Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 16327 su/med 2018-06-11 4 Innehållsansvarig: Gerdt Riise, Universitetssjukhusö, Läkare lungmedicin (gerri1) Godkänd av: Per Lindnér, Verksamhetschef, Verksamhetsledning (perli10) Denna rutin gäller för: Transplantationscentrum Gällande under tiden: - Patient id: Planerad vårdtid: 28 dagar Finns IVP? Ja / Nej Huvudmål:. Sökord Att efter genomgången lungtransplantation uppnå optimalt medicinskt, fysiskt och psykiskt välbefinnande i den nya livssituationen. Tvärprofessionell diagnos (TPD) Omvårdnadsdiagnos (OVD), mål, åtgärder, resultat Kommunikation OVD: Risk för kommunikations- och språksvårigheter r.t. eventuellt nedsatt syn/hörsel/annat språk l.t. otillräcklig kunskap och inlärning. Åtgärd: Information: Ta reda på eventuella kommunikationssvårigheter vid inskrivningssamtalet. Kommunikation OVD: Risk för bristande kognitiv förmåga r.t. genomgången lungtransplantation och TIVA tid. Tidigt upptäcka förändringar i patientens mentala status, för att undvika onödigt lidande för patienten. Åtgärd: Information: Om att detta är vanligt efter genomgången lungtransplantation och TIVA tid. Andning/ Cirkulation TPD: Risk för andnings- cirkulationskomplikationer r.t. narkos, postop immobilisering, sänkt immunförsvar, transplantatfunktion, operationssnitt och grundsjukdom. Inga komplikationer under vårdtiden Identifiera förändringar i respiratoriskt och cirkulatoriskt status Effektivt andningsarbete Att själv sköta sin andningsträning Åtgärder: Information: Preoperativ info och instruktion i andnings- och uppstigningsteknik ges av sjukgymnast när pat sätts upp på väntelistan. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av
Puls, BT, Temp, POX, CVT, TD, MAP x 24 noteras på TIVA-/ TRIMA kurvan det första dygnet tills patienten stabiliserats och artärnål och timdiures avvecklats. Andningsfrekvens x3+v.b. BT, Puls, Temp och POX förs sedan in bara på l.m listan. Träning: Andningsträning med utprovad PEP mask/ munstycke (enligt individuellt schema på salen). Påbörjat Sign Avslutat Sign Medverkan: Tar själv ansvar för att utföra sin andningsträning. Påbörjat Sign Träning: Träning: Inhalation enl lm lista CPAP x Motstånd: Datum: O 2 L Datum: Luft: Datum Tänk på! Att patienten måste sitt upp under inh och CPAP. Efter varje inh ska koppen tömmas på ev kvarvarande vätska. Koppen ska bytas dagligen. Kontroll av saturation (SaO 2) med pulsoxymeter x 3+ v.b. (efter avslutad TIVA kurva ). Påbörjat Sign Avslutat Sign Kontroll av AF x,, enligt ord. Vikt x 1 hela vårdtiden. (dok. på l.m listan). Kontrollera hudfärg och perifer kyla och ödem varje arbetspass. Om avvikande dokumentera i Melior. Observera! Blodgas tas v.b för att kontrollera O 2 saturation, ph och pco 2. Tänk på risken för underventilering. Oservera även elektrolytrubbningar. (Liggande/Sittande) Dränfunktion och dränförluster (förluster dok på lm listan och räknas inte in i balansen). Kontroller kl: 22 (BT, POX) (Temp och Puls på l.m listan) Dokumentera även ev. O 2-behandling samt patientens läge. Datum Kl: 22 Datum Kl: 22 Tänk på! Via grimma eller nästuss ges max 5 liter syrgas. Om syrgasmättnad på > 90 % ej upprätthålls på 5 liter syrgas via grimma byt till %-mask. Använd tillfälligt grimma vid måltid. Spec omv: Initiera / rådgör med ansvarig läkare eller sjukgymnast om syrgastillförsel vid SaO 2 mindre än 90 %. Samordning: Röntgen cor/ pulm bedside på morgonen dag 2 på avd och sedan enligt ord. Sida 2 (av
