Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 10870 su/med 2018-05-30 9 Innehållsansvarig: Andreas Westerlind, Överläkare, Läkare thoraxkirurgi (andwe1) Godkänd av: Helena Rexius, Verksamhetschef, Verksamhetsledning thorax (helre3) Denna rutin gäller för: Verksamhet Thorax Revideringar i denna version Ändringar är rödmarkerade samt markerat med gult. Syfte Rutinen syftar till att ge en enhetlig vård samt dokumentation baserad på kunskap, erfarenhet och forskningsresultat. Att systematisera och effektivisera omvårdnadsarbetet och säkerställa patientens vård och omhändertagande på ett optimalt sätt, samt att förebygga risker och tidigt identifiera brister. Samt underlätta introduktionen av nya medarbetare. Ansvar Medicinskt ansvarig sektionschef på enheten är tillsammans med vårdenhetschefen på enheten ansvarig för att rutinen är känd och följs. Arbetsbeskrivning SPECIELL OMVÅRDNAD Telemetriövervakning: Alla patienten telemetriövervakas alltid Dag 1, därefter, om inga arytmier föreligger, kan telemetrin på ACB-patienter kopplas bort. Vid klaffoperation samt vid arytmiproblematik skall patienten övervakas hela vårdtiden. Avslutas efter läkarordination. Ev undantag: utskrivningsklar patient som väntar på plats på rehab. sista dygnet på patient som ska skrivas ut till hemmet. Vid arytmi sparas telemetriutskriften i journalen. Överväg ett 12-avlednings EKG vid nytillkomna arytmier. OBS! OBS! OBS! Vi tidsbegränsar telemetrisläckningen vid undersökningar etc., till 1h. Detta för att öka säkerheten och påminner oss om att aktivt reflektera när våra patienter inte syns på vår övervakning. För att kunna aktivera tidsgränsen måste dosan sättas på standby innan dosan tappar kontakt med centralen, d v s innan patienten lämnar avdelningen. Den som hämtar patient från undersökningar är ansvarig för att denne kopplas upp omgående, vid ankomst till avdelning. När patienterna är åter med vaktmästare, är det den som tar rapport av vaktmästaren i korridoren som ansvarar för att patienten åter kopplas upp, oavsett om man är ansvarig för det rummet eller inte. EKG: Skall tas Dag 1 och Dag 3 (eller vid utskrivningen). I övrigt efter behov. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 10)
Pacemakerelektroder: Förmak- och/eller kammarelektroder. Dessa skall inspekteras dagligen och läggas om vid behov. Elektroderna tas bort av läkare dagen innan utskrivning. Tas elektroderna bort samma dag som utskrivningen skall patienten stanna på avdelningen minst 4 timmar efteråt då risk för tamponad finns. Uppkoppling på telemetri efter läkarordination. Ev. extern pacemaker: Denna är kopplad till förmak- och/eller kammarelektroder. Rutin Extern Pacemaker. Patientens egen hjärtfrekvens samt pacemakerfunktion skall kontrolleras av läkare dagligen. Pacemakerprotokoll fylls i av den som kontrollerar. Pacemakern kontrolleras av ansvarig sjuksköterska på varje arbetspass ang. bas, batterifunktion och hjärtrytm. Tänk på att ge patienten en väska till pacemakern så att den inte riskerar att ramla i golvet. Om pacemakern faller i golvet bör den bytas ut. Patienter utan egen rytm bör om möjligt följas av personal. Den externa pacemakern kopplas bort efter läkarordination. Lämna den rengjord åter till thoraxoperation. Vid behov av en intern pacemaker, skrivs remiss till kardiologen på arytmisektionen på hjärtmottagningen. UCG/ PERICARDSCREENING: Remissen skrivs i Melior. Tre typer av undersökningar finns: 1. Perikardscreening efter CABG 2. Perikardscreening aortaklaff efter AVR, suprakoronärt- eller kompositgraft 3. UCG för alla plastiker (mitralplastik/aortaplastik) och anulära ringar (ring i mitralis/trikuspidalis); för