdom med portal hypertension; handläggning av ascites, esofagusvaricer, encefalopati 1. Ascites... 1.1. Orsaker till ascites... 1.2. Provtagning vid oklar ascites... 1.3. Terapi vid ascites till följd av cirros... 1.4. Spontan bakteriell peritonit... 1.5. Laparocentesteknik... sidan 2 2 2 2 3 4 2. Esofagusvaricer... 2.1. Primär prevention mot varicerblödning... 2.2. Akuta åtgärder vid hematemes och stark misstanke om blödande esofagusvaricer... 2.3. Sekundär prevention efter genomgången varicerblödning... 2.4. Terapialternativ vid recidiv av blödningar... 4 4 5 7 7 3. Leverencefalopati... 3.1 Diagnostik... 3.2 Terapi... 8 8 8 4. Referenser... 9 1 (9)
1. ASCITES 1.1 Orsaker till ascites Totalprotein ofta < 25 g/l Totalprotein ofta > 25 g/liter Levercirros Levermalignitet utan spridning till peritoneum (Levercirros ibland efter diuretika) Peritonealt spridd malignitet Hjärtsvikt Budd-Chiari Rupturerad pankreascysta Lymfom Vaskulit Ovariellt hyperstimuleringssyndrom Vanliga orsaker Tuberkulos Njursvikt Myxödem Grav hypoalbuminemi 1.2 Provtagning vid oklar ascites Diagnostisk laparocentes (teknik: se punkt 1.5) Totalprotein eller albumin ett tomt rör utan tillsatser LPK m diff (poly/mono) (Normalvärde: LPK poly < 0,25 x 10 9, total LPK<0,5) Allmän odling 10 ml vardera sprutas i anaerob och aerob blododlingsflaska Överväg även Cytologi Peritonealkarcinos? 40-200 ml vätska sändes ofixerad. Provkärl: Plastflaska med skruvlock, 250 ml, ej steril. I de fall provet ej når laboratoriet under ordinarie öppethållandetid eller inom ett dygn skall det förvaras i kylskåp. TB-odling Direktmikroskopi meningslös. Även Tb-odling har dålig sensitivitet och tar lång tid 4-6, veckor. Bäst sensitivitet i ascitesprov anges adenosin-deaminas ha. Vid grundad misstanke: högst sensitivitet har laparoskopi med px för mikroskopi och odling. Glukos Sänkt relativt blod vid bakt peritonit samma rör som LPK Amylas Rupturerad pankreascysta? 1.3 Terapi vid ascites till följd av cirros Terapi vid lätt/måttlig ascites Vätskerestriktion max 1,5 liter per dag Undvika extra salt på maten Sätt ut ev NSAID-preparat 2 (9)
Diuretika börja med Spironolakton 100 mg x 1 samt vid benödem även Impugan 40 mg x 1, öka vid behov med bibehållen proportion (Impugandos högst 40% av Spironolaktondos) upp till 400 mg Spironolakton Eftersträva viktnedgång sakta (0,5 kg/dag) Vid terapisvikt Kontrollera U-Na o U-K i stickprov eller dygnsmängd. U-Na/K kvot >1 eftersträvas, annars ökas Spironolaktondosen. Se upp för hypovolemi, kreatininstegring, grava elektrolytrubbningar. Titrera efterhand till lägsta effektiva diuretikados, ofta räcker Spironolakton som monoterapi. Terapi vid spänd/uttalad ascites Inläggningsfall! Laparocentes (se teknik sidan 3) Fullständig tömning eftersträvas. Vid laparocentes >3 liter ges Infusion Albumin 200 mg/ml i dosen ca 8 g per tappad liter. Ampullerna är i storlek 100 ml (dvs 20 g Albumin per ampull). Således ges en ampull per tappade cirka 2,5 liter (avrunda; inget albumin kasseras!). Infusionen kan starta direkt vid tappningen eller någon timme efter. Minskar risken för hepatorenalt syndrom. Diuretika Enligt ovan, ofta behövs högre doser Vid terapisvikt Pröva intravenös diuretika, ev tillägg Zaroxolyn i försiktig dos (1/2 tabl) Behandlingskontroll Daglig vikt i särklass viktigast Eventuellt mäta bukomfång dock svårt och variabelt, främst för patienter som ej kan vägas Elektrolyter och kreatinin kontrolleras i början dagligen, obs risk för hepatorenalt syndrom. Ev U-elektrolyter vid terapiproblem, antingen dygnsmängd eller stickprov (U-Na/U-K kvot >1 eftersträvas). 