EKG övervakning på tryckstation därefter telemetri Observera! Vid arytmi ska remsan skrivas ut, signeras och sedan sparas i journal. Vid ihållande atytmi ska ett 12-avlednings EKG tas och läkare kontaktas. Spec omv: EKG vid ankomst till avdelningen Datum: Telemetri: In: Ut: Avläses och dokumenteras i Melior vid varje arbetspass slut Sida 3 (av
Andning/Cirkulation Spec omv: Blod-, urin-, NPH- och sputumodling + CRP vid temp över 38 C eller frossa. Omläggning och skötsel av CVK enligt PM. PVK bytes var tredje dag och avvecklas snarast vid fungerande CVK. Dokumentera i Melior under Infarter/Utfarter. Samordning:Checklista för åtgärdspaket ang infektioner vid CVK, framtagen och sitter i rondpärmen. Datum Sign Tänk på! Om pat har Sandimmun Neoral inf är det viktigt att märka den lumen. Då man ALDRIG får ta Cya konc i denna eller spola/ fluscha. Artärnål: Dokumentera i Melior under Infarter/Utfarter. Avlägsnas när den inte behövs för invasiv tryckmätning eller upprepade arteriella blodgasmätningar. Skötsel enl PM. Centralt ventryck (CVT) inom följande värden Fr om t om CVT x Ny ordination inom följande värden Fr om t om CVT x Vätskebalansräkning: Önskad balans: Perspiratio vid 37 C: (räknas ut enl PM Perspiratio) Individuell vätskebalans enligt daglig ordination Utvärdering av vätskebalans x,, dag. Dygnsresultatet kl 06-07 förs in på lakan. Utvärdering: Registrering av vätskebalans Datum Kl 13.00 Kl 19.00 Kl 01.00 Sida 4 (av
Nutrition TPD: Risk för munsvamp och herpes simplex r.t immunosuppression och antibiotikabehandling. Frisk munslemhinna Åtgärder: Daglig observation av munslemhinnan. Påbörjat Sign Mycostatin behandling pågår i 3veckor profylaktiskt. Vb förlängd behandling. Skötsel: Lm hant: Aktiv hjälp med munvård Påbörjat Sign Avslutat Sign Initiera insättande av Mixt. Mycostatin v.b. enl generell ord. dokumentera i lm-lista Genomfört Sign Medverkan: Tar själv ansvar för att meddela förändringar i munstatus. Påbörjat Sign Nutrition TPD: Risk för hyperglukemi r.t kortisonbehandling. Stabilt blodsocker Åtgärder: Underv: Om hur blodsockernivån påverkas av medicinering och ev konsekvenser. Genomfört Sign Tänk på! Blodsocker kontrolleras alltid x5+vb på diabetiker och insulindosen ord individuellt. Kontroll av B-glucos x,,,,(dok. i mappen) Om fasteblodsocker mer än 7 mmol tas B-glukos kl: 16.00 Nutrition OVD: Risk för illamående r.t. narkos, analgetika och övrig medicinering. Inget illamående. Åtgärd: Lm-hant: Initiera insättande av verksam antiemetika vb enl generell ord. dokumentera i l.m listan. Sida 5 (av
Nutrition TPD: Risk för undernäring r.t stor kirurgi, sårläkning samt grundsjukdom. Stabil vikt. Att återfå individuellt normala kostvanor med tillräckligt energi- och proteinintag. Åtgärder: Mat- och vätskeregistrering tills dagligt energi- och vätskebehov intagits per os i tre efterföljande dygn. Påbörjas igen vid försämrat intag. Energibehov: inom 2 veckor ska patienten uppnå ett kaloriintag på 25-30 kcal/kg kroppsvikt och dygn. Påbörjat Sign Avslutat Sign Påbörjat Sign Avslutat Sign Screening för identifiering av undernäring/ risk för undernäring.(enl Rutin nutrition) Resultat: Genonfört Sign Observera! Screening för identifiering av undernäring/ risk för undernäring ska göras igen efter 2 veckor eller vid komplikationer som medför hög metabol stress. Vg se Rutin nutrition. Skötsel: Screening för identifiering av undernäring/ risk för undernäring.(enl Rutin nutrition) Resultat: Genonfört Sign Beräknat individuellt behov - kcal Kosttillägg / näringsdryck x,,, Sort/Smak: Påbörjat Sign Avslutat Sign Beställ specialkost v.b. Påbörjat Sign Avslutat Sign Tänk på! Att CF patienter har ett ökat energibehov. Samord: Initiera dietistkonsultation (om energibehov ej uppnåtts trots försök med E-kost och kosttillägg). Genomfört Sign Sida 6 (av
