Kostvanor som har betydelse för karies -

EXAMENSARBETE Våren 2014 Sektionen för Hälsa och samhälle Oral hälsa OH8364 Kostvanor som har betydelse för karies - En jämförelse mellan elever vid yrkesinriktade och högskoleförberedande gymnasieprogram Författare Marcello Pezoa Handledare Pia Andersson Examinator Stefan Renvert

Kostvanor som har betydelse för karies En jämförelse mellan elever vid yrkesinriktade och högskoleförberedande gymnasieprogram Författare: Marcello Pezoa Handledare: Pia Andersson Empirisk studie Datum: 2014-05-27 Sammanfattning Studiens syfte var att undersöka skillnader i kostvanor som kan ha betydelse för utveckling av karies mellan ungdomar vid yrkesinriktade respektive högskoleförberedande gymnasieprogram. Datainsamling skedde vid två gymnasieskolor i södra Sverige med användning av en enkät som bestod av 32 frågor. Det skulle både finnas yrkesinriktade- och högskoleförberedande gymnasieprogram på de skolor som deltog. Sextio elever från respektive gymnasieinriktning skulle ingå i studien. Totalt erbjöds 143 elever >16 år att delta från två skolor. Resultatet baserades på 118 besvarade enkäter, 60 från de yrkesinriktade- och 58 från de högskoleförberedande gymnasieprogrammen. Individerna som studerade på högskoleförberedande gymnasieprogrammen åt i större utsträckning frukost (p=0.009) och skollunch dagligen (p=0.003) och handlade mer sällan i skolans kiosk eller närliggande livsmedelsbutik (p=0.000). De drack även kaffe med socker mer sällan under skoltid (p=0.006), drack juice eller saft mer sällan i hemmet (p=0.009) och åt chips eller ostbågar mer sällan i hemmet (p=0.044). Studiens slutsats är att det fanns skillnader mellan gymnasieelever vid de yrkesinriktade- och högskoleförberedande gymnasieprogram när det gäller frukost- och lunchvanor. Få skillnader fanns i övrigt mellan gymnasieeleverna vid de båda gymnasieinriktningarna avseende konsumtion av produkter som kan ha betydelse för karies. Nyckelord: Gymnasieelever, Högskoleförberedande gymnasieprogram, Karies, Kostvanor, Yrkesinriktad gymnasieprogram

Dietary habits that have significance for the development of caries A comparison between students at professional- and higher educational high school programs Author: Marcello Pezoa Supervisor: Pia Andersson Empirical study Date: 2014-05-27 Abstracts The aim of this study was to examine differences in dietary habits that have significance for the development of caries between youths at professionalrespectively higher educational preparatory high school programs. A survey with 32 questions was conducted at two high schools in southern Sweden. The schools should have hade professional- and higher educational preparatory high school programs. Sixty students from each high school orientation would be included in the study. A total of 143 students >16 years were invited to participate from two schools. The result is based on 118 answered surveys, 60 from the professional- and 58 from the higher educational preparatory high school programs. Individuals that studied at the higher educational preparatory high school programs ate in greater numbers breakfast (p=0.009) and school lunch (p=0.003) daily and shopped more rarely at the school kiosk or nearby grocery store (p=0.000). They also drank coffee with sugar more rarely under school time, (p=0.006), drank juice more rarely at home (p=0.009) and ate potato chips or cheese doodles more rarely at home (p=0.044). The conclusion of this study is that there were differences between high school students at the professional- and higher educational preparatory high school programs with regards to breakfast- and school lunch habits. Few differences existed otherwise between both high school orientations regarding consumption of products that could have significance for the development caries. Keywords: Caries, Dietary habits, Higher educational preparatory orientation, High school students, Professional orientation

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INTRODUKTION Oral hälsa Kost Karies - Plack & kolhydrater - ph-värde - De- & remineralisering - Socioekonomiska faktorer för utveckling av karies Gymnasieskolan i Sverige SYFTE MATERIAL OCH METOD Urval Genomförande Enkät Pilotstudie Bearbetning och analys ETISKA ASPEKTER - Informationskravet - Samtyckeskravet - Konfidentialitetskravet - Nyttjandekravet RESULTAT DISKUSSION Metoddiskussion Resultatdiskussion REFERENSLISTA Bilaga1 Bilaga 2 Bilaga 3 Bilaga 4 1 1 1 2 2 3 3 3 4 5 5 5 5 6 7 7 7 8 8 8 8 8 13 13 14 18

INTRODUKTION Oral hälsa Hälsa bör betraktas som ett multifaktoriellt begrepp som inte enbart syftar på symtom och funktionsförmåga utan också socialt och känslomässigt välbefinnande (Socialstyrelsen 2013a). En vanlig definition av oral hälsa är: Oral hälsa är en del av allmänhälsan och bidrar till fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande (Hugoson et al. 2003). Tänder och munhålan ska vara fri från smärta, obehag, obehandlade sjukdomar och ha en god tuggfunktion samt att det är utseendemässigt godtagbart ur individens synpunkt (SOU 2002). Hjärt- och kärlsjukdomar, diabetes, cancer och kronisk obstruktiv lungsjukdom har flera riskfaktorer som är desamma som för orala sjukdomar. Dessa är vanligtvis faktorer som är kopplade till livsstil. Riskfaktorer för orala sjukdomar omfattar ohälsosamma kostvanor, tobaksanvändning, skadlig alkoholkonsumtion och dålig munhygien (WHO 2003, Briefel & Johnson 2004, Watt 2005). Kosten är en viktig faktor för ett bra nutritionsstatus och en god allmänhälsa. Sambandet mellan allmänhälsa och kost är multifaktoriellt (Briefel & Johnson 2004). När det gäller den orala hälsan påverkar kosten och kostvanor framförallt utvecklingen av karies (WHO 2003, Lingström & Fjellström 2008). Kost En förutsättning för en god hälsa är goda matvanor som även kan bidra till att förebygga mot bland annat hjärt- och kärlsjukdomar och olika cancer typer. Goda matvanor är bland annat en hög konsumtion av frukt, grönsaker, fisk, skaldjur och fiberrika livsmedel samt låg konsumtion av energitäta och näringsfattiga livsmedel (Statens Folkhälsoinstitut 2011). Livsmedelsverket rekommenderar att den dagliga konsumtionen av föda bör fördelas i tre huvudmål (frukost, lunch, middag) och 2-3 mellanmål (Enghardt Barbieri & Lindvall 2003). Kostvanorna har förändrats hos många åldersgrupper i västvärlden sedan 1970-talet, och det har blivit vanligare med mellanmål som är energitäta och har lågt nutritionsvärde (Briefel & Johnson 2004, Adair & Popkin 2005, Johansson et 1

