Kroniskt obstruktiv lungsjukdom och osteoporos, en underskattad samsjuklighet?

Projektplan VESTA Kroniskt obstruktiv lungsjukdom och osteoporos, en underskattad samsjuklighet? En studie av patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom och följsamheten till osteoporosutredning och läkemedelsbehandling för att förebygga fraktur på Tullinge vårdcentral. Lucinda Akan, ST-läkare, Tullinge vårdcentral Februari 2016 Vetenskaplig handledare: Helena Salminen, Med Dr, Lektor i allmänmedicin, NVS, Karolinska Institutet Klinisk handledare: Tao Liu Olsson, Spec. allmänmedicin, Tullinge vårdcentral 1

Sammanfattning Bakgrund: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) ökar kraftigt risken för osteoporos - en stark riskfaktor för fraktur och enligt Socialstyrelsen gravt underdiagnostiserad. Skattning av frakturrisken med FRAX (Fracture Risk Assessment tool) rekommenderas för att identifiera dessa patienter. Det är okänt i vilken utsträckning FRAX används i primärvården. Syfte: Att kartlägga patienter över 60 år med KOL-diagnos på Tullinge vårdcentral avseende samsjuklighet i och läkemedelsbehandling mot osteoporos. Syftet var även att kartlägga använd FRAX före och efter utbildningsinsats för vårdpersonalen samt att studera utredningsbehovet för identifiering av osteoporos med hjälp av FRAX. Metod: Studien är en retrospektiv kvantitativ journalstudie, uppdelad i två studieperioder med utbildningsinsats däremellan. Patienter över 60 år med KOL-diagnos inkluderades för att studeras avseende osteoporosdiagnos och -behandling. Vårdpersonalens följsamhet till användning av FRAX kartlades och utredningsbehovet av osteoporos studerades med hjälp av FRAX score. Resultat: Före utbildningsinsatsen registrerades 128 patienter äldre än 60 år med KOLdiagnos. Av dessa hade 12% osteoporosdiagnos varav 87% var kvinnor och 60% hade aktuell eller tidigare benspecifik läkemedelsbehandling. Efter utbildningsinsatsen registrerades 112 patienter äldre än 60 år med KOL-diagnos. FRAX användes för 11% av patienterna. 75% hade FRAX score 15% och utredningsbehov avseende osteoporos och hög frakturrisk. Slutsats: Hos patienter med KOL över 60 år kan osteoporos anses vara en underskattad samsjuklighet. Identifierad osteoporos behandlades adekvat. Utbildningsinsats för vårdpersonalen ökade användningen av FRAX. Införande av fungerande rutiner för användande av FRAX kan anses nödvändigt då utredningsbehovet avseende osteoporos var stort. MeSH-termer: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom, Osteoporos, Fraktur, Läkemedelsbehandling, Regionala vårdprogram, Patientjournaler. 2

Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Innehållsförteckning 3 Bakgrund..4 Syfte...6 Frågeställningar...7 Material och Metod..8 Studiedesign...8 Material..8 Metod...9 Analys av data..11 Etiska överväganden..12 Resultat...13 Före utbildningsinsats..13 Samsjuklighet, kön- och åldersfördelning.13 Läkemedelsbehandling mot osteoporos 13 FRAX bedömningsunderlag..14 Efter utbildningsinsats.14 FRAX bedömningsunderlag och FRAX score, skattning av 10-årsrisken för fraktur..14 FRAX följsamhet.14 Diskussion...15 Före utbildningsinsats..15 Samsjuklighet, kön- och åldersfördelning.15 Läkemedelsbehandling mot osteoporos 15 FRAX bedömningsunderlag..16 Efter utbildningsinsats..17 FRAX bedömningsunderlag och FRAX score, skattning av 10-årsrisken för fraktur..17 FRAX följsamhet.18 Sammanfattning...18 Styrkor och svagheter...19 Framtida studier...19 Slutsats 20 Referenser...21 3