Elimination OVD: Risk för förstoppning r.t. operation, postop immobilisering och aktuell medicinering. Att sköta magen inom fem dagar efter op. Återfå för patienten normala avföringsvanor. Åtgärder: Information: Om kostens och dryckens samband med tarmfunktionen. Genomfört Sign Auskultation av tarmperistaltik (tyst, tarmljud, gaser går) samt registrering av tarmtömning (a, A) (skriv även datum i rutan). Tänk på! Ge ej Laxoberaldroppar vid tysta tarmar. Medverkan: Tar ansvar för att själv meddela subjektiva förändringar i tarmfunktionen. Påbörjat Sign Lm hant: Initiera laxantia v.b. (Dok. i Melior/medicinlista). Elimination TPD: Risk för njursvikt r.t förändrad medicinering samt operationstrauma Normal njurfunktion. Tidigt upptäcka förändrad diures. Åtgärder: Pat skall ha en hög timdiures, speciellt vid inotropa droger. Vanligen 70-100 ml/h Önskad TD ml/h Datum Observera! Beakta viktutvecklingen i samband med njursvikt. Önskad TD ml/h Datum Avslutad TD Urinmätning var 6:e timme. (Avslutas enligt ordination och avslutad balansräkning). Påbörjat Sign Avslutat Sign Påbörjat Sign Avslutat Sign Sida 7 (av
Spec omv: Notera datum, sign i samband med katetrisering. KAD in Ch KAD ut kl Spontan miktion kl Spontan vattenkastning (max 6 tim efter KAD ut). Kontrollera ev. residualurin efter miktion alt. efter 6 tim utan spontanmiktion. Bladderscan kl. Sign Volym ml Bladderscan kl. Sign Volym ml Samordn: Meddela läkare vid nästa rondtillfälle om RES-urin > 100 ml. Ny KAD sätts om RES-urin >300 ml uppmäts. (Ch 12-14mm). (Dok. som avvikelse). Sida 8 (av
Hud OVD: Ökad risk för sårinfektion r.t fördröjd sårläkning pga av immunosuppression. Välläkt op-snitt och dränhål utan komplikationer. Att inga infektioner skall uppstå. Att tidigt upptäcka tecken på infektion. Åtgärder: Daglig inspektion av intravenösa infarter, sår, förband, dränage och TEDA. Påbörjat Sign Avslutat Sign Observera! Sårvård och suturtagning kräver alltid en individuell bedömning inför beslut om lämplig åtgärd. Diabetiker har ofta fördröjd sårläkning, varpå Spec omv: Omläggning och tvätt med Descutan dag 4 postop el tidigare v.b.. Påbörjat Sign Fortsatt tvätt med Descutan vid omläggning (max x1). Förband på sternumsnitt. Mepilex boarder (läggs om vb eller minst var femte dygn). Vid torrt läkt sår behövs inget förband. (Datum och sign i rutnätet) Pleuradrän på den transplanterade sidan sitter oftast kvar 4-7 dagar. Dras av läkare efter ordination. Tänk på Odla misstänkta sår infektioner från dag 4 och där efter 2 ggr/v Spec omv: Varannan agraff tas dag 12. Ut datum: Resterande tas dag 14. Ut datum: Drän sida: Ut datum: Drän sida: Ut datum: Borttagande av dränsuturer (tidigast 8-10 dagar efter dränen är dragna) Datum: Sign Hud OVD: Risk för trycksår r.t. postoperativ immobilisering och försämrat näringstillstånd. Att tidigt upptäcka tecken på trycksår. Daglig observation av hudkostymen. Sida 9 (av
