Mellan människor och dokument

Mellan människor och dokument att skapa en långsiktig samverkan mellan kommuner och psykiatri Lisbeth Lindahl Mars 2009

FoU i Väst/GR Första upplagan april 2009 Layout: Infogruppen GR 2

Sammanfattning En väl fungerande samverkan mellan kommun och psykiatri är en viktig förutsättning för att människor med psykiska funktionshinder ska få sina behov tillgodosedda. Detta gäller framför allt brukare som har insatser från flera organisationer. Den här rapporten beskriver utvärderingen av ett samverkansprojekt som genomfördes av KOSAM (Kommun och sjukvård i samverkan) som geografiskt sett spänner över fyra kranskommuner till Göteborg. Projektet pågick mellan 2006 och 2008 med bidrag från Nationell psykiatrisamordning. FoU i Väst/GR har genomfört en utvärdering baserad på kvalitativ metod. Resultatet visar att projektets satsning på framför allt chefsnivån har varit framgångsrik. Samverkansgrupper bestående av chefer från kommunens organisationer och psykiatrin har bidragit med idéer till förändring som har tagits till vara. Initiativ har kommit både uppifrån och nerifrån. Att verksamhetscheferna i KOSAM var ansvariga för projektet skapade goda förutsättningar för de lokala samverkansgruppernas arbete. I rapporten beskrivs både faktorer som hindrar och befrämjar samverkan samt attityder till projektet mer i detalj. Det faktum att projektet inte hade mandat att fatta egna beslut eller hade extra resurser att erbjuda, har inneburit att projektledarna har tvingats arbeta via de ordinarie beslutsvägarna för att få acceptans för idéer. Detta var ett väl valt koncept, med tanke på hur svårt det vanligtvis är att implementera idéer från projekt till ordinarie organisationer. Samtidigt har detta inneburit att samverkansprojektet har behövt arbeta med det motstånd som finns mot förändring i organisationer, som en del av projektet. Rapporten beskriver några av de strategier som användes av projektledarna, chefer och personal för att komma förbi låsningar av olika slag. Som en effekt av projektet har samverkan som tidigare fanns på informell nivå, formaliserats. Formaliseringen bidrar till samverkansstrukturer som kan bestå över tid. Samverkansavtal har tecknats om att arbeta med resursgruppsmodellen (ung. Case Management), vilket innebär ett gemensamt arbets- och förhållningssätt mellan kommun och psykiatri och ett ökat brukarinflytande. Andra effekter av projektet är ökad kunskap och förståelse över gränserna. Projektet har bidragit till att skapa fler gemensamma kontaktytor, gemensamma dokument och verktyg. Det som också kommer fram av utvärderingen är att de lokala förutsättningarna påverkar hur samverkan utvecklas. Samverkanshistorik, organisatorisk komplexitet, resurstillgångar och motivation till att samverka är viktiga påverkansfaktorer. Trots att fokus var inställt på ökad formalisering av samverkan, framgår det tydligt att personfaktorer också spelar roll. Det mellanmänskliga fältet går inte att bortse ifrån helt. Alla samverkansproblem är inte heller lösta vid projektets slut. Detta gäller till exempel samverkan kring brukare med psykiskt funktionshinder och samtidigt missbruk och samverkan kring brukare som vårdas enligt lag om psykiatrisk tvångsvård. n 3

Innehåll Definitioner och förklaringar...6 Rapportens upplägg...7 1. Inledning... 8 Samhällsförändringar som ökar kraven på samverkan... 8 Samverkansorganet KOSAM... 9 Om KOSAM:s samverkansprojekt... 10 2. Teoretisk referensram...12 Förändring som leder till ökad samverkan... 12 Att skapa förändring... 12 Nationell psykiatrisamordnings slutsatser om samverkan... 13 Miltonprojekten i Västra Götalands län... 14 3. Utvärderingens syfte och metod...16 Metod... 16 4. Resultat...18 4.1 Bakgrund... 18 Bakgrunden till KOSAM... 18 Om KOSAM... 19 Förutsättningar för samverkan: Många samverkansrelationer... 19 Förutsättningar för samverkan: Läkarbrist... 20 4.2 Bidrar projektet till förbättrad samverkan?... 20 Varför samverka?... 20 Vad påverkar samverkan: Om gränsers betydelse?... 21 Projektets betydelse för samverkan... 22 Vad försvårar samverkan?... 27 Vad underlättar samverkan?... 29 4

