Patientsäkerhetsberättelse 2016 Gillbogården 1
Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet 2016 För att säkerställa läkemedelshanteringen på boendet, satte vi som krav för all omvårdnadspersonal att innan de får delegering ska de genomgå den webb baserade utbildningen; jobba säkert med läkemedel. För att förebygga fall, trycksår och undernäring har vi arbetat efter de parametrar som registreras i Senior Alert. All personal har fått grundläggande utbildning i dokumentation och i dokumentationssystemet Safe doc. Vi har ett kvalitetsråd där vi går igenom alla avvikelser, analyserar och arbetar med att förebygga så avvikelser minimeras och på det sättet säkerställer trygg och säker vård. Ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Organisation På Gillbogården finns en verksamhetschef som är ansvarig för verksamheten. Verksamhetschefen har det övergripande ansvaret och ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en god och säker vård och att en god hygienisk standard uppfylls enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Vårdtagaren ska erbjudas trygg, lättillgänglig vård med god kontinuitet. Vården ska bedrivas med respekt för vårdtagarens integritet och självbestämmande. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Varje boende har en omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Verksamheten är bemannad med en sjuksköterska mellan 07.00 18.30 sju dagar i veckan övrig tid ansvarar AB SOLOMs joursjuksköterska. Enheten är bemannad dygnet runt av kompetent personal. Rotebro vårdcentral ansvarar för läkarinsatserna i boendet måndag till fredag mellan 8-17. Läkaren besöker boendet en gång i veckan samt om behov uppstår. Ansvarig läkare är också tillgänglig för telefonrådgivning. Under kvällar, nätter och helger är det Legevisitten som ansvarar för boendet. De nås via telefon och kommer också till boendet vid behov. Landstinget har tecknat avtal med Oral Care. I avtalet ingår ansvar för att munhälsobedömning erbjuds till samtliga boende samt utbildning för personal i munvård. Munhälsobedömningen ligger till grund för den dagliga skötseln av boendes tandhygien. Verksamhetschef Verksamhetschef för hälso- och sjukvård ansvarar för att vården drivs utifrån gällande lagar, föreskrifter och rutiner fastställda av medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS). I ansvaret 2
ingår att se till att resursanvändning och bemanning är optimal för att uppnå god och säker vård samt att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och anmäla hälso- och sjukvårdpersonal som utgör en patientsäkerhetsrisk, till Socialstyrelsen. Hälso- och sjukvårdspersonal Hälso- och sjukvårdspersonal, d v s sjuksköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster, har skyldighet att arbeta enligt vetenskap och beprövad erfarenhet och ska bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls samt rapportera risker och negativa händelser till MAS och verksamhetschef. Omsorgspersonal Omsorgspersonalen har skyldighet att följa de riktlinjer och rutiner som styr hälso- och sjukvården. De ska medverka i patientsäkerhetsarbetet och rapportera risker samt negativa händelser som inträffar i samband med vård och behandling. Klagomål och synpunkter SFS 2010:659, 6 kap. 4, SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 Inom AB SOLOM kan synpunkter och klagomål lämnas på fler olika sätt, till personal och/eller chef, muntligt eller skriftligt, och på AB SOLOMs hemsida samt på Sollentuna kommuns hemsida, som webbformulär. En inkommen synpunkt bekräftas alltid direkt till den som lämnat det, vilket sker centralt ifrån vid webbformulär och lokalt vid lokal inlämning. Ärendet vidarebefordras till ansvarig chef som skyndsamt kontaktar den som inlämnat ärendet. Vi följer Sollentuna kommuns riktlinjer kring klagomål och diarieföring såsom att lägga in klagomål i arkivsystemet Public 360. Arbetsgången beskrivs i processen för avvikelsehantering. Den boendes och anhörigas synpunkter och klagomål är en viktig del i det systematiska förbättringsarbetet. Verksamhetschefen