Påbörjat Sign Avslutat Sign Skötsel: Miljö: Vändschema. Påbörjat Sign Avslutat Sign Antidecubitusmadrass: Sort: Påbörjat Sign Avslutat Sign Mindre avvikelser gällande såret dokumenteras i Melior. Vid större sårkomplikationer upprättas en sårjournal (IVP). Aktivitet TPD: Nedsatt kapacitet att klara ADL och förflyttning själv r.t. sårsmärta samt nedsatt muskelkraft sekundärt till tidigare lungsjukdom och medicinering. Att själv klara hygien och förflyttning. Åtgärder: Information: Rörelsers påverkan på sternum, (vid hjärt- och lung transplantation ) Datum: Tänk på! Vikten av tidig mobilisering. Att mobilisera pat till fåtöljen under alla måltider och så snart de kan äta ute i matsalen. Även fortsatt uppmuntran till all träning. Träning: Skötsel: Mobilisering med sjukgymnast eller sjuksköterska/undersköterska från dag 1. Påbörjat Sign Avslutat Sign Förflyttning med,,, levande stöd. Hjälpmedel: Aktiv hjälp med hygien. Påbörjat Sign Avslutat Sign Tillsyn vid hygien. Påbörjat Sign Avslutat Sign Medverkan: Tar själv ansvar för sin hygien. Påbörjat Sign Tar själv ansvar för att promenera i korridor. Påbörjat Sign Får lämna avdelningen med personal, datum: Får lämna avdelningen med anhörig, datum: Får lämna avdelningen ensam, datum Stöd: Uppmana till mobilisering och träning hela vårdtiden. Rehabiliteringsåtgärder: Träning med sjukgymnast enl. särskilda program som finns på rummet och dokumenteras i Melior av sjukgymnasten Sida 10 (av
Information: Av sjukgymnast om bukmuskelprogram och lämplig fortsatt träning och fysisk aktivitet inför hemgång Genomfört: Sign: Sömn OVD: Risk för sömnsvårigheter r.t. postoperativ smärta, immobilisering, sjukhusmiljö, aktuell medicinering och förändrad livssituation. Av patienten upplevd god nattvila. Åtgärder: Lm hant: Initiera insättande av verksam farmaka vid behov. (Se medicinlista) Genomfört Sign Miljö: Planera för ostörd vila dagtid (sätt upp lapp på dörren) Tid: fm - Sign Tid: em - Sign Särskilda skäl till behov av enkelrum Aktuellt Sign Info: Patienter som har fått enkellunga ska ej ligga på den transplanterade sidan den första tiden ((~5 dagar). Patienter som har dubbellungtransplanteras med eller utan hjärtbyte får ligga på sidorna. Genomfört Sign Informera patienterna om att ligga på båda sidorna för att ventilera båda lungorna. Genomfört Sign Sida 11 (av
Smärta OVD: Risk för nedsatt andningsfunktion r/t thoraxsmärta i och omkring sår r.t genomgången lungtx, samt vid mobilisering. VAS < 4 eller för patienten hanterbar smärta. Observation och registrering av smärta var 3:e timma med VAS. Registreringen avslutas efter tre efterföljande noteringar under 4, utan analgetika i injektionsform given. Registrering påbörjas igen vid ev. smärtgenombrott. Följa TEDA protokoll Påbörjat Sign Avslutat Sign DatumDatu Preop VAS Pre VAS-registrering Postop: Datum/ kl 07 10 13 16 19 22 01 04 Teckenförklaring: / = givit analgetika, * = givit analgetika mellan två VAS-reg, S = pat sover,? = vet ej, /. = avslutar VAS-reg Lm hant: Initiera insättande av verksam analgetika eller ge enligt generella direktiv. (Enl Rutin Läkemedel som får ges utan ordination). Initiera insättande av laxantia vid behandling med opioider i > 3 dagar, (dokumentera i läkemedelslista). (OBS tysta tarmar!) Insättande av smärtdosett. Påbörjat Sign Avslutat Sign Sida 12 (av
