Säkerhet i vården - att bygga broar! Inger Nordin Olsson Förvaltningsövergripande Chefläkare, PhD 16/

Relevanta dokument
Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m.

Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m.

SOSFS 2005:27 (M och S) Föreskrifter. Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård. Socialstyrelsens författningssamling

Yttrande avseende förslag till Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete, dnr 4.1.

Utredning av vårdskador

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om lex Maria;

Anmälan och utredning enligt Lex Maria

Herman Pettersson Inspektör / Jurist. Karin Dahlberg Inspektör / Nationell ämnessamordnare för elevhälsa på IVO

MAS Kvalitets HANDBOK för god och säker vård

Meddelandeblad. Mottagare: Nämnder och verksamheter i kommuner med ansvar för vård och omsorg, medicinskt ansvariga sjuksköterskor,

Vårdgivarens klagomålshantering Lagändringar

Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete

HKF 7531 HUDDINGE KOMMUNS FÖRFATTNINGSSAMLING

Riktlinjer för hälso- och sjukvård inom Stockholms stads särskilda boenden, dagverksamheter och dagliga verksamheter. Läkemedelshantering

SOSFS 2005:12 (M) Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsens författningssamling

Sektor Stöd och omsorg

Svensk författningssamling

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9

SOSFS 2007:10 (M och S) Föreskrifter och al männa råd Samordning av insatser för habilitering och rehabilitering Socialstyrelsens författningssamling

Samarbetsformer gällande samordnad vårdplanering mellan Jämtlans läns landsting och kommunerna i Jämtlands län.

Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m.

Att vara avvikelsesamordnare i ett Systematiskt patientsäkerhetsarbete

Remiss - Förslag till socialstyrelsens föreskrift och allmänna råd om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete

Riktlinjer för systematiskt patientsäkerhetsarbete

Överenskommelse om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård samt betalningsansvar för utskrivningsklara patienter

SOSFS 2011:9 (M och S) Föreskrifter och allmänna råd. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Socialstyrelsens författningssamling

Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS

Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB

Anvisning för systematiskt patientsäkerhetsarbete

Avvikelsehantering och anmälningsskyldighet enligt lex Maria

ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA

Malmö stad Medicinskt ansvariga

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

SOSFS 2009:6 (M och S) Föreskrifter. Bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård. Socialstyrelsens författningssamling

ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

Nationella bedömningskriterier för tillsyn av samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård

Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering

Beslutade den 12 juni 2012 Träder i kraft den 1 september Affärsområde Farmaci/Roswitha Abelin/SoS föreskrift LmG mm

Förslag. Gemensam riktlinje om in- och utskrivningar från sluten hälso- och sjukvård

Kommunalt hälso- och sjukvårdsuppdrag. Styrdokument Socialförvaltningen

Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge

Föreskriften om systematiskt patientsäkerhetsarbete och nya lex Maria föreskriften. Birgitta Boqvist

Rutiner för f r samverkan

Utredning av vårdskador Rapportering av avvikelser, utredning av händelser och anmälan enligt lex Maria

Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD: RISKBEDÖMNINGAR FÖR FALL, NUTRITION, TRYCKSÅR, MUNHÄLSA OCH INKONTINENS.

Upprättad av Ansvarig Fastställd datum Reviderad datum Sökväg Monica Rask- Carlsson

Senaste version av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2014:4) om våld i nära relationer

Patientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB

Riktlinje. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

Juridiken kring hjälpmedel

Många som tar sitt liv har haft kontakt med hälso- och sjukvården - Lex Maria utredning vid suicid. Birgitta Boqvist

Regelverk för avvikelsehantering i Region Skåne

Avvikelsehantering hälso- och sjukvård

SOSFS 2014:xx (S) Utkom från trycket den 2014

Information om Socialstyrelsens nya föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9)

Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB

Avvikelsehantering HSL - Extern utförare

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

Socialstyrelsens författningssamling. Ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt lex Maria

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

HKF 7321 HUDDINGE KOMMUNS FÖRFATTNINGSSAMLING

Utarbetad av P. Ludvigson Skapat datum

Omsorgsnämnden PROTOKOLL

RIKTLINJE FÖR UTREDNING AV AVVIKELSE inom vård- och omsorgsförvaltningen

Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen

Regel för hälso- och sjukvård: Nationella Kvalitetsregistret

Riktlinje Riskhantering (Patientsäkerhet)

Handlingsprogram för avvikelsehantering

LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE, SOSFS 2011:9

Riktlinje för informationshantering och journalföring

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

Egenvård, samverkan kommun och landsting i Uppsala län

Dnr 63643/2012 1(1) Avdelningen för regler och tillstånd Katrin Westlund

Handlingsprogram avvikelsehantering

Socialstyrelsens yttrande över betänkandet Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård (SOU 2015:20)

Överenskommelse om samverkan mellan Regionen Östergötland och kommunerna i Östergötland gällande egenvård

Easyresearch - Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete. Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete

VERSION Ansvarig utgivare: Chefsjurist Eleonore Källstrand Nord

Lagstiftning om samverkan kring barn och unga

RIKTLINJE FÖR RAPPORTERING AV AVVIKELSE inom vård- och omsorgsförvaltningen

LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE ENLIGT SOSFS 2011:9

Vv 150/2010. Riktlinje för Avvikelsehantering Örebro kommun

Norrtälje är värdkommun för Tiohundraprojektet, ett unikt samarbete med Stockholms läns landsting inom hälsa, sjukvård och omsorg.

Hur ska bra vård vara?