ASD och VSD. Vilka ska undersökas på Sahlgrenska: Alla som skrivs ut direkt till hemmet från Sahlgrenska (Perikardscreening, Perikardscreening Aortaklaff eller UCG enligt indikation). Alla patienter som genomgått aortaplastik, mitralplastik och även de patienter som genomgått GUCH operation (gäller även regionspatienter). För regionspatienter som blivit opererade med klaffprotes eller CABG rekommenderar vi en undersökning på hemsjukhuset, om det ej föreligger särskilt önskemål från operatör Vid mer komplex kirurgi skall operatören skriva remiss för UCG. Lämpligtvis kan den dikteras direkt efter operation då man ändå dikterar operationsberättelse. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 10)
I en remiss för ultraljud inför hemgång ska det stå: Operationsdatum. Vad patienten opererats för. Använd operationskodstexten (från operationsberättelsen) för enkelhets skull. Vilken avdelning patienten ligger på (12 eller 25) eller om patienten kallas hemifrån. Om det är några avvikelser i vårdförloppet (ex. hypoton/takykard/andningspåverkad). Är det inga avvikelser behöver vi inte skriva något mer. De tre typerna av undersökningar är standardiserade, så undvik att skriva en massa frågeställningar. Trobosprofylax och antikoagulation: Rutin Postoperativ trombosprofylax och antikoagulation. Alla patienter som genomgått hjärtoperation skall ha trombosprofylax i form av Fragmin sc, dosering efter vikt. Vid akut koronart syndrom återinsätts T. Brilique 90 mg i tillägg till T. Trombyl 75 mg på dag 4a när Fragmin satts ut. Patienter med mekanisk klaff har livslång Waranbehandling. För Waranbehandlade ges Fragmin tills PK-INR är över 1,8. Patienter med: -biologisk protes i mitralis, mitralklaffplastik och tricuspidalklaffplastik ska Waranbehandlas under 3 månader. Patienter med: -biologisk protes i aorta, biologisk compositegraft behöver ej Waranbehandlas men ska ha T. Trombyl 75 mg 3 månader postoperativt. Operation enl. Ross, patienter som får Homograft, supracoronart graft, samt patienter som genomgår Mazeoperation får Fragmin under vårdtiden, men behöver ej Waranbehandlas. Vid användandet av A. Radialis: På grund av spasmbenägenhet rekommenderas administration av Nitroglycerin i.v. i en dos av 2 mg/h fram till morgonen, dagen efter operation. Därefter sätts diltiazem in och lämpligast ges T. Cardizem 30 mg X 2 per os i 3 månader i den mån patienten tolererar dosen. Prover: Dag 1, 2, & 4 (eller vid utskrivning) Hb, LPK, TPK Na, K, Ca, Krea ASAT, ALAT, ALP, Bil. PK-INR tas dagligen på de patienter som står på T. Waran Om ASAT > 2,5. Tag Troponin-T Dag 3 I övrigt efter behov. CVK: Sköts enligt PM CVK (Vårdhygien) eller Rutin CVK CRISS. Patienten har en 3-lumen CVK enl CRISS när hon/han kommer från operation. Denna SKA dras Dag 4 efter provtagning. Indikation för kvarliggande CVK: Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 10)
Långvarig intravenös läkemedelsbehandling Instabil cirkulation Extremt svårstucken patient Extremt stickrädd PVK: PVK byts vid behov. Det kan finnas praktiska skäl att bibehålla rutinmässigt byte av perifer venkateter exempelvis var 48 72 timme (enligt Vårdhandboken tidigare rekommendation). Svårstuckna patienter och barn kan ha katetern längre om det ser oretat ut. Rutinmässigt byte efter viss tid ska ställas mot det faktum att det på sikt innebär fler punktioner för ett antal patienter och en ökad kostnad avseende såväl material som arbetsinsats. Perifer venkateter - Översikt - Vårdhandboken Dokumentera vid byte. Dokumentera i Melior under infarter/utfarter. Röntgen pulm: Alltid efter drändragning. Ytterligare röntgen undersökningar