Ersättningspilot obesitaskirurgi

Ersättningspilot obesitaskirurgi

Innehållsförteckning 1. Sammanfattning 3 2. Bakgrund och syfte 5 3. Metod/approach 8 4. Ersättningssystemets komponenter 16 - Regelverk för inkluderad vård 24 5. Teknisk lösning för det nya ersättningssystemet 28 6. Nästa steg 31 7. Appendix 35 1

Sammanfattning

Övergripande sammanfattning Bakgrund och långsiktiga målsättningar Under 2015 formulerade den politiska ledningen i Västra Götalandsregionen ett uppdrag att se över ersättningssystemet för hälso- och sjukvård. Inom ramen för detta uppdrag beslutades att nya modeller för ersättning ska testas som piloter under 2017. Bland piloterna finns vårdepisodersättning av obesitaskirurgi, ryggkirurgi och höft- och knäartroplastik. Ett skäl till valet av dessa piloter var det arbete som redan pågick i syfte att utveckla bättre uppföljningssystem inom dessa områden. Västra Götalandsregionen (VGR) önskar testa vårdepisodersättning med målen att: Säkerställa ökat fokus på hälsoresultat Främja innovativa, patientcentrerade lösningar Möjliggöra för vårdgivare att bedriva en så kostnadseffektiv vård som möjligt Beakta patientpopulationens egenskaper och därmed främja en jämlik vård Tanken är att stimulera vårdgivare att ta ett helhetsansvar för behandlade patienter, vilket innefattar hantering av eventuella komplikationer som uppstår till följd av behandling, genom att ersätta vårdgivarna för sammanhängande vårdepisoder. För att skapa rättvisa förutsättningar behöver ersättningen justeras utifrån case mix, dvs patientens ingående förutsättningar Två grundläggande principer ligger till grund för dessa ersättningspiloter Ersättningen baseras på en episod av sammanhängande vårdhändelser kring den huvudsakliga vårdkontakten (operationen i detta fall) Uppföljning och målformulering fokuserat på hälsoutfallen Arbetet med ersättningspiloterna bedrivs i tre arbetsströmmar A. Utveckling av ersättningssystem för tre patientgrupper: (1) obesitas-, (2) rygg- och (3) höft & knäprotes-kirurgi (avses i denna rapport) B. Pilotinförande av ersättningssystem samt drift C. Utvärdering samt framtagande av plan för breddinförande 3

Bakgrund och syfte

Bakgrund Dagens ersättningssystem I VGR ersätts idag somatisk specialistvård till 50% med anslag och till 50% med rörlig ersättning per DRG-poäng eller per besök. Den prestationsbaserade ersättningen varierar då sjukhusen har olika avtalade priser. Priset per DRG-poäng varierar, vilket innebär relativa skillnader mellan sjukhus vad gäller ersättning. För obesitaskirurgi ersätts dock sjukhusen med ett regionspecifikt DRG-pris för själva operationen. Värdebaserad uppföljning fokuserar på patientens hälsoutfall och resurseffektivitet Sveus är ett forsknings- och utvecklingsarbete som initierades av Socialdepartementet 2012 och där VGR deltagit från start tillsammans med ytterligare sex landsting, patientorganisationer, kvalitetsregister, medicinska specialistföreningar och akademin (KI). I fokus för arbetet finns värdeekvationen, det vill säga att ställa hälsoutfall eller värde i relation till resursutnyttjande. Case mix-justering är en central komponent. Det viktigaste syftet med projektet är ge medarbetare i vården nya möjligheter att analysera och följa upp sina verksamheter utifrån perspektiv som är viktiga för patienten och att därigenom stödja verksamheternas utvecklingsarbete. Under forskningsprojektet tog brett sammansatta expertgrupper fram definitioner av vårdepisod, identifiering av potentiellt undvikbara oönskade händelser, urval av relevanta nyckeltal samt identifiering av faktorer som man bör case mix-justera för vid jämförelse av utfall. Dessa komponenter har implementerats i en ny analys- och uppföljningsplattform ( Sveus analysplattform ), vilken nu görs tillgänglig för medarbetare vid verksamheterna inom VGR. Inom Sveusprojektet togs ett grovt förslag till modell för ersättning fram för ett antal patientgrupper, bland annat obesitaskirurgi. Dessa modeller har varit utgångspunkt för de piloter för ersättning som nu utvecklas för att testas i VGR. Ersättningspiloternas syfte är att skapa tydliga incitament för vårdgivare att bedriva en vård som fokuserar på hälsoutfall och resurseffektivitet. Tanken är att stimulera vårdgivare att ta ett helhetsansvar för behandlade patienter som innefattar hantering av eventuella komplikationer som uppstår till följd av behandling genom att ersätta vårdgivarna för sammanhängande vårdepisoder. För att skapa rättvisa förutsättningar behöver ersättningen justeras utifrån case mix, dvs patientens ingående förutsättningar, vilket innebär att en svårare patient som kräver fler resurser ska generera en högre ersättning till den behandlande vårdgivaren. För att säkra ett så bra utfall som möjligt givet patientens förutsättningar kan den totala ersättningen justeras för hälsoutfall som är relevant för patienten. 5

