Rehabiliteringsmodell för vuxna med tinnitus inom Syn-, hörseloch dövverksamheten

Habilitering & Hjälpmedel FoU-enheten Rehabiliteringsmodell för vuxna med tinnitus inom Syn-, hörseloch dövverksamheten Simin Askari Petra Bernevik Bitte Nilsson Gerd Pettersson Marianne Sörensen BULLETIN Nr 2/2008

Habilitering & Hjälpmedel FoU-enheten Rehabiliteringsmodell för vuxna med tinnitus inom Syn-, hörsel- och dövverksamheten Simin Askari Petra Bernevik Bitte Nilsson Gerd Pettersson Marianne Sörensen

Simin Askari/Petra Bernevik/Bitte Nilsson/Gerd Pettersson/Marianne Sörensen och Forsknings- och utvecklingsenheten Utgiven av Forsknings- och utvecklingsenheten Habilitering & Hjälpmedel, Region Skåne Layout: Erik Östman, http://www.rawchickenmedia.com Tryck: Servicelagets tryckeri, Regionhuset i Lund Bulletinen kan beställas från: Bulletinen finns även på: Habilitering & Hjälpmedel FoU-enheten Universitetssjukhuset MAS Ing 59, Plan 5 205 02 Malmö Tfn 040-33 51 50 E-post: habhjalp@skane.se www.skane.se/habilitering/fou

Sammanfattning Rehabiliteringen av brukare med tinnitus har sett olika ut i Region Skåne beroende på vilken instans man vänt sig till. Efter en kartläggning av hur tinnitusrehabiliteringen ser ut idag har målet varit att arbeta fram en gemensam struktur för den framtida rehabiliteringen av brukare med tinnitus i Region Skåne. Brukarna ska kunna få tillgång till insatser enligt samma behandlingsmodell oavsett var man söker vård. Den målgrupp vi vänder oss till är medicinskt utredda brukare med tinnitus i Region Skåne. Vi beskriver hur dessa brukare kan komma i kontakt med vår verksamhet via remiss eller egenanmälan. Vidare redogör vi för hur dessa remisser bedöms och hanteras och vilka insatser som är lämpliga att använda utifrån ett tvärvetenskapligt perspektiv. Behandlingsgången har vi valt att beskriva med en grafisk modell (bilaga 1). Vidare har vi undersökt vilka behandlingsalternativ vi anser relevanta att arbeta med och som Habilitering & Hjälpmedel i nuläget har resurser till. Vi har bestämt att arbeta med följande behandlingsformer som är i överensstämmelse med Socialstyrelsens riktlinjer (bilaga 4) och redogör för dessa i vårt arbete. Hörapparatanpassning Tinnitus Retraining Therapy, TRT Avspänning och mental träning Kognitiv behandling, KBT Vi betonar vikten av fortbildning för att medarbetarna ska behålla och utveckla sin kompetens inom området. Slutligen redogör vi för betydelsen av att ha ett tvärvetenskapligt förhållningssätt i kontakten med brukarna och att detta kräver ett nära samarbete mellan olika professioner.

Innehåll Förord...9 Bakgrund... 11 Förslag på ny uppbyggnad av organisation...12 Uppbyggnad av organisation...14 Inledande kontakt...14 Målgrupp...15 Arbetsorganisation och fortbildning...16 Behandling av tinnitus...18 Hörapparatutprovning...18 Tinnitus Retraining Therapy (TRT)...19 Avspänning och mental träning...20 Behandling utifrån kognitiv metod...22 Diskussion...24 Referenser...26 Bilagor...27 Bilaga 1...27 Bilaga 2...28 Bilaga 3...29 Bilaga 4...31 Utgivna rapporter genom FoU-enheten...33 Utgivna bulletiner genom FoU-enheten...37

Förord Det finns en medveten satsning sedan några år tillbaka som blir synlig i föreliggande bulletin. När Hörcentralerna samlades inom Region Skånes förvaltning Habilitering & Hjälpmedel, Syn-, hörsel- och dövverksamhet under 2004, blev det viktigt att se över rehabiliteringen av personer med tinnitus. Hur organiserades rehabiliteringen över Skåne? Vilka professioner var involverade? Vilka metoder användes? Hur skulle man kunna beskriva en rehabiliteringsprocess med hög kvalitet? En kartläggning genomfördes som en start och ur denna har efter hand en modell växt fram som presenteras i bulletinen. Nästa steg är att genomföra modellen i verksamheten, men också göra den känd för en vidare krets, för olika samarbetspartners, exempelvis för dem som remitterar personer med tinnitus för rehabilitering. I bakgrunden redovisas gången i projektet, att verksamhetschef Helén Holmström initierat det och hur en arbetsgrupp bestående av författarna arbetat med uppgiften. I backspegeln kan vi se hur olika personer varit djupare involverade än andra under processens gång, men för slutprodukten står denna arbetsgrupp. Projektet har skett i samarbete med forsknings- och utvecklingsenheten och dess olika resurser, också här har olika personer efter hand varit engagerade. Någon som slutligen funnits som handledare är fil dr Stine Thorsted. Ett flertal andra har bidragit med korrekturläsning, layout, tryckning och organisering av denna slutprocess. I juni 2008 Kerstin Liljedahl Leg psykolog, fil dr Forsknings- och utvecklingschef Bulletin Nr 2/2008 9

Bakgrund Arbetsgruppen för utveckling av tinnitusverksamheten inom Habilitering & Hjälpmedel i Region Skåne har utarbetat ett förslag på hur det framtida arbetet med brukare med tinnitus ska bedrivas. Vi har analyserat hur man i andra delar av Sverige bemöter personer med tinnitus som söker hjälp i vården. Vidare har vi försökt kartlägga hur den första kontakten med vården skett och sedan följt hur de som sökt för tinnitus blivit bemötta och vilka behandlingsalternativ som erbjudits. Vi har skaffat oss kunskap om de olika behandlingsalternativ som man idag arbetar med nationellt och har även studerat tinnitusrehabilitering i privat regi. De behandlingsmetoder vi funnit framgångsrika bildar tillsammans med våra egna erfarenheter grunden till det förslag vi anser passar vår verksamhet bäst. Rehabiliteringen för personer med tinnitus ser olika ut i Region Skåne. Den utförs dels av hörcentralerna, dels av Hörsel- och dövenheten. Under 2004 skedde en större organisatorisk förändring, då ansvaret för hörcentralerna överfördes från Hälso- och sjukvårdsförvaltningen till Habilitering & Hjälpmedel, inom vilken Hörsel- och dövenheten redan låg. En gemensam struktur för rehabilitering av personer med tinnitus har varit svår att genomföra tidigare, men med verksamheten samlad i samma förvaltning blev detta en viktig fråga. Vår intention är att säkerställa en hög kvalitet på insatser för brukare med tinnitus. Verksamhetschef Helén Holmström initierade ett uppdrag i tre steg för att få en samlad bild av rehabiliteringen. Det första steget var att samla information för att få en bild av den rehabilitering som erbjuds inom verksamheten idag, och steg två skulle beskriva en rehabiliteringsmodell för hela verksamheten, där kunskap och erfarenhet av den nuvarande rehabiliteringen skulle tillvaratas. Steg tre i processen handlar om implementering av rehabiliteringmodellen. Ett första steg var alltså en kartläggning av den nuvarande rehabiliteringsprocessen, innehållet i denna och vilka metoder som används. Som ett led i detta intervjuades medarbetarna på hörcentralerna och på Hörsel- och dövenheten kring befintlig verksamhet och om visioner för framtiden. Resultatet sammanställdes för att få en samlad bild utifrån organisation, verksamhet och visioner. Materialet har använts som grund för arbetet med att ta fram en rehabiliteringsmodell, den goda rehabiliteringen, utifrån organisation, profession och metod. Den modell som presenteras i detta dokument är steg två i processen. Planerna för implementering i verksamheten är steg tre. Kartläggningen har påvisat önskemål från medarbetarna kring behov av fördjupad rehabilitering för brukare med utökade behov. Man efterfrågar större närhet Bulletin Nr 2/2008 11