1.4 Spontan bakteriell peritonit (SBP) SBP bör misstänkas vid oklar klinisk försämring hos cirrospatient med ascites; ex vid encefalopati, subfebrilitet, hepatorenalt syndrom, försämrat At, LPK-stegring Diagnos Terapi Ascites LPK poly > 0,25 x 10 9 /L + pos odling eller LPK poly > 0,5 x 10 9 /L Claforan intravenöst 2 g x 2 i 5 dagar (peroralt alternativ Tarivid (ofloxacin) 400 mg x 5) Efter genomgången SBP ges kontinuerlig profylax med Lexinor 400 mg x 1 3 (9)
1.5 Laparocentesteknik Patienten i ryggläge. Perkussion i bukens nedre vänster kvadrant; stickställe skall vara under gränsen för dämpning (dvs luft-vätskenivån). markera stickstället. Steriltvätt, sterila handskar. Enklast även att arbeta sterilt med gröna dukar om terapeutisk tappning. Lokalanestesi med t ex svart intramuskulär nål: kvaddel i huden, gå sedan djupare och injicera sakta (peritoneum smärtkänslig), gå djupare tills ascites kan aspireras i sprutan. Vid diagnostisk tappning bytes nu spruta och ascites aspireras genom samma nål. Vid terapeutisk tappning efter anestesi enligt ovan olika materialval: 1. Grov venflon som anslutes till avklippt droppslang, vätskan får rinna ut i hink på golvet. Problem: ofta stopp i nålen, dåligt flöde. 2. Tunn cystofix (diam 3,6 mm). liten hudincision med skalpell. Koppla medföljande uribag till slangen. För in cystofixslangen inuti nålen så att spetsen ligger i mynningen på nålen. Håll fast slangen i detta läge med tummen, stick in nålen genom bukväggen tills ascites rinner i slangen. Mata därefter in mer slang och backa ut nålen utanpå slangen. Utanför buken brytes nålen isär (se upp för skvätt). Fäst cystofixslangen i en båge i medföljande plastbrygga. Täck insticksstället med liten kompress. Fixera slangen, plastbryggan och kompressen mot huden med en stor bit Mesofix/Omnifix förband som täcker alltihop. Nackdel: grov nål, ibland läckage efter dränaget. Anses säkert vid PK < 1,7 och TPK > 40. Fördel: mycket effektivt. 3. Speciell ascitestappningsnål av grov venflontyp - para-pro - men med flera sidohål på slangen för bättre dränage, finns på MAVA. Fördel: enkel teknik och mindre stickhål, bra dränage. 4. Läckage är vanligt efter ascitestappning. avstannar spontant inom ett par dagar, bör läggas om med absorberande förband. Stomiförband med påse kan vara bekvämt alternativ vid palliativ vård av malign ascites t ex, medför dock långsammare läkning; bukväggsfisteln blir lätt kvarstående. 2. ESOFAGUSVARICER 2.1 Primär prevention mot varicerblödning Alla patienter med nydiagnostiserad levercirros bör genomgå esofago-gastroskopi med frågeställningen esofagus/fundus-varicer. Om varicer ej påvisas bör förnyad skopi utföras med 2-3 års intervall. Så snart esofagusvaricer påvisats påbörjas primärpreventiv behandling, ges utan hänsyn tagen till varicernas storlek eller utseende (kontroversiellt: en del förordar att små varicer endast följes med kontrollskopier). 4 (9)