al. 2010), speciellt hos barn och ungdomar (Briefel & Johnson 2004). Ungdomar som äter frukost regelbundet konsumerar färre onyttiga mellanmål (Rasmussen et al. 2004). De som äter frukost oregelbundet konsumerar mer godis, läsk, glass eller kakor som mellanmål (Socialstyrelsen 2009). En stor andel ungdomar överskrider den rekommenderade gränsen för konsumtionen av socker (Rasmussen et al. 2004). Mellan 1980 och 2006 ökade godiskonsumtionen från 10 till 15 kg och läskkonsumtionen från 30 till 90 liter per person och år (Socialstyrelsen 2009). Konsumtion av godis, läsk och andra sockerhaltiga produkter ökar i ungdomsåren (Danielson 2003, Rasmussen et al. 2004, Adair & Popkin 2005). En studie som utfördes av Stockholms läns landsting, visade att 7 % av ungdomarna åt godis/choklad dagligen och att dubbelt så många pojkar som flickor konsumerade läsk dagligen. Ungdomar med svensk bakgrund åt godis/choklad i mindre utsträckning än ungdomar med utländsk bakgrund (Rasmussen et al. 2004). En hög konsumtion av socker (Livsmedelsverket 2013) och småätande ökar risken för karies (Lingström et al. 2000, Milgrom & Reisine 2000, Marshall et al. 2005). Även produkter som inte är söta, exempelvis chips och popcorn, kan bidra till att karies utvecklas då de innehåller hydrolyserade stärkelser (Lingström et al. 2000, Johansson et al. 2010). Det har visat sig att försäljning av onyttiga livsmedel i skolmiljön har betydelse för skolungdomars konsumtion av dessa livsmedel (Rasmussen et al. 2004). Karies Karies är en av de mest utbredda orala sjukdomarna (WHO 2003). I Sverige har 80 och 88% av individerna i åldersgrupperna 15 respektive 20 år, karies (Hugoson et al. 2005). För att karies ska utvecklas krävs det ett samspel mellan plackbildning, tillförsel av kolhydrater (som delas in i enkla sockerarter och stärkelser), plackets förmåga att sänka ph-värdet och salivens effekt (Lingström et al. 2000). Bakterier är viktiga komponenter för kariesutvecklingen och karies kategoriseras därför som en infektionssjukdom (Lingström et al. 2000, van Ruyven et al. 2000, Johansson et al. 2010, Guo & Shi 2013). Plack & kolhydrater Plack bildas genom att bakterier fäster på en så kallad pellikel på tandens yta, som består av proteiner samt glykoproteiner från saliv (Lingström et al. 2000, Forssten et 2

al. 2010, Guo & Shi 2013). Bakterierna i placket bryter ner kolhydrater från kosten till organiska syror som fräter på tandens yta (Lingström & Birkhed 2008, Guo & Shi 2013). Bakterier som dominerar vid produktionen av syror är laktobaciller, mutans streptococcus (Forssten et al. 2010) och Low ph non-mutans streptococcus (Lingström et al. 2000, van Ruyven et al. 2000, Guo & Shi 2013, Grazia Caggeti et al. 2013). ph-värde Karies utvecklas genom att ph-värdet i munnen som normalt är mellan 6-7, sjunker under det kritiska värdet (ph 5,7) (Lingström et al. 2000, Persson 2007, Guo & Shi 2013). Durationen för det kritiska ph-värde kan påverkas av mängden och hur ofta kolhydrater konsumeras (Lingström et al. 2000, Guo & Shi 2013). Kolhydraternas förmåga att sänka ph-värdet motverkas av saliven som har uppgiften att avlägsna kolhydrater och syror från munhålan samt bidra till remineralisering (Lingström et al. 2000, Weirsøe Dynesen et al. 2006). Salivens mängd och sammansättning är därför viktiga faktorer för att motverka kariesutvecklingen (Weirsøe Dynsen et al. 2006, Guo & Shi 2013). De- & remineralisering Karies utvecklas då det finns en obalans mellan perioder av de- och remineralisering, och då demineralisering överväger (Grazia Caggeti et al. 2013). Syrorna som produceras av bakterierna vid nedbrytningen av kolhydrater orsakar att ph värdet sjunker under det kritiska ph-värdet, vilket resulterar i en demieralisering av tanden. Demineralisering innebär att kalciumjoner och fosfatjoner frisätts från tanden (Lingström et al. 2000). Remineralisering innebär ett upptag av kalciumjoner, fosfatjoner och andra joner från plackmiljön och saliven då ph-värdet börjar höjs till neutral nivå (Lingström et al. 2000, Guo & Shi 2013). Socioekonomiska faktorer för utveckling av karies Den orala hälsan har förbättrats under de senaste decennierna, men trots detta kvarstår det problem i såväl välutvecklade som underutvecklade samhällen (WHO 2003, Petersen & Lennon 2004). Det finns skillnader i den orala hälsan mellan olika socioekonomiska grupper (Locker 2000, WHO 2003, Wamala et al. 2006, Aronsson 3

et al. 2011, Strömberg et al. 2011, Aronsson & Mako 2013, Socialstyrelsen 2013a, 2013b). Utbildning och inkomst är socioekonomiska faktorer som har betydelse för den orala hälsan (Wamala 2006, Socialstyrelsen 2013b). Östergötlands landsting har kartlagt kariesaktiviteten hos barn och ungdomar från olika socioekonomiska grupper (andelen höginkomsttagare per indelat område). Studien visade att 19-åringar från den lägsta socioekonomiska gruppen hade mer karies än de från den högsta socioekonomiska gruppen (Aronsson et al. 2011, Aronsson & Mako 2013). Gymnasieskolan i Sverige De svenska gymnasieskolorna består av 18 nationella gymnasieprogram, 12 yrkesinriktade och sex högskoleförberedande (Skolverket 2013a). Yrkesinriktade gymnasieprogram är till exempel industritekniska programmet, el- och energiprogrammet och handels- och administrationsprogrammet. Till högskoleförberedande gymnasieprogram hör exempelvis teknikprogrammet, samhällsvetenskapsprogrammet och naturvetenskapsprogrammet (Skolverket 2013b). Det finns ett samband mellan ungdomars gymnasieval och deras sociala bakgrund (Svensson 2001). Ungdomar till föräldrar med hög socioekonomisk status (högre tjänstemän och storföretagare, läkare och universitetslärare) väljer i högre grad ett högskoleförberedande gymnasieprogram (Svensson 2001, Broady & Börjesson 2002), jämfört med ungdomar till föräldrar med lägre socioekonomisk status (arbetare) som främst väljer ett yrkesinriktat gymnasieprogram (Svensson 2001). Denna studie avser att undersöka kostvanor som kan ha betydelse för kariesutvecklingen hos gymnasieungdomar inom de båda gymnasieinriktningarna. Hypotesen är att det finns en skillnad i kostvanor som har betydelse för karies mellan gymnasieungdomar som går yrkesinriktade- jämfört med högskoleförberedande gymnasieprogram. Ungdomar som går yrkesinriktade program har troligen sämre kostvanor som har betydelse för utvecklingen av karies, jämfört med dem som går högskoleförberedande gymnasieprogram. 4