Socialstyrelsens författningssamling

Vårdgivare är region och kommuner som har ett uppdrag enligt lag att utföra hälsosjukvårdsuppgifter

Remissvar - Socialstyrelsens föreskrifter och aljmänna råd om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete

Medicinsk ansvarsfördelning i elevhälsan Nils Lundin

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Svensk författningssamling

Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m.

HÄSSELBY-VÄLLINGBY STADSDELSFÖRVALTNING. Hässelgården och Skolörtens vård- och omsorgsboende- Patientsäkerhetsberättelse 2010

Patientsäkerhetsberättelse

Förslag till en ny lag Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård

Hur kan ICF och KVÅ användas i strukturerad dokumentation i kommunal hälso- och sjukvård? Del 1

Gemensam riktlinje om utskrivningar från sluten hälsooch sjukvård

SOSFS 2011:9 ersätter

Transkript:

Säkerhet i vården - att bygga broar! Inger Nordin Olsson Förvaltningsövergripande Chefläkare, PhD 16/11-2017

Utredningen om rätt information i vård och omsorg

ÖREBRO LÄNS LANDSTING Municipalities Counties INTERFACE Acute care hospitals INTERFACE Primary care Counties INTERFACE INTERFACE INTERFACE INTERFACE Nursing homes, residential homes, home services Municipalities Relations between care providers in Sweden according to the Elderly Reform Published with kind permission of Ingvar Karlberg

Patientsäkerhetskonferens 2017 Patientens trygga vård tillsammans når vi framgång!!

Vård tillsammans med vem?? Patientsäkerhetslagen (PSL) Patientdatalagen (PDL) Patientlagen (PL) Ett mer ändamålsenligt klagomålssystem.. Patienten och närstående!!

Patientsäkerhet Ledningssystem SOSFS 2011:9 Avvikelsehantering Förbättringsarbete Egenkontroll Riskanalys Återföring

HSLF-FS 2017:40 Utkom från trycket den 2 juni 2017 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete; beslutade den 19 april 2017.

3 kap. Utredning av händelser vårdskador Inledande bestämmelse 1 Av 3 kap. 3 första stycket patientsäkerhetslagen (2010:659) framgår att vårdgivaren ska utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.

4 kap. Informationsskyldighet Information till hälso- och sjukvårdspersonalen 1 Vårdgivaren ska informera hälso- och sjukvårdspersonalen om deras skyldighet enligt 6 kap. 4 patientsäkerhetslagen (2010:659) att rapportera risker för vårdskador och händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Informationen ska ges när en anställning, ett uppdrag eller en verksamhetsförlagd utbildning påbörjas och därefter återkommande.

Vårdskador som inträffat i annan vårdgivares verksamhet 4 Om utredningen av en händelse som har medfört en vårdskada visar att den helt eller delvis har sitt ursprung i en annan vårdgivares verksamhet, ska denne underrättas om det inträffade. Detta gäller om det inte finns hinder enligt bestämmelserna om sekretess i offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) eller tystnadsplikt i patientsäkerhetslagen (2010:659).

SOSFS 2005:27 HSLF-FS 2017:23 Socialstyrelsens föreskrifter om ändring i föreskrifterna (SOSFS 2005:27) om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård; beslutade den 28 februari 2017.

SOSFS 2005:27 6 All vårdplanering skall dokumenteras i patientjournalen i den slutna vården.

4 kap. Överföring av information (SOSFS 2005:27) Utskrivning av patient från sluten vård 2 Information om patientens behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst skall senast samma dag som patienten skrivs ut överföras från den slutna vården till berörda enheter inom den öppna vården och socialtjänsten.

2 kap. 1 Av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete framgår att vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst ansvarar för att det finns sådana processer och rutiner som behövs för att säkerställa att verksamheten uppfyller de krav som ställs i dessa föreskrifter. I 4 kap. 5 och 6 samma författning finns särskilda bestämmelser om processer och rutiner för samverkan - inom den egna verksamheten, - med vårdgivare, - med verksamheter inom socialtjänsten, och - med myndigheter, föreningar och andra organisationer

3 Informationen ska innehålla dels vårdplanen, dels övriga väsentliga uppgifter. Om det är relevant för patientens vård och omsorg efter utskrivningen, ska de övriga uppgifterna bestå av 1. inskrivningsorsak samt hälso- eller funktionstillståndet vid inskrivningen, 2. vilka som varit ansvariga för patientens vård, behandling och rehabilitering inom den slutna vården, 3. sammanfattning och utvärdering av genomförd vård, behandling och rehabilitering samt eventuella komplikationer som tillstött i den slutna vården, 4. patientens aktuella hälso- och funktionstillstånd, 5. patientens upplevda hälsotillstånd, 6. riskbedömning utifrån patientens hälsotillstånd, 7. patientens arbetsförmåga, 8. närstående, förvaltare eller god man, och 9. andra kontinuerliga läkarkontakter än de som är namngivna i vårdplanen

Sv

Sv

Utmaningar Utmaningar för fortsatt god patientsäkerhet är att identifiera och förebygga brister i vårdverksamheter i ständig utveckling. - High tech : digitalisering, medicinsk teknik, informationssäkerhet, nya läkemedel. - Low tech : VRI/BHK, fall, trycksår, antibiotikaresistens. - Så: medarbetare med kompetens!! - Och: lyssna på patienten!

Strategidokument - vårdhygien i Region Örebro Visionen kring det självklara 20-30 % av VRI kan undvikas med korrekta hygienrutiner SKL

Vi har inte råd att inte förändra