Bakgrund Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) och osteoporos (benskörhet) är folksjukdomar som både är underdiagnostiserade och underbehandlade [1,2]. Patienter med KOL har dessutom en signifikant ökad risk för osteoporos och benskörhetsfrakturer med omfattande konsekvenser [3]. Utredning och handläggning av både KOL och osteoporos sker till större delen inom primärvården [1,4] som har en viktig roll i att tidigt upptäcka hög risk för benskörhetsfrakturer och vidta förebyggande åtgärder [5]. KOL är en livsstilsrelaterad kroniskt inflammatorisk lungsjukdom med progressiv försämring av lungfunktionen [6]. KOL beräknas av världshälsoorganisationen (WHO) bli den tredje ledande dödsorsaken globalt år 2030 [7]. KOL är inte bara en lungsjukdom utan betraktas numera som en systemsjukdom med flera signifikanta samsjukligheter, däribland osteoporos, som bidrar till dålig livskvalitet och prognos [8]. Prevalensen osteoporos påvisades vara 32.5% hos patienter med KOL jämfört med 11,4% hos åldersmatchade kontroller i en systematisk översikt med 13 studier (tvärsnitts-, kohort- och interventionsstudier) [9]. ]. I denna studie ingick totalt 775 patienter med KOL och studiepopulationen bestod av fler män (67%) än kvinnor (33%) och åldersspannet var 63 ± 5 år [9]. Kvinnorna utgjorde den större andelen av patienterna med KOL som hade osteoporos [9]. KOL har stark koppling till osteoporos bland annat på grund av systemisk inflammation, steroidmedicinering och rökning [10]. Osteoporos är en systemisk skelettsjukdom som karakteriseras av reducerad benhållfasthet med störd mikroarkitektur och är en stark riskfaktor för benskörhetsfrakturer [11]. Osteoporos och benskörhetsfrakturer är åldersberoende och förekommer i synnerhet hos postmenopausala kvinnor [1]. Varannan kvinna och var fjärde man drabbas av benskörhetsfraktur under sin livstid och årligen sker 70 000 benskörhetsfrakturer i Sverige [1]. Av benskörhetsfrakturerna är den vanligaste kotfraktur [12]. Kotfraktur hos äldre leder ofta till allvarliga konsekvenser i form av svåra kroniska smärtor, rörelseinskränkning och beroende av omvårdnad, kotfrakturer leder även till ökad mortalitet [12]. Kotfrakturer med konsekvent längdminskning och kyfos kan medföra akuta försämringar i form av akuta exacerbationer hos patienter med KOL som är mer känsliga för den försämring av lungfunktionen som en kotfraktur kan innebära [13]. En patient med kotfraktur har en minst fyrfaldigt ökad risk för en ny kotfraktur och en trefaldigt ökad risk för höftfraktur [14]. 4

Höftfraktur är den allvarligaste benskörhetsfrakturen där en femtedel av patienterna avlider inom ett år efter höftfrakturen [1]. I en Dansk kohort studie framkom att patienter med KOL löpte upp till 70% högre risk att avlida efter en höftfraktur än patienter utan KOL [15]. FRAX (Fracture Risk Assessment tool) är ett internetbaserat mätinstrument utvecklat av WHO i syfte att användas i primärvården som ett stöd för osteoporosutredning och frakturprevention [16]. FRAX uppskattar den absoluta 10-årsrisken för fraktur i procent och tar hänsyn till kända kliniska riskfaktorer såsom ålder, kön, BMI, tidigare fraktur, höftfraktur hos förälder, rökning, reumatoid artrit, glukokortikoidbehandling, annan sekundär osteoporos och alkoholkonsumtion, och kan användas med eller utan resultat från bentäthetsmätning [17]. Om 10-årsrisken är 15% finns indikation för vidareutredning med bentäthetsmätning [5]. FRAX kan inte användas för personer < 40 år, premenopausala kvinnor eller de som har benspecifik behandling, och skiljer inte på typ av benskörhetsfraktur [18]. I Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar som publicerades i maj år 2012 rekommenderas att patienter med KOL utreds för osteoporos med FRAX som bedömningsunderlag [5]. Läkemedelsbehandling mot osteoporos syftar till att förebygga fraktur [19]. Enligt statistik från Sveriges kommuner och landsting (SKL) är det endast 14% av patienterna som får adekvat läkemedelsbehandling med benspecifika läkemedel för att förebygga en ny fraktur, 6-12 månader efter en första benskörhetsfraktur [20]. Med läkemedelsbehandling minskas risken för kotfrakturer med 45% och höftfrakturer med 39% [21]. Förstahandsvalet av benspecifikt läkemedel vid behandling av osteoporos är bisfosfonater i kombination med kalcium och vitamin D (tillgodoser mineralisering) [19]. Övriga benspecifika läkemedel innefattar denosumab (Prolia) och teriparatider (Forsteo) [19]. På Tullinge vårdcentral är det okänt vad prevalensen av osteoporos är hos patienter med KOL över 60 år och i vilken omfattning FRAX används för utredning av dessa patienter. Primärvården ansvarar för utredning och behandling av osteoporos som dock oftast inte upptäcks på grund av att det är en tyst sjukdom tills benskörhetsfraktur uppstår [1]. För att primärvården ska få veta om en patient har haft en fraktur behövs struktur i vårdkedjan med ökat samarbete från akutkliniker och specialistsjukvård där frakturer behandlas [5]. Underdiagnostik av osteoporos skulle även kunna bero på okunskap hos vårdpersonalen (undviker initiering av utredning) och okunskap hos vårdtagare (söker inte för utredning). 5

Genom utbildningsinsats skulle eventuell okunskap kunna elimineras och andra orsaker till underdiagnostik eftersökas. Hos patienter med KOL kan en orsak till underdiagnostik vara att osteoporos sannolikt är en underskattad systemisk komponent i KOL sjukdomen [22]. Om det visar sig att det finns en underdiagnostik av och stort utredningsbehov för osteoporos hos patienter med KOL över 60 skulle det kunna tala för att det föreligger ett behov av fungerande rutiner för användning av FRAX. Att screena patienter med KOL med hjälp av FRAX skulle kunna vara ett sätt att tidigt upptäcka patienter med hög risk för benskörhetsfraktur. Syfte Syftet med studien var att kartlägga patienter med KOL över 60 år på Tullinge vårdcentral avseende samsjukligheten i osteoporos och läkemedelsbehandlingen mot osteoporos. Syftet med studien var även att undersöka hur en utbildningsinsats för vårdpersonalen på Tullinge vårdcentral skulle kunna påverka följsamheten till Socialstyrelsens riktlinjer att använda FRAX för patienter med KOL, samt med hjälp av FRAX score kartlägga utredningsbehovet av osteoporos och hög frakturrisk. 6