4.3 Hur arbetade projektet för att komma förbi hinder?... 29 Personal och chefer... 30 Projektledarna... 30 Vad händer över tid? Om pågående processer, förändring och motstånd... 30 4.4 Hur påverkas samverkan av lokala förutsättningar?... 32 Med storleken som styrka och svaghet exemplet Mölndal... 32 Från lösa förbindelser till fast förhållande exemplet Partille... 33 Fem i tolv exemplet Härryda... 34 Liten, nära men sårbar exemplet Öckerö... 36 4.5 Om samverkan i framtiden... 37 Om fortsatt samverkan... 37 Allt kan inte lösas med samverkan... 38 4.6 Brukares bild av samverkan och samverkansprojektet... 39 Vad händer om samverkan inte fungerar?... 39 Projektets betydelse en båt som inte sjösatts ännu... 39 5. Diskussion och slutsatser...41 Har projektet bidragit till önskad förändring. I så fall hur och varför?... 41 Hur arbetade projektet för att möta situationer som gick emot dess intentioner?... 43 Vad kan man dra för lärdomar av lokala processer?... 44 Avslutande reflektioner och rekommendation... 46 Referenser...47 Bilaga 1: Organisering av socialpsykiatrin i de fyra kommunerna...49 Bilaga 2: Utvärdering av hur brukarna påverkas av samverkansprojektet...50 5

Definitioner och förklaringar Samverkan, samarbete och samsyn Med samverkan menas samverkan mellan organisationer/organisationsföreträdare. Denna samverkan har både en informell och formell sida. Med samarbete menas det mer informella mötet som sker mellan personer. Samsyn betecknar att två eller flera personer/organisationer har ett gemensamt perspektiv. I rapporten används begreppen brukare, klient och patient för att beteckna målgruppen som projektet riktar sig till. Patient används när det rör sig om hälso- och sjukvårdens perspektiv, för övrigt används främst begreppet brukare. Förkortningar HSL Hälso- och sjukvårdslagen SoL Socialtjänstlagen LPT Lag om psykiatrisk tvångsvård AFF VO VOF SAF SU Arbets- och familjestödsförvaltningen Vård och omsorg Vård, omsorg och Funktionshinder Social- och arbetsförvaltningen Sahlgrenska Universitetssjukhuset KOSAM Kommun och sjukvård i samverkan MÖSAM Mölndals samverkan LGS Ledningsgruppen för samverkan Citathänvisningar Intervjuarens frågor förekommer antingen inom parentes eller som kursiverad text. betyder att en del av citatet är utelämnat NN står i stället för egennamn 6

Rapportens upplägg Det första kapitlet ger en övergripande beskrivning över varför samverkanssatsningar mellan kommun och psykiatri behövs. Här ges också en beskrivning av vad KOSAM är och målsättningarna med KOSAM:s samverkansprojekt. Det andra kapitlet ger en teoretisk referensram kring centrala begrepp som förändring och samverkan. Eftersom projektet som beskrivs i den här rapporten är ett så kallat Milton-projekt, beskrivs också Nationell psykiatrisamordnings slutsatser om samverkan. Som ytterligare referens får läsaren ta del av slutsatser från en utvärdering av Miltonprojekten i Västra Götalands län. Kapitel tre beskriver utvärderingens syfte och metod och kapitel fyra går in på resultatet. Resultatbeskrivningen börjar med att ge en bakgrund till projektet för att sen gå in på de tre frågeställningar som utvärderingen utgick ifrån: bidrar projektet till förbättrad samverkan, hur arbetar de för att komma förbi hinder och hur påverkas samverkan av lokala förutsättningar. Avslutningsvis ges några tankar om samverkan i framtiden och brukares bild av samverkan och projektet. I kapitel fem diskuteras resultatet av utvärderingen och några övergripande rekommendationer ges. I bilaga 2 finns ett förslag om hur samverkansprojektets effekter för brukarna skulle kunna utvärderas framöver. n 7

