The Sahlgrenska akademin

The Sahlgrenska akademin at THE UNIVERSITY of GOTHENBURG Institute of Neuroscience and Physiology Department of Occupational Therapy and Physiotherapy THESIS, 15 credits Autumn 2008 RESEARCH PROJECT IN OCCUPATIONAL THERAPY, 15 credits Advanced level 1 (C) Title Occupational Therapy intervention in neglect Un umbrella overview Author Karin P Danielsson Reg Occupational Therapist Ann Persson Reg Occupational Therapist Supervisor Kerstin Kåwe MSc, Reg Occupational Therapist Examiner Anna-Lisa Thorén-Jönsson PhD, Reg. Occupational Therapist Abstract Background and purpose: Neglect is common after stroke and affects a person s level of activity. The purpose of this study was to identify, compile evidence, categorize assessment and treatment methods for neglect, and describe their usefulness within occupational therapy. Intervention can be either assessment or treatment. Method: An umbrella overview identifying systematic reviews on the effect of intervention methods for neglect after stroke. The search was made in six databases. The study was based on eight systematic reviews. Intervention methods were identified, available evidence of treatment methods were summarized and categorized using OTIPM as a frame of reference. Assessment tools and treatment methods were categorized using the ICF impairment level and activity/participation level. Results: 28 assessment tools were found, of whom seven on activity level. Among the treatment methods, strongest evidence was found for visual scanning. Prism treatment and eye patching are promising treatment methods with strong evidence, but there are only a few studies. There is strong evidence for rehabilitation therapies specifically designed to treat neglect therefore, treatment should be carried out against neglect. The study provides support for occupational therapists in the clinic in the choice of intervention methods. Keywords: cerebrovascular disorders, intervention, neglect, occupational therapy

P Sahlgrenska akademin VID GÖTEBORGS UNIVERSITET Institutionen för neurovetenskap och fysiologi EXAMENSARBETE, 15 hp HT 2008 0 EXAMENSARBETE I ARBETSTERAPI, 15 hp Fördjupningsnivå 1 (C) Titel Arbetsterapeutisk intervention vid neglekt En paraplyöversikt Författare Karin P Danielsson Leg arbetsterapeut Ann Persson Leg arbetsterapeut Handledare Kerstin Kåwe Fil mag, Leg arbetsterapeut Examinator Ann-Lisa Thorén-Jönsson Med dr, Leg arbetsterapeut Univ lektor Sammanfattning: Bakgrund och syfte: Neglekt är vanligt förekommande efter stroke och påverkar personens aktivitetsförmåga. Syftet med denna studie var att kartlägga, sammanställa evidens, kategorisera bedömnings- och behandlingsmetoder vid neglekt samt beskriva behandlingsmetoders användbarhet inom arbetsterapi. Begreppet intervention avser bedömning eller behandling. Metod: Systematisk litteraturstudie i form av paraplyöversikt. Sökning genomfördes i sex databaser. Studien baseras på åtta systematiska översiktsartiklar. Behandlingsmetoder kartlades och evidens sammanställdes och kategorisering gjordes med OTIPM som referensram. Bedömningsinstrument och behandlingsmetoder kategoriserades utifrån kroppsfunktion/struktur och aktivitet/delaktighet enligt ICF. Resultat: Av 28 funna bedömningsinstrument är sju på aktivitetsnivå. Av behandlingsmetoderna finns starkast evidens för visuell avsökning. Prismbehandling samt behandling med lapp för höger öga eller bilateralt höger synfält är lovande behandlingsmetoder med stark evidens, men endast ett fåtal studier finns. Även specifik neglektbehandling har stark evidens, därför bör behandling riktad mot neglekt utföras. Studien ger stöd till arbetsterapeuter i klinik vid val av bedömnings- och behandlingsmetod. Sökord: stroke, intervention, neglekt, arbetsterapi