Frågeställningar Studieperiod före utbildningsinsats 1. Av alla listade patienter över 60 år som hade diagnosen KOL journalförd på Tullinge vårdcentral under studieperioden före utbildningsinsats 2015-04-01 till 2016-03-31; A. hur stor andel hade även en osteoporosdiagnos och hur såg köns- och åldersfördelningen ut? B. hur skiljde sig läkemedelsbehandlingen mot osteoporos mellan patienterna som inte hade osteoporosdiagnos och de som hade osteoporosdiagnos? C. hur stor andel hade blivit bedömda med FRAX av vårdpersonalen på Tullinge vårdcentral sedan år 2012 fram till sista dagen i den valda studieperioden? Studieperiod efter utbildningsinsats 2. Av alla listade patienter över 60 år som hade diagnosen KOL journalförd på Tullinge vårdcentral under studieperioden efter utbildningsinsats 2016-04-01 till 2016-08-15; A. hur stor andel hade blivit bedömda med FRAX av vårdpersonalen? B. hur stor andel av de som blivit bedömda med FRAX hade 10-årsrisk för fraktur <15% respektive 15% och hur såg könsfördelningen ut? FRAX följsamhet 3. Hur såg vårdpersonalens följsamhet ut till Socialstyrelsens riktlinjer att använda FRAX för patienter med KOL över 60 år under studieperioderna före och efter utbildningsinsats på Tullinge vårdcentral? 7

Material och metod Studiedesign Retrospektiv kvantitativ journalstudie. Material Tullinge vårdcentral ligger i Tullinge, som tillhör Botkyrka kommun i Stockholms län. I april år 2016 hade Tullinge vårdcentral X listade patienter, medelåldern var Y år och Z var över 60 år gamla. Det fanns ca 50 anställda varav 9 distriktsläkare, 8 ST-läkare, 2 vikarierande läkare, 7 distriktssköterskor och 4 sköterskor. På vårdcentralen fanns, bland flera olika specialiserade team-mottagningar, en astma/kol-mottagning som sköttes av 2 astma/kol-sköterskor och en läkare. Varje läkare hade yttersta ansvaret för sina egna patienter med KOL. Studien är uppdelad i två studieperioder, före och efter utbildningsinsats. Flödesschema över studien i sin helhet presenteras i figur 1. Inklusionskriterier: alla patienter som hade fått diagnosen KOL (diagnoskod J44) journalförd under studieperioden före utbildningsinsats, 2015-04-01 till 2016-03-31, respektive efter utbildningsinsats, 2016-04-01 till 2016-08-15, på Tullinge vårdcentral och som var över 60 år gamla. Exklusionskriterier: patienter som inte var listade på Tullinge vårdcentral, hade skyddad identitet eller hade avlidit. Utbildningsinsatsen bestod i att studieledaren höll två utbildningstillfällen för läkare och astma/kol-sköterskor på Tullinge vårdcentral om prevalensen och sambandet mellan KOL och osteoporos samt om Socialstyrelsens riktlinjer beträffande KOL och användning av FRAX som en central roll för identifiering av osteoporos och hög frakturrisk. Patientåldern 60 år valdes för att på ett relativt säkert sätt studera postmenopausala kvinnor, som har störst risk för osteoporos [1]. 8

Studieperiod före utbildningsinsats UTBILDNING Studieperiod efter utbildningsinsats 15-04-01 till 16-03-31 16-04-01 till 16-08-15 KOL-diagnos KOL-diagnos Kvinnor + män (n=146) Kvinnor + män (n=124) >60 år (n=128) >60 år (n=112) Osteoporos- diagnos (n=15) Läkemedelsbehandling mot osteoporos FRAX sedan maj 2012 (n=0) FRAX (n=12) Köns- och åldersfördelning Jämförelse; utan osteoporosdiagnos med osteoporosdiagnos score <15% (n=3) score 15% (n=9) Figur 1. Flödesschema över datainsamling. FRAX score anger 10-årsrisk för fraktur. Metod Datainsamlingen utfördes med hjälp av det datoriserade rapportverktyget Medrave4 (M4) och journalsystemet Take Care. M4 extraherade data från journalsystemet Take Care och genererade en patientlista över den sökta studiepopulationen. I M4 eftersöktes diagnoskoden för KOL (J44), kön (båda), ålder (över 60 år), och listning (alla listade på Tullinge vårdcentral). Två separata sökningar gjordes, en för vardera studieperiod enligt figur 1. I M4 extraherades ytterligare data avseende samtida osteoporosdiagnos någonsin, osteoporosdiagnosen var alltså inte bunden till den valda studieperioden utan till studiepopulationen som hade sökts under studieperioden. I Take Care genomlästes varje patientjournal för att extrahera data från läkemedelsmodulen avseende läkemedelsbehandling mot osteoporos (bisfosfonater, kalcium, vitamin D och övriga benspecifika läkemedel såsom denosumab och teriparatider) och för att extrahera data från journaltext och scannade dokument för information avseende använd FRAX och FRAX score. 9