1. Inledning Samhällsförändringar som ökar kraven på samverkan Samhällets insatser för människor med psykiska sjukdomar och funktionshinder behöver förändras för att bättre kunna möta de behov som finns. Den här rapporten beskriver resultatet från en utvärdering av ett samverkansprojekt mellan psykiatrin vid Mölndals sjukhus (SU), beroendekliniken vid SU och fyra kranskommuner till Göteborg. I slutrapporten från den Nationella psykiatrisamordningen (SOU 2006:10) framhålls just betydelsen av en förbättrad samverkan och samordning. Behovet av en fungerande samverkan över myndighetsgränser är inte något nytt fenomen. Enligt Danermark & Kullberg (1999) består det nya av att olika aktörer inte kan välja bort samverkan. De menar att samverkan har blivit en nödvändig arbetsform på grund av allmänna förändringar i samhällsutvecklingen. Dessa består i att fler beslut har decentraliserats från statlig till lokal nivå och att områden som tidigare har rymts inom landstinget har flyttats ut till kommunen. De senaste trettio åren har vi upplevt en rad reformer av den svenska psykiatrin. Det har skett en sektorisering och en avhospitalisering; ansvar har delvis flyttats från sjukvården till den kommunala socialtjänsten. (Hydén, sid. 15) En annan förändring rör innehållet i verksamheterna, där vissa av välfärdsstatens aktörer har kommit att avgränsa sina verksamheter alltmer, vilket har lett till en renodling inom vissa verksamheter. Samtidigt och som en konsekvens av att flera av hälso- och sjukvårdens uppgifter överförts på kommunala aktörer, har kommunens uppdrag blivit alltmer diversifierat. Kommunen har fått ta över nya uppgifter inom vård och omsorg. Sammantaget har dessa förändringar lett till nya beroendeförhållanden och krav på ökad samverkan för att verksamheterna ska klara sina åtaganden (Danermark & Kullberg, 1999). Samverkan kan beskrivas som gränsöverskridande aktiviteter som förutsätter gränser. Frågan är varför samverkan inte alltid fungerar så väl? När nya gränser skapas och förändras, leder det till behov av nya samverkansformer. En anledning till att samverkan mellan organisationer i offentlig sektor försvåras, är att de som leder dessa måste hantera en alltmer komplex uppsättning mål (Lindberg, 2002). Att samverka ställer också helt nya krav på planering och ledning av verksamheten. Det är inte alltid de inblandade är förberedda på det. Även om samverkan tillkommer i syfte att lösa problem, genererar samverkanskraven nya problem, som man inte tidigare har behövt möta. Det finns en risk att samverkansproblem reduceras till den psykologiska nivån att det handlar om personkemi när det i själva verket är så att svårigheterna bottnar i sådant som lagstiftning och regelverk, kunskaps- och förklaringsmodeller samt organisation (Danermark & Kullberg, 1999). Inom psykiatrins område hänger de förändrade gränsdragningarna mellan kommun och landsting samman med ett förändrat synsätt på personer med varaktiga psykiska sjukdomar. I stället för att som tidigare fokusera på diagnoser och behandling utifrån ett medicinskt perspektiv, är det idag mer intressant att undersöka de funktionshinder som uppstår på grund av psykisk sjukdom (Hydén, 2005). Fokus har skiftat från sjukdom och vård till livsvillkoren för människor med ibland livslånga 8