SYFTE Syftet med denna studie var att undersöka skillnader i kostvanor som kan ha betydelse för utveckling av karies mellan ungdomar vid yrkesinriktade- respektive högskoleförberedande gymnasieprogram. MATERIAL OCH METOD Studien var empirisk och en kvantitativ tvärsnittsstudie. Datainsamlingen utfördes med användning av en enkät. Datainsamlingen skedde vid två gymnasieskolor i en kommun i södra Sverige. Urval Vid de gymnasieskolor som inkluderades i studien skulle det både finnas ett yrkesinriktat- och ett högskoleförberedande gymnasieprogram. I kommunen där studien genomfördes fanns det 13 gymnasieskolor, sex kommunala och sju friskolor. Fyra skolor uppfyllde kravet på att de skulle både ha yrkesinriktade- och högskoleförberedande gymnasieprogram. Två av dessa skolor valdes slumpmässigt ut genom lottdragning. Från respektive skola skulle 60 elever ingå i studien, 30 från yrkesinriktat program och 30 från högskoleförberedandeprogram. Totalt erbjöds 143 elever att delta i studien. Inklusionskriterium för deltagande i studien var att eleverna skulle vara minst 16 år. Genomförande Rektorerna för de utvalda skolorna kontaktades via telefon. De informerades om studiens syfte och hur studien skulle genomföras. Efter muntligt godkännande av respektive rektor för skolorna diskuterades vilka klasser som jag kunde besöka för att genomföra studien. Efter kontakt via telefon skickades ett informationsbrev om studien (Bilaga 1) via e-post. Rektorerna skickade därefter information om vilka lärare (n=7) som skulle kontaktas. Dessa kontaktades via e-post där de informerades om att jag hade varit i kontakt med rektorn på respektive skola angående studien och inhämtat tillstånd för att personligen dela ut enkäten i deras klasser. Lärarna besvarade de utskickade e-posterna och föreslog tider då enkäten kunde delas ut. Medgivandeformulär (Bilaga 2) delades ut till rektorerna personligen av mig och signerades innan studiens genomförande. 5

Datainsamlingen skedde vid fem separata tillfällen och redovisas i tabell 1. Vid första tillfället besöktes en klass med 30 elever där alla deltog. Vid andra tillfället besöktes två klasser. Första klassen som besöktes denna dag hade 15 elever varav 14 valde att delta. Andra klassen som besöktes hade 23 elever varav 16 valde att delta. Vid tredje tillfället besöktes två klasser. Första klassen som besöktes denna dag hade 23 elever varav 19 valde att delta. Andra klassen som besöktes hade 22 elever varav 11 valde att delta. Vid fjärde tillfället besöktes en klass med 15 elever där alla deltog. Vid femte tillfället besöktes en klass med 15 elever där alla deltog. Ett informationsbrev och kuvert medföljde enkäten som delades ut till eleverna. I informationsbrevet framgick studiens syfte, hur enkäten skulle fyllas i, om anonymitet och att deltagandet var frivilligt (Bilaga 3). Denna information gavs även muntligt innan utdelning av enkäterna. Efter att respondenterna fyllt i enkäten lades den i det medföljande kuvertet och förseglade av respektive respondent. Samtliga kuvert samlades därefter in. Av de 120 enkäterna som delades ut exkluderades två. En respondent lämnade in ett tomt kuvert och en respondent angav inget gymnasieprogram. Tabell 1. Insamling av data från yrkesinriktade respektive högskoleförberedande gymnasieprogram (n=120). Tillfälle 1 Tillfälle 2 Tillfälle 3 Tillfälle 4 Tillfälle 5 n=30 n=30 n=30 n=15 n=15 Samhällsvetenskapsprogrammet 29 - - - - El- och energi programmet - 25 - - - Industritekniska programmet - 5 - - - Teknikprogrammet - - 29 - - Handels- och - - - 15 15 administrationsprogrammet Ej angivet 1-1 - - Enkät Enkäten bestod av 32 frågor (Bilaga 4) och innehöll frågor från tidigare enkätstudier av Jacobsson (2013). Viss justering av enkätens upplägg gjordes. Frågornas ordningsföljd ändrades och några frågor (10b, 11b, 21, 22, 23) lades till. Alternativet 4-6 ggr/veckan (frågorna 12-20) lades till på grund av lördagsgodis ett begrepp som 6

introducerades efter utförandet av Vipeholmsstudien. Begreppet innebär att godis är acceptabelt att konsumera en gång i veckan (Socialstyrelsen 2013a). Alternativet 4-5 ggr/vecka vid frågorna 23-32 lades till då det enbart finns 5 skoldagar i veckan. Förutom ovanstående alternativ som lades till var resterande alternativ hämtade från Jacobssons (2013) enkät. Pilotstudie Frågorna i enkäten som användes i denna studie hade tidigare använts av Jacobsson (2013) och var därigenom testade. En pilotstudie utfördes trots detta innan studien påbörjades på grund av de ändringar som hade gjorts. I pilotstudien ingick 10 studenter från Tandhygienistprogrammet termin två vid Högskolan Kristianstad. Mindre justeringar gjordes i enkäten efter pilotstudien. Personerna som deltog i pilotstudien ingick inte i studien och har inte tagits med i resultatet. Bearbetning och analys Allt insamlat material har bearbetats i datorprogrammet IBM SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) 22.0. Statistisk signifikans har beräknats med Pearson Chi-Square test vid jämförelse mellan respondenter som studerade på yrkesinriktat- respektive högskoleförberedande gymnasieprogram. Vid beräkning av statistisk signifikans slogs vissa svarsalternativ på frågorna ihop. Frågorna 7-10a och 11a hade tre svarsalternativ: Ja, Ibland och Aldrig (Bilaga 4). Ja behölls och Ibland och Aldrig slogs ihop till ett alternativ vid frågorna 7-9. Vid frågorna 10a och 11a behölls Aldrig och Ja och Ibland slogs ihop. Frågorna 12-20 och 23-32 hade sju svarsalternativ (Bilaga 4). Alternativen 1 gång/veckan och 2-3 ggr/veckan slogs ihop till 1-3 ggr/veckan. Svarsalternativen 4-6 ggr/veckan (frågorna 12-20) respektive 4-5 ggr/vecka (frågorna 23-32) slogs ihop med 1 gång/dag till sistnämnda alternativ, 2-3 ggr/dag (frågorna 12-20 och 23-32) slogs ihop med Flera ggr/dag till sistnämnda alternativ. Statistisk signifikans har beräknats till p-värde <0.05 (Wahlgren 2012). ETISKA ASPEKTER Forskningsetiska principerna för humanistisk-samhällsvetenskaplig forskning har tillämpats i studien där kravet på att skydda individen är en viktig komponent, vilket 7

innefattar individerna som deltar i studien. Detta består av fyra huvudkrav: informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet (Vetenskapsrådet 2002). Informationskravet: Information gavs till eleverna om studiens syfte, att deltagandet i studien var frivilligt, att de kunde avbryta medverkande när som helst utan anledning, samt att besvarade enkäter förvarades säkert och förstördes efter studiens godkännande. Informationen gavs både muntligt av mig och i ett bifogat brev som medföljde enkäten. Samtyckeskravet: Efter informationen tillfrågades eleverna i klasserna vilka som var intresserade att delta. Eleverna som var villiga att delta räckte upp handen varefter jag gick fram till var och en och frågade om de ville delta. Efter muntligt samtycke från varje elev som hade räckt upp handen, delades enkäten ut. Genom att besvara enkäten gavs då även samtycke om deltagande. För att delta i studien skulle respondenten vara minst 16 år. Därför behövdes inget samtycke från föräldrar/vårdnadshavare. Konfidentialietskravet: Enkäten besvarades anonymt och varken eleven eller skolan kan identifieras i resultatet. Enbart författaren tog del av de besvarade enkäterna. De förvarades på ett sådant sätt att ingen obehörig kom åt dem. Nyttjandekravet: Respondenterna informerades om att enkäterna enbart skulle användas till denna undersökning. Enkäterna förstördes efter studiens godkännande. RESULTAT I studiens resultat ingår 118 besvarade enkäter. Fördelningen mellan de båda gymnasieinriktningarna var 60 respondenter från de yrkesinriktade programmen och 58 från de högskoleförberedande gymnasieprogrammen (Tabell 1). Respondenterna var mellan 17-21 år och genomsnittsåldern hos dessa var 18,4 år (SD 0,9) (n=116). Två interna bortfall fanns, ett från respektive inriktning. Något fler män (59,3%) än kvinnor (40,7%) besvarade enkäten. Majoriteten (90,7%) var födda i Sverige. 8