För båda studieperioder överfördes all extraherad data från M4 till var sin Excel-fil där ytterligare extraherad data från journalläsningen skrevs in manuellt i egna kolumner och registrerades enligt tabell 1 och 2. Patientlistorna i M4 makulerades och alla personnummer i patientlistorna i Excel-filerna kodades med ett löpnummer för att avidentifiera studiedeltagarna, se tabell 1 och 2. Kodnyckeln som kopplade personnummer till löpnummer förvarades inlåst hos studieledaren och förstördes efter att studien avslutades. Tabell 1. Variabelförteckning med kodnycklar för extraherad data registrerad i Excel för studieperioden före utbildningsinsatsen. Kontrollerade data Personnummer Kön Ålder Osteoporosdiagnos Läkemedelsbehandling FRAX använd sedan maj 2012 fram till slutet av kartläggningsperioden Kodnyckel Kodsiffra 0 = kvinna 1 = man Intervallvariabel 0 = nej 1 = ja 0 = ingen 1 = bisfosfonat 2 = bisfosfonat och kalcium och vitamin D 3 = kalcium och vitamin D 4 = vitamin D 5 = övriga benspecifika läkemedel 6 = tidigare benspecifika läkemedel 0 = nej 1 = ja 10

Tabell 2. Variabelförteckning med kodnycklar för extraherad data registrerad i Excel för studieperioden efter utbildningsinsatsen. Kontrollerade data Kodnyckel Personnummer Kodsiffra Kön 0 = kvinna 1 = man Ålder Intervallvariabel FRAX använd 0 = nej 1 = ja FRAX score 0 = < 15% 1 = 15% Analys av data Excel och statistikprogrammet STATA14 användes för statistiska beräkningar. Extraherad och registrerad data i Excel, enligt tabell 1 och 2, överfördes till STATA14. Ålder är intervallvariabel och har redovisats med medelvärde och standarddeviation (SD). Övriga variabler är nominalvariabler. Chi-2 test användes för signifikansberäkning av skillnad mellan andelen kvinnor och män som hade fått osteoporosdiagnos. Chi-2 test valdes eftersom det rör sig om nominalvariabler. Fisher s exakta test användes för signifikansberäkning av eventuell skillnad mellan kvinnor och män som hade blivit bedömda med FRAX. Fisher s exakta test valdes eftersom det rör sig om nominalvariabler och för att de förväntade utfallen i en av grupperna var under fem. Skillnaden ansågs vara signifikant om p<0,05. 11

Etiska överväganden Eftersom journaler genomlästes av studieledaren som inte var behandlande läkare till alla studiedeltagare fanns risken för integritetstrång gentemot de läkarkollegor och astma/kolsköterskor som fört journalerna samt mot studiedeltagarna. Studiedeltagarna kodades vilket omöjliggjorde identifikation vid presentation som sker på gruppnivå. Kodnyckeln hanterades enbart av studieledaren som förstörde den efter att projektet avslutades. Verksamhetschefen godkände journalstudien. Läkarkollegor informerades muntligt angående studien på läkarmöte och astma/kol-sköterskorna informerades muntligt individuellt. I väntrummet på Tullinge vårdcentral fanns redan ett anslag uppsatt med information till patienter om pågående journalgranskning eftersom det på vårdcentralen ständigt pågick utvecklingsarbeten. Användning av FRAX betraktades som en rekommenderad medicinsk åtgärd hos riskpatienter. Nyttan förväntades vara att uppdaga, i takt med en ökande åldrande befolkning, ett växande problem. Nyttan förväntades uppväga de etiska nackdelarna av att underlag kunde fås för översyn av rutinerna på Tullinge vårdcentral. 12

Resultat Före utbildningsinsatsen Samsjuklighet, kön- och åldersfördelning Under studieperioden före utbildningsinsatsen hade Tullinge vårdcentral X listade patienter med registrerad KOL-diagnos varav 128 patienter var över 60 år. Av dessa hade nästan 12% (15 patienter) även diagnosen osteoporos, varav 13 patienter var kvinnor och 2 var män. Signifikant fler kvinnor (87%) än män hade fått diagnosen osteoporos (p=0.022). Av patienterna som inte hade osteoporosdiagnos var medelåldern 75± 8 SD och hos dem som hade osteoporosdiagnos var medelåldern 76 ± 8 SD. Läkemedelsbehandling mot osteoporos Av de 128 patienterna hade 113 patienter ingen osteoporosdiagnos varav en patient hade spärrad journal för läkemedel varför data inte kunde tas fram. Av patienterna som inte hade osteoporosdiagnos var det ingen som hade pågående benspecifik läkemedelsbehandling och en patient hade tidigare haft det. 15 patienter hade osteoporosdiagnos varav 60% hade pågående eller tidigare benspecifik läkemedelsbehandling. Av samtliga 128 patienter med KOL-diagnos hade 15 patienter behandling med kalcium och vitamin D utan benspecifika läkemedel, varav alla kvinnor förutom en man. Av dessa hade ingen registrerad kalciumbrist, en hade registrerad vitamin D brist, ingen hade högdos kortikosteroider och två hade lågdos kotrikosteroider. Alla patienterna som hade vitamin D i monoterapi hade även registrerad vitamin D brist. Läkemedelsbehandling mot osteoporos visas i figur 2. Andel % KOL-diagnos utan osteoporosdiagnos KOL- och osteoporosdiagnos 100 80 60 40 20 0 88 33 Ingen behandling 20 0 0 0 7 4 0 0 0 0,9 Bisfosfonat monoterapi Bisfosfonat och kalcium och vitamin D Figur 2. Andelen av läkemedel mot osteoporos hos patienter över 60 år med KOL-diagnos utan osteoporosdiagnos (N=113) respektive KOL- och osteoporosdiagnos (N=15) på Tullinge vårdcentral. 47 Kalcium och vitamin D Vitamin D Övriga benspecifika läkemedel 40 Tidigare benspecifika läkemedel 13