Syfte & förutsättningar Nuvarande ersättningssystem antas inte direkt stimulera vårdgivaren att (1) fokusera på patientens hälsoresultat (ingen ersättningskomponent påverkas av hälsoutfall), (2) hålla nere komplikationer av vården (inget komplikationsansvar, komplikationer ersätts som övriga vårdkontakter) eller (3) hålla nere resurskonsumtion (besök och åtgärder genererar mer ersättning). Syftet med dessa ersättningspiloter är att se om vårdepisodsersättning med fokus på patienternas förutsättningar och sjukhusens prestation vad gäller att hålla nere komplikationer och få bästa möjliga hälsoutfall kan stimulera till förbättrade resultat och mer effektiva vårdkedjor. Västra Götalandsregionens ekonomiska incitament för ett nytt ersättningssystem I förutsättningarna för ersättningspiloterna anges att de ska vara kostnadsneutrala för VGR som helhet. Det tak som fastställs för respektive sjukhus gäller oförändrat. En inomregional granskning genomförs för att modellen ska fungera för vården i VGR. I denna process involveras representanter från samtliga berörda sjukhus. Sjukhusrepresentanternas uppgift är att se över detaljerna i det regelverk som sätts upp för vårdepisodersättning av obesitaskirurgi. Piloten körs under en begränsad tidsperiod (under 2017). Därefter kommer effekterna av piloten att utvärderas och beslut om fortsatt drift tas. Case mix justeringar och utfallsjusteringar kommer göras vid ett antal tillfällen under året (när data finns tillgänglig). 6

Metod/Approach

Ersättningsmodellerna har designats utifrån analys av historisk data och kalibrerats mot nuvarande ersättningssystem Steg Syfte 1. Analys av historisk data för att identifiera vilka rutinkontakter och PUOHs som bör inkluderas i vårdepisod. Designa vårdepisoder (bas- garanti- och utfalls-komponenter) och kostnadssättning av episoderna 2. Framtagande av case mix-algoritmer 3. Simulering av ersättning enligt nytt ersättningssystem i förhållande till det nuvarande ersättningssystemet Möjliggöra justering av ersättningskomponenter utifrån patientens förutsättningar Kalibrera nivån på vårdepisodersättning för att behålla kostnadsneutralitet för regionen 8

5 huvudsakliga element definierar episodersättningen VÅRDEPISOD A INKLUSIONSKRITERIER B TRIGGER AV EPISOD & SUBGRUPPER Vårdhändelse Beslut i vårdkedjan Slutenvårdsinläggning Rutinkontakter i vårdkedjan inkluderas i episodsersättningen. C BAS (Ersättning rutinkontakter) Ersättningsjustering baserat på hälsoutfall, i relation till förväntat. E UTFALL (Ersättning prestation) En genomsnittlig kostnad för komplikationer (baserad på historisk frekvens). D GARANTI (Ersättning PUOH*) *PUOH=potentiellt undvikbara oönskade händelser (i slutenvård) 9