ordineras av läkare, skrivs och skickas i Remix. Röntgen utföres bedside på avdelningen så länge dränen finns kvar eller vid cirkulatorisk instabilitet. Mobilisering: Informera patienten vikten av att inte belasta bröstbenet och armarna, samt undervisa om hur detta kan undvikas. Vid användning av A. Radialis skall armen vara i högläge, samt träning enligt anvisningar från sjukgymnasten. Informera patienten om betydelsen av mobilisering. Följ patienten på första promenaden. OBSERVATION/ Blodtryck, puls och saturation; ÖVERVAKNING Dag 1 x 12 Dag 2 x 6 Därefter x 2 I övrigt efter behov. Temp; Tas x 2 I övrigt efter behov. Alla kontroller dokumenteras i patientens Kardex. Vid förhöjd temp (klaffop 38,5 ACBop 39 ) och/ eller vid frossa: Blododla enl Rutin Blododling. Infektionsprover CRP och LPK. Inspektera alla infarter och sår, odla vid misstanke om infektion. Andningsfrekvens; Räknas vid behov. O2-behandling; Är en läkarordination och skall dokumenteras i Kardex. Drän; Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 10)
Mediastinala och/eller pleuradrän. Dränvätskan mäts: Dag 1 x 24 Därefter x 1 eller vid behov. Dränen dras vanligtvis Dag 1 eller 2 av läkare eller delegerad sjuksköterska. Efter drändragning, tvätta dränhålen med Descutansvamp, sätt på steristrip och Mepilex Border.Rutin Drändragning efter hjärtkirurgi. Pep-mask/ventil; Utprovas av sjukgymnasten preoperativt. 10 andetag + huffing x 3 varje vaken timma. Rutin Pep mask/munstycke CPAP- behandling; Kan vara nödvändig vid atelektaser och postoperativ hjärtsvikt. Ordineras av läkare. Rutin CPAP. Inhalationsbehandling; Sker på läkarordination. Rutin Inhalationsläkemedel. Inhalationskoppen sköljs ur varje gång innan påfyllning. Morgonvikt; Följs dagligen till dess att patienten når sin ursprungsvikt. Vätskebalansräkning; Önskad balans ordineras av läkaren på ronden. Vätskelista förs vid behov. Perspiratio räknas in i balansen. Rutin Perspiratio. Dränvätska räknas också in i balansen. Urinmätning: Dag 1 x 24. Fr o m Dag 2 vid behov. KAD avlägsnas så tidigt som möjligt, dock senast Dag 2. Dokumentera när KAD dras. Den dag som KAD dras mäts alltid urinen. Patienten bör ha kissat inom 6 timmar, annars görs en bladderscan, och man bör överväga om patienten skall tappas eller om man skall sätta ny KAD. Indikationer om KAD ska sitta kvar: Hjärtsvikt Njursvikt Sängbunden patient Viktuppgång är inte indikation på kvarsittande KAD. KAD innebär en infektionsrisk och får endast sitta kvar om noggrann kontroll av urinmängd är nödvändig. Elimination: Kontrollera att patienten har haft avföring. Ge Laxantia vid behov. Hud; Nylondränsuturer Dränsuturer tas på 12: e dagen. Steristrip vb Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 10)
Löpande hudsuturer tas på dag 14. OMVÅRDNAD Agraffer Varannan tas på dag 12 resten på dag 14. Rutin Suturdragning. Operationsförband kontrolleras dagligen, vid behov: BYT Rutin Förbandsteknik och skötselrutiner för sår samt operationssnitt. Dag 4 inspekteras op. snitt, dusch görs med förband och därefter Descutantvättas snitt av personal och dokumentation görs i sårjournalen (Melior). Pacemakerelektroder inspekteras också dagligen. Infektion; Odla alla misstänkta sårinfektioner efter operation. Följ Hb, LPK, TPK, och CRP x 2 per vecka (mån- och torsdag). För sårjournal i Melior. Rutin Riktlinjer för sårdokumentation i Melior. Nutrition; Rutin Nutrition. Munstatus Inspektion av patientens mun skall göras dagligen då risken för svamp är stor. Informera patienten om vikten av god munhygien. Vid behov ges M. Mycostatin. P-Glucos tas 30 minuter innan måltid på diabetiker. Patienter med Novorapidinfusion