1:a-handsval Inderal (= propranolol) påbörjas i försiktig dos (p g a risk för blodtrycksfall) 20 mg på kvällen, vid grav leversvikt 10 mg på kvällen. Om möjligt, med hänsyn till blodtrycksreaktion, ökas dosen nästa dag till 20 (10) mg x 2, med successiv ökning tills pulsfrekvensen sjunkit med 25% jämfört med före behandlingen eller till vilopulsfrekvens lägst 55. Alternativt preparat: Kredex Kontrollgastroskopier är ej indicerade under medicinsk profylaktisk behandling. 2:a-handsval Endoskopisk ligaturbehandling. Indicerat som primärprofylax endast vid förväntad stor blödningsrisk (stora varicer, cherry spots, avancerad leversjukdom). Aktuellt vid förväntad dålig compliance med medikamentell behandling eller intolerans för beta-blockerare. Ligaturbehandling med 2-3 veckors intervall tills varicerna eliminerats. Efter ligaturbehandling bör patienten följas med kontrollskopier då ev återkommande varicer skall ligeras. Värdet av betablockad efter ligaturbehandling är ej dokumenterat, olika uppfattningar kring detta, men bedöms av flera författare sannolikt ha gynnsam effekt. Långverkande nitroglycerin ensamt eller i kombination rekommenderas för närvarande ej, visats minska blödning men i studier gett ökad mortalitet. Om patienten haft ascites bör även Spironolakton ges, bidrar till att sänka portatrycket. 2.2 Akuta åtgärder vid hematemes och stark misstanke om blödande esofagusvaricer 1. Sedvanliga åtgärder för att förebygga/behandla chock. Ringer-Acetat. Blodprover: Hb, TPK, APTT, PK, leverstatus, elstatus och albumin. Beställa blod. Säkra intravenösa infarter. Till IVA så snart möjligt. Losec/Pantoloc intravenöst (patienten kan ju även ha ulcus). 2. Glypressin (= terlipressin, licenspreparat, anestesi- och medicinkliniken har kliniklicens) 2 mg intravenöst följt av 2 mg intravenöst var 4:e timma, vid kroppsvikt <60 kg dosreduktion till 1 mg. Glypressin ges som intravenös bolusinjektion. Extravasal injektion kan ge nekroser. Tolereras väl. Engelsk motsvarighet till FASS-text finns i pärm Gastroenterologi-PM i glasburen på MAVA.Preparatet finns på IVA. Alternativ: Sandostatin, bolusdos av 50µg intravenöst följt av 50 ug/timma i intravenös infusion (600 µg Sandostatin blandas i 600 ml NaCl, ges under 12 tim = 42 ml/tim) Glypressin är enkelt att ge och har också bättre dokumentation samt har visat sig sänka mortalitet (och inte enbart reblödningsfrekvensen) jämfört med placebo. Nackdelen är högre behandlingskostnad (6.000:- vs 700:- första dygnet). 3. V-sond (21-22 mm) + lavage för: Diagnostik Påvisande av färskt/gammalt blod, kvantifiering av blodmängd. Upptäcka pågående blödning/reblödning. 5 (9)
Terapi Rensköljning med vatten och uppsugning motverkar leverkoma och aspiration, underlättar skopi. 4. Endoskopi med terapi så snart möjligt. Helst utföras på tippbart operationsbord för att vid behov kunna tippa vid hotande aspiraton. Överväga intubationsnarkos om pågående blödning och/eller svårt påverkad (leverkoma) patient, minskar ytterligare aspirationsrisk. Vid påvisade varicer utföres lokalbehandling av dessa, om ingen annan blödningskälla kunnat påvisas, dvs även om ingen blödning pågår (för att minska den stora risken för tidig reblödning). Endoskopisk teknik a. Ligering med gummiband via endoskop, har i upprepade studier visat sig överlägset skleroterapi såväl vad avser frekvens av förnyad blödning som komplikationsfrekvens men är tekniskt svårare vid pågående blödning. b. Sklerosering är