tar hand om alla klagomål och synpunkter. De tas upp i kvalitetsrådet och på personalmöten och vid behov med ledningen för AB SOLOM. De klagomål som har betydelse för patientsäkerheten tas om hand omedelbart. Vid inflyttning ges muntlig och skriftlig information om möjligheten att lämna klagomål och synpunkter. Om ett klagomål inkommit så bekräftas det genom att verksamhetschefen tar kontakt och inom 7 dagar har åtgärdsplan utarbetats och meddelats personen. Klagomål är en viktig del av kvalitets-och förbättringsarbetet. Vi välkomnar alltid synpunkter och klagomål och ser dem som en verksamhetsutveckling. I verksamheten finns rutiner för hur vi skall ta emot och följa upp klagomål. Alla våra klagomål 3
och synpunkter dokumenteras och förvaras i en pärm. Vi tar alltid kontakt med den som lämnat in klagomål så snart som möjligt och reder ut problemet. Rutiner för egenkontroll, vilken egenkontroll som genomförts under året samt hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SOSFS 2011:9 5 kap. 2 SFS 2010:659, 6 kap. 4, SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 En hörnsten i vårt systematiska förbättringsarbete är våra egenkontroller där vi följer upp och utvärderar kvalitén i verksamheten. Egenkontrollprogram finns för ett flertal områden, exempel livsmedel, mat och måltid, temperaturmätningar, kylmätningar, privata medel, nyckelhantering, följsamhet till basala hygienrutiner. Resultat av granskningar omsätts till en handlingsplan i ledningssystemet utifrån de förbättringsområden som identifieras. Journalgranskning genomförs systematiskt av enskilda akter, genomförandeplaner och socialjournal utifrån vår egenkontroll. Alla medarbetare har kunskap om hur Gillbogårdens rutiner gällande avvikelsehantering fungerar. Varje personal är skyldig att rapportera risker för vårdskador samt händelser som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada och missförhållande och risker för missförhållanden. Avvikelserapporten skrivs av den personal som upptäckte händelsen, avvikelserapporten tas emot av tjänstgörande sjuksköterska som vidtar åtgärder. Alla avvikelserapporter lämnas sedan till verksamhetschefen, som analyserar och går igenom avvikelsen med berörd personal. Om avvikelsen bedöms allvarlig rapporteras den direkt till verksamhetschefen som tar kontakt med MAS. Den ifyllda avvikelseblanketten förvaras i avsedd pärm. Varje månad tas alla avvikelser upp i kvalitetsrådet och diskuteras, därefter informeras all personal de avvikelser som förekommit på verksamheten på personalmötet. Avvikelser är en stående punkt på agendan på våra personalmöten. Avvikelserapporteringen innefattar, fall, läkemedelsavvikelser, trycksår, klagomål och synpunkter, avvikelser gällande medicintekniska produkter (MTP) samt hantering av fel och brist enligt kraven i socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen. Alla risker för vårdskador sammanställs och analyseras enligt orsak-verkan principen. Avvikelserna sammanställs varje månad av verksamhetschef och tas upp i kvalitetsrådet samt på personalmöten. Om avvikelserna beror på brister i rutiner så revideras dessa omgående. Egenkontroller som genomförts under året Gillbogårdens omvårdnadsboende bedriver egenkontrollen genom: Egenkontroller enligt AB SOLOMs ledningssystem Kvalitetsgranskning av läkemedelshantering har genomförts av apotekare och medicinskt ansvarig sjuksköterska tillsammans med läkemedelsansvarig sjuksköterska på boendet. Övriga läkemedelskontroller enligt checklista. HALT mätning av antibiotika av vårdrelaterade infektioner 4