Episodersättningen betalas ut vid operation och justeras när komplett data från VEGA och kvalitetsregister är tillgänglig VÅRDEPISOD A INKLUSIONSKRITERIER B TRIGGER AV EPISOD & SUBGRUPPER Vårdhändelse Beslut i vårdkedjan Slutenvårdsinläggning Rutinkontakter i vårdkedjan inkluderas i episodsersättningen. C BAS (Ersättning rutinkontakter) Ersättningsjustering baserat på hälsoutfall, i relation till förväntat. E UTFALL (Ersättning prestation) En genomsnittlig kostnad för komplikationer (baserad på historisk frekvens). D GARANTI (Ersättning PUOH*) 3. Rapport Ersättningsberäkningar görs på Sveus analysplattform, som genererar ersättningsrapporter SEK SEK 1. Ojusterad vårdepisodersättning Den genomsnittliga ojusterade episodersättningen (bas + garanti + utfall) betalas ut vid operationen Ersättning för preoperativa vårdkontakter som med definierade regler identifieras som tillhörande episoden (upp till 1 år före operation) makuleras. 2. Justeringar görs när kvalitetsregister-data är tillgänglig (A) Retrospektiv case mix-justering av bas + garanti när data är tillgänglig. (B) Utfallsjustering 2 år efter operation när hälsoutfall rapporterats i kvalitetsregister Ersättning för vårdkontakter som med definierade regler identifieras som tillhörande episoden (upp till ~2 år efter operation) makuleras *PUOH=potentiellt undvikbara oönskade händelser (i slutenvård) 10

Inom varje element av ersättningssystemet har en rad frågor besvarats Komponent Nyckelfrågor Sammanfattning A Inklusions & exklusionskriterier 1. Vilka kliniker och vilka patienter inom regionen? 2. Åldersgräns? Två vårdgivare inom VGR inkluderas i ersättningspiloten för obesitaskirurgi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Skaraborgs sjukhus. Endast patienter folkbokförda i Västra Götaland och över 18 år inkluderas. B Trigger av episod och indelning i subgrupper 3. Hur triggas en episod? 4. Subgruppering i diagnosmoduler? 5. Endast 1 episod aktiv En vårdepisod triggas när en operation registreras med KVÅ: JDF10, JDF11; JDF96 eller JDF97. Det måste vara den första obesitasoperationen som genomförs för att trigga en episod (kontrolleras i SOReg). Vårdepisoden sträcker sig från 6 månader före operation till 2,5 år efter. Inom obesitaskirurgi delas inte patientgruppen in i subgrupper. C Basersättning 6. Basersättningens delkomponenter? 7. Case mix-justering? 8. Kostnadssättning av komponenter? Basersättningen täcker rutinmässiga besök före och efter operationen, samt kostnaden för själva operationen inklusive slutenvårdsinläggning. Ytterligare pre- eller postoperativa läkarbesök inom samma episod genererar ej extra ersättning. Slutenvårdtid vid operationen case mix-justeras utifrån patienternas förutsättningar (t.ex. ålder, kön och preoperativ hälsostatus) vilket påverkar den totala basersättningen. D Garantiersättning 9. Definition av PUOH (ICD-10-kod, garantitid)? 10. Skattning av genomsnittlig resurs/kostnad? 11. Case mix-justering? 12. Beslut om maximalt kostnadsansvar? Ansvar för PUOH, slutenvårdinläggningar där definierade ICD-10 och KVÅ registreras (t.ex. postoperativ blödning, infektioner eller reoperation) gäller inom antingen 30 dagar eller 2 år från index beroende på PUOH-kategori. Garantiersättningen case mix-justeras. Opererande enhet ansvarar för kostnader för PUOH, oavsett var vård för dessa ges. PUOHs kan bli kostsamma varför ett maximalt kostnadsansvar på 300 000 SEK sätts. E Utfallsersättning 13. Definition av utfallsmått (mått, tidpunkt)? 14. Case mix-justering? 15. Andel i total ersättning? Vid given uppföljningstid (2 år efter operation) inhämtas hälsoresultat viktnedgång och mått på psykosocial funktion (OP) från SOReg och utgör grunden för den utfallsbaserade ersättningen. Resultatet ställs i relation till ett förväntat resultat (givet case mix). Om utfallet är som förväntat sker ingen justering. Ersättningen ökas vid bra hälsoresultat och reduceras om prestationen ej äri nivå med förväntat. *PUOH = Potentiellt Undvikbara Oönskade Händelser 11