Tabell 2 redovisar i vilken utsträckning dagens tre huvudmål konsumerades av respondenterna från de båda gymnasieinriktningarna. Fler respondenter vid de högskoleförberedande gymnasieprogrammen åt frukost och skollunch dagligen jämfört med de yrkesinriktade gymnasieprogrammen (p= 0.009 respektive 0.003). Tabell 2. Jämförelse av huvudmålsvanor mellan respondenterna i de båda gymnasieinriktningarna (n=118). Huvudmål Äter du frukost dagligen? - Ja - Ibland/Aldrig Äter du skollunch alla skoldagar? - Ja - Ibland/Aldrig Äter du dagligen middag på eftermiddag/kväll? - Ja - Ibland/Aldrig Yrkesinriktade program n (%) 26 (43,3) 34 (56,7) 36 (60,0) 24 (40,0) 52 (86,7) 8 (13,3) Högskoleförberedande program n (%) 39 (67,2) 19 (32,8) 49 (84,5) 9 (15,5) 53 (91,4) 5 (8,6) p-värde 0.009 0.003 0.414 Av respondenterna uppgav 57 (95,0%) respektive 56 (93,3%) vid de yrkesinriktade programmen och 49 (84,5%) respektive 55 (94,8%) vid de högskoleförberedande programmen att de dagligen åt respektive drack något innan de lade sig (n.s). Från de yrkesinriktade programmen uppgav 19 respondenter att de åt en frukt och 31 uppgav att de åt en smörgås innan de lade sig. Motsvarade siffror från de högskoleförberedande programmen var att 21 åt en frukt och 26 åt en smörgås. Från de yrkesinriktade programmen uppgav 38 respondenter och från de högskoleförberedande programmen uppgav 50 respondenter att de drack vatten innan de lade sig. Från respektive gymnasieinriktning uppgav cirka 20 respondenter att de drack mjölk, chokladmjölk eller O`boy och cirka 10 uppgav att de drack saft, juice eller pärondryck innan de lade sig. Övriga svar för både mat och dryck var enstaka, 9

till exempel godis, bullar, flingor med mjölk eller fil, läsk, kaffe/te, alkohol och proteinshake. Samtliga deltagare uppgav att de hade en kiosk på skolans område. Tabell 3 redovisar hur ofta ungdomarna från de båda gymnasieinriktningarna handlade i skolans kiosk eller närliggande livsmedelsaffär. En statistiskt signifikant skillnad (p=0.000) fanns mellan de båda gymnasieinriktningarna för hur ofta de handlade. Vid de yrkesinriktade programmen uppgav 39,0% och vid de högskoleförberedande programmen uppgav 10,3% att de handlade i skolans kiosk en till flera gånger per dag. Ett internt bortfall fanns hos respondenterna på de yrkesinriktade programmen. Tabell 3. I vilken utsträckning respondenterna i de båda gymnasieinriktningarna handlade i skolans kiosk eller i närliggande livsmedelsaffär (n=117). Hur ofta handlar du i skolans kiosk eller livsmedelsbutiken? - Aldrig - 1-3 ggr/veckan - 1 gång/dag - Flera ggr/dag Yrkesinriktade program n (%) 11 (18,6) 25 (42,4) 18 (30,5) 5 (8,5) Högskoleförberedande program n (%) 6 (10,3) 46 (79,3) 4 (6,9) 2 (3,4) p-värde 0.000 Tabell 4 redovisar dryckesvanor i hemmet respektive under skoltid. En statistiskt signifikant skillnad fanns mellan de båda gymnasieinriktningarna i konsumtionen av Kaffe med socker under skoltid (p=0.006) och konsumtionen av Juice eller saft i hemmet (p=0.009). Flera av respondenterna vid de yrkesinriktade programmen (18,3%) drack Kaffe med socker under skoltid en till flera gånger per dag jämfört med respondenter vid de högskoleförberedande programmen (1,7%). Fler vid de yrkesinriktade programmen drack Juice eller saft i hemmet en till flera ggr/dag (48,3%) jämfört med respondenter vid de högskoleförberedande programmen (39,6%). Ett internt bortfall fanns vid de yrkesinriktade respondenterna vid 10

svarsalternativ Energidryck eller läsk i hemmet och vid Juice eller saft under skoltid. Tabell 4. Jämförelse i dryckesvanor i hemmet och under skoltid mellan respondenterna i de båda gymnasieinriktningarna. Dryckesvanor YIP n (%) I hemmet HIP n (%) p-värde YIP n (%) I skolan HIP n (%) p-värde Kaffe med socker 0.173 0.006 - Aldrig 37 (61,7) 41 (70,7) 39 (65,0) 52 (89,7) - 1-3 ggr/veckan 9 (15,0) 12 (20,7) 10 (16,7) 5 (8,6) - 1 gång/dag 7 (11,7) 3 (5,2) 8 (13,3) - - Flera ggr/dag 7 (11,7) 2 (3,4) 3 (5,0) 1 (1,7) Energidryck eller läsk 0.095 0.142 - Aldrig 7 (11,9) 13 (22,4) 30 (50.0) 35 (60,3) - 1-3 ggr/veckan 40 (67,8) 41 (70,7) 22 (36,7) 20 (34,5) - 1 gång/dag 6 (10,2) 1 (1,7) 5 (8,3) - - Flera ggr/dag 6 (10,2) 3 (5,2) 3 (5,0) 3 (5,2) Juice eller saft 0.009 0.250 - Aldrig 6 (10,0) 11 (19,0) 37 (62,7) 42 (72,4) - 1-3 ggr/veckan 25 (41,7) 24 (41,4) 13 (22,0) 9 (15,5) - 1 gång/dag 15 (25,0) 21 (36,2) 6 (10,2) 7 (12,1) - Flera ggr/dag 14 (23,3) 2 (3,4) 3 (5,1) - Mjölkchoklad/O`boy 0.414 0.473 - Aldrig 22 (36,7) 26 (44,8) 46 (76,7) 41 (70,7) - 1-3 ggr/veckan 31 (51,7) 24 (41,4) 11 (18,3) 16 (27,6) 1 gång/dag 3 (5,0) 6 (10,3) 1 (1,7) - - Flera ggr/dag 4 (6,7) 2 (3,4) 2 (3,3) 1 (1,7) Yrkesinriktade program (YIP), Högskoleförberedandeprogram (HIP). Tabell 5 redovisar mellanmålsvanor i hemmet respektive under skoltid. En statistiskt signifikant skillnad fanns mellan de båda gymnasieinriktningarna i konsumtionen av Chips eller ostbågar i hemmet. Fler respondenter vid de högskoleförberedande programmen (44,8%) åt Aldrig Chips eller ostbågar i hemmet jämfört med respondenterna vid de yrkesinriktade programmen (25,0%) (p=0.044). Ett internt 11

