Venös insufficiens duplexdiagnostik Stefan Rosfors * Fysiologiska kliniken Södersjukhuset Stockholm EQUALIS användarmöte Fysiologisk kärldiagnostik 18 mars 2015 * Metodansvarig / konsultläkare för Ultraljud och Pletysmografi vid Venous Centre i Stockholm
Definition: Venös insufficiens Kronisk venös insufficiens i nedre extremiteterna definieras som ett icke normalt fungerande vensystem där orsaken är en venös klaffinsufficiens eller obstruktion av det venösa avflödet och som kan involvera det ytliga vensystemet, det djupa vensystemet eller någon kombination av dessa tre. Den venösa insufficiensen kan vara orsakad av kongenitala förändringar eller vara ett förvärvat tillstånd Norgren L
Nomenklatur / Anatomi: Djupa vener Vena femoralis superficialis profunda Venae fibulares / Venae peroneae
Nomenklatur / Anatomi: Ytliga vener Det finns 4 huvudvarianter av parvas fortsättning på låret, det kan också finnas kombinationer av dessa 4: 1. Parva mynnar i magna på låret, utgör den egentliga vena Giacomini. 2. Parva fortsätter upp på baksidan av låret/glutealområdet, mynnar i vena femoralis (vena femoropoplitea el vein of the small ischiatic nerve ). 3. Parva fortsätter uppåt och mynnar i en eller flera posteriora lårperforanter 4. Parva fortsätter upp i lårmuskeln (som en muskelven till biceps femoris). Ofta en eller flera små grenar, utan klaffar. Blodflödesriktning ska här normalt vara från muskeln och nedåt. Georgiev et al., J Vasc Surg 2003
Patientgrupper? Varicer / åderbråck - preoperativt eller recidiv Bensår / hudförändringar / bensvullnad Symtom på venös insufficiens? Sjukdomsgrupper? Primära varicer (åderbråckssjukdom) St post trombos Annan venös sjukdom primär djup klaffinsufficiens Venösa kompressionssyndrom - Pelvic Congestion Syndrome - May-Thurner syndrome kongenitala anomalier (ex. Klippel-Trenaunay)
Venös insufficiens duplexdiagnostik Bedömning av venös klaff-funktion = påvisa venös reflux Ytliga vener / Djupa vener / Perforantvener Påvisa posttrombotiska förändringar Påvisa tecken till venöst avflödeshinder Besvara den kliniska frågeställningen och om möjligt bakomliggande patofysiologi
Duplex: Refluxduration hos friska CFV < 0.88 SEK SFV < 0.80 SEK POP < 0.30 SEK PTV < 0.12 SEK van Ramshorst et al, J Vasc Surg 1994; 20: 1059-66 YTLIGA VENER < 0.5 SEK Refluxduration: I poplitea är normal reflux 0.3 sek och hos pat med kronisk venös insufficiens 2.5 sek. Det går bra med manuell kompression (Araki, J Vasc Surg 1993;18: 742-8) Normala durationen av reflux (=hos friska) är < 1 sek i proximala vener och < 0.5 sek i distala vener (Haenen, Clin Science, 1999; 96: 271-7)
Normal reflux beror till stor del på variation i antalet venklaffar och avståndet mellan mätpunkt och närmast intilliggande klaff
closed position antegrade "nozzle" Normal klaff-funktion retrograde "mushroom"
Refluxexempel Manuell distal kompression för att påvisa reflux Refluxduration > 0.5 sekunder i v. safena magna
All reflux är att betrakta som patologisk såvida det inte enbart är lokalt kring en insufficient perforant ( normal reflux < 0.1 sek) Tibialis posterior
Hur värderar/bedömer man refluxens betydelse? Normal eller patologisk Refluxduration, olika nivåer Femoralis / poplitea / u-ben Magna / parva / bågven Axiell / segmentell Diametern på venen smal ytlig ven med reflux: ej betydelsefull Kvantifiering? Det finns olika sätt att gradera, kvantitativt eller semikvantitativt Volymsflödesmätning eller scoring Vi har ej haft behov av detta görs i så fall med pletysmografi
Mätning av volymsflöde * Validity of reflux and outflow volume studies is controversial! * Point of contention is the reproducibility of values. * Volume measurements are variable and affected by position, inflow volume and other factors. Dopplersignalens intensitet och flödeshastighet är relaterad till volym, men är en funktion av flera olika faktorer Vid jämförelse med pletysmografi har > 100 ml/min i safena magna visat tecken till stor reflux och < 50 ml/min tecken till liten reflux > 10 ml/sek har i en studie visats vara relaterat till hudförändringar oavsett om mätning gjordes i ytlig eller djup ven (Vasdekis et al, 1989)
Perforanter? Variabla i antal, storlek och distribution Ny studie av friska har visat 14 perforanter/ben (7-21) med diameter 1,3 mm (0,4-3,5), såg klaffar hos hälften av underbenets perforanter Mikrodissektionsteknik har visat att det finns en eller fler klaffar i alla perforanter 3 mm-regeln tycks gälla fortfarande 3,5 mm eller större i diameter bedöms som patologiskt (Yamamoto, J Vasc Surg, 2002;36:1225)
Perforanter är sannolikt av särskilt intresse nära område med bensår Perforant av betydelse bör stå i förbindelse med ytlig varikös ven
Posttrombotiska förändringar Smala vener med lumenvariationer Ökad förekomst av kollateraler Tjocka kärlväggar som ej är helt komprimerbara Segmentella ocklusioner Reflux (pga destruerade klaffar)