funktionshinder. Kommunernas uppgifter att ordna med boende, boendestöd och sociala insatser blir ur det perspektivet, viktiga komplement till den psykiatriska vården. När ansvaret för boende och sysselsättning flyttades över till kommunerna i samband med psykiatrireformen, var kommunerna inte riktigt rustade för det. De hade inte hunnit bygga upp verksamheter som kunde stödja personerna som flyttade ut från institutioner till egna bostäder och det direkta arbetet med målgruppen förlades ofta till hemtjänstens personal. Sedan dess har en ny yrkesgrupp vuxit fram, boendestödjare, som idag arbetar med personer med psykiska funktionshinder. Boendestödjare arbetar mer med ett rehabiliterande eller socialpedagogiskt förhållningssätt jämfört med hemtjänsten (Lindahl, 2005; Ulestig, 2007; Erixon, 2009). Boendestödjarnas yrkesroll och kvalifikationer skiljer sig emellertid åt mellan olika kommuner. På en del håll har man rekryterat personer med högskoleutbildning för att höja yrkesgruppens status och även infört metoder och modeller för det socialpsykiatriska arbetet. På andra håll är insatserna mer detaljstyrda av biståndshandläggarnas biståndsbeslut. Boendestöd är oftast biståndsbedömt av en handläggare som utreder och beviljar insatser enligt socialtjänstlagen. Förutom boendestöd har kommunen insatser i form av daglig sysselsättning och gruppboende (särskilt boende) för målgruppen. Utbudet varierar dock mellan kommunerna. Den psykiatriska vården har också förändrats sedan psykiatrireformen. Psykiatrin har idag mycket färre slutenvårdsplatser och arbetar mer med öppenvård. Öppenvårdspsykiatrin är ofta organiserad i multiprofessionella team. Inom psykosvården används ofta mobila team och behandlingen utgår mer från kognitiva och beteendeterapeutiska modeller jämfört med för tio år sedan. Den brist på psykiatriker som vi ser idag var inte heller lika markant då. Samverkansorganet KOSAM Förkortningen KOSAM står för kommun och sjukvård i samverkan och är ett samverkansorgan som syftar till ett förbättrat samarbete kring personer med psykiska funktionshinder i kombination med annan problematik till exempel missbruk, kriminalitet eller stort omsorgsbehov. I samarbetet ingår SU/Mölndal Psykiatri, SU/Mölndal Neuropsykiatri, SU/Östra Beroendekliniken, primärvården, samt de organisationer som är ansvariga för socialpsykiatri 1 i Mölndals kommun, Härryda kommun, Partille kommun samt Öckerö kommun. Detta samverkansorgan är inte tidsbegränsat utan fortsätter sitt arbete efter projekttiden. Den historiska bakgrunden till KOSAM och SU/Mölndal psykiatri är att detta geografiska område tidigare tillhörde Södra Bohuslandstinget. Psykiatrin vid Mölndals sjukhus härstammar delvis från S:t Jörgens sjukhus i Göteborg som lades ner i början av 90-talet. En del av personalen därifrån flyttade med till Mölndals sjukhus, andra till Kungälvs sjukhus. Kommunerna som ingår i KOSAM är olika stora. Som framgår av figuren nedan är Mölndal nästan dubbelt så stor som Partille eller Härryda med sina drygt 30.000 invånare medan Öckerö är den minsta av kommunerna. Kommunerna har olika långt till Mölndals sjukhus. 2 Öckerö 12 000 0 SU/Psykiatri i Mölndal l SU/Östra Beroendekliniken iken sluten- och öppenvården 59 000 0 Partille 33 000 32 Mölndal l Härryda 32 000 Figur 1. De kommuner och organisationer som ingick i projektet 1 Med socialpsykiatri syftas på de insatser för psykiskt funktionshindrade som kommunen har ansvar för. Den organisatoriska tillhörigheten för dessa insatser varierar mellan kommuner: individ- och familjeomsorgen, handikappomsorg eller motsvarande. I en del kommuner har en organisation huvudansvaret, i andra kommuner är det ett gemensamt ansvar mellan flera organisationer. 2 Invånarantalet är ungefärligt och är uppgifter hämtade från kommunernas officiella hemsidor, oktober 2007. 9

