Förbättrat omhändertagande av patienter med polymyalgia rheumatica inom Örebro läns landsting ST-arbete Maria Lindahl Tybble vårdcentral
Sammanfattning Polymyalgia rheumatica (PMR) är en tämligen vanligt förekommande sjukdom i en äldre population, och symtomen behandlas framgångsrikt med långtidsbehandling med Prednisolon, en behandling som dock är behäftad med biverkningar. Uppföljningsrutinen i länet varierar mycket från vårdinrättning till vårdinrättning, och denna studie syftar till att ta reda på om olika rutiner ger olika längd och dosering på Prednisolonbehandlingen. Jag fann att det blev ett signifikant högre antal blodprover för sänkningsreaktionen tagna vid formulärsbaserad uppföljning, jämfört med individuell, patientstyrd uppföljning. Dessutom pekar resultaten mot att formulärsbaserad uppföljning ger högre totaldoser Prednisolon och att av avslutade behandlingar så fanns den längsta behandlingstiden i den formulärsbaserade uppföljningsgruppen. Studien pekar mot att individuell, patientstyrd uppföljning minskar provtagning och sannolikt även ger en mindre totaldos av Prednisolon. Begrepp som används PMR = polymyalgia rheumatica TA = temporalisarterit SR = sänkningsreaktion CRP = C-reaktivt protein GK = glukokortikoider
Inledning Polymyalgia rheumatica har en prevalens på 0,5-0,7 % i Sverige. Medianålder för diagnos är 72 år, och sjukdomen drabbar sällan personer under 50 år (1). Etiologin är okänd, men flera hypoteser har föreslagits, det finns dock inga konklusiva studier. Det finns flera diagnoskriterier uppställda att använda sig av, vilka skiljer sig lite åt, se bilaga 1. För symtom, kliniska fynd och utredningsgång, se bilaga 2. Kvinnor drabbas två till fyra gånger oftare än män (2). Behandling Behandling för PMR är glukokortikoider (GK). I Sverige i allmänhet använder man sig av Prednisolon. Rekommenderad startdos kan vara 15 mg Prednisolon de första tre behandlingsveckorna. Härefter 12,5 mg kommande 3 veckor, sedan 10 mg i 4-6 veckor. Man bör sedan reducera doserna med 1,25 mg var 4-8 vecka, beroende på hur patienten mår (3). Det rekommenderas ofta att man tar SR vid dosändringar. Genomsnittslängd för behandling med GK innan besvärsfrihet är ca 3 år. 25 % av patienter får återfall, i synnerhet om GK trappas ut för fort (1). Om patienten är symtomfri kan man acceptera ett SR-värde på 30-35 mm (4). GK läker inte ut sjukdomen, utan håller symtomen under kontroll under tiden för spontan remission. Utan behandling läker sjukdomen ut på 1,5-3 år varför man bör räkna med en minsta behandlingstid på ca 1,5 år. Detta gäller såväl PMR som temporalisarterit (4). Personer med hög frakturrisk eller patienter med behov av högre startdos GK bör dessutom sättas in på kalk-d-vitamin och bisfosfonat vid behandlingsstart. Övriga individer sätts in på kalk-d-vitamin vid behandlingsstart och bentäthetsmätning beställs. Härefter ställningstagande till insättande av bisfosfonat om mätresultat visar T-score mindre än -1,5 (3). Biverkningar GK är potenta läkemedel, behäftade med många biverkningar. Även långtidsbehandling med lågdos GK ger risk för biverkningar. Hög ålder vid behandlingsstart, kvinnligt kön, högre initial dos GK och högre kumulativ dos ger högre risk för biverkningar. Osteoporos, benskörhetsfraktur, arteriell hypertension, diabetes mellitus men även hjärtinfarkt, stroke och perifer kärlsjukdom förekommer som biverkningar. Osteoporos är dock klart vanligaste biverkan. Det är vanligare med biverkningar efter 2 års behandling och senare och den kumulativa dosen GK spelar stor roll för uppkomst framförallt av osteoporos, fragilitetsfrakturer och arteriell hypertension (5). Uppföljning Uppföljningsrutinen inom Örebro läns landsting ser mycket olika ut beroende på vilken vårdcentral man arbetar på och vilken doktor som sköter behandlingen. Detta har inventerats genom att mailledes be kollegorna i länet berätta hur de sköter dessa patienter. Många av våra vårdcentraler använder ett standardiserat formulär (bilaga 3) där vi får besked om ett SR-värde (och ibland även CRP!) och ordinerar fortsatt Prednisolondos utifrån ett laboratorieprov, ofta utan att egentligen veta hur patienten mår. Laboratoriepersonalen skickar då ut ett standardiserat meddelande med ny aktuell dos och när patienten ska komma för nästa SR-kontroll. Med denna