till flera professioner. Dessutom visar kartläggningen på variationer i fråga om resurser på de olika enheterna. En arbetsgrupp har efter kartläggningen arbetat fram ett förslag på rehabiliteringsmodell. Gruppsammansättningen, som getts stor vikt, har gjorts med tanke på att de olika enheterna på något sätt ska vara representerade. I arbetsgruppen har ingått: Bitte Nilsson, audionom hörcentralen Malmö, Gerd Pettersson, audionom hörcentralen Hässleholm/Kristianstad, Simin Askari, audionom hörcentralen Lund, Petra Bernevik, audionom Hörsel- och dövenheten och Marianne Sörensen, kurator Hörsel- och dövenheten. Parallellt med arbetsgruppen har en styrgrupp träffats för att under arbetets gång diskutera de förslag arbetsgruppen har tagit fram. I styrgruppen har följande ingått: Birgitta Garpvall, enhetschef hörcentralerna Landskrona, Helsingborg och Ängelholm, Karin Linnarsson, utvecklingssekreterare Syn-, hörsel- och dövverksamheten, Göran Steen, enhetschef vuxenteamet Hörsel- och dövenheten, Anders Wihlborg, audiolog Öron/näsa/halsenheten Helsingborg, Helén Holmström, verksamhetschef Syn-, hörsel- och dövverksamheten samt Petra Bernevik, projektsamordnare. Målet med vårt arbete är att i rehabiliteringen skapa en bra struktur och ett arbetssätt som inte är personbundet. Vi vill att brukaren ska ha tillgång till insatser enligt beslutad modell och kartlagda behov oavsett var man söker vård. Förslag på ny uppbyggnad av organisation Under våra diskussioner har vi sett vikten av att tydliggöra vår rehabilitering både internt och externt. Fokus har legat på att strukturera fram en modell utifrån verksamheten idag med förslag på förändringar. Vi har gjort en flödesmodell för att beskriva vårt förslag grafiskt (bilaga 1). Flödesmodellen Flödesmodellen visar hur en brukare genomgår olika bedömningar och behandlingar i organisationen, hur bedömningar och behandlingar förhåller sig till varandra samt hur olika team och personalgrupper samverkar. Medicinskt utredd brukare. Brukaren ska före kontakt med verksamheten vara medicinskt utredd av öronspecialist/audiolog och bedömningen får inte vara äldre än ett år. Remissgranskning. Remissen granskas och bedöms utifrån innehållet ur ett tvärvetenskapligt perspektiv. Beslut tas kring prioritet och val av inledande åtgärd. Vid svårigheter i bedömningen konsulteras tinnitusteamet. Tinnitusteam. Tinnitusteamet, där olika professioner är representerade, ska ha en rådgivande funktion. Behovsbedömning audionom/psykolog/kurator och upprättande av rehabiliteringsplan. Brukare träffar inledningsvis en audionom eller audionom/psy- 12 Bulletin Nr 2/2008

kolog/kurator, beroende på hur remissen blivit bedömd, för ett kartläggande samtal (behovsbedömning). Vid denna inledande kontakt upprättas en rehabiliteringsplan som kan revideras efter hand och avslutas vid utvärderingen. Grupprehabilitering. Rehabilitering med fokus på t.ex. avspänning eller mental träning. Fortsatt kontakt med audionom/kurator/psykolog. Vid behovsbedömningen fattas beslut om fortsatt rehabilitering. Denna kan t.ex. innehålla utökad hörseloch tinnitusinformation eller utprovning av ljudstimulerare/hörapparat. Den kan även innebära utökat stöd/utökad behandling av psykosociala insatser. Utvärdering av rehabiliteringsplan, revidering alt. avslut. Efter avslutad rehabilitering görs en återkoppling till den upprättade rehabiliteringsplanen för att revidera, alternativt avsluta rehabiliteringen. Den nya organisationsmodellen presenteras i två kapitel. Först kommer Uppbyggnad av organisation, där bl.a. remisshantering och målgrupper beskrivs. Följande kapitel innehåller redogörelser för olika behandlingsmetoder. Att arbeta tvärvetenskapligt genomsyrar vårt tankesätt i hela processen och detta kommer att poängteras återkommande. Som avslutning för vi en diskussion om visioner för framtiden, där vi just tar upp betydelsen av tvärvetenskapligt arbete, liksom behovet av utbildning och funderingar kring framtida utvärderingar. Bulletin Nr 2/2008 13

Uppbyggnad av organisation Vi kommer i kapitlet Uppbyggnad av organisation att beskriva tre olika aspekter på den nya modellen. Den första tar upp hur man kommer till verksamheten, hur man remitterar och granskar remisser samt hur man i ett initialt skede får kunskap om brukarens problem. Den andra handlar om målgrupperna, hur de olika målgrupperna får behandling av olika yrkesgrupper och vilka typer av behandling som rekommenderas. Den tredje gäller arbetsorganisation och fortbildning Inledande kontakt Remiss eller egenanmälan för tinnitus Brukaren ska vara bedömd och utredd av öronspecialist alternativt audiolog innan vi kan inleda rehabiliteringen. Den medicinska utredningen får inte vara äldre än ett år. Detta för att säkerställa diagnos och utesluta andra behandlingsbara sjukdomar. Om brukaren söker oss via egenanmälan ska journalkopior från utredande läkare begäras in. Remissens innehåll Region Skåne har utarbetat en praxis kring remisser (www.skane.se/vardgaranti). Nedan poängteras extra viktiga uppgifter för att möjliggöra en korrekt bedömning av remiss. För att se hela praxis, hänvisas till hemsida enligt ovan. Persondata Uppgift om remittent Arbete/arbetssituation Risk för sjukskrivning p.g.a. tinnitus- problematik Sociala faktorer Andra sjukdomar av betydelse Eventuell medicinering Tinnitus-debut, när/hur Besvärsgrad, hur tinnitus påverkar brukaren/patienten Anledning till remiss, frågeställning Öronstatus, hörsel, audiogramkopia Resultat av eventuell hörselutredning Eventuella hjälpmedel Behov av tolk (språk-, vuxendöv- eller teckenspråkstolk) 14 Bulletin Nr 2/2008