tas P-Glucos enligt schema. Rutin Novorapidinfusion. Smärta; Patienten skall ordineras kontinuerlig smärtlindring i adekvat dos, så att patientens smärta inte hämmar andning och aktivitet. Smärtskatta enl VAS samt utvärdera given analgetika. Ytterligare information Rutin Smärta Postoperativ intravenös smärtbehandling med PCA. Se bilaga: Smärtstegen Psykosocialt; Det är inte ovanligt att patienten efter operationen blir nedstämd. Viktigt att ge patienten tid för samtal. ÖVRIGT Utskrivningsplanering; För Göteborgspatienter som är över 65 år och i behov av rehabilitering faxas remiss, för bedömning av geriatriker, till avd 603 som är en geriatrisk rehabiliteringsavdelning på Högsbo. Remissen skrivs och faxas av ansvarig sjuksköterska faxnr: 16 52 44. De patienter som går till hemmet har 14 dagar öppen retur till vårdavdelningen vid problem som kan kopplas till hjärtoperationen. Eventuella undantag beslutas och dokumenteras i Melior av PAL eller avdelningsläkare. Kontorstid ringer patienterna till patientkoordinatorn tel 343 933 alt. Thoraxmottagningen 3421666 och övrig tid till vårdavdelningen. Innan inläggning ska jouren vidtalas/konsulteras. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 10)
Uppföljning, utvärdering och revision Efter 14 dagar kontakt med Kontaktpunkten tel 342 24 00. Göteborgspatienter som Waranbehandlas och går direkt till hemmet skall anmälas till AK-mottagningen i samband med hemgång. AVK-behandling. Remissen till AK-mottagningen skall fyllas i av läkare. Remissen måste vara AK-mottagningen tillhanda senast kl. 14.00 för att handläggas samma dag. Göteborgspatienter har möjlighet att vara med i Kom i gång grupp. Sjukgymnasten sköter information och remisshantering. Startar cirka 2 veckor efter hemkomst. Hjärtskola finns på respektive sjukhus: Mölndal, Sahlgrenska, Östra Sjukhuset. De patienter som tillhör Angered har sin hjärtskola på Östra Sjukhuset. Patienter utanför Göteborgsområdet eftervårdas på hemortssjukhuset. För beställning av transport; Rutin Ambulans och sjuktransport. Patienter som skrivs ut till hemmet beställs taxi från hemortskommunen. Rapportera och beställ transport dagen innan. Skriv omvårdnadsepikris. Utskrivningssamtal görs av ansvarig läkare innan hemgång. Rutin Utskrivningsrutiner av hjärtopererad patient, läkare. Utskrivningssamtal görs även med sjuksköterska. Återbesök till thoraxkirurg endast vid speciella fall. Skicka följande kopior på journalhandlingar med patienten: läkarepikris, omvårdnadsepikris, operationsberättelse, läkemedelslista, lablista, sårjournal, EKG, ev. postop UCG, ev. odlingssvar samt konsultsvar. Kontrollera att patienten har låst ut sina värdesaker och återlämnat nyckeln. Avvikelse från rutinen ska dokumenteras i patientjournalen och inträffade negativa händelser ska rapporteras i avvikelsesystemet Med Control Pro där aktuell linjechef ansvarar för utredning, åtgärd och uppföljning. Utvärdering och revidering av rutindokumentet ska ske senast två år efter godkännande. Ansvar för revidering har avd 12-25 rutinansvarig tillsammans med vårdenhetschefen. Relaterad information Rutin ACB och klaff, preoperativ omvårdnad Dokumentation Styrande dokument arkiveras i Barium. Redovisande dokument ska hanteras enligt sjukhusets gällande rutiner för arkivering av allmänna handlingar. Granskare/arbetsgrupp Andreas Westerlind, Vårdenhetsöverläkare Thorax Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 7 (av 10)