BAKGRUND Neglekt är vanligt förekommande efter stroke. Det innebär oförmåga att tolka stimuli inom eller på kroppen eller i den närmaste omgivningen på motsatt sida till skada i hjärnan. Denna oförmåga kan inte förklaras med varken sensoriska eller motoriska bortfall (1). Neglekt är komplicerat och finns i olika former beroende av var i höger hjärnhalva skadan är. Oftast berörs den parietala regionen, men även annan skadelokalisation förekommer (2, 3). I parietalloberna samordnas sinnesintryck av olika slag och från dem styrs de motoriska mekanismer som riktar uppmärksamheten mot detaljer i situationen, som är särskilt intressanta. Parietallobernas funktion innefattar även att överblicka omgivningen och notera det som är relevant (4). Den överordnade styrningen av uppmärksamheten sker från den bakre parietala regionen i höger hjärnhalva. Vänster parietallobs mer underordnade funktioner i styrning av uppmärksamhet förklarar därför varför neglekt åt höger är ovanligare och snabbare övergående, än vänstersidigt som är varaktigare och kan ge mer omfattande problem (5). Vid gravt neglekt kan personen sitta vänd mot och titta åt höger sida hela tiden. Då individer och föremål kommer från vänster sida reagerar personen inte alls. I lindriga fall är symptomen diskreta, med en subtil tendens att bortse från eller vara mindre noggrann med visuella stimuli från vänster (5). Neglekt, även benämnt unilateralt neglekt (6), är en samlingsterm för en omfattande grupp symptom som är svåra att definiera och gruppera. Terminologin är oklar, det finns många olika benämningar på fenomenet i litteraturen (1, 2, 6, 7). Det finns flera olika typer av neglekt: Personligt neglekt/kroppsneglekt, innebär oförmåga eller svårighet att uppmärksamma sin egen kropp till vänster om medellinjen. Detta visar sig som svårighet att tvätta och klä sin vänstra sida (2). Spatialt neglekt/rumsligt neglekt, innebär att personen har svårt att orientera sig rumsligt och uppmärksamma föremål och personer till vänster om sig. Detta visar sig tydligt när personen endast äter upp maten på höger sida av tallriken (2). Spatialt neglekt kan förekomma inom tre referensramar, kroppscentrerat, omgivningscentrerat och objektscentrerat (1). En annan kategorisering är rumsligt neglekt inom räckvidd och rumsligt neglekt bortom räckvidd (7). Sensoriskt neglekt innebär nedsatt uppmärksamhet av stimuli motsatt till skada. Ouppmärksamheten kan vara visuell, auditiv eller taktil. I lindrigare fall kan personen uppfatta stimuli från höger och vänster sida, men utsläckning sker vid samtidig stimulering (1). Motoriskt neglekt innebär oförmåga att använda motsatt arm eller ben trots motorisk förmåga. I lindrigare fall innebär motorisk utsläckning eller förlångsammade rörelser att personen inte får med vänster arm i tvåhänta aktiviteter (1). Vid minnesneglekt, så kallat representationellt neglekt (7) är den vänstra halvan av minnesbilden otillgänglig och kan inte mobiliseras tankemässigt. Personen beskriver då exempelvis bara höger sida av ett välkänt rum (2). Anosognosi innebär att man är omedveten om eller förnekar hemipares eller sensorisk nedsättning. Personen kan även medge neurologisk nedsättning men tyckas oberörd av det. Anosognosi beskrivs ofta som en del av neglektsyndromet (1). Många problem samexisterar med neglektsyndromet (1). Det är vanligt att förutom neglekt även ha synfältsbortfall åt vänster, känselnedsättning i vänster kroppshalva, och nedsatt uppmärksamhet eller koncentrationsförmåga över tid (6, 8). Det är också vanligt med nedsatt inititativförmåga (1) och störd tidsuppfattning (2). Neglekt kan ofta upptäckas i vardagsaktiviteter (7). Det påverkar i hög grad personens livsvillkor och aktivitetsförmåga (2). Forskning visar att personer med högersidiga hjärnskador har sämre rehabiliteringspotential än vänstersidigt hjärnskadade (3). Personer 1