Remissgranskning Vår modell bygger på att alla remisser granskas och bedöms ur ett tvärvetenskapligt perspektiv. Utifrån bedömningen planeras för vilka insatser brukaren ska erbjudas. Målgrupp Målgruppen definieras enligt följande: 1. 2. 3. Brukare med lätt tinnitus, avledbar. Brukare med icke avledbar tinnitus. Brukare med ständigt närvarande tinnitus, inverkan på livskvalitet. Denna indelning, som tar hänsyn till besvärsgraden, är enligt Klockhoffs gradering vilken är vedertagen inom området (Klockhoff, Lindblom 1967). Kategoriseringen syftar till att erbjuda rätt insatser till rätt brukare. Ovanstående är en hjälp i bedömningen utifrån vad vi inledningsvis ska erbjuda brukaren. De brukare som kommer till vår verksamhet via remiss eller egenanmälan kan erbjudas följande: Brukare med tinnitus grad 1 Det bör finnas kunskap och förmåga att hantera brukare med tinnitus grad 1 hos alla audionomer och öronläkare. Här är information den viktigaste delen. Flertalet av dessa brukares ärenden kan avslutas efter utredning och information och behöver således inte remitteras för utökad tinnitusrehabilitering. Brukare med tinnitus grad 2 För dessa brukare erbjuds ett samtal med audionom. I detta samtal kartläggs brukarens besvär av tinnitus samt ges information kring tinnitus med råd och tips. Brukaren kan erbjudas hörapparatbehandling alternativt ljudstimuleringsbehandling. Brukare med tinnitus grad 3 Denna grupp ska erbjudas utökad rehabilitering i form av kartläggande samtal med audionom och kurator, alternativt psykolog. Brukare som är aktuella för denna utökade rehabilitering är de som upplever att tinnitus har en påtaglig inverkan på livskvaliteten. Dessa brukare är förutom information ofta även i behov av psykosocialt stöd. De kan erbjudas hörapparatbehandling alternativt ljudstimuleringsbehandling. Brukarna kan komma direkt till denna rehabilitering utifrån remiss, men även efter individuell kontakt med audionom, där frågeformuläret eller bedömningssamtalet visar att det finns behov av utökat stöd. Grupprehabilitering med fokus Bulletin Nr 2/2008 15

på hörselrehabilitering och/eller avspänning är en del i den utökade rehabiliteringen. Grupprehabiliteringen ska ses som ett komplement till de individuella kontakterna. Frågeformulär För att mäta brukarens upplevelse av problem med tinnitus i målgrupp 2 och 3 används ett frågeformulär. Vi har valt att använda ett formulär som visar tinnitus inverkan på livskvaliteten, där frågor kring bl.a. koncentrationsförmåga, sömn, oro och irritation värderas på en femgradig skala. Modellen bygger på att alla brukare fyller i formuläret oavsett vilken form av rehabilitering man deltar i. Detta gör det möjligt att i framtiden kunna använda materialet som ett utvärderings- och kvalitetsinstrument. Frågeformuläret ska användas inledningsvis för alla kontakter i målgrupp 2 och 3. Det ska användas som ett screening- instrument till grund för bedömning av behovet av rehabilitering samt för att tydliggöra brukarens besvär av tinnitus. Brukaren fyller i formuläret under besöket. Vid utökad rehabilitering används ytterligare ett formulär med frågor, (bilaga 3), som ger en mer detaljerad bild av brukarens tinnitusbesvär. Formuläret kommer från Tinnituscentret i Baltimore, USA och är omarbetat av Hörsel- och dövenheten i Lund (2000). Original- formuläret återfinns i Jastreboffs och Hazells bok Tinnitus Retraining Therapy (2004). Arbetsorganisation och fortbildning Tinnitusteam Vi vill betona betydelsen av samarbete över professionerna. Medarbetarnas möjlighet att diskutera med andra kolleger är positivt både för medarbetaren själv och indirekt också för brukaren. Att stärka det tvärvetenskapliga arbetet är möjligt i alla former av teamarbete. Vi föreslår att man bildar ett team med rådgivande funktion, där olika professioner är representerade, för att få en kvalitetshöjning av rehabiliteringen. Ett team som möts regelbundet blir ett forum för direkta frågor kring ett ärende men ger även möjlighet till kompetensutveckling, stöd och utveckling för den enskilde och för gruppen. Syftet med tinnitusteam är att den enskilde medarbetaren kan diskutera ärenden med andra professioner och få feedback som gagnar det fortsatta arbetet. Följande yrkeskategorier bör finnas representerade: audionom kurator psykolog audiolog/öronspecialist sjukgymnast alternativt avspänningspedagog/stresscoach assistent (för det administrativa arbetet) 16 Bulletin Nr 2/2008

Professionerna finns inom verksamheten, förutom sjukgymnast som skulle kunna bjudas in som en samverkanspart. Vårt förslag är att teamet träffas regelbundet (1 gång/månad) så att alla vet när ärenden kommer att tas upp samt att brukaren ska kunna informeras om detta. Utbildning Att arbeta i team med flera professioner innebär att erfarenheter och kompetenser utnyttjas på bästa sätt. Att skapa en gemensam grund är värdefullt och i vårt arbete med att ta fram rehabiliteringsmodellen har vi fokuserat på metoder där forskning och erfarenhet visat sig vara effektiva. Viktiga delar anser vi vara utbildning i Tinnitus Retraining Therapy (TRT), i avspänning och mental träning samt i kognitiva och beteendeinriktade teorier och metoder. De olika yrkesgrupperna kan ha behov av fördjupade kunskaper och i vissa fall även grundläggande utbildningar. Vi anser det därför vara viktigt, att de yrkeskategorier som är engagerade i tinnitusrehabiliteringen kontinuerligt deltar i utbildning/fortbildning som överensstämmer med vår rehabiliteringsmodell, vårt arbetssätt samt med utvecklingen inom området. Tinnitusjour I våra visioner ingår att utveckla t.ex. remissgranskningsgruppen till en form av tinnitusjour. En telefonjour som har öppet någon timme per vecka. Det kan vara ett forum dit brukaren kan ringa för att få stöd och svar på frågor, men där det även ges information om hur man får kontakt med vår enhet eller andra verksamheter. Bulletin Nr 2/2008 17