Smärtstegen Bilaga1 Det första steget mot smärtfrihet! Syfte: Postoperativ smärta upplevs varierande hos olika patienter. Vissa har mer besvär än andra, men vi har en tendens att behandla alla lika. Vidare är smärtan intensivas under de första dagarna och om den kan brytas tidigt tror vi att långvariga smärttillstånd kan undvikas. Med avd. 12/25s nya fräscha Smärtstege vill vi individualisera smärtbehandlingen för våra postoperativa patienter. Givetvis måste smärtbehandlingen anpassas efter patienten. Patienter med hotande/manifest njursvikt, grav hjärtsvikt eller dehydrering skall inte ta Celebra. Försiktighet hos förvirrade patienter med opioider, etc. Vid insättande av smärtstillande behöver man inte starta på steg 1. Om en patient haft ett stort opoidbehov på TIVA/TIMA eller har preoperativt har stått på opiater kan man välja att starta på ett högre steg. Vår ambition är att patienter skall vara smärtlindrade så att de kan mobiliseras. Smärtstegen är utformad för hjärtopererade. Steg 1 Oxycontin 5 mg 1x2 Steg 2 Oxycontin 10 mg 1x2 Steg 3 Oxycontin 10 mg 1x2 Celebra 100 mg 1x2 Steg 4 Oxycontin 15 mg 1x2 Celebra 100 mg 1x2 Steg 5 Oxycontin 15 mg 1x2 Celebra 100 mg 1x2 Steg 6 Oxycontin 20 mg 1x2 Celebra 100 mg 1x2 Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 8 (av 10)
Och så vidare men det ska mycket till att öka Oxycontindosen mer än 20 mg x2. Celebra ges på 100 mg så att vi får ett tvådos förfarande. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 9 (av 10)
Utsättning av analgetika A Slippery Slope När vi sätter in analgetika måste vi ta ansvar och se till att det finns en plan för hur analgetika ska trappas ut. Vi använder tre typer av analgetika: Paracetamol, antiinflammatoriska COX-2 hämmare och opioider. Grundplåten är Paracetamol och det ska patienten använda längst (ca 2 månader). Om patienten är insatt på COX-2 hämmare är en månads tid normalt tillräckligt för dem. För opioider finns en risk för tillvänjning varför vi inte ska skriva ut dessa tabletter för mer än 2-3 veckor (inklusive inneliggande tid) behandling. Dessutom bör opioiderna trappas ut, speciellt om man fått en högre dos. Några tumregler för receptförskrivning: innebär 240 tabletter på en månad. Skriv ut 100 tabletter fyra uttag. Celebra 100 mg 1x2 innebär 60 tabletter för en månad. Skriv ut 30 kapslar 2 uttag. Oxycontin 5 mg. Skriv alltid ut 5 mg tabletter så att patienten kan trappa ut i steg om 5 mg. Instruera patienten att minska morgondosen först så att de kan sova ordentligt utan smärta. Några exempel på hur vi bör skriva ut Oxycontin. Generellt ska dosen trappas ned snabbare om man skrivs ut med en hög dos. Patient med Oxycontin 5 mg x2: Ta 1 tablett morgon och kväll i 7 dagar och ta därefter bort morgondosen. Ta en tablett till kvällen i ytterligare 7-14 dagar. Då räcker det med att skriva ut 28 tabletter à 5 mg som räcker 21 dagar. Patient med Oxycontin 10 mg x2: Ta 2 tabletter à 5 mg morgon och kväll de första 5 dagarna och minska sedan till 1 tabl. morgon och 2 tabl. kväll i ytterligare 5 dagar. Därefter 1 tabl. morgon och 1 tabl. kväll i 5 dagar för att slutligen bara ta en tablett till kvällen. Då behövs således 50 tabletter à 5 mg skrivas ut och opioidanvändningen avslutas efter 20 dagar, vilket för de flesta är rimligt. Patient med Oxycontin 15 mg x2: Ta 3 tabletter à 5 mg morgon och kväll i 5 dagar, minska sedan till 2 tabletter morgon och kväll i ytterligare 5 dagar. Därefter minska morgondosen till 1 tabl. och behåll 2 tabl. till kvällen i ytterligare 5 dagar. Minska sedan till en tablett till kvällen i ytterligare 5 dagar. Då behövs 50 + 25/28 tabletter à 5 mg skrivas ut för en 20 dagars behandling. Oxynorm skrivs på 5 mg 14 st. Anser sig patienten behöva mer opioider får förskrivningen ske efter ett återbesök. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 10 (av 10)