uppföljningsrutin så blir det ofta täta kontroller av sänkan, vilket förstås medför en onödig kostnad. Andra följer upp varje patient individuellt. Ofta via telefon, och justerar Prednisolondoserna därefter. Om SR-formuläret används så kan man därmed heller inte följa Prednisolondoseringen i journalen, man måste först leta reda på SR-listan om man har funderingar kring aktuell dos, vilket i allmänhet är tidskrävande. Avsikten med studien är att se om olika typer av uppföljningsrutin av patienter med PMR ger olika dosering av Prednisolon och olika behandlingslängd. Syfte frågeställning Hypotesen är att formulärsbaserad uppföljning med täta SR-kontroller, utan direktkontakt med patienten, ger högre GK-doser och längre behandlingstider. Därtill följer att en individanpassad uppföljning med direktkontakt med patienten skulle ge snabbare försök till nedtrappning och lägre Prednisolondoser, och därmed färre biverkningar, samt mindre täta SR-kontroller och i slutändan minskade kostnader för denna patientgrupp. Ger alltså direktkontakt och individuellt baserat uppföljning kortare behandlingstider med Prednisolon och sänkta kostnader för SR-kontroller? Material och metod Design Studien är en kvantitativ retrospektiv studie, utförd genom journalgenomgång. Undersökt grupp och urvalskriterier Vi har valt ut två vårdcentraler i Örebro län som vi vet använder olika uppföljningssystem för PMR-patienter, Tybble vårdcentral och Kumla vårdcentral. Tybble använder formulärsbaserad uppföljning som standard och Kumla sköter patienterna individuellt med personlig kontakt. Alla patienter med PMR-diagnos med eller utan TA har inkluderats, fram till stopptid 130401. Data samlades in på patienter som hade, eller hade haft, behandling för PMR de senaste fem åren, oavsett när behandlingen påbörjades. Om behandlingstiden innan 130401 var kortare än ett år tillbaka i tiden exkluderades patienten. Patienter med pågående behandling innefattade patienter som vid studiens slut fortfarande stod på Prednisolon för sin PMR. Patienter med avslutad behandling är patienter som vid studiens slut inte längre stod på Prednisolon, utan hade avslutat sin behandling. Behandling med Betapred istället för Prednisolon (gällde en patient) utgjorde exklusionskriterium, likaså om det blev omöjligt att följa behandlingen över tid, t.ex. om patienten bytte till privatläkare som använder annat journal- och receptsystem. Även patienter med enbart TA-diagnos exkluderades.
Datainsamling har skett genom inhämtande av personnummer via speciella ordinationslappar för PMR-patienter på Tybble vårdcentral, samt genom diagnoskodssökning i BMS Systeam Cross för Tybble och Kumla vårdcentral. Variabler Jag har valt att titta på Prednisolonbehandlingens längd och totala Prednisolondosen samt medelbehandlingsdos per år. Behandlingslängden har delats upp i olika intervall för att kunna hantera data, och likaså totala Prednisolonmängden. Även antal provtagningar för SR och CRP har införts i tabell och jämförts. Etiska överväganden Detta arbete kan betraktas som en kvalitetsuppföljning av behandlingen av PMR i Primärvården i ÖLL, varför etikansökan inte är tillämplig. Alla data har varit avidentifierade vid bearbetning, statistisk analys och presentation. Arbetet ska inte publiceras i tidskrift. Resultat I tabell 1 anges demografiska data på patienterna från Kumla respektive Tybble vårdcentraler. I tabell 2 och 3 redovisas data för de patienter som avslutat sin behandling med Prednisolon på Kumla respektive Tybble vårdcentral respektive för de patienter som vid studiens slut fortfarande stod på Prednisolon. För 17 patienter gick det ej att räkna ut total Prednisolondos, då delar av ordinationerna skett på annan enhet så att det inte gått att följa doseringen och dessa patienter är därför exkluderade. Enstaka patient har slutat med Prednisolon trots relativt uttalade besvär, men önskade ändå sluta p.g.a. rädsla för