Uppföljning av avvikelser sker kontinuerligt, sammanfattas varje månad och redovisas på personalmöten samt till kvalitetschef och MAS Jämförelser av verksamhetens resultat med uppgifter i nationella och regionala kvalitetsregister Jämförelser av verksamhetens resultat dels med öppna jämförelser, dels med resultat för andra verksamheter Granskning av journaler och annan dokumentation Kontroll av besiktningar av medicintekniska produkter Nationell punktprevalensmätning (PPM) Tillsyn av livsmedelshygien (Miljö-och hälsa) Livsmedelskontroller enligt Sollentuna kommuns kost policy Tema månad som tas upp vid månadsmötena med all personal där vi fokuserar på ett specifikt ämna. Här ges möjlighet att diskutera och kontrollera oss själva (egenkontroll). Exempel: januari: hygien, februari: dokumentation, mars: palliativ vård. april: värdegrund o.s.v. enligt årscykelns planerade. Årlig genomgång och uppdatering av rutiner samt vid behov. Brandgenomgång 1 g/månad. Trygghetslarm 1 g/månad. Städning enligt checklista. Månatlig ekonomiuppföljning med affärsområdeschef. Den information som vi får genom riskanalyser och egenkontroller ligger till grund för förbättringsarbetet inom AB SOLOMs verksamheter. Under 2016 har kvalitetschefen på AB SOLOM genomfört en internkontroll som omfattar samtliga verksamheter. Internkontrollen 2016 utgjordes av intervjuer av chef, medarbetare och sjuksköterskor. Internkontrollen utgick ifrån innehållet i ledningssystemet för systematiskt kvalitetsarbete. I detta ingick bl.a. granskning av verksamhetens rutiner både för SoL och HSL, samt även journalgranskning. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Utredning av avvikelser, klagomål, synpunkter ligger till grund för förbättringar inom AB SOLOM:s verksamhet. En samlad rutin för avvikelsehantering har uppdaterats under 2016, vilken omfattar alla typer av avvikelser. Kvalitetsarbetet dokumenteras så att arbetet kan följas upp och analyseras enligt SOSFS 2011:9 kap 7. Varje månad sammanställs alla avvikelser digitalt och skickas till MAS. Under 2016 har vi inom ramen för kvalitetsrådet, bl.a. arbetat med analyser av avvikelser. Verksamheten lämnar månadsvis rapporter avseende avvikelser, fel och brist samt klagomål till kvalitetschefen på AB SOLOM. Statistik över avvikelser sammanställs månadsvis och årsvis. Statistiken redovisas i kvalitetsrådet och personalmöten. Analys och åtgärdsbeslut sker i kvalitetsrådet. När klagomål inkommer 5
behandlas det omgående och berörda parter involveras. Alla inkomna klagomål och synpunkter sammanställs och redovisas varje månad. De vanligaste avvikelserna i verksamheten Läkemedelshantering: utebliven dos är den vanligaste avvikelsen. Fall: boende ramlar oftast i eget rum. Trycksår: sår som uppkommit på annan vårdinrättning MTP: den vanligaste avvikelsen är sittdynan som vänts åt fel håll. Patientsäkerhet: informationsöverföring. Risker och åtgärdsbehov som identifierats under 2016 Läkemedelshantering: den boende har inte fått sina läkemedel i rätt tid. Fall: den boende glömmer att den inte kan gå själv och går upp, framförallt nattetid och faller. Trycksår: noggrann kontroll när boende kommer från annan vårdinrättning eller vid inflyttning. MTP: handhavandefel av personal. Patientsäkerhet: all information går inte fram till all personal. Åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Läkemedelshantering: all personal ska varje år göra webb-utbildning jobba säkert med läkemedel. Årlig granskning av Apotekare, läkemedelsansvarig sjuksköterska, MAS och verksamhetschef. Sjuksköterskan återkopplar alltid till berörd personal när avvikelser uppstår. Fall: riskbedömningar utförs, samt att fallen tas upp och diskuteras i kvalitetsrådet. Trycksår: riskbedömningar utförs, samt att fallen tas upp i kvalitetsrådet. MTP: Sjuksköterska och rehab personal samverkar och informerar personal. Patientsäkerhet: ny rutin upprättad vad gäller informationsöverföring mellan personal. Övrigt: avvikelserna tas upp och diskuteras på personalmötena. Utbildning vid behov. All omvårdnadspersonal har fått utbildning i Safe Doc. Vi fortsätter att signera alla läkemedel i Ipad och utbildar all ny personal i MCSS. 6