Typfall: Iliacanivå Typfall: Vena femoralis Typfall: Underbensvener
Begränsad punktvis undersökning vid frågeställning venös insufficiens Fysiologiska kliniken Södersjukhuset 118 83 Stockholm Tel: 08-616 3510 Fax: 08-616 3512 Personnummer: Namn: Datum: Läkare: BMA: HÖ BEN Anamnes / Status VÄ BEN Tidigare DVT J / N Tidigare DVT J / N Varicer op J / N Varicer op J / N Svullnad J / N Svullnad J / N Varicer J / N Varicer J / N Hudförändr J / N Hudförändr J / N Sår J / N Sår J / N Kommentarer: Tecken till proximalt avflödeshinder Reflux i djupa vener (>0.5 s): HÖ BEN Venös duplex VÄ BEN J / N Tecken till proximalt avflödeshinder Reflux i djupa vener (>0.5 s): J / N V poplitea (d) J / N V poplitea (d) J / N V tib post (m) J / N V tib post (m) J / N Reflux i ytliga vener (>0.5 s): V saphena magna lår (m) V saphena magna u-ben (m) V saphena parva (p) J / N J / N J / N Reflux i ytliga vener (>0.5 s): V saphena magna lår (m) V saphena magna u-ben (m) V saphena parva (p) J / N J / N J / N Mer om protokoll/skisser Begränsad us: På patienter med frågeställning venös insufficiens utan varicer, sår eller tidigare DVT Kan ej användas som preoperativ undersökning Kommentarer:
Organisation? Egen verksamheten inom kliniken, inom kärlcentrum eller i nära samarbete med kärllaboratorium vid diagnostisk enhet Egen verksamhet passar särskilt bra före, under och efter olika ingrepp Remiss till speciallaboratorium: Tidigare djup ventrombos eller andra med misstanke på komplicerad venös sjukdom Överväg pletysmografi om kvantifiering är önskvärd
Organisation Venous Centre Flertalet undersökningar görs av resp. kirurg före, under och efter ingrepp Komplicerade fall undersöks preoperativt på eget ultraljudslab av specialist-bma * Ibland kompletteras med pletysmografi * (* tillgång till Fysiologläkare) SöS Fysiol Klin Fullständig eller begränsad undersökning Många patienter med sår från hudkliniken Varje månad bensårsrond på hudmottagningen med hudläkare, kärlkirurg och klinisk fysiolog
OCKLUSIONSPLETYSMOGRAFI Låg tömningshastighet visar funktionellt avflödeshinder Enda metoden som kan bedöma graden av kvarstående avflödeshinder
Datoriserad ocklusionspletysmografi Variationskoefficient för samtliga variabler ligger på 5% Alla variabler erhålles på ett enkelt och reproducerbart sätt
Vristvolumetri Mäter volymsförändringar under och efter ett standardiserat muskelarbete Förändringar i volym avspeglar till stor del förändringar i ventryck Kort tid för återfyllnad utgör mått på reflux Låg pumpvolym utgör mått på muskelpumpens funktion
Variationskoefficient för T½ 15% och för RV 10%
REFERENSER: Venös insufficiens duplexdiagnostik/pletysmografi Kachlik D, Pechacek V, Musil V, Baca V. The deep venous system of the lower extremity: new nomenclature. Phlebology 2012;27:48. Georgiev M, Myers K, Belcaro G. The thigh extension of the lesser saphenous vein: From Giacomini s observations to ultrasound scan imaging. J Vasc Surg 2003;37:558. Coleridge-Smith P, et al. Duplex ultrasound investigation of the veins in chronic venous disease of the lower limbs UIP consensus document. Part I. Basic principles. EJVES 2006;31:83. Cavezzi A, et al. Duplex ultrasound investigation of the veins in chronic venous disease of the lower limbs UIP consensus document. Part II. Anatomy. EJVES 2006;31:283. De Maeseneer M, et al. Duplex ultrasound investigation of the veins of the lower limbs after treatment for varicose veins UIP consensus document. EJVES 2011;42:89. Nicolaides AN, et al. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientific evidence. Inter Angiology 2008;27:1. van Ramshorst B, van Bemmelen PS, Hoeneveld H, Eikleboom BC. The development of valvular incompetence after deep vein thrombosis: A follow-up study with duplex scanning. J Vasc Surg 1994;20:1059. Araki CT, et al. Refinements in the ultrasonic detection of poplitean vein reflux. J Vasc Surg 1993;18:742. Haenen JH, et al. Venous duplex scanning of the leg: range, variability and reproducibility. Clin Science 1999;96:271. Yamamoto N, et al. Preoperative and intraoperative evaluation of diameter-reflux relationship of calf perforating veins in patients with primary varicose veins. J Vasc Surg 2002;36:1225. Rosfors S, Blomgren L. Venous occlusion plethysmography in patients with postthrombotic venous claudication. J Vasc Surg 2013;58:722. Rosfors S, Persson LM, Blomgren L. Computerized venous strain-gauge plethysmography is a reliable method for measuring venous function. EJVES 2014;47:81.
Lära mer om venös diagnostik Maastricht: European Venous Course www.vascular-course/european-venous-course European Venous Forum (EVF) Vetenskapligt möte i juli / Workshop i okt www.europeanvenousforum.org Charing Cross, London april www.cxvascular.com/cxsymposium Scandinavian Venous Forum www.venforum.org Nationella möten/kurser (RUD..)