FRAX bedömningsunderlag Före utbildningsinsatsen hade ingen av de 128 patienterna med KOL över 60 år blivit bedömda med FRAX på Tullinge vårdcentral från maj 2012 fram till slutet på kartläggningsperioden. Efter utbildningsinsatsen FRAX bedömningsunderlag och FRAX score, skattning av 10-årsrisken för fraktur Under studieperioden efter utbildningsinsatsen hade Tullinge vårdcentral X listade patienter med registrerad KOL-diagnos varav 112 patienter var över 60 år. Av dessa hade 11% (12 patienter) blivit bedömda med FRAX. Av de 12 patienterna som blivit bedömda med FRAX var 8 kvinnor och 4 män. Ingen statistiskt signifikant skillnad fanns mellan antalet kvinnor och män som hade blivit bedömda med FRAX (p=0.42). 6 kvinnor och 3 män, sammanlagt 75%, fick FRAX score 15% och hade utredningsbehov avseende osteoporos. 2 kvinnor och 1 man fick FRAX score <15%. FRAX följsamhet Vårdpersonalens följsamhet till att använda FRAX för patienter med KOL över 60 år ökade signifikant efter utbildningsinsatsen jämfört med före då signifikant fler patienter hade blivit bedömda med FRAX efter utbildningsinsatsen än före. Ett bifynd under studieperioden efter utbildningsinsatsen, var att det var vanligare att FRAX användes i samband med KOL-årskontroller hos astma/kol-sköterska (11 FRAX vid 52 besök) jämfört med i samband med läkarbesök där KOL-diagnos registrerades (1 FRAX vid 75 besök). 14

Diskussion Före utbildningsinsatsen Samsjuklighet, kön- och åldersfördelning Den dokumenterade samsjukligheten i osteoporos hos patienter med KOL över 60 år på Tullinge vårdcentral var låg. Bland patienterna som hade osteoporosdiagnos framkom en kraftig övervikt av kvinnor och medelåldern var 76 år. Hos patienter med KOL föreligger det sannolikt en underdiagnostik av osteoporos på Tullinge vårdcentral. Detta skulle stämma överens med uppgifterna från Socialstyrelsens att osteoporos är underdiagnostiserat [5] och styrks ytterligare av resultatet från den systematiska översiktstudien där prevalensen av osteoporos hos patienter med KOL visades vara 32,5% jämfört med 11,4% hos åldersmatchade kontroller [9]. I den systematiska översiktsstudien utgjordes studiepopulationen till större andelen av män och medelåldern, 63 år [9], var lägre än i den egna studien. Osteoporos är åldersrelaterat och vanligast hos postmenopausala kvinnor [5]. Utifrån dessa uppgifter kan det vara rimligt att anta att prevalensen osteoporos hos patienter med KOL i den egna studien borde vara desto högre än den funnen i den systematiska översiktstudien då sannolikt alla kvinnor i studien var postmenopausala och medelåldern var högre än i den systematiska översiktstudien. Läkemedelsbehandling mot osteoporos Andelen som hade pågående eller tidigare benspecifik läkemedelsbehandling var låg hos patienterna med KOL-diagnos överlag, men var relativt hög (60%) hos patienterna som hade osteoporosdiagnos. Alla med benspecifik läkemedelsbehandling stod även på kalcium och vitamin D. Av patienterna som hade behandling med kalcium och vitamin D utan pågående eller tidigare benspecifika läkemedel hade drygt hälften ingen osteoporosdiagnos. Av patienterna med osteoporosdiagnos som hade behandling med kalcium och vitamin D men ingen pågående behandling med benspecifika läkemedel hade majoriteten tidigare haft det. Den låga andelen patienter med KOL-diagnos som hade pågående eller tidigare benspecifik läkemedelsbehandling berodde sannolikt på att osteoporos inte identifierats hos dessa patienter i högre grad och styrks av Socialstyrelsens uppgifter om underdiagnostik avseende osteoporos [5]. 15