KOSAM sorterade initialt in under MÖSAM 3. Men efter en omorganisation som trädde i kraft i januari 2008 samlades all psykiatri inom område 2 vid SU. Detta innebar att chefen för Mölndals sjukhus inte längre var formellt ansvarig för psykiatrin på sjukhuset och tillhörigheten logiskt sätt borde flyttas. I augusti samma år blev det klart att KOSAM skulle ingå i LGS vid sidan av MÖSAM. Om KOSAM:s samverkansprojekt KOSAM sökte och fick projektmedel från Nationell psykiatrisamordning för projektet Samverkan kring psykiska funktionshinder. Det syftade till att presentera en hållbar modell för samverkan med ekonomiska kalkyler som grund för ett bättre besluts- och planeringsunderlag. Målgruppen för projektet var personer med psykiska funktionshinder i kombination med låg psykosocial funktionsnivå och omfattande behov av stöd och omvårdnad (KOSAM, 2005). Enligt den ursprungliga projektplanen syftade projektet till att uppfylla följande målsättningar: a. Att bilda olika modeller av team ute i kommunerna som arbetar direkt med de personer som har särskilt stora behov av stöd och behandling i icke-traditionell form. Teamen bildar en spetskompetens kring målgruppen och kan även ge stöd till andra insatsgivande verksamheter. b. Att bilda en expertgrupp. Expertgruppen kommer att bestå av representanter från både kommun och region. Gruppen träffas kontinuerligt för att diskutera ärenden och göra bedömningar som sedan blir starkt vägledande. c. Bedömningsgruppens arbete dokumenteras och bildar en Kompetensbank. nya former för samverkan och ny kunskap. Den bärande idén för projektet var att man genom ett väl fungerande samarbete skulle kunna möta målgruppens behov på ett bättre sätt. Uppbyggnaden av olika samverkansformer var tänkt att ske på lokal nivå och beslutas om på övergripande nivå genom KOSAM och inom ramen för ordinarie linjeorganisation. I projektet var alla organisationer i KOSAM förutom neuropsykiatrin och primärvården aktiva. Schemat på nästa sida beskriver projektorganisationen. KOSAM som bestod av verksamhetschefer från kommuner och psykiatri var styrgrupp för projektet. Ansvarig för projektet var huvudprojektledaren som arbetade tillsammans med två delprojektledare. Delprojektledarna ansvarade för två kommuner var, men arbetade i praktiken mycket tillsammans. Projektet tog initiativ till bildandet av en samverkansgrupp i varje kommun som bestod av representanter från kommunens organisationer, den lokala öppenvårdspsykiatrin, slutenvården samt beroendekliniken. Två andra grupper ingick också i projektet: en konsultationsgrupp som var tvärbesatt med representanter från olika organisationer och professioner samt en referensgrupp bestående av brukare, brukarorganisationer och personliga ombud. Förutom dessa permanenta grupper skapades även tillfälliga arbetsgrupper kring specifika frågor under tiden som projektet pågick. För den som vill läsa mer om samverkansprojektet finns en rapport som projektledarna har skrivit (KOSAM, 2008). n d. Genom arbete på alla nivåer i projektet bildas ett utvärderingsmaterial som används till framtagandet av hållbara samverkansmodeller och genomarbetade metoder. e. Att få fram beslutsunderlag till en modell för en mer långsiktig samverkan/verksamhet mellan deltagande parter. Sammanfattningsvis syftade projektet till att skapa 3 MÖSAM består av sjukhuschefen för SU/Mölndals sjukhus och förvaltningscheferna i Mölndal, Partille, Härryda och Öckerö. 10

Organisationsskiss Projekt samverkan kring pyskiska funktionshinder Mösam Förvaltningschefer Kosam Verksamhetsschefer Huvudprojektledare Ingegerd Winqvist Delprojektledare Mats Agerforz Konsultationsgrupp Referensgrupp Brukare och personliga ombud Delprojektledare Gillis Andersson Härryda kommun Partille kommun Mölndals stad kommun Öckerö kommun Samverkansgrupp Enhetschefer Samverkansgrupp Enhetschefer Samverkansgrupp Enhetschefer Samverkansgrupp Enhetschefer Figur 2. Samverkansprojektets organisation. 11