biverkningar. Några patienter har istället fortsatt med Prednisolon för att de har mått allmänt bättre av behandlingen, t.ex. att artrosbesvär blivit bättre, hudsjukdom t.ex. psoriasis eller tarmsjukdomar såsom IBD förbättrats. En behandling har avslutats i och med att patienten avlidit under behandlingens gång. En patient står fortsatt på Prednisolon, då man under behandlingens gång diagnostiserat en reumatoid artrit som krävde Prednisolonbehandling. Eftersom relativt få patienter ingick i studien är det inte särskilt meningsfullt att göra statistiska beräkningar men de statistiska analyser vi gjorde med hjälp av statistikprogrammet SPSS (Mann-Whitney test) visade att vi fick statistiskt signifikant skillnad på antal tagna blodprov för SR, där medelantal SR tagna på Kumla vc blev 7 per år och på Tybble vc 14 per år, med ett p-värde på 0,002. Det blev ingen statistiskt signifikant skillnad på övriga parametrar som jämfördes, det vill säga behandlingstidens längd och den totala Prednisolondosen, även om Prednisolondoserna tenderade att bli högre i den formulärsbaserade uppföljningsgruppen. Vi jämförde avslutade och pågående behandlingar i två olika separata testningar. Det blev även fler prover tagna för CRP vid formulärsbaserad uppföljning, vilket utöver att det är dyrare än att ta SR också är ett prov som sällan tillför någon ytterligare information av värde.
Diskussion Man ser att det blir betydligt fler provtagningar när man använder sig av formulärsstyrd uppföljning istället för individstyrd uppföljning, och det fanns en statistiskt signifikant skillnad vad gäller antal tagna SR. Provtagning för SR kostar 1,20 kronor plus kostnad för laboratoriepersonalens tid, och en CRP kostar 20 kronor att ta internt på vårdcentralen. Om man däremot skickar iväg prover till sjukhuslaboratoriet kostar SR 33,59 kronor och CRP 33,59 kronor. Det finns alltså pengar att spara genom att upphöra med överflödiga provtagningar! Dessutom givetvis olägenheten det kan innebära för den här patientgruppen att ta sig till vårdcentralen för provtagning, många är äldre och multisjuka och det är inte helt lätt för dem att ta sig till oss för att lämna prov. En felkälla för total Prednisolondos är att det har varit svårt att kunna följa ordinationen på ett helt korrekt sätt, i synnerhet för de patienter där det är ordinerat i journal och inte på SR-lista. Det finns inget bra system att följa just PMR och Prednisolonmedicinering i BMS journalsystem, varför det ofta är svårt att finna aktuell Prednisolondos. Patienterna har inte heller alltid följt den Prednisolonordination som gavs, vilket sedan visade sig vid senare journalanteckningar. Jag har då valt att föra in den dos som var ordinerad. En del patienter fick stå kvar på Prednisolonbehandlingen då det verkade ha effekt på co-morbiditet, trots att PMRdiagnosen kanske inte var så aktuell längre. Man måste självklart komma ihåg att mer atypiska förlopp förekommer, där patienten har ett mer refraktärt förlopp i sin PMR (8). I många fall då Prednisolonmedicineringen blivit långvarig har man vid ett flertal tillfällen försökt sätta ut det, men patienten har inte upplevt att det har fungerat. Detta kan då ha berott på försämring i andra sjukdomar såsom artros, där GK kan ha en positiv effekt. Ofta har man då i slutändan låtit patienten stå kvar på lågdos GK på obestämd tid. Hos patienter där man inte gjort utsättningsförsök saknas i allmänhet en förklaring eller ett ställningstagande till varför behandlingen bara fortgår. Det var vanligare att man inte lyckades sätta ut Prednisolon hos kvinnor, diagnosen är dock också vanligare hos kvinnor, och generellt löper personer av kvinnligt kön högre risk för den vanliga steroidbiverkan benskörhet, vilket ytterligare förstärker vikten av att försöka sätta ut Prednisolonbehandlingen. För de ca 10 % av patienter som har normal SR vid debuten blir det naturligtvis ologiskt att endast följa sjukdomsförloppet via SR-provtagning. Att ta både CRP och SR ger inget extra, endast för de patienter som hade normal SR och förhöjd CRP vid debuten kan det vara anledning att göra så. CRP tas i flera