bortfall fanns vid yrkesinriktade respondenterna, vid svarsalternativ Frukt i hemmet. Tabell 5. Jämförelse i mellanmålsvanor i hemmet och under skoltid mellan respondenterna i de båda gymnasieinriktningarna. Mellanmålsvanor YIP n (%) I hemmet HIP n (%) p-värde YIP n (%) I skolan HIP n (%) p-värde Kakor/bullar 0.534 0.205 - Aldrig 11 (18,3) 13 (22,4) 28 (46,7) 32 (55,2) - 1-3 ggr/veckan 36 (60,0) 38 (65,5) 26 (43,3) 25 (43,1) - 1 gång/dag 10 (16,7) 6 (10,3) 4 (6,7) - - Flera ggr/dag 3 (5,0) 1 (1,7) 2 (3,3) 1 (1,7) Frukt 0.903 0.455 - Aldrig 5 (8,5) 4 (6,9) 29 (48,3) 30 (51,7) - 1-3 ggr/veckan 31 (52,5) 29 (50,0) 19 (31,7) 21 (36,2) - 1 gång/dag 19 (32,2) 19 (32,8) 10 (16,7) 7 (12,1) - Flera ggr/dag 4 (6,8) 6 (10,3) 2 (3,3) - Godis/blandgodis 0.244 0.151 - Aldrig 13 (21,7) 18 (31,0) 33 (55,0) 41 (70,7) - 1-3 ggr/veckan 37 (61,7) 35 (60,3) 21 (35.0) 16 (27,6) - 1 gång/dag 7 (11,7) 5 (8,6) 4 (6,7) 1 (1,7) - Flera ggr/dag 3 (5,0) - 2 (3,3) - Tuggummi 0.399 0.877 - Aldrig 11 (18,3) 16 (27,6) 21 (35,0) 22 (37,9) - 1-3 ggr/veckan 23 (38,3) 25 (43,1) 21 (35,0) 21 (36,2) 1 gång/dag 18 (30,0) 11 (19,0) 10 (16,7) 10 (17,2) - Flera ggr/dag 8 (13,3) 6 (10,3) 8 (13,3) 5 (8,6) Chips eller ostbågar 0.044 0.075 - Aldrig 15 (25,0) 26 (44,8) 48 (80,0) 55 (94,8) - 1-3 ggr/veckan 39 (65,0) 30 (51,7) 9 (15,0) 2 (3,4) 1 gång/dag 4 (6,7) - 1 (1,7) 1 (1,7) - Flera ggr/dag 2 (3,3) 2 (3,4) 2 (3,3) - Yrkesinriktade program (YIP), Högskoleförberedandeprogram (HIP). 12

DISKUSSION Metoddiskussion En enkät valdes som datainsamlingsmetod i denna studie för att besvara syftet. Någon motsvarande studie där kostskillnader har undersökts mellan båda gymnasieinriktningarna, har jag inte påträffat vid sökningar. Det fanns få bortfall i studien, både vad gäller externt (n=2) och internt bortfall. Att det fanns få externa bortfall kan bero på att jag var närvarande vid utdelning av enkäten och väntade tills enkäterna var ifyllda för att samla in dem. I en av de enkäter som exkluderades hade deltagaren inte angett vilket gymnasieprogram som han/hon studerade på. Slutsatsen kan dras att denna elev gick ett högskoleförberedande program. Enkäten valdes att exkludera därför att det kan ha blivit fel vid utdelningen av enkäterna. Vad gäller det interna bortfallet var det endast enstaka frågor som visade något bortfall. Detta kan också vara ett resultat av att jag var närvarande vid utdelningen av enkäten och att informationen gavs muntligt om att alla frågor skulle besvaras och att endast ett svar skulle ges per fråga. Genom min närvaro i klassen kan respondenterna ha känt ett tvång att besvara enkäten, vilket kan ha förstärkts av att jag bad dem som ville delta att räcka upp handen. Alternativet hade varit att alla elever i klassen hade fått enkäten oavsett om de ville delta eller inte. Istället för att enkäten delades ut på plats för att minimera eventuella påtryckningar kunde en internetbaserad enkät ha skickats till varje elev. Detta hade dock krävt enkätutskick från ett gemensamt kommunikationssystem och större hjälp från skolan hade behövts. Det är inte säkert att så många enkäter hade besvarats. Jag kunde även ha lämnat enkäterna i klassen till lärarna och kommit tillbaka ett par dagar senare för att samla in dem. Den valda metoden som användes för att lämna ut enkäterna var praktisk då jag hade kontroll över datainsamlingen, den resulterade i få externa och interna bortfall och att alla enkäter delades ut och samlades in under en kort tid. Målsättningen för denna studie var att totalt 120 elever skulle delta. Vid både tillfälle 2 och 3 deltog inte tillräckligt många elever och andra klasser fick besökas. De andra 13

klasserna som besöktes vid tillfälle 2 och 3 informerades om att jag enbart behövde 16 respektive 11 deltagare, vilket orsakade att 7 respektive 11 elever inte deltog. Dessa kan ha känt att de inte behövde delta eftersom det fanns andra elever i klassen som istället kunde delta. Att utföra urvalet på detta sätt kan ha påverkat studien. Resultatet kunde ha blivit annorlunda, eftersom dessa elever kunde ha haft bättre eller sämre kostvanor. Hade eleverna vid tillfälle 2 och 3 inte informerats om att jag enbart behövde ett visst antal deltagare, hade de tillfrågade eleverna haft samma förutsättningar för att delta. Dock hade detta troligen resulterat i en ojämnfördelning mellan de båda gymnasieinriktningarna sin i sin tur hade kunnat påverka resultatet. En pilotstudie gjordes för att kontrollera enkätens förstålighet. Vid bearbetning av datamaterialet framgick emellertid att vissa aspekter av enkäten kunde ha varit annorlunda. Det fanns frågor (fråga 4 och 5) om föräldrarnas födelseland. Dessa frågor bidrog inte till att besvara syftet och har inte använts i resultatredovisningen. De borde därför ha uteslutits från enkäten. Frågorna 10a och 11a borde ha omformulerats för att få en bättre bild över deras kostvanor i relation till karies. Frågorna kunde exempelvis ändrats till: äter du något efter att du borstat tänderna på kvällen och dricker du något efter att du borstat tänderna på kvällen. På så sätt hade eventuella skillnader i detta riskbeteende för karies kunnat utläsas. Ytterligare fråga kunde ha tillagts om vad de handlade i skolans kiosk eller närliggande livsmedelsaffär under skoltid. Information hade då getts om vilka produkter de handlade som kan vara skadliga för tänderna. Resultatdiskussion Resultatet i denna studie visade statistiskt signifikanta skillnader i måltidsvanor mellan de båda gymnasieinriktningarna genom att fler respondenter vid de högskoleförberedande- än vid de yrkesinriktade programmen åt frukost och skollunch dagligen. Tidigare studier visade att daglig frukostkonsumtion hos ungdomar är cirka 70 % (Danielsson 2003, Rasmussen et al. 2004) och cirka 80% när det gäller lunchkonsumtionen (Danielsson 2003). De högskoleinriktade respondenterna hade liknande siffror som dessa tidigare studier, men det var färre i de yrkesinriktade programmen som åt frukost och lunch dagligen (43,3 respektive 60,0%). Förklaringen till varför fler respondenter vid de yrkesinriktade programmen hade oregelbundna matvanor kan vara socioekonomiska faktorer, men detta har inte undersökts i denna 14