Fem huvudsakliga datakällor har använts i utvecklingsarbetet Datakälla Beskrivning Användning Tidsperiod VEGA VGRs vårddatasystem. Hämtat från Sveus analysplattform, utan privata vårdgivare Design vårdepisod resursskattningar Case mix algoritmer (slutenvårdtid) Kostnadssättning Ersättningssimulering Patienter opererade 2010-2015 (ca. 2 600) SOReg Kvalitetsregistret för obesitaskirurgi (bas-, operations- och uppföljningsformulär) Case mix algoritmer (resurser, PUOH och utfall) Sveus forskning: 2008-2013 Sveus analysplattform: 2010-2015 PAS Landstingens patientadministrativa data från samtliga Sveus-landsting (Sveus forskningsdata) VGR, SLL, RS, LUL, LTD och RJH Case mix algoritmer (PUOH och utfall) Patienter opererade 2007-2013 (ca. 15 000) KPP Kostnad per patient per vårdhändelse. VGR-specifikt Skattning av ersättningskomponenternas relativa kostnad (kostnadsvikter) 2015 Prislistor (VGR) Ersättningsnivåer för ordinarie ersättning. DRG-vikter och prislistor för besök. Ersättningssimulering 2016-2017 12

Kostnader för ersättningskomponenter har skattats med VGRs KPP-data (2015) och ersättningsnivån har därefter kalibrerats mot nuvarande DRG-ersättning Resursskattningar Kostnadsskattningar (kostnadsvikter) Exempel Simulering och ersättningskalibrering KPP (2015) 17,2 2,3 1,0 0,4 Operation Vårddygn Läkarbesök Telefonbesök Nuvarande ersättning Vårdepisod (ej kalibrerad) Vårdepisod (ersättning kalibrerad mot nuvarande nivå) VEGA-data (2015) har använts för att designa komponenterna som ingår i vårdepisoden samt till att skatta genomsnittliga resurser för vårdhändelser i episoder Definiera episod KPP-data har använts för att skatta genomsnittliga kostnader för vårdhändelser i episod samt förhållanden mellan kostnader för olika typer av episodrelaterade resurser i form av relativa kostnadsvikter Ställa olika vårdepisodsresurser i relation till varandra Utifrån historisk data simulerades den totala ersättningen (enligt befintligt ersättningssystem), samt med för en kohort med patienter opererade år 2013 (senast tillgänglig data vid tillfälle för beräkningar) Baserat på historisk data definierades en kohort med patienter opererade år 2013. För dessa beräknades summan av alla vård som skulle ersatts med det nya vårdepisodsystemet, samt den totala ersättningen enligt befintligt ersättningssystem. Därefter beräknades viktpriset (och på så sätt ersättningsnivån för en episod) så att den totala ersättningen för patienterna blir densamma med nuvarande system och vårdepisodsystemet. Kalibrering av ny modell till nuvarande modells ersättningsnivå 13

Ett antal faktorer påverkar införandet av vårdepisodsersättning och hanteras i samband med driftsättning av piloten 1. Ersättningen för bas- kontra tilläggsvolymer kan följa nuvarande logik med en reducerad ersättning för tilläggsvolymerna. (Ersättning för tilläggsvolymer kan enligt nuvarande logik ligga ovan sjukhusens takersättning) Nuvarande ersättningsmodell - reducerad ersättning för tillägg Episodersättning - reducerad ersättning för tillägg Bas Tillägg 2. Anslaget för sjukhusens ersättning kommer att minskas för att inte inkludera den vård som kommer ersättas med vårdepisodersättning 3. Ytterfallsersättning för vårdkontakter som med tidigare ersatts med drg är inte inkluderad i episodersättningen och kommer även fortsättningsvis utgå som vanligt. 14

Projektet har löpt under hösten/vintern 2016 Projektstart, september 2016 Synpunkter och frågor från sjukhusrepresentanter angående utkast 1 Slutliga synpunkter för justering av modellen Beslut om detaljer i ersättningsmodell och beslut om TÖK under Q1 2017 Arbete med data-analys Möte #1 med sjukhusrepresentanter Möte med samordningsgrupp Möte #2 med sjukhusrepresentanter Möte med samordningsgrupp Första utkast vid möte #1 Reviderad version vid möte #2 Färdig skriftlig rapport innan jul Pilotdrift från 2017-01-01 15