Rutiner för att identifiera risker i verksamheten SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Den information som AB SOLOM får genom riskanalyser, ligger till grund för förbättringar av den verksamhet som vi bedriver. Kvalitetsarbetet dokumenteras så att arbetet kan följas upp och analyseras enligt SOSFS 2011:9 kap 7. Riskanalys sker kontinuerligt vid avvikelsehantering, verksamhetsförändringar och vid nya uppdrag avseende enskilda individer som tar del av verksamhetens insatser samt specifikt vid organisationsförändring, schemaändring, ombyggnad m.m. Vi har börjat med ett kvalitetsråd där undersköterska, arbetsledare, sjuksköterska samt verksamhetschef träffas 1 gång per månad där vi bland annat arbetat med att analysera och diskutera risker och risksituationer i våra verksamheter. Rutiner för händelseanalyser SFS 2010:659, 3 kap. 3 När verksamhetschefen har fått en avvikelse, skriver hon vidtagna eller planerade åtgärder på avvikelseblanketten. Dessa kommuniceras sedan ut för att efter 1 månad kunna följa upp om åtgärderna haft effekt. Om anmälan enligt Lex maria görs: verksamhetschefen har använt sig av en mall där hon beskriver händelsen, vidtagna åtgärder, planerade åtgärder, informationsöverföring samt vilka som tagit del av händelseanalysen. Denna skickas sedan till AB SOLOM för vidare hantering av ärendet. MAS underrättas. Under 2016 har inga Lex Maria utredningar gjorts. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6 Gillbogårdens omvårdnadsboende jobbar internt i tvärprofessionella team med vårdpersonal, hälso- och sjukvårdspersonal samt paramedicinare. Vårdplanering två ggr per år eller vid behov tillsammans med boende, anhöriga och personal. Vi samarbetar med omvårdnadspersonal och paramedicinare runt fallskador och trycksår, hjälpmedel och lyftteknik. Gillbogårdens omvårdnadsboende samverkar med sjukhusen vid överföring av brukare mellan vårdformerna. För att säkra överföringen finns det tydliga rutiner över hur övertagandet ska gå till. Om brister uppstår följer Gillbogårdens omvårdnadsboende MAS: ens riktlinjer för rapportering Brister i vårdkedjan. 7
Noggrann rapportering både muntligt och skriftligt garanterar att överflyttningen säkerställs. Överrapportering mellan vårdgivare sker oftast via telefon, fax, brev och epikris. System och rutiner för informationsöverföring (särskilt vid flytt) finns mellan Olika boenden Primärvård och distriktssköterska Läkarmottagningar Tandhygienist Fotvård Rotebro vårdcentral och Gillbogården har ett samverkansavtal för läkarinsatser dagtid vardagar. En lokal överenskommelse finns med samarbetsrutiner och ansvarsfördelning. Under året har företrädare för Gillbogården, MAS och Rotebro vårdcentral haft ett samverkansmöte och uppföljning av samverkansavtalet. Gillbogårdens omvårdnadsboende samverkar med flera företag för att kontrollera och säkerställa att all Medicinsk Teknisk apparatur är funktionsduglig och säker. Ansvaret är uppdelat mellan Äldre rehab och sjuksköterska utifrån produkt. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Grunden för kvalité är att kommunicera med varandra. Bra samarbete med anhöriga och närstående är ett måste. Anhöriga är navet på Gillbogårdens omvårdnadsboende för att vi ska kunna ge en så individuell omvårdnad som möjligt. Anhöriga ska känna sig välkomna deras åsikter och synpunkter är viktiga för oss för att vi ska kunna ge den bästa möjliga omvårdnaden för den enskilde boende. Alla som flyttar in på Gillbogårdens omvårdnadsboende har inflyttningssamtal. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska kallar alla till omvårdnadssamtal minst 2 ggr/år. Boende och anhöriga deltar med kontaktperson och vår kock. Vid behov deltar även sjukgymnast och arbetsterapeut. Kontaktpersonen ansvarar för att genomförandeplan blir nedtecknad och att den utvärderas och uppdateras minst var sjätte månad eller vid behov. Regelbundna Gårdsrådsmöten anordnas 1 ggr/månaden där boende verksamhetschef, kock, aktivitetsansvarig och personal träffas för att ge boenden möjlighet att få uttrycka sina åsikter och förväntningar på oss. Regelbundna anhörigmöten anordnas. Vi har en lokal samverkansöverenskommelse samt rutin med vår auktoriserade läkarorganisation Rotebro vårdcentral. 8