Av patienterna som hade osteoporosdiagnos kan andelen som hade pågående eller tidigare benspecifik läkemedelsbehandling (60%) anses vara adekvat [5]. Endast en osteoporosdiagnos i sig motiverar inte benspecifik läkemedelsbehandling, utan det är sammanvägningen av riskfaktorer i FRAX score i kombination med osteoporosdiagnosen som avgör behovet av benspecifik läkemedelsbehandling [5]. Enligt SKL är det endast 14% av alla som får behandling mot osteoporos 6-12 månader efter en benskörhetsfraktur i Stockholms läns landsting [20] och enligt uppgifter i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar bör andelen behandlade vara mellan 60-70% [5]. Alla patienter i studien som hade benspecifik läkemedelsbehandling hade också kombinationsbehandling med kalcium och vitamin D, vilket stämmer överens med aktuell behandlingsrekommendation för patienter med hög frakturrisk [19]. Indikationen för behandling med kalcium och vitamin D är känd brist, höga doser per orala kortikosteroider, och pågående benspecifik läkemedelsbehandling [23]. Intressant är att av patienterna som hade behandling med kalcium och vitamin D utan benspecifika läkemedel var det endast en som hade dokumenterad vitamin D brist och övriga patienter uppfyllde inte någon av indikationerna. Det skulle kunna bero på avbruten benspecifik läkemedelsbehandling på grund av biverkningar. Det skulle även kunna vara så att det föreligger okunskap om behandlingsindikation med tendens till överbehandling med kalcium och vitamin D, som sannolikt sattes in i förebyggande syfte avseende benskörhetsfraktur hos patienterna som inte hade osteoporosdiagnos och som fortsattes med hos patienterna som hade osteoporosdiagnos men avslutad benspecifik läkemedelsbehandling. Detta skulle stämma överens med Socialstyrelsens uppgifter att det föreligger en stor överbehandling med kalcium och vitamin D hos postmenopausala kvinnor [5]. Biverkningarna av kalcium och vitamin D utgör grund för restriktiviteten till behandling och innefattar förstoppning, samt enligt studier antydd ökad risk för kardiovaskulär sjukdom och njursten [23]. FRAX bedömningsunderlag Det var ingen av patienterna som hade blivit bedömda med FRAX sedan maj 2012 fram till slutet på studieperioden före utbildningsinsatsen. Detta skulle kunna tyda på okunskap hos vårdpersonalen avseende Socialstyrelsens rekommendation att använda FRAX som underlag för frakturriskberäkning [5]. Det skulle även kunna bero på att det inte finns några rutiner för användning av FRAX på den egna vårdcentralen. 16

Efter utbildningsinsatsen FRAX bedömningsunderlag och FRAX score, skattning av 10-årsrisken för fraktur Signifikant fler patienter blev bedömda med FRAX efter utbildningsinsatsen än före. En klar majoritet hade fått FRAX score 15% och hade behov för osteoporosutredning med bentäthetsmätning. Av dessa var det lika stor andel från vardera könsgrupp. Att fler patienter blev bedömda med FRAX efter utbildningsinsatsen skulle kunna bero på nyvunnen eller påmind kunskap under utbildningsinsatsen. Att en klar majoritet av patienterna var i behov av osteoporosutredning skulle kunna bero på att materialet var litet eller att ålderskategorin varit selektiv. Sannolikt skulle det även kunna bero på att en hög andel patienter med KOL över 60 år har starka och eller flertalet riskfaktorer som kan leda till osteoporos och förhöjd frakturrisk. Det sistnämnda skulle kunna styrkas av resultatet i den systematiska översiktsstudien där prevalensen av osteoporos var hög hos patienter med KOL [9]. Det är resultatet från denna systematiska översikt som också ligger till grund för Socialstyrelsens tillskärpning av riktlinjerna för rörelseorganens sjukdomar och starka rekommendation (rekommendationsgrad 3) att använda FRAX för patienter med KOL för kartläggning av utredningsbehovet avseende osteoporos [5]. FRAX utvecklades genom att riskfaktorer för fraktur studerades utifrån populationsbaserade kohorter från flertalet länder, inklusive Sverige, där ca 60 000 kvinnor och män ingick, resultaten validerades av oberoende kohorter av totalt över 230 000 patienter [11]. Utifrån detta skulle FRAX kunna anses vara värdefullt i identifieringen av patienter med osteoporos och hög frakturrisk. Det är viktigt att veta och komma ihåg att FRAX är ett hjälpmedel i skattningen av frakturrisken, med eller utan bentäthet, och ersätter inte den kliniska bedömningen [16]. Eftersom postmenopausala kvinnor är den största riskgruppen för benskörhetsfrakturer [1] skulle man kunna anta att det borde vara en högre andel kvinnor än män som skattar högt i FRAX. Att det inte fanns någon könskillnad kan bero på att materialet var för litet. En annan orsak skulle kunna vara att det manliga könet skulle kunna vara en riskfaktor avseende osteoporos i KOL-sjukdomen. Det sistnämnda diskuterades även i den systematiska översiktsstudien [9] där det dock förelåg svårigheter i att dra några slutsatser av att det skulle kunna finnas starkare riskfaktorer för osteoporos hos patienter med KOL än högre ålder och kvinnligt kön på grund av materialets heterogenitet [9]. 17