Ett stort antal personer (bl.a. representanter från berörda sjukhus) har varit involverade i arbetet Samordningsgrupp Anneth Lundahl, VGR Hanna Axelsson, VGR/SU Jan Carlström VGR Karin Looström Muth VGR/AL Projektteam, Ivbar Institute David Blomquist Hanna Iderberg Markus Kirsten Berörda sjukhus Sahlgrenska (SU) Skaraborgs Sjukhus (SkaS) Expertgrupp: obesitaskirurgi Malin Ragnmark Ek, (klinisk representant, SU) Charlotte Nilsson, (administrativ representant, SU) Bengt Orrenius, (klinisk representant, SkaS) Henrik Karlsson, (administrativ representant, SkaS) Expertgrupp: Ryggkirurgi Elisabet Rundberg, (administrativ representant, NU) Arvin Yarollahi, (klinisk representant, NU) Petra Bernhardt, (administrativ representant, SU) Jenny Gårdmark Hyleen, (administrativ representant, SU) Expertgrupp: Höft & knäproteskirurgi Petra Bernhardt, (administrativ representant, SU) Jenny Gårdmark Hyleen, (administrativ representant, SU) Karin Looström Muth, (administrativ representant, AL) Stefan Magnusson, (klinisk representant, SÄS) Maziar Mohaddes (klinisk representant, SU) Christian Nordqvist, (administrativ representant, SkaS) Ola Rolfsson (klinisk representant, SU) Elisabet Rundberg, (administrativ representant, NU) Kristian Stjerna, (klinisk representant, SkaS) Arvin Yarollahi, (klinisk representant, NU) Åsa Meland, (administrativ representant, KS) 16

Ersättningssystemets komponenter

A Inklusions- och exklusionskriterier definierar den patientgruppen som kommer generera ersättning enligt den nya modellen NEJ (uppfyller ej kriterier) Ersättning enligt ordinarie ersättningsmodell Patient som skall genomgå operation Kriterier 1. Patient som opereras vid Skaraborgs sjukhus och Sahlgrenska universitetssjukhuset 2. Patient folkbokförd i Västra Götaland* 3. Patient över 18 år ** JA (uppfyller kriterier) Ersättning enligt ny vårdepisodsersättning * Utomlänspatienter inkluderas ej av tekniska och juridiska skäl (pre- och postop vård kan inte följas på samma sätt utanför VGR och samkörning av data är ej i dagsläget juridiskt möjlig) ** Ingen övre åldersgräns för att inkluderas av ersättningsmodell 18

B Vårdepisod triggas då en operation registreras med KVÅ-kod (JDF*) och matchas med SOReg data Hur triggas en episod? 1. KVÅ: JDF* rapporterat i patientadministrativa system 2. Match i SOReg efterföljs av två steg: I. Exkluderar patienter med tidigare operation registrerad. Variabel: tidigare obesitasoperation II. Inkluderar endast patienter med GBP och SG som trigger. Variabel: Vilken operation? Operationsmetod Gastric bypass (öppen kirurgi) Laparoskopisk gastric bypass Sleeve gastrectomy (öppen kirurgi) Laparoskopisk sleeve gastrectomy KVÅ JDF10 JDF11 JDF96 JDF97 Viktiga förutsättningar Operation i mag-tarm kanalen i syfte att reducera patientens vikt. Innefattar ej fettsugning, plastikoperationer eller liknande Första obesitasoperationen. En patient kan endast ha en vårdepisod (reoperationer/revisioner under garantitid registreras som PUOH) Patientgruppen delas inte in i subgrupper baserat på operationsmetod. Modellen ska skapa incitament att välja den operationsmetod som passar patienten bäst. Tanken är att utfallsjusteringen ska stimulera till att välja den lämpliga över den billigare metoden. I nuvarande förslag ingen uppdelning av patienterna i subgrupper på samma sätt som det fungerar med nuvarande DRG-ersättning. 19

C Basersättning: Resursåtgång skattades på historisk data och definierar vårdepisodens komponenter som summerar till basersättningen Komponent (typ av vård) Case mixjustering Enhet Kostnads-vikt (per enhet) Förväntad resursåtgång Preoperativa läkar & teambesök (6 mån före operation) Nej Besök 1 1,1 Preoperativa sjuksköterske och dietistbesök (6 mån före operation) Nej Besök 0,44 0,08 Operation 10,3 1 Vårddygn vid operation Ja Dygn 1,57 1,65 Postoperativa läkar & teambesök (2,5 år efter operation) Postoperativa sjuksköterske- & dietistbesök (2,5 år efter operation) Postoperativ endoskopi (2,5 år efter operation) Nej Besök 0,82 1,89 Nej Besök 0,63 1,2 Nej Besök 1,3 0,08 Resursskattningarna är baserade på samma definitioner som kommer användas i ersättningssystemet. Slutenvårdtid vid operation kommer case mixjusteras, vilket innebär att förväntad resursåtgång justeras upp eller ner beroende på patientens förutsättningar. Varje skattad resurs ( förväntad resursåtgång ) multipliceras med komponentens kostnadsvikt, som sedan multipliceras med det viktpris som sätts. Samtliga komponenter summeras i basersättningen. 20