fall slentrianmässigt, utan synbar anledning. I uppföljningsformuläret finns dessutom en hel del svagheter när man granskar dem i efterhand, t.ex. står det ofta inte årtal på dateringen. Doseringen blir för patienten opraktisk och ologisk då vi på SR-listorna ordinerar veckovis och det kan innebära olika doseringar olika dagar i veckan enligt ett icke-logiskt ordinationsmönster. Det finns ingen medicinsk anledning att göra på detta sätt, det sker på rutin utan medicinsk motivering. Doseringsmässigt är det mest optimalt att ge samma dos varje dag, och hellre trappa ner så den dagliga dosen blir lika stor, även om det då krävs
manuell delning av tabletterna då kan upplevas som något svårt av en del patienter, vilket då i sig kan utgöra ett praktiskt problem. Vi har sannolikt inte fått med alla patienter med PMR som gått på Kumla vårdcentral, då vårt system för diagnoskodssökning inte hittar diagnoser satta tidigare än 2011. Rutiner och kunskap om sjukdomen, GK-behandling, biverkningar kan ha förändrats sedan dess, och därmed kan Kumla visa något bättre resultat beroende på mer uppdaterad kunskap om sjukdomen, i och med att vi från Tybble vårdcentral kunnat finna patienter som är behandlade längre tillbaka i tiden än 2011. Man kan också konstatera att det föreligger stora skillnader mellan doktorer hur man hanterar PMR och därmed hur Prednisolonbehandlingen förlöper. Det är önskvärt med en mer enhetlig rutin, men där det samtidigt finns utrymme för individuella bedömningar vid atypiskt sjukdomsförlopp. Förslag på förbättrad rutin Införande i BMS av en mer lättföljd och överskådlig lista med Prednisolondoseringar. Det är svårt och tidskrävande att i löpande text i alla anteckningar leta efter hur Prednisolon senast doserades, vilket givetvis är av stort intresse, inte minst inför en kommande nedtrappning! Ett annat sätt, som har förekommit tidigare, är att patienten vid insättning av Prednisolon får med sig ett nedtrappningschema hem, som man följer, såvida man inte får ökade besvär, då man noga uppmanas att det är nödvändigt att kontakta vårdcentralen för doshöjning. Man låter då patienten ta större ansvar för sjukdomen och man kan planera för mindre täta kontakter. Slutsats Målet vid PMR måste vara att ge tillräckligt med Prednisolon för god symtomlindring, men så låga doser som möjligt ur en biverkningssynvinkel. Det finns mycket att göra för att förbättra omhändertagandet av PMR-patienter! Då endast PMR är en i sig ofarlig sjukdom är det inte orimligt att låta patientens symtom styra behandlingen, då Prednisolon endast lindrar symtomen under tiden sjukdomen läker ut. Vid samtidig TA bör man sannolikt iaktta större försiktighet, även om det rekommenderas även här att symtomen styr behandlingen. En individstyrd och inte SR-styrd behandling och uppföljning ger färre antal provtagningar och verkar ge kortare behandlingstider och lägre totaldoser av Prednisolon och är därför att rekommendera. Större material behöver dock undersökas för att bekräfta sistnämnda.
Referenser 1) http://emedicine.medscape.com/article/330815-overview#a0156 2) http://www.netdoktorpro.se/reumatologi/medicinska-oversikter/polymyalgiareumatika-pmr 3) http://rheumatology.oxfordjournals.org/content/49/1/186.full 4) http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=472 5) Mazzantini et al, Adverse Events During Longterm Low-dose Glucocorticoid Treatment of Polymyalgia Rheumatica: A Retrospective Study, J Rheumatol 2012;39;552-6) HA Bird, W Esselinckx, AS Dixon, AG Mowat, PH Wood. An evaluation of criteria for polymyalgia rheumatica. Ann Rheum Dis, 38: 434-439, 1979. 7) Bird H. European Diagnostic criteria för polymyalgia rheumatica. Ann Rheum Dis 2001;60 (suppl 1):10 8) José Hernández-Rodríguez, MD, PhD; Maria C. Cid, MD, PhD; Alfons López-Soto, MD, PhD; Georgina Espigol-Frigolé, MD; Xavier Bosch, MD, PhD. Treatment of Polymyalgia Rheumatica. Arch Intern Med. 2009;169(20):1839-1850. 9) http://www.medicalcriteria.com/site/en/criteria/79-rheumatology/190-reupmr.html 10) Jones JG, Hazleman BL. Prognosis and management of polymyalgia rheumatica. Ann Rheum Dis 1981;40:1-5.