2. Teoretisk referensram Förändring som leder till ökad samverkan Att förbättra samverkansarbetet mellan organisationer är en grannlaga uppgift. Att verka för att samverkan blir något annat än ett projekt är även det en utmaning. Från tidigare forskning finns det fler beskrivningar av problem än av möjligheter med samverkansprojekt (Danermark & Kullberg, 1999, Jensen & Kuosmanen, 2008). Frågan är vilken typ av samverkan man syftar på när man startar ett samverkansprojekt. Hur mycket är det tänkt att organisationerna ska ha gemensamt ansvar för? Är det tal om att olika verksamheter helt ska integreras med varandra eller att dessa enbart ska koordinerar sina aktiviteter i förhållande till varandra och fortsätta arbeta som tidigare (se Danermark & Kullberg, 1999)? En tydlighet kring målsättningen med en satsning av det här slaget får betydelse för vad som behöver diskuteras och även vilket motstånd som uppstår i organisationerna som ska mötas. Schematiskt sett kan man dela in samverkan i fyra typer beroende på i hur hög grad organisationer integreras med varandra (Westrin i Danermark och Kullberg, 1999), se tabell 1. Tabell 1. Olika typer av samverkan (efter Westrin) Koordination/ samordning Kollaboration/ samverkan Konsultation Integration Olika organisationers insatser adderas till varandra Olika organisationers samverkan sker i vissa former eller kring avgränsbara frågor En yrkesgrupp från en organisation gör tillfälliga insatser inom en annan organisation Flera organisationer slås samman och alla eller de flesta uppgifter blir gemensamma Utifrån tidigare forskning om samverkan kan vi dra slutsatsen att samverkansprojekt sällan lyckas nå sina målsättningar. Detta beror på en rad faktorer. En faktor är att projektet har varit för luddigt formulerat. En annan faktor är att deltagarna inte har haft en gemensam utgångspunkt, gemensamma referensramar eller en gemensam metod att utgå från. Mål, principer och etiska förhållningssätt och yttre betingelser såsom organisation och resurser bör diskuteras innan projektet startar för att förebygga senare problem. Svårigheter som beror på interna faktorer kan handla om personalens motivation, yrkesidentitet och yrkesroll. Även kontextuella faktorer påverkar möjligheterna till samverkan, så som skillnader i organisationsstrukturer och hierarkier, skillnader i myndighetsrepresentanternas möjligheter att ställa professionella anspråk, hög personalomsättning, arbetsbelastning med mera (Danermark & Kullberg, 1999). Att skapa förändring Om en förändring av samverkan ska kunna ske mellan organisationer, krävs också en förändring av varje organisation som ingår i samverkan. Vad som krävs påverkas av hur stor förändring det är tal om. Den påverkas även av vilken typ av förändring det rör sig om, om det är en fråga om förändring av första ordningen som sker inom befintliga ramar eller en förändring av andra ordningen som är mer radikal och även förändrar strukturerna (Fish & Watzlawick, 2001). En förändringsprocess påverkas även av vad man har för teoretisk modell av förändring. Om man tror att förändring sker utifrån en rationell modell där mål uppnås genom 12

att använda på förhand uppställda medel, eller inte (Nonås, 2005). Ledarna för en organisation har stor betydelse för att bidra till förändring. De tjänar själva som exempel genom att vara mottagliga för idéer, genom att ifrågasätta sig själva och andra, söka efter alternativ och att lyssna på kritik och råd (Albinsson, 1998). Organisationer som är intresserade av att lära sig nytt har en bättre utgångspunkt för förändring. Det som kännetecknar en lärande organisation överensstämmer i stort sett med kriterierna för det goda förändringsarbetet (Angelöw, 1991). Ett sådant arbete bör vila på god etik, motivation, delaktighet, ömsesidig tillit med mera (Albinsson, 1998). Om man ser organisationer som levande system, organismer som interagerar med sin omgivning och utvecklas i dynamiken mellan interna och externa mekanismer, finns det både utvecklande