Bra samarbete med andra yrkesgrupper så som biståndsenheten, sjukgymnast, arbetsterapeut och läkare, fotvården, tandvården o.s.v. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Läkemedelshantering: 19 Fall: 77 Trycksår: 7 MTP: 9 Patientsäkerhet: 10 Övrig: Genom ett strategiskt arbete med avvikelsehantering har vi skapat fokus på lärandet i arbetsgruppen. Alla rutiner hålls uppdaterade minst en gång per år eller vid behov där avsatt tid ges. Vi anser att grunden för kvalité är att rutiner är aktuella och implementerade hos varje medarbetare. För de boende som medgivit registrering i Senior alert, sker en riskbedömning utifrån Senior alerts riskbedömning. Uppföljning sker minst var tredje månad samt vid behöv. Genom kompetenshöjande insatser i personalgruppen har vi lyft fokus på patientsäkerhetsarbetet i verksamheten. Genom det strategiska arbetet med avvikelsehanteringen har vi skapat ett fokus på lärandet i arbetsgruppen. Alla rutiner hålls uppdaterade minst en gång per år eller vid behov där avsatt tid ges. Vi anser att grunden för kvalité är att rutiner är aktuella och implementerade hos varje medarbetare. Mål för patientsäkerhetsarbetet 2017 SFS 2010:659, 3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Vår målsättning är att ta tillvara på de intressen och resurser som finns hos var och en samt ge förutsättningar för att leva sina liv med hög livskvalitet i trygghet och glädje. Gillbogårdens omvårdnadsboende arbeta för en individuellt anpassad omsorg av hög kvalitet och alla ska bemötas med värdighet och respekt. Det övergripande målet för patientsäkerhetsarbete på Gillbogårdens omvårdnadsboende är att systematiskt och fortlöpande utveckla verksamhetens kvalitet inom hälso- och sjukvård. Den ska vara av god kvalitet och följa riktlinjer från medicinskt ansvariga sjuksköterska (MAS) samt överensstämma med gällande lagstiftning. Gillbogårdens omvårdnadsboende arbetar systematiskt med ett förbättringsarbete och identifiera och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten utifrån Senior alert, avvikelserapportering, klagomålshantering, synpunkter och förbättringsförslag. 9
Alla inkomna rapporter, klagomål och synpunkter sammanställs och analyseras för att kunna se mönster eller trender som indikerar brister i verksamhetens kvalitet. Avvikelser behandlas vid kvalitetsrådet samt tas upp på personalmötet med hela personalgruppen. Målet för 2017 är att fortsätta utveckla den systematiska registreringen i Senior alert, med olika metoder som mätinstrument för att få tydliga och rätta kvalitetsindikatorer för hälso-och sjukvården, t.ex. Nortonskalan, Downtown fall-risk index, MNA, registrering i Svenska palliativa registret, ADL-status och Riskbedömningar, efter godkännande av den enskilde. Patientsäkerhetsarbetet ska kännetecknas av ett perspektiv där trygga boende, medarbetare samt närstående står i fokus och där förutsättningar för att göra rätt från början finns. Målet är att eliminera förekomsten av vårdskador. Detta görs genom att identifiera omfattningen och typ av förekommande vårdskador. Även identifiera risken för vårdskador och arbeta förebyggande. Medverka i nationellt patientsäkerhetsarbete. AB SOLOM använder dokumentationssystemet Safe Doc. Gillbogårdens omvårdnadsboende följer AB SOLOMs ledningssystem som innebär följande: Målsättning för patientsäkerhetsarbete: Alla arbetar förebyggande så att vårdskada eller risk för vårdskada aldrig uppstår. Alla känner ansvar och anstränger sig för att göra rätt saker på rätt sätt. Alla känner sig trygga med att rapportera avvikelser och är införstådda med att avvikelser i de flesta fall orsakas av brister i rutiner och organisation. Att avvikelser ses som möjligheter till förbättringar Strategier för patientsäkerhetsarbetet: Regelbunden egenkontroll i verksamheten Registrering i Senior Alert Registrering i Palliativa Registret Skapa en årlig patientsäkerhetsberättelse De utbildningsinsatser vi kommer att satsa på under 2017 är våra webbutbildningar som är obligatoriska och vissa ska göras årligen. Vi kommer även att satsa på utbildningar gällande måltider, förflyttningsteknik, social dokumentation. Även andra utbildningar för att säkerställa och höja kvalitén såsom munvårdsutbildning och brandutbildning. 10