FRAX följsamhet Vårdpersonalens följsamhet till Socialstyrelsens riktlinjer att använda FRAX för patienter med KOL ökade signifikant efter utbildningsinsatsen, men var fortfarande inte adekvat. Detta skulle kunna bero på att studieperioden efter utbildningsinsatsen var för kort. Det skulle även kunna bero på att osteoporos är en underskattad samsjuklighet hos patienter med KOL. Detta skulle kunna styrkas av andra studier vars slutsats var att osteoporos sannolikt är en underskattad systemisk komponent i KOL sjukdomen [22]. Ett viktigt bifynd var att nästan all FRAX genomfördes i samband med KOL-årskontroll hos astma/kol-sköterska. Det skulle kunna bero på den fördelaktiga arbetsfördelningen hos astma/kol-sköterska som systematiskt kallar patienter med KOL periodvist för genomgång av riskfaktorer för KOL-sjukdomen. Sammanfattning Det framkom underdiagnostik av osteoporos hos patienter med KOL över 60 år på Tullinge vårdcentral. Patienterna med osteoporosdiagnos var till större delen kvinnor och andelen som hade eller hade tidigare haft benspecifik skulle kunna anses vara adekvat. Behovet av osteoporosutredning kan anses vara stort hos både äldre kvinnor och män. FRAX användes i liten utsträckning trots kunskapen om att patienter med KOL har hög samsjukligheten i osteoporos och att Socialstyrelsen rekommenderar att dem bedöms med FRAX [5]. För patienter som redan har fått en benskörhetsfraktur är risken för en ny fraktur kraftigt förhöjd, varför det är angeläget att identifiera och behandla dessa patienter [14]. Eftersom det är känt att patienter med KOL har en förhöjd risk för osteoporos och benskörhetsfrakturer [5] skulle patienter med KOL-diagnos kunna användas som en angreppspunkt för att identifiera osteoporos. Sannolikt skulle införande av rutiner med användande av FRAX, fördelaktigt vid KOL-årskontroller hos astma/kol-sköterska, kunna öka identifieringen av osteoporos och förhöjd frakturrisk hos patienter med KOL. Denna studie kommer att ligga till grund för studieledarens kvalitetsarbete för patienter med KOL på Tullinge vårdcentral. 18

Styrkor och svagheter En styrka med studien är att nästan alla listade patienter över 60 år som hade fått en registrerad KOL-diagnos under båda studieperioderna kunde vara med i studien. Bortfallet var litet och utgjordes under studieperioden före utbildningsinsatsen av 4 patienter som inte var listade på Tullinge vårdcentral. En annan styrka är att sökning i M4 gjordes på registrerad osteoporosdiagnos någonsin. Det betyder att osteoporosdiagnosen hos patienterna med KOL identifierades oavsett tidsperiod så länge patienten hade fått den diagnosen registrerad någon gång på Tullinge vårdcentral och begränsades alltså inte till den valda studieperioden. Däri föreligger dock en viss svaghet, att en osteoporosdiagnos som registrerats utanför och inte på Tullinge vårdcentral inte identifierades. Diagnoskoder extraherades från patientjournaler via M4 medan övriga data nödvändig för studien extraherades manuellt och kan därför betraktas tillförlitliga. En svaghet är att materialet i studieperioden efter utbildningsinsatsen var litet vilket gör de statistiska beräkningarna mindre tillförlitliga. Detta skulle kunna bero på att studieperioden var kort och utförd under sommaren då sannolikt färre patienter med KOL söker sjukvård än under resten av året. Längre studieperioder hade sannolikt genererat större material och mer säker statistik. Studien skulle dock falla utanför ramen för VESTA-projektets begränsade tidsperiod. Framtida studier Det vore intressant att kartlägga patienter med KOL på Tullinge vårdcentral som har eller tidigare har haft benskörhetsfraktur, att kartlägga frakturtyp och vårdbehovet avseende frakturtyp, både i primärvård och akutvård före och efter införande av fungerande rutiner med FRAX på Tullinge vårdcentral. Detta skulle kunna styrka den centrala rollen av FRAX och av fungerande rutiner i primärvården för att tidigt identifiera patienter med hög frakturrisk. Ytterligare intressanta frågor att besvara med uppföljande studier skulle kunna vara hur ofta FRAX bör utföras över tid oavsett om vidareutredning varit indicerat eller inte. Detta skulle kunna leda till ytterligare förbättring av rutinerna för patienter med KOL. 19

Slutsats Denna studie visar att nästan 12% av patienterna med KOL över 60 år listade på Tullinge vårdcentral hade en samtida osteoporosdiagnos, en underdiagnostik av osteoporos som överensstämmer med Socialstyrelsens uppgifter. Andelen som hade läkemedelsbehandling mot osteoporos kan anses vara adekvat för dem som väl hade fått en osteoporosdiagnos. Majoriteten av patienterna som hade blivit bedömda med FRAX skattade 15% och var i behov av osteoporosutredning. Utbildningsinsats för vårdpersonalen ökade följsamheten till Socialstyrelsens rekommendation att använda FRAX för patienter med KOL. Trots detta skulle osteoporos kunna anses vara en underskattad samsjuklighet hos patienter med KOL. Fungerande rutiner för identifiering av osteoporos och hög frakturrisk hos patienter med KOL är högst aktuellt. Här har FRAX en central roll och skulle fördelaktigt kunna användas vid KOL-årskontroller hos astma/kol-sköterska. Väl identifierade patienter med hög frakturrisk kan också behandlas tidigt för att förebygga fraktur och lidande. 20