Behandling av tinnitus Det forskas idag mycket kring tinnitus om orsaker, konsekvenser och behandlingsmöjligheter. Tinnitus är inte någon sjukdom utan ett symptom med medicinska eller psykologiska orsaker. Ofta hör hörselnedsättning och tinnitus ihop. När det gäller behandlingsmöjligheter finns två alternativ. Det ena är att bota, att få bort tinnitus, och det andra är att kunna hantera tinnitus med de besvär som följer. Det är endast i undantagsfall och för särskilda tinnitusformer, som det finns en botande behandling. I flertalet fall bör man därför använda metoder där man istället får lära sig att hantera och acceptera tinnitus (Andersson, 2000). I Socialstyrelsens riktlinjer 2007 för omhändertagande av brukare med tinnitus framhålls att tinnitus och ökad ljudkänslighet är vanliga och ofta samtidiga symtom som mestadels kommer i samband med hörselnedsättning. Ångest, nedstämdhet och sömnproblem förstärker ofta besvären. Rekommendationerna från Socialstyrelsen är att använda omgivningsljud, ljud som distraherar och avslappningshjälp. Ytterligare behandling kan vara hjälp av psykolog eller kurator (t.ex. kognitiv terapi) samt ibland antidepressiv medicin och sömnmedicin (Riktlinjer från Socialstyrelsen 2007, bilaga 4). Vår modell anser vi följer dessa riktlinjer. Vi har valt att här beskriva beprövade och dokumenterade behandlingsmetoder. Det finns erfarenhet och kunskap om dessa och vi anser det relevant att man inom Habilitering & Hjälpmedel arbetar med dem vid behandling av tinnitus. Det gäller fyra olika metoder, nämligen hörapparatutprovning, Tinnitus Retraining Therapy (TRT), avspänning och mental träning samt kognitiv behandling. Hörapparatutprovning Många som söker hjälp för tinnitus har även hörselnedsättning av varierande grad. Ofta handlar det om en lättare diskantnedsättning. De brukare som har en kraftigare hörselnedsättning har i de flesta fall sökt tidigare p.g.a. problem vid kommunikation. Vår erfarenhet visar att de brukare som har både tinnitus och en lättare hörselnedsättning uppfattar besvären som likvärdiga. Man upplever en ökning av tinnitus, men den beror kanske mer på att man hör omgivande ljud något svagare. Det kan vara svårt att skilja på orsak och verkan. Erfarenhetsmässigt har det i många fall varit framgångsrikt att prova ut hörapparat på dessa brukare, där även 18 Bulletin Nr 2/2008

rådgivning och information är en viktig del av behandlingen. Detta förhållande är dokumenterat av Harvey Dillon (Dillon, 2001). Personer som hör dåligt spänner sig ständigt för att försöka höra bättre. Värk och spänningstillstånd i axlar/nacke förstärker ofta tinnitusbesvären. Hörapparatanvändning förbättrar hörseln och därigenom minskas anspänningen. Dagens teknik ger oss möjlighet att prova ut hörapparater som fungerar utmärkt även på brukare med lättare hörselnedsättning. Hörapparatanpassning hjälper brukaren att uppfatta informationen i talet och på så sätt förtränga själva tinnitusljudet. Även när det inte är någon som talar ger hörapparaten en generell förstärkning av omgivningsljuden. Hörapparat underlättar således för brukaren att flytta fokus från den egna tinnitusen till andra ljud som nu blir hörbara. I de fall det är möjligt rekommenderas brukaren att använda hörapparat på båda öronen, detta enligt beprövad erfarenhet (Dillon, 2001). Tinnitus Retraining Therapy (TRT) TRT är en omtalad behandlingsmetod som främst syftar till att lindra tinnitus och hyperacusis (ljudkänslighet). Teorin bakom TRT kallas för den neurofysiologiska modellen och utvecklades i mitten av 1980-talet av Pawel Jastreboff, läkare och forskare inom neurovetenskap. Metoden arbetades fram i samarbete med den brittiske öronläkaren Jonathan Hazell, som var först med att pröva den kliniskt. En viktig aspekt på TRT-metoden är att den inte kan förorsaka någon skada, dvs. man har inte funnit några biverkningar. Modellen publicerades första gången år 1990 (Jastreboff et al, 2004). Den neurofysiologiska modellen skiljer mellan tinnitus och tinnitusbesvär och inriktar sig på hur hjärnan uppfattar tinnitusljud. Ett samspel sker mellan hörselsystemet, det limbiska systemet (känslor, inlärning, minne) och det autonoma nervsystemet (kroppsliga funktioner som andning, hjärtslag, muskelspänning). Av betydelse är också att de undermedvetna filtermekanismerna, som är en del av ljud/signalbearbetningen, inte fungerar som tidigare. Om tinnitus uppfattas som en negativ signal (hot, irritation), startar reaktionen på tinnitus i limbiska systemet, som i sin tur är kopplat till autonoma nervsystemet, och som skapar den upplevelse av obehag som den drabbade har. Det betyder att det är reaktionen på tinnitus som gör att vi upplever obehag, inte själva tinnitusljudet i sig. Vid besvärande tinnitus kan habituering, tillvänjning, uppnås vid omträningsoch återinlärningsprogram, en metod som tränar de omedvetna delarna av hörselsystemet, så att det går att acceptera tinnitus. När tinnitus en gång förlorat sin negativa stämpel, oavsett hur stark och obehaglig den varit, börjar reaktionen försvagas. Målet med behandlingen är först habituering av reaktion och därefter kan habituering av perception ske. Behandlingen, som på olika sätt ska främja Bulletin Nr 2/2008 19

habituering, består av två olika komponenter, nämligen rådgivning (eng. councelling) och ljudstimulering. Vid rådgivningen, som har många likheter med kognitivt inriktad behandling, ges kunskap om hur vi hör och betydelsen av ljud. Behandlaren ger också information om tinnitus och dess mekanismer för avmystifiering. Målet är att brukaren ska uppleva tinnitus som något ofarligt och neutralt, vilket innebär att det inte kommer att sätta igång någon reaktion. Hörselkunskap, avslappning och sömnråd är andra delar som kan ingå. Rådgivningen ska underlätta habituering av reaktioner. Då det är uppnått kan även habituering av perception påbörjas. Vid ljudstimulering används ljudstimuleringsapparater, bilateralt om möjligt, som avger ett bredbandigt brus för att stimulera nervcellerna i hörselbanorna. Tinnitus måste vara hörbart för att en tillvänjning ska vara möjlig, och ljudet ska ställas strax under tinnitusnivån. Ljudstimuleringsapparaterna bör användas minst åtta timmar per dygn, men helst all vaken tid. Brukare med hörselnedsättning kan istället använda hörapparater där syftet förutom att förbättra kommunikationen är att tillföra omgivningsljud. Ljudstimulering kan även fås genom att lyssna på behagliga ljud, exempelvis musik eller naturljud som havsvågsbrus. Viktigt är att undvika tystnad, och bra är att tillföra ljud även nattetid. Målet med ljudstimuleringen är att ljudet till slut ska bli omärkbart och inte väcka några reaktioner. Ljudstimulering ska tillsammans med rådgivningen underlätta habituering av perception. TRT är en strukturerad metod, som medför besök över en längre tid. Den individuella behandlingen med rådgivning och ljudstimulering innebär ett omfattande träningsprogram, som kräver stort engagemang. För att uppnå optimalt resultat bör behandlingstiden vara 18 24 månader. Besöken fördelas över hela behandlingstiden men med tätare intervall första tiden. Avspänning och mental träning Tillämpad avspänning är en avspänningsmetod där man lär sig att slappna av på två olika sätt: genom djupavspänning och genom snabbavspänning. Avspänningen minskar spänningsnivån och ökar förmågan att hantera tinnitus, ljudkänslighet, stress, oro och irritation samt sömn-, koncentrations- och hörselproblem (Kaldo V, 2004). Syftet med avspänning är inte att få bort eller minska tinnitus utan att minska besvären av tinnitus. Många upplever att tinnitus blir mer påfrestande vid stress, irritation eller oro. En minskning av detta kan få tinnitus att kännas mindre påfrestande vilket gör det lättare att hantera situationen på ett bra sätt. Tillämpad avspänning är en metod som tagits fram just för att effektivt minska sådana besvär. Det spelar ingen roll vad som orsakat besvären eftersom tillämpad avspänning inte tar bort 20 Bulletin Nr 2/2008