D Garantiersättningen baseras på historiska genomsnittliga kostnaden för alla relaterade PUOH och ska täcka kostnaderna för slutenvård i dessa fall Vårdgivaren bär ekonomiskt ansvar för potentiellt undvikbara oönskade händelser (PUOH) som sker i slutenvård och är kopplad till kirurgi oavsett var inläggningen sker och ersätts därför inom vårdepisoden med den genomsnittliga kostnaden för dessa komplikationer enligt: Fördefinierade PUOH-listor (ICD-10 och KVÅ) används för att identifiera vård som ska bekostas av indexkliniken (se nedan). Definitioner av PUOH syftar till att, i den mån det är möjligt, enbart inkludera händelser kopplade till kirurgi. Om en någon av koderna nedan registrerats på en slutenvårdskontakt så klassas kontakten som en PUOH. Kategori Kortare garantitid Huvuddiagnos Huvuddiagnos (ej index)* Huvud- el. bidiagnos Huvud- el. bidiagnos (ej index)* KVÅ Garantitid Blödning K920, K921, K922, T810, T811 JWE0 30 dagar JWB00, JWD00, QWB00, QWD00, Bukväggsproblem T813 QXB05, QXB10 30 dagar DVT/Lungemboli I26, I80, I81, I82 30 dagar Kardiovaskulära händelser I21, I22, I24, I48, I50 30 dagar Lungkomplikation J13, J15, J16, J18, J690, J80, J981, J819 30 dagar Läckage/Abscess/Djup infektion T812, T818A, T844 JAK0, JWC0, JWF0, TJA40 30 dagar Övrig komplikation som fordrar kirurgi JDA12, TJA40 30 dagar T814, T817, T818, T819, T830, D62, K20, K21, K29, K310, T855, T882, Y885, T888, T889, Z980 K312, N300, N309, N390, R33 Annan komplikation Y60, Y65, Y70, Y83 30 dagar Längre garantitid Revisionsoperation JDF*, JFD03, JFD04 7d - 2 år Blödning K28 JDA00, JDA32, JDA42, JDA52 2 år Bukväggsproblem K43 JAD, JAW9 2 år Läckage/Abscess/Djup infektion K316, K631, K632 K650, K658, K659 JAD60, JDA61, JDC1, JDH7, JFC0 2 år D50, D51, D53, E159, E161, E162, E168, E42- K902, M813, M832 E44, E46, E50-E60, Nutritionella bristtillstånd E63, E64, G634, K912 2 år JAP, JAS, JDA55, JDB10, JDE0, JFD0, K45, K46, K56, K913 Tarmobstruktion JFK, JFL 2 år Övrig komplikation som fordrar kirurgi Garantiersättningen = snittkostnad PUOH * sannolikhet PUOH JDB0, JDC1, JDC10, JFA9, JFB0, JFW, JWW96, TJD00, TJD20, TJF00 Annan komplikation T815, T816 2 år 2 år *ej indextillfälle = är inte PUOH om koden registreras på samma vårdtillfälle som operationen. 21

D Antal PUOH Maximalt kostnadsansvar för PUOHs (per episod) är 300 000 SEK Då vissa PUOH kan bli oerhört kostsamma sätts ett maximalt kostnadsansvar. För att definiera vad maximalt kostnadsansvar för PUOH bör vara har historiska kostnader för PUOH relaterade till obesitaskirurgi studerats Maximalt kostnadsansvar för PUOH bör vara på en nivå där incitament att undvika PUOH kvarstår. En gräns vid 300 000 SEK föreslås vara maximalt kostnadsansvar för PUOH. Kostnader över 300 000 SEK finansieras därmed separat. PUOH-kostnader 2015 Obesitas 50 40 30 Notera att detta är samtliga obesitaskirurgirelaterade PUOH som uppstått under 2015 i VGR. De kan vara komplikationer till operation som skett närsomhelst upp till 2 år tillbaka i tiden (enl. gällande definitioner). Det totala antalet obesitas- PUOH som uppstod under 2015 var 144 20 10 0 Kostnad per PUOH; SEK Källa: VEGA Sveus analysplattfoprm (2015) 22