studie. Oregelbundna frukostvanor kan både påverka huvud- och mellanmål (Lennernäs 2011). Sepp et al. (2004) fann exempelvis att 15-åringar som hade oregelbundna frukostvanor tenderar att hoppa över skollunchen. Det har visats att ungdomar med oregelbundna frukost- och skollunchvanor konsumerar fler onyttiga mellanmål (godis, chips, läsk, kakor med mera) som de handlar i skolans kiosk eller i en närliggande livsmedelsaffär (Rasmussen et al. 2004, Lingström & Fjellström 2008, Socialstyrelsen 2009). Oregelbundna huvudmål (Bruno-Ambrosius et al. 2005), ökat antal mellanmålsintag per dag (Johansson et al. 2010) och högt intag av sockerinnehållande produkter innebär att det finns en risk för att karies utvecklas (Hietasalo et al. 2008, Johansson et al. 2010, Lee & Messer 2010). Resultatet i denna studie tyder på att respondenterna vid de yrkesinriktade programmen har ett kariesrelaterat riskbeteende genom att de har oregelbundna frukost- och skollunchvanor. Det fanns en statistisk signifikant skillnad när det gäller hur ofta respondenterna vid de yrkesinriktade- och högskoleförberedande programmen handlade i skolans kiosk. Vid de yrkesinriktade programmen handlade så många som 39,0% i kiosken en till flera gånger per dag jämfört med 10,3% av respondenterna vid de högskoleförberedande programmen. Skolans kiosk ska erbjuda ett nyttigt mellanmål till ungdomar som går sena dagar i skolan, till exempel smörgåsar med pålägg, mjölk, yoghurt, fil, müsli, grönsaker och frukt och inte erbjuda godis, glass, bakverk, söta drycker eller snacks (Livsmedelsverket 2013). I en enkät som utförts i Stockholms län på 186 skolor uppgav 30% av rektorerna att de hade en kiosk eller ett café i skolan. Landstingets handlingsprogram innebar att godis, glass, läsk och andra söta drycker högst bör konsumeras 1 gång i veckan. Trots detta finns det troligtvis försäljning av dessa produkter i många skolkiosker på skolorna. I västra Götalandsregionen uppgav 65 % av de tillfrågade skolorna att de sålde godis i skolans kiosk (Modig Wennerstad et al. 2007). Skolkiosk fanns i de båda undersökta skolorna. Konsumtion av bland annat godis, kakor och läsk förekom under skoltid i denna studie. Det indikerar att de undersökta skolorna sålde dessa onyttiga mellanmål, men det kan inte styrkas då denna information inte var tillgänglig. De mellanmålsprodukter som var vanligast att respondenterna åt och drack vid de yrkesinriktade programmen var tuggummi (65,0%), kakor/bullar (53,3%), frukt (51,7%) och energidryck eller läsk (50,0%) och för de högskoleförberedande programmen var tuggummi (62,1%), frukt (48,3%), 15

kakor/bullar (44,8%) och energidryck eller läsk (39,7%) vanligast. Det fanns ingen statistiskt signifikant skillnad mellan de båda gymnasieinriktningarna i vad de åt eller drack som mellanmål under skoltid förutom vid konsumtionen av kaffe med socker. Det fanns relativt få respondenter som åt och/eller drack något flera gånger/dag i hemmet av de produkter som de skulle svara på i enkäten med undantag för juice och saft där 23,3% av respondenterna från de yrkesinriktade programmen uppgav att de gjorde det. Detta kan jämföras med att det endast var 3,4% av respondenterna från de högskoleinriktade programmen som drack juice eller saft flera gånger per dag (p=0.009). Konsumtionen av juice har blivit allt vanligare och ökade mellan 90-talet och 2000 samtidigt som ungdomars måltidsvanor blev oregelbundnare (Socialstyrelsen 2009). De yrkesinriktade respondenterna visade oregelbundna måltidsvanor och en stor andel konsumerade juice eller saft en till flera gånger per dag, men inget samband kan dras mellan dessa två enkätfrågor. Det fanns en statistisk signifikant skillnad mellan de båda gymnasieinriktningarna när det gäller chips och ostbågar (p=0.044). Det var få som åt detta flera gånger per dag, cirka 3,5% i båda programmen. Den största skillnaden var att ett större antal högskoleförberedande respondenter aldrig åt chips eller ostbågar. Konsumtionen av chips som mellanmål har redovisats vara vanligare bland personer med låg inkomst (Briefel & Johnson 2004). Dessa har därför större risk att utveckla karies eftersom det har visats ett samband mellan konsumtionen av chips och kariesstatus (Johansson et al. 2010). Detta kan inte styrkas i denna studie eftersom jag inte har uppgifter om familjens ekonomiska situation. Respondenterna i denna studie bor troligtvis fortfarande hemma hos sina föräldrar/vårdnadshavare där de troligtvis följer sina föräldrar/vårdnadshavares kostvanor. Tidigare studier har visat att föräldrars utbildningsnivå har en påverkan på karies (Socialstyrelsen 2013a) och ungdomars kostvanor (Nilsen et al. 2009), speciellt när det gäller moderns utbildningsnivå (Nilsen et al. 2009, Hallström et al. 2012, Socialstyrelsen 2013a). Detta kan vara relaterat till att mödrar har ett starkare inflytande på hushållets kost (Nilsen et al. 2009). Fortsatt forskning kring området är viktig ur ett samhällsperspektiv då kostvanor hos ungdomar har betydelse för den orala hälsan, men också för hälsan generellt och inte minst för hur det påverkar 16

skolarbete. I denna forskning kan åtgärdsprogram implementeras som belyser föräldrarnas roll i deras barns kost- och mellanmålsvanor. Då kostvanor som etableras i tonåren fortsätter till vuxenålder (Levin et al. 2012) måste därför detta tas i beaktande. Studiens slutsats är att det fanns skillnader mellan gymnasieelever vid de yrkesinriktade- och högskoleförberedande gymnasieprogrammen när det gäller frukost- och lunchvanor. Få skillnader fanns i övrigt mellan gymnasieeleverna vid de båda gymnasieinriktningarna avseende konsumtion av produkter som kan ha betydelse för karies. 17