Psykosocialt OVD: Risk för psykisk instabilitet r.t. genomgången lungtx och kortisonbehandling. Förändrad hälso- och livssituation med nya krav i dagliga livet. Underlätta anpassning till ny livssituation Information:Om vanliga psykiska reaktioner på kortisonbehandling. Andligt/Kulturellt OVD: Risk för andlig/existentiell oro r.t. genomgången lungtx och förändrad livssituation. Psykiskt och socialt välbefinnande under vårdtiden samt optimal utskrivningsplanering. Trygg patient i stressad livssituation. Patienten kan redan ha en etablerad kontakt med kurator förmedlad via hemsjukhuset. Kontrollera detta med patienten. Information: Om att kurator och sjukhuspräst finns tillgängliga. Genomfört Sign Om att Viking och Hjärt- och lungsjukas riksförbund finns. Genomfört Sign Observation av sinnesstämmning innefattar följande: samtal med patienten, observation av mimik och kroppsspråk, notera symptom på ångest och depression. Samord: Stöd: Miljö: Förmedla kontakt med kurator: Genomfört Sign Initiera psykiatrisk konsult. Genomfört Sign Samtala om och lyssna på reaktioner på aktuell hälsosituation. Stödsamtal genomförs av: ssk: usk: kurator: sjukhuspräst: annan: Observation av sinnesstämning. (se statusanteckning) Aktuellt Sign Avslutat Sign Särskilt behov av enkelrum. Aktuellt Sign Medverkan: Låt anhöriga medverka i vården i den mån de vill. Sida 13 (av
Sammansatt status/ TPD: Risk för infektion r.t immunosuppression. Infektioner Att inga infektioner skall uppstå. Att tidigt upptäcka tecken på infektion. Att göra patienten införstådd med de ökade infektionsriskerna R/T immunosuppressiv behandling. Åtgärder: Info: Om avdelningens hygienrutiner. Ges i samband med inläggning. Genomfört Sign Miljö: Behov av eget rum vid LPK <2 Påbörjat Sign Avslutat Sign Behov av isolering vid LPK<1. Se PM Infektionskänslig patient. Påbörjat Sign Avslutat Sign Miljö: Munskydd och lakan på sängen vid transporter inom sjukhuset vid första vårdtillfället och vid rejektionsbehandling. Genomfört Sign Sida 14 (av
Kunskap/ Utveckling OVD: Otillräcklig kunskap vad gäller medicinering, tecken på avstötning och livsstilsaspekter r.t genomgången lungtx. Att utskrivas med kunskap om: Tänk på! Att ge kontinuerlig information under vårdtiden ang mediciner och livet efter transplantationen Att leva ett så normalt liv som möjligt. Vad genomgången transplantation innebär för det fortsatta livet. Tecken på avstötning och åtgärder i samband med det. Uppmärksamma och meddela subjektiva förändringar i sitt hälsostatus Hur kroppen och det dagliga livet påverkas av att man tar immundämpande läkemedel, om dess biverkningar och om övrig medicinering. Självständigt kunna hantera och förstå sin medicinering Åtgärder: Info: Om avdelningens rutiner enligt Välkomstbroschyren. Genomfört:, Sign Underv: Enl undervisningsplanen för lungtransplanterade. Medverkan: Introduktion av röda boken och mediciner. Genomfört:, Sign Pat delar mediciner på egen hand med daglig genomgång Datum:, Sign: Samordning: Fortsatt undervisning i samband med polikliniskt återbesök. Planerat till datum, Tid, Avd SSk Medverkan: Introduktion och instruktion av microspirometer Genomfört:, Sign Sida 15 (av
Samordning/Utskrivningsplanering: Meddela senast 3 dagar före utskrivning:, Mottagnings SSK, Datum: Patientkoordinator, Datum: Sjukgymnast, Datum: Remiss/rapport för poliklinisk sjukgymnastik skriven av: Utskrivningsdatum: Till: Färdsätt: Beställt av: Återbesök bokat: Besökt pol: Recept skrivna: Mediciner hämtade på apoteket: Omvårdnadsepikris skriven: Rapporterad till hemsjukhus: Rapporterad till hemsjukhus av sjukgymnast : Granskare/arbetsgrupp Göran Dellgren, Sektionschef, Transplantationscentrum Gerdt Riise, Överläkare Lungmedicin, Transplantationscentrum Ingela Stenum, Sjuksköterska, Transplantationscentrum Annika Strand, Sjuksköterska, Transplantationscentrum Christina Tinggaard Zurka, Specialistsjuksköterska, Transplantationscentrum Sida 16 (av