med kvarstående neglekt har ett stort rehabiliteringsbehov (6). Vid mätningar sex månader efter insjuknandet har de mindre grad av självständighet än personer utan neglekt. Den viktigaste faktorn för fördröjning av att kunna återta dagliga aktiviteter, är neglekt (8). För arbetsterapeuter är det viktigt att arbeta med denna grupp eftersom fenomenet i hög grad påverkar personens vardagsliv och aktivitetsförmåga (9). Vanliga metoder för att diagnosticera neglekt är olika former av papper-penna-uppgifter (2). För att upptäcka olika typer och grader av neglekt använder sig arbetsterapeuter också av bedömning i olika aktiviteter (10) exempelvis inom personlig vård och hushåll, för att kunna se graden av neglekt och hur det påverkar personens aktivitetsförmåga (11). Det är viktigt med tidig bedömning av aktivitet och funktion, vilket för personer med neglekt innebär störd rumskroppsuppfattning och dess påverkan på exempelvis hygien, toalettbesök, samt på- och avklädning (12). Genom att konfrontera personen med sin funktionsnedsättning i vardagsaktiviteter, upptäcker personen gradvis sitt neglekt och dess konsekvenser (6). Arbetsterapeuten är en av de yrkeskategorier som arbetar problemorienterat, för att lösa och mildra de aktivitetsproblem som sjukdomen eller skadan skapar (13). Inom arbetsterapi råder en helhetssyn på människan och tonvikten läggs på betydelsen av meningsfullhet i människans dagliga aktiviteter. Med meningsfulla aktiviteter menas aktiviteter som kräver både tanke och energi och är riktade mot ett planerat eller önskat resultat. Aktiviteten utförs i interaktion med miljön, fokuserar på utförandet och utvecklar därmed förmåga. För att arbetsterapeuter ska bygga sin behandling på vetenskaplig grund kan de ta stöd av olika praxismodeller (13, 14, 15). Syftet med dessa modeller är att erbjuda ändamålsenlig kunskap för att guida kliniker i praxis. En modell är Occupational Therapy Intervention Process Model (OTIPM) (16). Den ger struktur för att arbeta klientcentrerat och aktivitetsfokuserat. International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) beskriver interaktioner mellan komponenterna i ICF i en modell där kroppsfunktion, aktivitet, delaktighet, omgivnings- och personliga faktorer interagerar. Personfaktorer är däremot inte klassificerade i aktuell version av ICF, bedömning av dem lämnas till användaren om behov föreligger (17). OTIPM förordar att man inom arbetsterapi utgår från en top-down -ansats för att genomföra bedömningar och interventioner som är aktivitetsbaserade (16). Studier visar att aktivitetsträning och/eller kompensatoriska metoder är mer effektiva än funktionsträning, om målet är att förbättra personens förmåga att utföra dagliga uppgifter (18). Att arbeta utifrån ett top-down-perspektiv innebär att utgå från personens behov och vilka uppgifter som är viktiga för personen att kunna utföra för att uppfylla sina förväntade roller tillfredsställande. Det innefattar också utförande av uppgifter som personen identifierar som begränsande för sitt välbefinnande. Därefter observeras personens utförande av dessa uppgifter. Syftet är att identifiera effektiva och ineffektiva handlingar, för att därefter gå vidare med att ta hänsyn till underliggande orsaker till personens aktivitetsproblem. Att arbeta bottom-up innebär att utgå från personens funktionsnedsättning som orsak till aktivitetsproblem. Enligt OTIPM fokuseras då interventioner på funktionsträning, utan att utgå från personen och dennes behov (16). I litteratur om neglekt används också uttrycken top-down och bottom-up vid behandling av neglekt (1). Det innebär uttryckt i ICF-termer att endera behandla direkt mot anatomisk struktur/kroppsfunktion eller via aktivitet (17). OTIPM presenterar fyra praxismodeller (16) eller tillvägagångssätt att utgå ifrån vid interventioner. Den första är modell för kompensation. Den inkluderar anpassade metoder av utförande, anpassad utrustning och tekniska hjälpmedel, samt modifierad miljö. Den andra är modell för aktivitetsträning. Då används aktiviteter för att återfå eller utveckla 2

17 Socialstyrelsen. Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Stockholm: Bjurner och Bruno AB; 2003. 18 Radomsky MV, Trombly Latham CA. Occupational therapy for physical dysfunction 6 th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins; 2008. 19 Bowen A, Lincoln N.B, Dewey M.E. Spatial neglekt: Is rehabilitation effective? The Cochrane library, issue 2, 2002. 20 Taylor MC. Evidence-based practice for occupational therapists. 2nd ed. Oxford: Blackwell Publishing; 2007. 21 Moe RH, Haavardsholm EA, Christie A, Jamtvedt G, Dahm KT, Hagen KB. Effectiveness of nonpharmacological and nonsurgical interventions for hip osteoarthritis: an umbrella review of high-quality systematic reviews: Phys Ther 2007;87:1716-27. 22 Forsberg C, Wengström Y. Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur & Kultur; 2008. 23 Britton.M. Så graderas en studies vetenskapliga bevisvärde och slutsatsernas styrka. Läkartidningen 2000;97:4414-5. 24 Menon A., Korner-Bitensky, N. Evaluating unilateral spatial neglect post stroke: Working your way through the maze of assessment choises. Top Stroke Rehabil. 2004;11(3):41-66. 25 Jehkonen, M., Laihosalo, M., Kettunen, J. Anosognosia after stroke: Assessment, occurence, subtypes and impact on functional outcome reviewed. Acta Neurol Scand 2006;114(5): 293-306. 26 Bowen A, Lincoln NB, Cognitive rehabilitation for spatial neglect following stroke (Review). Cochrane Database Syst Rev Issue 2, 2008. 27 Cicerone KD, Dahlberg C, Malec JF, Langenbahn DM, Felicetti T, Kneipp S, et al. Evidence-based cognitive rehabilitation: Updated review of the literature from 1998 through 2002. Arch Phys Med Rehabil. 2005; 86(8):1681-92. 28 Jutai, JW. Bhogal SK, Foley NC, Bayley M, Teasell RW, Speechley MR. Treatment of visual perceptual disorders post stroke. Top Stroke Rehabil2003;10(2):77-106. 29 Ma, H, Trombly, CA. A synthesis of the effects of occupational therapy for persons with stroke, Part II: Remediation of impairments. Am J Occup Ther 2002;56(3):260-74. 30 Pierce S, Buxbaum L. Treatments of unilateral neglect: A review. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83(2):256-68. 31 Riggs R., Andrews K, Roberts P, Gilewski M, Visual deficit interventions in adult stroke and brain injury: A systematic review. Am J Phys Med Rehabil 2007; 86(10):853-60. 19