REFERENSLIST Adair L & Popkin B (2005). Are child eating patterns being transformed globally?. Obesity Research 13(7), s. 1281-1299. Aronsson K & Mako E (2013). Socioekonomi och tandhälsa hos barn och ungdomar i Östergötland 2012. Folkhälsocentrum Linköping. Aronsson K, Mako E & Walter L (2011). Socioekonomi och tandhälsa hos barn och ungdomar i Östergötland 2009. Folkhälsocentrum Linköping Rapport 2011:1. Briefel R & Johnson C (2004). Secular trends in dietary intake in the United States. Annual Review of Nutrition 24, s. 401 431. Broady D & Börjesson M (2002). En social karta över gymnasieskolan i Stockholm i slutet av 1990-talet. Studies in educational policy and educational philosophy 1, s. 1-9. Bruno-Ambrosius K, Swanholm G & Twetman S (2005). Eating habits, smoking and toothbrushing in relation to dental caries: a 3 year study in Swedish female teenagers. International Journal of Paediatric Dentistry 15, s. 190-196. Danielson M (2003). Svenska skolbarns hälsovanor 01/02. Stockholm: Statens Folkhälsoinstitut, s 25. Enghardt Barbieri H & Lindvall C (2003). De svenska näringsrekommendationerna översatt till livsmedel Underlag till generella råd på livsmedels- och måltidsnivå för friska vuxna. (Elektroniskt). Tillgänglig: http://www.slv.se/upload/dokument/rapporter/mat_naring/rapportsno.pdf. (Läst 2014-01-11). Forssten S, Björklund M & Ouwehand A (2010). Streptococcus mutans, caries and simulation models. Nutrients 2, s. 290-298. 18

Grazia Caggeti M, Mastroberardino S, Milia E, Cocco F, Lingström P & Campus G (2013). The use of probiotic strains in caries prevention: A systematic review. Nutrients 5, s. 2530-2550. Guo L & Shi W (2013). Salivary biomarkers for caries risk assessment. Journal of the California Dental Association 41(2), s. 107-118. Hallström L, Vereecken C, Labayen I, Ruiz J, Le Donne C, Cuenca García M, Gilbert C, Goméz Martínez S, Grammatikaki E, Huybrechts I, Kafatos A, Kersting M, Manios Y, Molnár D, Patterson E, Widhalm K, De Vriendt T, Moreno L, Sjöström M (2012). Breakfast habits among European adolescents and their association with sociodemographic factors: The HELENA (Healthy Lifestyle in Europé by Nutrition in Adolescence) study. Public Health Nutrition 15(10), s. 1879-1889. Hietasalo P, Tolvanen M, Seppä L, Lahti S, Poutanen R, Niinimaa A & Hausen H (2008). Oral health-related behaviors predictive of failures in caries control among 11-12-yr-old Finnish schoolchildren. European Journal of Oral Sciences 116, s. 267-271. Hugoson A, Koch G, Göthberg C, Nydell Helkimo A, Lundin S-Å, Norderyd O, Sjödin B & Sondell K (2005). Oral health of individuals aged 3-80 years in Jönköping, Sweden during 30 years (1973-2003) Review of clinical and radiographic findings. Swedish Dental Journal 29(4), s. 139-155. Hugoson A (red.), Koch G (red.), Johansson S (red.) (2003). Konsensus konferens Oral hälsa. Stockholm: Förlagshuset Gothia AB, s 140. Jacobsson B (2013). On oral health in young individuals with a focus on Sweden and Vietnam A cultural perspective. Avhandling Högskolan Jönköping. Jönköping: School of health sciences, s. 71. Johansson I, Lif Holgerson P, Kressin N R, Nunn M E & Tanner A C (2010). Snacking habits and caries in young children. Caries Research 44, s. 421-430. 19

Lee J G & Messer L B (2010). Intake of sweet drinks and sweet treats versus reported and observed caries experience. European Archives of Paediatric Dentistry 11(1), s. 5-17. Lennernäs M (2011). Lunch och lärande Skollunchens betydelse för elevers prestation och situation i klassrummet. Livsmedelsverket, s 17. Levin K A, Kirby J, Currie C & Inchley J (2012). Trends in adolescent eating behavior: a multilevel cross-sectional study of 11-15 year old in Scotland, 2002-2010. Journal of Public Health 34(4), s. 523-531. Lingström P & Birkhed D (2009). Kost och karies på 2000-talet. Nordisk Nutrition 3, s. 7-9. Lingström P & Fjellström C (2008). Så påverkar kostvanor den orala hälsan. Ändrade mat- och konsumtionsvanor ur ett nordiskt perspektiv. Tandläkartidningen 100(1), s. 48-56. Lingström P, van Houte J & Kashket S (2000). Food starches and dental caries. Critical Reviews in Oral Biology & Medicine 11(3), s. 366-380. Livsmedelsverket (2013). Bra mat i skolan Råd för förskoleklass, grundskola, gymnasieskola och fritidshem. Västerås: Edita västra Aros AB, s 14, 34. Locker D (2000). Deprivation and oral health: a review. Community Dentistry and Oral Epidemiology 28, s. 161-169. Marshall T, Broffitt B, Eichenberger-Gilmore J, Warren J, Cunningham M & Levy S (2005). The roles of meal, snack, and daily total food and beverage exposures on caries experience in young children. Journal of Public Health Dentistry 65(3), s. 166 173. 20

Milgrom P & Reisine S (2000). Oral health in the United States: The post-fluoride generation. The Annual Review of Public Health 21, s. 403 436. Modig Wennerstad K, Tholin S & Rasmussen F (2007). Kommuners arbete med att främja fysisk aktivitet och goda matvanor bland skolbarn i Stockholms län En studie av strukturella samhällsaktörer på kommun- och skolnivå. Stockholm: Centrum för folkhälsa, s 39-40, 70-71. Nilsen S, Krokstad S, Lingaas Holmen T, Westin S (2009). Adolescents healthrelated dietary patterns by parental socio-economic position, The Nord-Trøndelag Health Study (HUNT). European Journal of Public Health 20(3), s.299-305. Persson A (2007). Kan buffrande ämnen hindra ph-fall i plack?. Tandläkartidningen 99(10), s. 56-58. Petersen P E & Lennon M A (2004). Effective use of fluorides for the prevention of dental caries in the 21st century: the WHO approach. Community Dentistry and Oral Epidemiology 32, s. 319-321. Rasmussen F (red.), Eriksson M, Bokedal C & Schäfer Elinder L (2004). Samhällsmedicin, Stockholms läns landsting och statens folkhälsoinstitut. Fysisk aktivitet, matvanor, övervikt och självkänsla bland ungdomar. Stockholm: Samhällsmedicin, Stockholm läns landsting och Statens Folkhälsoinstitut, s 24, 60, 63, 140, 145. Sepp H, Ekelund U & Becker W (2004). Enkätfrågor om kost och fysisk aktivitet bland vuxna Underlag till urval av frågor i befolkningsinriktade enkäter. Livsmedelsverket Rapport 21. Skolverket (2013a). Program och utbildningar. (Elektroniskt). Tillgänglig: www.skolverket.se. (Läst 2014-01-16). Skolverket (2013b). Nationella program. (Elektroniskt). Tillgänglig: www.skolverket.se. (Läst 2014-01-16). 21