problemet utan minskar vår reaktion på det. Avspänning gör att man viljemässigt kan sänka muskelspänningen och kontrollera andningen, vilket i sin tur minskar besvär och bryter negativa spiraler. Avspänning och mental träning kan innefatta flera olika delar från progressiv avspänning (spänd avslappnad muskel) och autogen träning (mental kontroll genom tanken låter avspänningen sprida sig i kroppen) till olika former av Qigong, Yoga eller Mindfulness (medveten närvaro). Inom verksamheten har avspänning och mental träning använts i kontakter med brukare både individuellt och i grupp. Fokus har varit på progressiv avspänning samt mental träning. Även grupper med Qigong har genomförts. Nedan beskrivs resultatet från dessa former av avspänning kortfattat. Avspänning och mental träning i grupp Grupprehabilitering med fokus på avspänning och mental träning har genomförts vid några tillfällen inom Hörsel- och dövenheten. Utvärdering har gjorts kring Må Bra-grupp med inriktning på stresshantering och där har resultatet varit positivt. Svaren i rapporten visar att deltagarna upplevt en förbättring av sin sömn. Stressnivån har också minskat hos dem som före grupprehabiliteringen upplevt stor stresspåverkan. I svaren kan man ej utläsa att avspänningen haft någon påverkan på koncentrationsförmågan (Alsterfjord, Bernevik, 2007). Inom verksamheten har grupper genomförts även under en längre period, för att deltagarna skulle få möjlighet att arbeta med avspänning och implementera denna i vardagen. Ingen skriftlig rapport har gjorts kring detta, men utvärdering har gjorts och den samlade bilden är positiv. Här följer några exempel på svar från brukarna: -Trots att jag känt till detta med avspänning och mental träning många år är det först nu som det blivit en viktig del i mitt framtida arbete för att förändra mitt liv. -Jag känner att avspänning ger mig kraft. -Jag känner att jag periodvis kan bortse ifrån och inte fokusera så mycket på min tinnitus. Resultaten ovan från vårt eget verksamhetsområde visar att metoder för stresshantering till brukare med tinnitus är beprövade och har en dokumenterad effekt. Projekt kring utvärdering av metoder för avspänning och mental träning har genomförts inom verksamheten och tydligt pekat på positiva resultat. Man har i kontrollerade studier (Ireland m.fl.,1985) funnit, att enbart avslappning hade små effekter. Det fanns inga skillnader mellan dem som fick avspänning och dem som befann sig på väntelistan för behandling. I arbetet med brukare med tinnitus inom verksamheten har vi kunnat se att avspänning i kombination med information, råd och stöd har varit positivt. Bästa behandlingsresultat får Bulletin Nr 2/2008 21

man således om man kombinerar avspänning med information och stödsamtal, och detta är i enlighet med den föreslagna modellen. Behandling utifrån kognitiv metod Metoder med kognitivt inriktat förhållningssätt, såsom kognitiva och beteendeinriktade terapier (KBT), har med framgång använts för personer med tinnitus och för personer med stressproblematik. Vid psykologisk behandling är målet att kunna hantera sin tinnitus på ett bättre sätt och att acceptera den. Behandlingen för tinnitus utgår ifrån att brukaren ska skilja tinnitusljudet från tinnitusbesvären. Vanliga besvär är sämre koncentration och uthållighet, ångest, oro, nedstämdhet och irritation. Sömnen påverkas ofta negativt. Besvären kan leda till passivitet och isolering. Målet med behandlingen är att livet inte ska begränsas av tinnitus (Andersson, 2000). Behandlingen bedrivs strukturerat och målinriktat med en aktiv behandlare och ett öppet förhållningssätt. Stor vikt läggs vid samarbete mellan brukare och behandlare och vid trygghet i relationen. Genom att behandlaren ställer öppna vägledande frågor, den sokratiska samtalsmetodiken, får brukaren nya insikter och kunskaper om sig själv. Fokus ligger på nuet och lösningar av problem, men brukare och behandlare går även igenom tidigare viktiga händelser i livet, för att få en bild av hur problem har uppkommit och vilka de vidmakthållande faktorerna är. Metoderna utgår även från att beteenden, tankar och känslor påverkar varandra. Det brukaren gör och tänker påverkar hur denne mår, något som i sin tur påverkar hur brukaren besväras av tinnitus (Kåver, 2006). Tillsammans identifierar brukare och behandlare negativa tankemönster och ersätter dem med neutrala eller t.o.m. positiva. Många tankar och reaktioner har kanske inte varit medvetna tidigare. Brukaren lär sig att ändra sitt sätt att tolka upplevelser av hotfulla och stressade situationer. Målet är att hitta alternativa sätt att tänka som är mer användbara i tillvaron. Då blir det möjligt att påverka olika situationer och bemästra svårigheter. Användning av hemuppgifter är en viktig del för att brukaren aktivt ska arbeta med om- inlärning i hemmiljö. Uppgifterna är till för att arbetet som påbörjats under samtalet ska kunna fortsätta hemma, och det innebär att pröva nya sätt att hantera problem och betyder att man kan få bättre förståelse genom att man själv gör något. Om stressreaktioner är ett inslag i problembilden är många gånger avslappningsoch meditationstekniker av värde. Att göra lustfyllda saker är ett sätt, mindfulness - medveten närvaro, en form av meditation där tankar och känslor noteras men inte värderas är ett annat. I boken Kognitiv beteendeterapi vid tinnitus, som är en behandlingsmanual, beskrivs Gerhard Anderssons och Viktor Kaldos behandling i detalj. Det är en 22 Bulletin Nr 2/2008

behandling som passar för brukare med tinnitus grad 2 och grad 3. Enligt G. Andersson (2000) ger behandling med KBT en dokumenterat långsiktig effekt för tinnitus. Bulletin Nr 2/2008 23