och tillbakahållande krafter som är väsentliga att identifiera i ett förändringsarbete (Morgan, 2007). Det är vanligt att förändringar förläggs till projekt. De risker som brukar lyftas fram med det är att de sällan lyckas bidra till långsiktiga förändringar. Detta gäller särskilt om projektet löper som en parallell organisation, vid sidan av den ordinarie verksamheten. Det lärande som sker inom ramen för projektet når då inte ut till moderorganisationen som inte följer med i förändringen. Ett annat vanligt problem är att det sällan avsätts tid till implementering av de lärdomar som sker inom ramen för projekt, vilket ökar risken för att dessa kunskaper blir till dagsländor (Johansson, Löfström & Ohlsson, 2000). Implementeringen av politiska beslut såsom Miltonsatsningen, kräver beslut och handling från olika huvudmän på skilda nivåer, vilket försvårar läroprocesser (Jensen & Kuosmanen, 2008). Hur implementering är tänkt att ske uppifrån och ner, nerifrån och upp eller både och, påverkar också förändringsprocesserna. Användningen av ett uppifrån-och-ner-perspektiv vid implementering utgår från en instrumentell syn på relationen mellan beslutsfattande och dem som ska verkställa besluten. Nerifrån och upp utgår i stället från ett synsätt där de verkliga beslutsfattarna anses vara de som arbetar närmast brukarna. Lipsky (1980) använder benämningen gräsrotsbyråkrater om dem. I det här sammanhanget passar kanske inte uttrycket så bra. Det är få yrkesgrupper som arbetar med psykiatri eller socialpsykiatri som uppfattar sig som byråkrater. Men både läkare, skötare och boendestödjare fattar beslut inom ramen för sin yrkesverksamhet. De har ett beslutsutrymme för sina handlingar och måste hantera motstridiga krav och intressen i det dagliga arbetet och göra prioriteringar. Implementering av nya synsätt, arbetsformer eller rutiner påverkas av dessa beslut som sker på mikronivå i det dagliga arbetet. Detta innebär inte att ledningen är helt bortkopplad. De formella beslutsfattarna styr genom att påverka förutsättningarna för verksamheter och professioner, men har i praktiken ett begränsat utrymme för makt och inflytande (Jensen & Kuosmanen, 2008). Nationell psykiatrisamordnings slutsatser om samverkan Den Nationella psykiatrisamordningen hade intentioner om att bidra till bestående förändringar. Huruvida staten kan bidra till långsiktiga förändringar genom att dela ut stimulansmedel till kortvariga projekt, är dock en fråga som är omtvistad (SOU 2008:18) I slutbetänkandet från Nationell psykiatrisamordning finns ett kapitel som rör huvudmannaskap och samverkan mer specifikt. En av deras slutsatser är att förändringar av huvudmannaskapet knappast skulle undanröja de samverkanssvårigheter vi ser idag. Vad som däremot skulle gynna samverkan är en lagstiftning som förtydligar myndigheternas skyldigheter att samverka. Psykiatrisamordningen föreslår därför en ny lagstiftning där det tydligt framgår att berörda huvudmän är skyldiga att samordna och gemensamt planera insatser kring enskilda personer. Ny lag skall även tvinga myndigheter att upprätta avtal på lokal och regional nivå för att ta ansvar för gråzoner mellan organisationer (SOU 2006:100). Orsaker till bristande samverkan beskrivs vara begränsade resurser i kombination med att både kommuner och landsting har omfattande åtaganden. Även om en ökad samverkan förväntas leda till en effektivare användning av resurser, antas inte samverkansarbetet bidra till det i det korta perspektivet. På kort sikt är det mer lönsamt för organisationer att fokusera på sitt eget ansvarsom- 13