Socialstyrelsen (2009). Folkhälsorapport 2009. Västerås: Edita Västra Aros, s 247, 249. Socialstyrelsen (2013a). Sociala skillnader i tandhälsa bland barn och unga Underlagsrapport till Barns och ungas hälsa, vård och omsorg 2013. (Elektronisk). Tillgänglig: www.socialstyrelsen.se. (Läst 2014-01-15). Socialstyrelsen (2013b). Tandvård och tandhälsa. (Elektronisk). Tillgänglig: http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2013/2013-2-2/documents/2013-2- 2_Tandvardochtandhalsa.pdf. (Läst 2013-11-16). SOU 2002:53. Statens Offentliga Utredningar. Tandvården till 2010. Förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125). Statens Folkhälsoinstitut (2011). Frukt- och grönsakskonsumtionen i Sverige. Utdrag från den nationella folkhälsoenkäten över läns- och kommundata 2007-2010. Statens Folkhälsoinstitut, s 7. Strömberg U, Magnusson K, Holmén A & Twetman S (2011). Geo-mapping of caries risk in children and adolescents a novel approach for allocation of preventive care. BioMed Central Oral health 11(26), s. 1-8. Svensson A (2001). Består den sociala snedrekryteringen? Elevernas val av gymnasieprogram hösten 1998. Pedagogisk forskning i Sverige 6(3), s. 161-172. van Ruyven F O J, Lingström P, van Houte J & Kent R (2000). Relationship among mutans streptococci, low-ph bacteria and iodophilic polysaccharideproducing bacteria in dental plaque and early enamel caries in humans. Journal of Dental Research 79(2), s. 778-784. Vetenskapsrådet (2002). Forskningsetiska principer inom humanistisksamhällsvetenskaplig forskning. Stockholm: Elanders Gotab, s 5-14. Wahlgren L (2012). SPSS steg för steg. Lund: Studentlitteratur AB, s 8-9, 118-126. 22

Wamala S, Merlo J & Boström G (2006). Inequity in access to dental care services explains current socioeconomic disparities in oral health: The Swedish National Surveys of Public Health 2004 2005. Journal of Epidemiology and Community Health 60, s. 1027-1033. Watt R (2005). Strategies and approaches in oral disease prevention and health promotion. Bulletin of the World Health Organization 83(9), s. 711-718. Weirsøe Dynesen A, Beier Jensen S, Holten-Andersen L, Jensdóttir T, Lynge Pedersen A M, Bardow A & Nauntofte B (2006). Saliv Status och möjligheter. Tandläkartidningen 98(2), s. 58-67. World Health Organization (WHO) (2003). The World Oral Health Report 2003. Continuous improvement of oral health in the 21st century the approach of the WHO Global Oral Health Programme. (Elektroniskt). Tillgänglig: www.who.int. (Läst 2014-01-15). 23

Bilaga 1 Kostvanor som har betydelse för tandhälsan - Jämförelse mellan elever vid ett yrkesinriktat och ett högskoleförberedande gymnasieprogram En enkätstudie Informationsbrev till rektor på XXXXXXXX skola Jag är en tandhygieniststudent som läser sista året på Högskolan Kristianstad och kommer skriva en kandidatuppsats under våren 2014 inom ämnesområdet oral hälsa. Syftet med denna studie är att undersöka om det finns kostskillnader mellan gymnasieelever som går yrkesinriktade och högskoleförberedande gymnasieprogram. Studien ska genomföras med en enkät som kommer att delas ut till samtliga elever på de utvalda klasserna på Din skola. En kort information om studien kommer att ges av mig till respektive klass innan enkäten delas ut, då också eventuella frågor besvaras. Enkäten består av cirka 30 frågor som besvaras anonymt. Varken skolan eller de enskilda eleverna kommer att kunna identifieras. Alla besvarade enkäter kommer att förvars inlåsta så att ingen obehörig kan komma åt dem. Medverkandet i studien är frivilligt och eleverna kan avbryta sin medverkan när som helst. De besvarade enkäterna kommer att förstöras då kandidatuppsatsen är examinerad och godkänd. Datum 2014-02-08 Marcello Pezoa Tandhygieniststudent hos Högskolan Kristianstad E-mail: Marcello.pezoa0231@stud.hkr.se Ansvarig Handledare Pia Andersson Programansvarig, Bitr professor Högskolan Kristianstad Sektionen för hälsa och samhälle E-mail: pia.andersson@hkr.se

Medgivande av rektor på berörd skola Bilaga 2 Härmed ger undertecknat samtycke till att Marcello Pezoa, Tandhygienistprogrammet Högskolan Kristianstad, får genomföra en enkätstudie på aktuell skola. Detta är för att få underlag till sin kandidatuppsats där syftet är att undersöka om det finns kostskillnader mellan ungdomar som går ett yrkesinriktat gymnasieprogram jämfört med ungdomar som går ett högskoleförberedande gymnasieprogram. Ort och datum Underskrift Namnförtydligande Gymnasieskola

Enkät om gymnasieungdomars kostvanor som har betydelse för tandhälsan Bilaga 3 Mitt namn är Marcello Pezoa och jag studerar på tandhygienistprogrammet på Högskolan Kristianstad. Följande enkät är en del av mitt arbete för kandidatexamen inom oral hälsa. Studiens syfte är att undersöka om det finns skillnader mellan kostvanor som har betydelse för tandhälsan hos gymnasieelever som går högskoleförberedande och yrkesinriktade gymnasieprogram. Enkäten består av 32 frågor och alla frågor kräver enbart ett svar. Deltagandet i studien är frivilligt och du kan avbryta ditt deltagande när som helst utan anledning. Enkäten är anonym och varken du eller skolan kan identifieras. Besvarade enkäter kommer förvaras så att ingen obehörig kan komma åt dem. Besvarade enkäter kommer förstöras efter studiens godkännande. Marcello Pezoa E-mail: Marcello.pezoa0231@stud.hkr.se

Alla frågor kräver enbart ett svar. Bilaga 4 Bakgrundsfrågor 1. Födelseår 2. Kön Man Kvinna 3. I vilket land är du född? 4. I vilket land är din mamma född? 5. I vilket land är din pappa född? 6. Vilket gymnasieprogram studerar du på? Kost och mellanmålsvanor. Vid fråga 7-11 ska du ringa in ett svar per fråga (utom fråga 10b och 11b). 7. Äter du frukost dagligen? Ja Ibland Aldrig 8. Äter du skollunch alla skoldagar? Ja Ibland Aldrig 9. Äter du dagligen middag på eftermiddag/kväll? Ja Ibland Aldrig 10a. Äter du dagligen något innan du lägger dig? Ja Ibland Aldrig 10b. Om du har svarat Ja eller Ibland på fråga 10a, vad äter du? Svar: 11a. Dricker du dagligen något innan du lägger dig? Ja Ibland Aldrig 11b. Om du har svarat Ja eller Ibland på fråga 11a, vad dricker du? Svar: Här sätter du kryss i en ruta per fråga Hur ofta intar du dessa produkter som mellanmål på din fritid? Aldrig 1 gång/ veckan 2-3 ggr/ veckan 4-6 ggr/ veckan 1 gång /dag 2-3 ggr/ dag Flera ggr/ dag 12. Kaffe/te med socker 13. Energidryck eller läsk 14. Juice eller saft