Diskussion Att arbeta med gemensamma strukturer och att tillämpa dessa i individuella arbetssätt är en tillgång både för den enskilde medarbetaren och för verksamheten. Detta menar vi är ett första steg mot en samlad rehabilitering och en ökad tillgänglighet för brukare med tinnitus. Vi har utgått från existerande praxis och tror att flertalet medarbetare känner igen sig i det arbetssätt vi presenterar. Vi har under arbetets gång bollat tankar och idéer i arbetsgruppen och med styrgruppen för att kunna beskriva en tydlig modell. Under vårt arbete har vi skapat en flödesmodell, som börjar med remisshantering följd av en rehabiliteringskedja för brukaren med behovsbedömning, behandling, uppföljning och utvärdering. Vi har också beskrivit vilka metoder vi bedömer är lämpliga, med hörselrehabilitering, stresshantering, TRT och ett kognitivt förhållningssätt. Vi anser att det är av stor betydelse med ett tvärvetenskapligt team som arbetar kring tinnitus utifrån en helhetssyn. Det kräver en nära samverkan mellan olika professioner, dels i kontakten med brukaren, dels som en rådgivande funktion i tinnitusteamet. Det ska vara möjligt att på ett enkelt sätt konsultera kolleger inom egna och andra professioner. Detta menar vi att ett tinnitusteam skulle bidra till. Även i arbetet med remissgranskning är ett tvärvetenskapligt perspektiv viktigt. I våra visioner är det tänkbart att utveckla t.ex. remissgranskningsgrupperna till en form av tinnitusjour. Ett forum dit brukare kan ringa för att få stöd och svar på frågor. Brukaren ska kunna få information om hur man får kontakt med enheten eller annan verksamhet. För att arbeta med brukare med tinnitus krävs kunskap i hörselrehabilitering, utbildning i TRT och kognitiva behandlingsmetoder samt kunskaper i stresshantering. Det finns ingen formell utbildning till tinnitusspecialist men möjlighet finns att söka enstaka kurser samt att via litteratur och erfarenhetsutbyte specialisera sig. Vi menar att det är viktigt att upprätthålla kompetensen genom att anordna utbildningstillfällen för samtliga medarbetare inom tinnitusverksamheten. Arbetsgruppen anser att audionomutbildningen skulle kunna vara en samarbetspartner vad gäller att skräddarsy utbildning för medarbetarna. Det kan också vara aktuellt med kompletterande utbildningar som grundläggande utbildning i KBT steg I och påbyggnadsutbildning steg II för kuratorer och psykologer. Kunskaper inom ovan nämnda områden är viktiga för att kunna följa Socialstyrelsens riktlinjer vid tinnitusbehandling. De frågeformulär som vi valt är väl beprövade och ska såväl ge en bild av brukarens situation som hjälp vid val av behandling. Formulären används även som ett utvärderingsinstrument. Genom att använda formulär vid början av behandlingen, under densamma och vid avslut kan effekten av behandling bedömas, 24 Bulletin Nr 2/2008

både för den enskilde brukaren och utifrån verksamhetsperspektiv. En utvärdering av valda behandlingsmetoder kan göras med detta som underlag. Uppföljning av brukare med tinnitus har diskuterats. I dagsläget finns upparbetade rutiner för uppföljning som kan tydliggöras, men vi anser inte att dessa i nuläget måste förändras. Detta kan vara ett utvecklingsarbete längre fram men finns inte med i vår framtagna modell. Arbetsgruppens uppdrag är slutfört i och med att rehabiliteringsmodellen är framtagen. Nästa steg är att implementera den i verksamheten. Det är viktigt att medarbetarna blir väl förtrogna med modellen så att arbetet kan bedrivas i enlighet med beslutad rehabiliteringsgång. Arbetet med att utveckla tinnitusrehabiliteringen är givetvis inte slut i och med att arbetsgruppen avslutar sitt uppdrag. Förändringsarbetet ska vara en ständigt pågående process för utveckling, där nya forskningsresultat beaktas. Bulletin Nr 2/2008 25

Referenser Alsterfjord, C. & Bernevik, P. (2007). Utvärdering av Må Bra-grupp för personer med hörselskada och/eller tinnitus. Bulletin nr: 4/2007 Forsknings- och utvecklingsenheten Habilitering & Hjälpmedel, Region Skåne Andersson, G. (2000). Tinnitus - orsaker, teorier och behandlingsmöjligheter. Lund: Studentlitteratur. Dillon, H. (2001). Hearing Aids. Sydney: Boomerang Press Ireland, C.E., Wilson, P.H., Tonkin, J.P. & Platt-Hepworth, S. (1985). An evaluation of relaxation training in the treatment of tinnitus. England: Elsevier Science Jastreboff, P.J. & Hazell, J.W.P. (2004). Tinnitus Retraining Therapy. Implementing the Neurophysiological Model. Cambridge: Cambridge University Press. Johansson, E. (2003). Avslappning och mental träning - för ett rikare liv. Orsa: Orsa Tryckeri AB Kaldo, V. & Andersson, G. (2004). Kognitiv beteendeterapi vid tinnitus. Lund: Studentlitteratur Klockhoff, I & Lindblom, U. (1967). Meniérè disease and hydrochlorothiazide. Stockholm: Acta Otolaryngol Kåver, A. (2006). KBT i utveckling. En introduktion till kognitiv beteendeterapi. Stockholm: Natur och Kultur. Sörensen, M. & Grahn, M. (2007). Qigong, en alternativ behandlingsmetod för ökat välmående? Bulletin nr: 8/2007 Forsknings- och utvecklingsenheten Habilitering & Hjälpmedel, Region Skåne Internetadress www.skane.se/vardgaranti 26 Bulletin Nr 2/2008

Bilagor Bilaga 1 Rehabiliteringsmodell för vuxna brukare med tinnitus Granskning av remiss för brukare som är medicinskt utredd Behovsbedömning av audionom. Upprättande av rehabiliteringsplan Behovsbedömning av audionom, kurator eller psykolog. Upprättande av rehabiliteringsplan Fortsatt kontakt med audionom Grupphabilitering Utvärdering av rehabiliteringsplan. Revidering alternativ avslut Fortsatt kontakt med audionom, kurator eller psykolog Tinnitusteam- rådgivande funktion under hela processen Habilitering & Hjälpmedel Bulletin Nr 2/2008 27

Bilaga 2 Habilitering & Hjälpmedel Syn- Hörsel- och Dövverksamheten SVÅRIGHETSGRADERING AV TINNITUS Namn:. Personnr:.... Datum:... Försök att besvara alla frågor. Kryssa endast för en ruta för varje fråga. 1. Hur mycket påverkar din tinnitus din livskvalitet, totalt sett? 2. När du är vaken och vistas i tyst miljö (men inte försöker sova) hur mycket obehag orsakar tinnitus då? Lite Måttligt Mycket Fullst Vet ej 3. Hur ofta märker du tinnitus när du är vaken? Aldrig Sällan Ofta Mkt ofta Alltid Vet ej 4. Hur ofta påverkar tinnitus din koncentrationsförmåga t ex när du läser? 5. Hur ofta har du svårt att somna eller somna om pga tinnitus? 6. Hur ofta kan du förtränga eller glömma tinnitus genom någon aktivitet t ex titta på TV eller tala med någon? 7. Om du utsätts för vardagsljud t ex musik, en klocka, en fläkt, minskar eller överröstar dessa ljud din tinnitus? 8. Hur ofta medför tinnitus att du känner dig orolig och bekymrad? 9. Hur ofta medför tinnitus att du känner dig spänd och irriterad? 10. Hur ofta medför tinnitus att du känner dig deprimerad och olycklig? 28 Bulletin Nr 2/2008