enklare att utföra vid pågående blödning. Använd skarp nål (engångstyp), börja i kardia, lägg kvaddlar om 3-5 ml 1-procentig Aethoxysclerol intra-paravariköst. Spruta även när nålen backas ut för att få maximalt ödem (kompressionseffekten, ej trombotisering, är viktigast). Arbeta cirkulärt-spiralformat uppåt (proximalt) till nivån 8-10 cm ovan kardia - ej mer. Total volym cirka 50 ml. Vid blödande fundusvaricer har sedvanlig sklerosering med Aethoxy-sclerol liksom ligaturbehandling sämre effekt än vid behandling av esofagusvaricer (anses bero på att varicerna ligger djupare submuköst). Ingen behandling har klar dokumentation i kontrollerad studie. Två olika metoder har stöd i mindre okontrollerade studier och i klinisk erfarenhet: Bucrylat (Histoacryl) i doser om 0,5-1 ml, upp till 4-5 ml. Materialet anses svårhanterligt i oerfarna händer. Endoskop, nål, px-kanal bör smörjas med silikonolja. Trombin (2-10 ml, 1000 E/ml) Vid polyplika fundusvaricer kan ligering göras med endo-loop (Olympus). 5. Övrig terapi Undvik övertransfusion, eftersträva Hb 90-95 g/l. Färskfrusen plasma vid högt PK/INR. Vid spänd ascites skall laparocentes utföras, med avtappning av maximal mängd ascites. Om mängden avtappad ascites är 3 liter eller mer ges 8 g Albumin per tappad liter ascites. Albuminlösning 200 mg/ml användes. 100 ml av denna innehåller således 20 g Albumin, dvs 100 ml ges per 2,5 liter avtappad ascites. Som infektionsprofylax ges alltid Ciproxin 250 mg x 2 eller Lexinor 400 mg x 2 i en vecka efter blödningen. Detta minskar den stora risken för bakteriella komplikationer efter varicerblödning. Om möjligt peroral behandling (Ciproxin finns som granulat till lösning och kan ges i sond). Eftersträva minst två tarmtömningar per dag (Laktulos) som encefalopatiprofylax. 6 (9)
6. Vid terapisvikt Om endoskopist inte är tillgänglig och blödningen inte stoppar på medikamentell terapi sättes Sengstakensond i avvaktan på endoskopisk terapi. Detta tillvägagångssätt reducerar sannolikt frekvensen aspirationspneumonier. Initialt fylls endast ventrikelballongen. Röntgenkontroll av ventrikelballongens läge bör göras innan ballongen blåses upp helt. Om detta inte stoppar blödningen uppblåses även esofagusballongen. Kompressionsbehandling bör helst pågå under högst 12 tim. Förnyad blödning vid avbrytande av kompressionen är vanlig. Vid fortsatt blödning eller tidig recidivblödning kan olika alternativ övervägas (lämpligt samråda med Sahlgrenska): TIPS (transjugular intrahepatisk portosystemisk shunt, se nedan) Kirurgisk portosystemisk shunt (se nedan) Levertransplantation Vid isolerade fundusvaricer bör mjältvenstrombos misstänkas. Devaskularisering av ventrikelns majorsida kan då vara kurativt. Olika uppfattningar om detta skall kombineras med samtidig splenektomi 2.3 Sekundär prevention mot varicerblödning Varicerblödning är tecken på avancerad leversjukdom (eller i sällsynta fall trombossjukdom med främst portatrombos) med dålig prognos. Om leversjukdomen inte är tidigare känd och utredd avseende genes och möjlig behandling bör detta göras. Alltid ställningstagande till om levertransplantation kan vara aktuell Behandlingsalternativ samma som vid primärprofylax, se sid 4. De flesta anser endoskopisk ligaturbehandling enbart eller i kombination med betablockad vara förstahandsalternativ. Monoterapi