råde och avgränsa sitt uppdrag. Nationell psykiatrisamordning föreslår därför ett riktat statsbidrag till kommuner och landsting under sju år för att stimulera utvecklingen av en bättre samverkan (SOU 2006:100). Andra förslag som nämns syftar till att undandröja hinder för samverkan som rör lagar, regler och organisationsstrukturer. Socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen skapar skilda utgångspunkter för sjukvården respektive kommunerna. Hälso- och sjukvården har större möjlighet att avgränsa sitt ansvar i och med att deras skyldigheter är tydligare angivna, medan kommunen inte alls har samma möjligheter. Kommunen har ett i det närmaste gränslöst uppdrag, med sitt ansvar för att alla som vistas där får det stöd och den hjälp som de behöver (SOU 2006:100). Det som också försvårar är att anställda inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården har olika mandat för sina beslut. Inom socialtjänsten är det de politiskt valda ledamöterna som har det formella ansvaret för beslut i individuella ärenden, medan beslut inom hälso- och sjukvårdens område vanligtvis regleras utifrån de professionellas ansvar och yrkeslegitimationer. När samverkan sker mellan politiker och professionella i kommun och landsting kan dessa skillnader få stor betydelse (SOU 2006:100). För att förtydliga ansvaret i individärenden, föreslår därför Nationell psykiatrisamordning att det i HSL och SoL skall införas två likalydande bestämmelser om landstingets och kommunens skyldighet att tillsammans upprätta individuella planer, när det behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda (SOU 2006:100). Jensen och Kuosmanen (2008) har studerat 56 Miltonprojekt i Västra Götalands län. De beskriver hur projekten har arbetat med implementering, samverkan och brukarmedverkan i kraftfältet mellan hur det är och hur det bör vara. De konstaterar att olika svårigheter påverkade projekten, där avsaknad av stöd från linjeledningen och bristande genomslag i verksamheterna var de största problemen. Att projekt som rör samverkan inte så lätt låter sig utvärderas, på grund av en avsaknad av objektiva kriterier och för att kunskaper främst utvecklas i genomförandet av samverkan, lyfts också fram som en försvårande omständighet. Jensen och Kuosmanens analys av Miltonprojekten har utmynnat i en kategorisering av samverkan i tre fält: A. Samstruktur B. Samsyn C. Samarbete Med samstruktur menas att skapa strukturella förutsättningar för samarbetet i form av lagar, avtal, organisationsförändringar med mera. Samsyn handlar i stället om de förutsättningar som etableras relationellt, kognitivt och normativt mellan människor i organisationer, medan samarbete innebär att utöva faktiskt samarbete kring brukare genom råd, stöd med mera. A. Samstruktur Att skapa strukturella förutsättningar för samarbetet som t.ex. lagar, förordningar, avtal, manualer eller övriga gemensamma strukturer som samlokalisering budgetsamverkan, organisationsförändringar. B. Samsyn Att skapa kognitiva, relationella och normativa förutsättningar för samarbetet bland annat genom konsultationer, utbildningar och andra träffar i vilka man skapar samsyn, samförstånd och gemensamma etiska förhållningssätt samt lär känna varandra. Miltonprojekten i Västra Götalands län Miltonsatsningen i Västra Götalands län omfattade drygt 100 miljoner kronor. Även om det låter som en stor summa pengar, är satsningen liten i förhållande till den ordinarie budgeten för psykiatrin inom Västra Götalandsregionen som uppgår till 2,3 miljarder per år. Och då är inte kostnaderna inräknade som socialtjänsten har för att arbeta med människor med psykiska funktionshinder (Jensen & Kuosmanen, 2008). C. Samarbete Att utöva faktiskt samarbete kring brukare. T.ex. genom råd, stöd rehabilitering och övrig resursförmedling till enskilda eller grupper av brukare. Detta kan ske i olika former och grader av integrering av verksamheterna, och i olika grader av samverkan med brukare. Figur 3. Modell över samverkansfält (Jensen & Kuosmanen, 2008). 14