Bilaga 3 Tinnitus formulär (Utvecklat av Tinnituscentrat i Baltimore USA, övers./bearbetning av Hörsel o Dövenheten i Lund 2000) Namn: Datum: Personnr: Patienten söker främst för Tinnitus/Hyperacusis (stryk ej lämpligt alternativ) Hörselstatus Hörapparat Beskrivning av Tinnitus: Tinnitus lokaliserat: Vä öra Hö öra Huvudet Tinnitus kommer: Ibland ständigt närvarande Fluktuerar i volym: Ja Nej Debut. Gradvis ökning Plötsligt När: Förändring sedan debut Sämre Samma Bättre Tidigare behandlingar och rådgivning: % av tid som patienten har uppmärksammat tinnitus under senaste månaden % av tid som patienten känt det plågsamt under senaste månaden Aktiviteter som förhindras eller påverkas av tinnitus: Koncentration Sömn Socialt Rekreation (tysta sådana) Sport/motion Annat Arbete Restaurangbesök/kalas Hur påverkar yttre buller tinnitus? Inget Högre Mildras Störd av mkt ljud (trött etc) Hur länge? min timmar dagar Hörselskydd? I vilken omfattning Kommentar: Bulletin Nr 2/2008 29

Grad av tinnitus (Från inga bekymmer till så stora som Du kan tänka Dig) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Besvär av tinnitus 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 I vilken omfattning påverkas ditt liv Försöker leva som möjligt 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Hyperacusis ======== Fysiska / kroppsliga obehag? Beskrivning av hyperacusis: Aktiviteter som förhindras eller påverkas av Hyperacusis Arbete Sociala aktiviteter, ex; Konsertbesök Bio Restaurang/kalas Sport evenemang Bilkörning Hushållsgöromål Inköp (gå i affärer) Barnpassning Annat: Övrigt: Hörselskydd? I vilken omfattning? I tystnad? Rangordna problemen: (Från inga bekymmer till så stora som Du kan tänka Dig) Tinnitus 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Hyperacusis 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Hörselnedsättning 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kategori (1-5) 30 Bulletin Nr 2/2008

Bilaga 4 Försäkringsmedicinskt beslutsstöd Tinnitus, hyperakusi ~ H93, H93.1 ~ känslighet för ljud Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga 1) Tinnitus av låg intensitet och begränsad ljudkänslighet innebär liten funktionspåverkan. Symtomen är avlednings- och maskeringsbara. 2) Tinnitus av medelstark intensitet och påtaglig ljudkänslighet innebär funktionspåverkan av måttlig eller medelstark grad och ständiga symtom. Ofta är nattsömnen påverkad med dagtrötthet som följd. Hjälpmedel såsom ljudstimulerare, hörapparater och hörselskydd dämpar symtomen och därmed även funktionspåverkan. 3) Tinnitus av högsta intensitet och uttalad eller höggradig ljudkänslighet innebär ständig och uttalad funktionspåverkan. Sömnen är ofta allvarligt drabbad med intensiv trötthet som följd. Sänkt stämningsläge och ångest kan bli en följd. Vid tinnitus grad 1 är rekommendationen ingen sjukskrivning (utöver eventuell egen sjukanmälan upp till 1 vecka). Patienten kan bedriva normala dagliga aktiviteter men bör undvika ljudliga miljöer och ha hörselskydd till hands. Bedöm ljudmiljön på arbetsplatsen och förbättra akustiken. Vid grad 2 kan sjukskrivning behövas inledningsvis på heltid i upp till 2 månader medan behandlingen påbörjas, därefter partiell sjukskrivning i avtagande grad i ett halvår. Vid grad 3 behöver patienten ofta sjukskrivning under en längre tid, i upp till 12 månader. Symtom, prognos och behandling Tinnitus och ökad ljudkänslighet (hyperakusi) är vanliga och ofta samtidiga symtom som ofta kommer tillsammans med hörselnedsättning och som följd av en bullerskada. Ångest, nedstämdhet och sömnproblem förstärker ofta besvären. Grundbehandlingen är att använda ljud som distraherar eller maskerar och avslappningshjälp. Ytterligare behandling kan vara hjälp (till exempel kognitiv terapi) av psykolog eller kurator samt ibland antidepressiv medicin och sömnmedicin vid behov. Ingen behandling innebär att tinnitus försvinner fullständigt. Förväntad konsekvens för funktionstillstånd Tinnitus av låg intensitet och begränsad ljudkänslighet innebär liten funktionspåverkan. Symtomen är avlednings- och maskeringsbara. Tinnitus av medelstark intensitet och påtaglig ljudkänslighet innebär funktionspåverkan av måttlig eller medelstark grad och ständiga symtom. Ofta är nattsömnen påverkad med dagtrötthet som följd. Hjälpmedel såsom ljudstimulerare, hörapparater och hörselskydd dämpar symtomen och därmed även funktionspåverkan. Tinnitus av högsta intensitet och uttalad eller höggradig ljudkänslighet innebär ständig och uttalad funktionspåverkan. Sömnen är ofta allvarligt drabbad med intensiv trötthet som följd. Sänkt stämningsläge och ångest kan bli en följd. Bedömd tid för återvunnen funktion och normal läkning Tinnitus läker aldrig ut helt, men genom information och erfarenhet blir tåligheten större. Funktionsbegränsningar kan kvarstå i avtagande grad under lång tid (månader till år). Vid tinnitus och hyperacusis av högsta besvärsgrad uppnås, trots flerårig behandlingen, inte alltid tillfredställande funktion. Bulletin Nr 2/2008 31

Behov av tidiga insatser. Särskilda överväganden och åtgärder Det är viktigt att snabbt ta hand om patienter med svår tinnitus och uttalad ljudkänslighet. Detta är särskilt viktigt vid akut bullerskada. Åtgärder vid sjukfall som inte avslutats inom ramen för rekommendation De sjukfall som inte har avlutats är ofta specialistärende som kräver teamhandläggning inom hörselvården. Källa: http://www.socialstyrelsen.se/nr/rdonlyres/0a0b171e-eb06-461a-b671- F0EC4413BB52/0/sjukskrivning.htm (29 maj 08) 32 Bulletin Nr 2/2008

Utgivna rapporter genom FoU-enheten Nr 1/2002 Nr 2/2002 Nr 1/2003 Nr 2/2003 Nr 3/2003 Nr 1/2004 Nr 2/2004 Nr 1/2005 Föräldrars upplevelse av delaktighet. En fokusgruppsundersökning. Gunilla Hultberg. ISBN: 91-7261-000-X Döva i Skåne. Från projekt till regionalt resursteam för döva. Lena Göransson och Sven-Erik Malmström. ISBN 91-7261-030-1 Barns upplevelser av delaktighet i sin habilitering. Carina Bolin, Petra Bovide Lindén och Stefan Persson. ISBN 91-7261-034-4 Farvatten och blindskär i barnhabilitering. Examinationspaper från en påbyggnadsutbildning. Magnus Larsson och Britta Högberg (red.) ISBN 91-7261-035-4 Tid till eget ansvar? Tidsplanering i förskola/skola och dess inverkan på aktivitet och delaktighet för barn och ungdomar födda med ryggmärgsbråck. Eva Svensson. ISBN 91-7261-036-0 Från bildterapi till Cor ad Cor inom barn- och ungdomshabiliteringen. Agneta Sofiadotter och Lotta Anderson. ISBN 91-7261-037-9, ISSN 1652-2516 Nätverksbaserad målinriktad intensiv träning NIT Ulrika Edin, Carita Smyth och Magnus Larsson. ISBN 91-7261-039-5, ISSN 1652-2516 Hur taktil massage påverkar ungdomar med smärtproblematik Eva Svensson och Inger Bille Hansen. ISBN 91-7261-43-3, ISSN 1652-2516 Bulletin Nr 2/2008 33