med Inderal andrahandsaternativ 2.4 Terapialternativ vid recidiverande blödningar Akutbehandling och sekundärprofylax enligt ovan Förnyat övervägande av levertransplantation Överväga TIPS (Transjugulär Intrahepatisk Portosystemisk Shunt). Används främst som temporär behandling i väntan på transplantation. Är skonsamt ingrepp på svårt sjuka patienter men ger ofta encefalopati samt förutsätter att patienten ej har hjärtsvikt. Shunten stenoserar ofta efter en tid. Överväga kirurgisk portosystemisk shunt, ex portokaval eller mesokaval shunt. Anses ge bra resultat om specialkunnig kirurg finnes. 7 (9)
3. LEVERENCEFALOPATI 3.1 Diagnostik Tänk på leverencefalopati vid oklar medvetandepåverkan även utan känd leversjukdom, enklaste screeningprov för levergenes är då PK. S-ammoniak förhöjt, anses ofta stiga innan klinisk encefalopati kan påvisas. Tidiga tecken på leverencefalopati: psykomotorisk långsamhet (testa enkla räkneövningar), personlighetsförändring ev flapping tremor, leverdoft 3.2 Terapi innebär främst behandling av utlösande faktorer Sätt ut sederande och andra olämpliga farmaka Undvik obstipation - ge Laktulos tills minst 2-3 tarmtömningar per dag. Korrigera dehydrering och elektrolytrubbningar. Behandla eventuella infektioner. Leta efter gastrointestinal blödning. v-sond om misstanke om blod i ventrikeln Tarmsterilisering med metronidazol peroralt. 8 (9)
4. REFERENSER 1. Svensk Gastroenterologisk Förenings behandlingsprogram för esofagusvaricer daterat april 2000. (Rolf Olsson, Ulrika Broomé, Ulf Haglund och Claes Söderlund) 2. Shahara AI et al: Gastroesophageal variceal haemorrhage. N Engl J Med 2001 Aug 30; 345(9): 669-81. 3. de Franchis R Updating Consensus in Portal Hypertension: Report of the Baveno III Consensus Workshop on definitions, methodology and therapeutic strategies in portal hypertension. J Hepatology 2000, 33 846-852. 4. Garcia-Tsao G: Current Management of the complications of Cirrhosis and Portal Hypertension: Variceal Hemorrhage, Ascites and Spontaneous Bacterial Peritonitis. Gastroenterology 2001; 120:726-748. 5. Ioannou G et al: Terlipressin for acute esophageal variceal hemorrhage (Cochrane review). The Cochrane Library, 4 2001. 6. Angelico M et al: Long-acting nitrates in portal hypertension: to be or not to be. Dig Liver Dis 2001 Apr; 33(3):205-11. 7. Jensen D M: Endoscopic Screening for varices in cirrhosis: Findings, implications and outcomes. Gastroenterology 2002; 122:1620-1630. 8. Lebrec D Drug therapy for portal hypertension. Gut 2001;49:441-442 9. Garcia-Pagan JC: Non-selective beta-blockers in the prevention of first variceal bleeding. Is there any definite alternative? Journal of Hepatology 37 (2002) 393-395. 10. Patch D: A randomized controlled trial of medical therapy versus endoscopic ligation for the prevention of variceal rebleeding in patients with cirrhosis. Gastroenterology 2002; 123: 1013-1019 11. Behandlingsprogram vid ascites. Rekommendationer från Svensk förening för gastroenterologi och endoskopi. Läkartidningen nr 49 2001; 5649-5655 12. Rimola A et al: Diagnosis, treatment and profylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: a consensus document Journal of Hepatology 2000; 32:142-153 13. Castedal M et al: Ascites en diagnostisk och terapeutisk utmaning. Läkartidningen nr 9 1996: 784-788. 9 (9)