Referenser 1. Ljunggren, Ö., Salminen, S., & Törring, O. Läkemedelsverket, Läkemedelsboken 2014, Kapitel Osteoporos och frakturprevention, sidor 614-624. 2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2016. From the Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/watermarkedglobal%20strategy%20201 6(1).pdf Hämtad 2016-03-04. 3. Sarkar M, Bhardwaj R, Madabhavi I, & Khatana J. Osteoporosis in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Clinical Medicine Insights. Circulatory, Respiratory and Pulmonary Medicine. (2015, Mars 12); 95 21. 4. Mossberg, B., Billing, B., Forslöw, U., et al. Viss medicinskt och administrativt stöd för primärvården. (1997). Vårdprogram KOL kroniskt obstruktiv lungsjukdom. http://viss.nu/handlaggning/vardprogram/andning/kol---kroniskt-obstruktivlungsjukdom/ Hämtad 2016-03-04. 5. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar stöd för styrning och ledning (2012). Artikelnummer: 2012-5-1. ISBN 9789187169328. www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/18665/2012-5-1.pdf Hämtad 2016-03-04. 6. Svensk Lungmedicinsk Förening. Allmänt om KOL. http://slmf.se/kol/niva-2/allmant-om-kol-niva-2/ Hämtad 2016-04-07. 7. World Health Organization. Burden of COPD. http://www.who.int/respiratory/copd/burden/en/ Hämtad 2016-04-07. 8. August A. COPD, a multicomponent disease: Implications for management. Respiratory Medicine. (2005); 99(6): 670-682. 9. Graat-Verboom L, Wouters EF, Smeenk FW, Borne BE, Lunde R, Spruit MA. Current status of research on osteoporosis in COPD: a systematic review. European Respiratory Journal. (2009); p. 209-18. 10. Romme E, Smeenk F, Rutten E, & Wouters E. Osteoporosis in chronic obstructive pulmonary disease. Expert Review of Respiratory Medicine. (2013); 7:4, 397-410. 21

11. World Health Organization (2000). WHO Scientific Group on the Prevention and Management of Osteoporosis. Prevention and management of osteoporosis: report of a WHO scientific group. (WHO technical report series; 921). Geneva, Switzerland. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/42841/1/who_trs_921.pdf Hämtad 2016-03-04. 12. Hasserius R, Karlsson MK, Jonsson B, Redlund-Johnell I, Johnell O. Long-term morbidity and mortality after a clinically diagnosed vertebral fracture in the elderly--a 12- and 22-year follow-up of 257 patients. Calcif Tissue. (2005); 235-42. 13. Krege J, Kendler D, Krohn K, Genant H, Alam J, Loghin C, et al. Relationship Between Vertebral Fracture Burden, Height Loss, and Pulmonary Function in Postmenopausal Women With Osteoporosis. Journal Of Clinical Densitometry: The Official Journal Of The International Society For Clinical Densitometry. (2015); 18(4): 506-511. 14. Klotzbuecher C, Ross P, Landsman P, Abbott T, Berger M. Patients with prior fractures have an increased risk of future fractures: a summary of the literature and statistical synthesis. Journal Of Bone And Mineral Research: The Official Journal Of The American Society For Bone And Mineral Research. (2000); 15(4): 721-739. 15. de Luise C, Brimacombe M, Pedersen L, Sorensen H. Chronic obstructive pulmonary disease and mortality following hip fracture: a population-based cohort study. European Journal Of Epidemiology. (2008); 23(2): 115-122. 16. Kanis J, Hans D, Cooper C, et al. Interpretation and use of FRAX in clinical practice. Osteoporos International. (2011); 22(9): 2395-2411. 17. World Health Organization. FRAX. www.shef.ac.uk/frax Hämtad 2016-03-04. 18. Kanis J, Oden A, Johansson H, Borgström F, Ström O, McCloskey E. FRAX and its applications to clinical practice. Bone. (2009); 44(5): 734-743. 19. Läkemedelsverket (2007). Behandling av osteoporos. Information från läkemedelsverket 4.2007:19-29. 20. Öppna jämförelser 2013 Läkemedelsbehandlingar jämförelser mellan landsting, PDF-dokument 7164-957-7. 22

21. Wells G, Cranney A, Peterson J, et al. Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women. Cochrane Database of Systematic Reviews. (2008); (1) CD001155. 22. Graat-Verboom L, Spruit M, van den Borne B, Smeenk F, Martens E, Wouters E, et al. Correlates of osteoporosis in chronic obstructive pulmonary disease: An underestimated systemic component. Respiratory Medicine. (2009); 103(8): 1143-1151. 23. Viss. Stockholms läns landsting (2016). Palmér M, Tovi J. Osteoporos. http://viss.nu/handlaggning/vardprogram/endokrina-organ/osteoporos/ Hämtad 2016-09-12 24. Wong CC, McGirt MJ. Vertebral compression fractures: a review of current management and multimodal therapy. Journal of Multidisciplinary Healthcare (2013) 6; 205-214. 23