Nr 2/2005 Nr 3/2005 Nr 4/2005 Nr 1/2006 Nr 2/2006 Nr 3/2006 Nr 4/2006 Nr 1/2007 Nr 2/2007 Habiliteringen i Malmö. Så växte den fram Ingrid Bjerre och Kerstin Ödlund. ISBN 91-7261-042-5 Hur använder barn med autism pekdator som alternativ kommunikation? Anja Morell ISBN 91-7261-044-1, ISSN 1652-2516 Cirkus en annorlunda träningsform för barn och ungdomar inom habiliteringen Katarina Lauruschkus, Anette Wennström och Björn Harrysson ISBN 91-7261-051-4, ISSN 1652-2516 Hanen föräldrautbildning en utvärdering Pernille Holck ISBN 91-7261-054-9, ISSN 1652-2516 AKK med hjälp av pekdator för barn med autism En metodutveckling baserad på tre fallstudier Anja Morell ISBN 91-7261-055-7, ISSN 1652-2516 Utvidgad bedömning en metod att förstå ett barns autism Ann Skillö ISBN 91-7261-060-3, ISSN 1652-2516 Det sociala livet kring ett bilvrak Vanlighetens attraktion i en fritidsaktivitet för ungdomar i habilitering David Wästerfors ISBN 91-7261-073-7, ISSN 1652-2516 Ordinerade samtalsapparater brukares användning och tillfredsställelse Anna Månsson ISBN 91-7261-074-3, ISSN 1652-2516 Intensiv målinriktad motorisk träning på hästryggen Ingalill Larsson ISBN 978-91-7261-078-1, ISSN 1652-2516 34 Bulletin Nr 2/2008

Nr 3/2007 Nr 4/2007 Nr 5/2007 Habilitering af börn i et familiecentreret perspektiv En undersögelse af Habiliteringsplanering i Region Skåne Lisbeth Torp-Pedersen ISBN 978-91-7261-083-5, ISSN 1652-2516 Tidsbegränsade, intensiva, fokuserade, målinriktade och nätverksbaserade insatser på Barn- och ungdomshabiliteringen i Region Skåne CI, COPE, Hanen, IBT, NIT och TIF i ett föräldra- och personalperspektiv Carita Smyth ISBN 978-91-7261-091-0, ISSN 1652-2516 Att vara ung med funktionsnedsättning En studie om ungdomar med lindrig mental retardation respektive Aspergers syndrom ur två synvinklar: Exekutiva vardagsfunktioner och psykisk hälsa/självbild Pia Tallberg ISBN 978-91-7261-092-7, ISSN 1652-2516 Nr 6/2007 Nr 7/2007 Nr 8/2007 Nr 9/2007 Att införa ett salutogent arbetssätt inom Barn- och ungdomshabiliteringen Processledarnas och medarbetarnas perspektiv Kaarina Ivakko ISBN 978-91-7261-103-0, ISSN 1652-2516 Träning av arbetsminnet med RoboMemo Åtta fallstudier av ungdomar med autismspektrumtillstånd Birgitta Bryngelson och Peter Björling ISBN 978-92-7261-105-7, ISSN 1652-2516 RoboMemo en utvärdering av arbetsminnesträning för barn med ADHD Irina Landin ISBN 978-92-7261-106-1, ISSN 1652-2516 ReMo, vuxna med hjärnskada Eva Regnert ISBN 978-91-7261-115-3, ISSN 1652-2516 Bulletin Nr 2/2008 35

Nr 10/2007 Jag har en egen vilja och egen talan Brukares upplevelser av tillgänglighet, bemötande och delaktighet vid Vuxenhabiliteringen i Region Skåne Christina Regefalk ISBN 978-91-7261-118-4, ISSN 1652-2516 Nr 11/2007 Finns det genvägar till Internet? En studie av hur fem personer med kognitiva begränsningar använder sig av modern teknik. Björn Harrysson ISBN 978-91-7261-119-1, ISSN 1652-2516 36 Bulletin Nr 2/2008

Utgivna bulletiner genom FoU-enheten Nr 4/2003 Nr 3/2004 Nr 1/2005 Nr 2/2005 Nr 3/2005 Dövblinda i Skåne en förstudie Lena Göransson ISBN 91-7261-038-7 Att förstå sitt barns autism - Tidsbegränsat Intensivt Familjesamarbete TIF Peter Björling, Nils Haglund, Tarja Lundblad, Kristina Karlsson, Anna-Lena Lundström och Ann Skillö. ISBN 91-7261-041-7 Människans bästa vän är hunden om service- och signalhundar för personer med funktionshinder Björn Harrysson. ISBN 91-7261-047-6 Vilken cirkus! Cirkusträning som alternativ behandling på Vuxenhabiliteringen i Malmö och Trelleborg Frida Svantesson ISBN 91-7261-050-6 Att införa ett salutogent arbetssätt inom Barn- och ungdomshabiliteringen Carina Bolin och Stefan Persson ISBN 91-7261-50-6 Nr 1/2006 Olika stödinsatser till föräldrar med utvecklingsstörning och några exempel på tillämpningen av Marte Meo Susanne Fejne, Marianne Lundquist Öhrn och Björn Harrysson ISBN 91-7261-056-5 Nr 2/2006 Beteendeterapeutisk intensivträning för förskolebarn med autism Margareta Andersson, Lena Jönsson, Annika Waller, Åsa Wallin ISBN 91-7261-070-0 Bulletin Nr 2/2008 37

Nr 3/2006 Nr 1/2007 Nr 2/2007 Nr 3/2007 Nr 4/2007 Nr 5/2007 Nr 6/2007 Nr 7/2007 Nr 8/2007 Hjärnskadekoordinator i Region Skåne Uppbyggnad, erfarenheter och framtidsperspektiv Kerstin Helgesson och Beth Sundell-Eriksson ISBN 91-7261-065-4 Att lyssna till text en modell för elever med dyslexi Christina Rehnvall ISBN 978-91-7261-087-3 Kompensatoriska datorprogram en dyslektikers möjlighet En studie i samverkan med specialpedagoger och elever med dyslexi Gunvor Damsby ISBN 978-91-7261-088-0 Utvärdering av användningen av hjälpmedel Patrik Carlsson ISBN 978-91-7261-092-1 Utvärdering av MåBra-grupp för personer med hörselskada och/eller tinnitus Christine Alsterfjord och Petra Bernevik ISBN 978-91-7261-097-2 FMT-metoden slår ett slag för utveckling Funktionsinriktad musikterapi för utveckling Birgitta Kleirud och Kerstin Arlock ISBN 978-91-7261-098-9 Där man flyger. Dokumentation av ett dans- och rörelseprojekt inom Vuxenhabiliteringen i Malmö 2005/2006 Anna Visser ISBN 978-91-7261-099-6 Qi Gong för döva Christine Alsterfjord och Camilla Assmo ISBN 978-91-7261-100-9 Qi Gong, en alternativ behandlingsmetod för ökat välmående? Marie-Louise Grahn och Marianne Sörensen ISBN 978-91-7261-101-6 38 Bulletin Nr 2/2008