Tabell 1. Demografiska data hos de undersökta grupperna Avslutade Pågående Kumla Tybble Kumla Tybble Antal kvinnor 11 19 18 5 Antal män 2 7 9 6 Medelålder 78 82 79 82 Medelålder 79 74 82 81 kvinnor Medelålder män 72 78 72 84 Tabell 2. Avslutade patienter. Prednisolondosen är avrundad till närmsta hundratal mg. Kumla Tybble Antal patienter 13 26 Total behandlingstid högst 4 år Över 8 år Total behandlingstid lägst 1,5 år 1 år Medeltotaldos 4300 mg 8900 mg Medelårsdos 2700 mg 2200 mg Antal CRP 7 196 Antal SR 140 1631 Antal CRP/pat 0,5 7,5 Antal SR/pat 11 63 Tabell 3. Pågående behandlingar. Prednisolondosen är avrundad till närmsta hundratal mg. Kumla Tybble Antal patienter 27 11 Total behandlingstid högst Över 8 år (5 pat) Över 8 år (3 pat) Medeltotaldos 6900 mg 10 000 mg Medelårsdos 2500 mg 2600 mg Antal CRP 9 7 Antal SR 533 787 Antal CRP/pat 0,3 0,6 Antal SR/pat 20 72
Bilaga 1 Det finns ännu inga universellt använda diagnoskriterier för PMR men följande kan användas (9): 1. Ålder 50 år eller äldre vid debuten 2. Bilateral värk och morgonstelhet under minst en månad, och involverande två av följande: nacke eller torso, skuldra och/eller överarm, och höfter/bäckengördel och proximala delen av låren 3. SR över 40 mm Vissa föreslår snabbt svar på GK som ett diagnostiskt kriterium, medan andra föreslår förekomst av annan sjukdom som förklarar diagnosen som ett exklusionskriterium Criteria Bird/Wood (6, 7) Tre eller fler av följande, eller ett kriterium plus positiv temporalartärsbiopsi: 1. Bilateral skuldervärk eller stelhet 2. Mindre än två veckor från debut till symtommaximum 3. SR över 40 mm 4. Morgonstelhet med duration över en timme 5. Patient över 65 års ålder 6. Depression och/eller viktnedgång 7. Bilateral överarmssmärta Criteria Jones and Hazleman (10) Samtliga följande: 1. Skulder- och bäckengördelsmärta utan svaghet 2. Morgonstelhet 3. Symtomduration över två månader utan behandling 4. SR över 30 mm eller CRP >6 5. Ingen förekomst av RA, malignitet eller inflammatorisk artrit 6. Inga objektiva tecken på muskelsjukdom 7. Prompt och dramatiskt svar på GK-behandling
Bilaga 2 Symtom och kliniska fynd (2, 3, 4:) - Värk och stelhet i proximal muskulatur, ofta symmetriskt i axlar och bäckengördel, proximala överarmar och lår - Tydlig dygnsrytm med symtommaximum under efternatt, morgon och förmiddag - Ev. aktiv rörelseinskränkning - Normal muskelstyrka Ofta allmänsymtom som (4): - Trötthet - Sjukdomskänsla - Matleda - Viktnedgång - Subfebrilitet - Svårigheter att resa sig från toaletten eller resa sig från en stol - Svårt att komma ur sängen på morgonen - Depression Utredning och möjliga fynd SR och CRP oftast förhöjt. 10 % av fallen kan dock ha normal SR! (4) CK för att utesluta polymyosit Blodsocker kontrolleras för att utesluta odiagnostiserad diabetes innan steroidterapi Lungröntgen kan övervägas med tanke på tidigare TBC, innan insättning av GK Lätt sänkt Hb pga inflammationen S-elfores visar klar inflammatorisk aktivitet ALP ofta förhöjt Thyreoideastatus kontrolleras Kalcium, elstatus, komplett blodstatus med LPK och diff Om utredningen avstannar här och GK-test görs ska snabb förbättring (symtomfrihet) inträda. Övrig utredning görs beroende på om riktad misstanke om annan åkomma förekommer, t.ex. om symtomen kan misstänkas vara ett paramalignt fenomen (1).
Bilaga 3