32 Beschin N, Robertson IH. Personal versus extrapersonal neglect: a group study of their dissociation using a reliable clinical test. Cortex. 1997;33:379-84. 33 Zoccolotti P, Antonucci G, Judica A. Psychometric characteristics of two semi-structured scales for the Functional Evaluation of Hemi-inattention in Extrapersonal and Personal Space. Neuropsychol Rehabil. 1992;2:179-91. 34 Tham K, Tegner R. The Baking Tray Task: a test of spatial neglect. Neuropsychol Rehabil 1996;6:19-25. 35 Azouvi P, Olivier S, de Montety G, Samuel C, Louis-Dreyfus A, Tesio L. Functional concequences and awareness of unilateral neglect: study of an evaluation scale. Neuropsychol Rehabil 1996;6:133-150. 36 Wilson B, Cockburn J, Halligan P. Development of a behavioural test of visuospatial neglect. Arch Phys Med Rehabil. 1987;68:98-101. 37 Stone SP, Wilson B, Rose FC. The development of a standard test battery to detect, measure and monitor visuo-spatial neglect in acute stroke. Int J Rehabil Res 1987;10:110. 38 Berti A, Làdavas E, Della Corte M. Anosognosia for hemiplegia, neglect dyslexia, and drawing neglect: clinical findings and theoretical considerations. J Int Neuropsychol Soc 1996;2:426-40. 39 Robertson IH, Halligan PW. Spatial Neglect a clinical handbook for diagnosis and treatment. Oxford: Psychology Press, 1999. 40 Qiang W, Sonoda S, Suzuki M, Okomato S, Saitoh E. Reliability and validity of a wheelchair collision test for screening behavioral assessment of unilateral neglect after stroke. Am J Phys Med Rehabil 2005;84:161-66. 41 Weiss PL, Nevah Y, Kats N. Design and testing of a virtual environment to train stroke patients with unilateral spatial neglect to cross a street safely. Occup Ther Int 2003;10(1):39-55. 42 Barrett AM, Buxbaum LJ, Branch Coslett H, Edwards E, Heilman KM, Hillis AE et al. Cognitive Rehabilitationi nterventions for neglect and related disorders: moving from bench to bedside in stroke patients. J Cogn Neurosci 2006;18(7):1223-36. 43 Luauté J, Halligan P, Rode G, Jacquin-Courtois S, Boisson D. Prism adaptation first among equals in alleviating left neglect: A review. Restor Neurol Neurosci 2006;24: 409-18. 44 Higgins JPT, Green S. Cochrane handbook for systematic reviews of intervention, version 5.0.1 (2008) The Cochrane Collaboration. 20

Bilaga 1 Exkluderade översiktsartiklar Exkluderade översiktsartiklar Barrett, AM.,Buxbaum LJ, Branch Coslett H, Edwards E, Heilman KM, Hillis AE et al Cognitive Rehabilitation Intervention for Negect and Related Disorders: Moving from bench to Bedside in Stroke Patients. J Cogn Neurosci 2006;18(7):1223-1236. Bowen A, Lincoln NB, Dewey NE Spatial neglect: is rehabilitation effective? Stroke 2002;33(11): 2728-9. Chatterton, H.J. et al. Rehabilitation management of post-stroke visuospatial inattention. Disability and Rehabilitation: An International, Multidisciplinary Journal. 2001;23(10):407-412. Cooke DM, McKenna K, Fleming J. Development of a standardized occupational screening tool for visual perception in adults. Scan J Occup Ther 2005;12(2):59-71. Freeman E. Unilateral spatial neglect: new treatment approaches with potential applications to occupational therapy. Am J Occup Ther 2001;55(4):401-408. Steultjens EM, Dekker J, Bouter LM, van de Nes JCM, Sup EHC, van den Ende CHM. Occupational therapy for stroke patients: a systematic review. Stroke 2003;34(3):676-87. Trombly CA, Ma HI. A synthesis of the effects of occupational therapy for persons with stroke, part I: restoration of roles, tasks, and activities. Am J Occup Ther 2002;56(3):250-9. Orsak Färre än 8 ja enligt granskningsprotokollet Det går inte att särskilja neglekt från övrig strokebehandling Det går inte att särskilja neglekt från övrig strokebehandling 21