E Utfallsersättningen baseras på hälsoutfall rapporterat till SOReg 2 år efter operation och dess omfattning motsvarar en fördefinierad andel av den totala ersättningen En del av ersättningen baseras på vårdgivarens prestation d.v.s. patientens hälsoresultat rapporterat till SOReg1 år efter operation. 20 procent av den totala ersättningen öronmärks för utfallsjustering, vilket innebär att den totala episodersättningen kan justeras upp eller ned med maximalt 20 procent. Vidare är detta är en teoretisk maxgräns för eventuellt tillägg eller avdrag. Simuleringar på historisk data visar att den genomsnittliga utfallsjusteringen, över tid, blir mindre. Detta kommer sig av att genomsnittliga hälsoutfall, i förhållande till förväntade, varierar förhållandevis lite mellan klinikerna. Hur går justeringen till? Det observerade hälsoresultatet relateras till det förväntade resultatet, predicerat utifrån patientens förutsättningar. Om den observerade viktnedgången är 5 procentenheter lägre än det förväntade och det den postoperativa OP är 15 poäng lägre (bättre) än förväntat, resulterar det i en bonus på hälften av det öronmärkta beloppet (10 %). Underlag för utfallsbaserad ersättning är utfallsmåtten: Procentuell viktnedgång, 50% av utfallskomponenten Bas & garantiersättning Grund för utfallsersättning 20% 100 KSEK 20 KSEK Ersättning Postoperativt OP score (Obesity-related problem scale = fetmaspecifikt mått på psykosocial funktion), 50% av utfallskomponenten - 20 KSEK + 20 KSEK Viktnedgång 10 %-enheter sämre än förväntat värde Viktnedgång 10 %-enheter bättre än förväntat värde Hälsoutfall Om rapportering av utfall vid uppföljning uteblir, minskar den totala ersättningen (se sid. 30), men ingen utfallsjustering sker. Slutlig ersättning = 18 p Detta för att: Stimulera inrapportering i SOReg Motverka risken att inrapportering avsiktligt undviks för att erhålla högre ersättning En avvikelse på 10 %-enheter från det förväntade värdet har satts som maxgräns för den utfallsbaserade ersättningskomponenten. För en person med viktnedgång på 15 %-enheter över det förväntade värdet justeras ersättningen på samma sätt som för en person var viktnedgång avviker med 10 %-enheter över det förväntade. Motsvarande gräns för OP är satt till 30 poäng. 23

Regelverk för inkluderad vård Ersättningsnivåerna har beräknats utifrån följande vårdhändelser som tillsammans utgör en vårdepisod. Dessa kommer identifieras på enligt samma definitioner när ersättningssystemet är driftsatt. Produktkod Inkluderas i ersättningsrapporteringen Beskrivning Tidskriterium (fr.o.m, t.o.m.) Tid i förhållande till inskrivningsdatum för operation. Definition Attribut och värden (inom parantes) enligt Sveus meddelandespecifikation. preop_physician Preoperativa läkar & teambesök -180 dagar, 0 dagar contacttype(2) och ( (stafftype(lk) och grouptype(ind) ) eller grouptype(team) ) preop_dietitian Preoperativa dietistbesök -180 dagar, 0 dagar contacttype(2) och stafftype(dt) och grouptype(ind) preop_nurse Preoperativa sjuksköterskebesök -180 dagar, 0 dagar contacttype(2) och stafftype(sj) och grouptype(ind) trigger Operation - Se slide 19 om trigger puoh, trigger_puoh PUOH 0 dagar, 730 dagar contacttype(1) Se slide 21 om puoh postop_physician Postoperativa läkar & teambesök 1 dagar, 2.5 år contacttype(2) och ( (stafftype(lk) och grouptype(ind) ) eller grouptype(team) ) och inte procedure(ujd02,ujd05) postop_dietitian Postoperativa dietistbesök 1 dagar, 2.5 år contacttype(2) och stafftype(dt) och grouptype(ind) och inte procedure(ujd02,ujd05) postop_nurse Postoperativa sjuksköterskebesök 1 dagar, 2.5 år contacttype(2) och stafftype(sj) och grouptype(ind) och inte procedure(ujd02,ujd05) postop_endoskopy Postoperativa endoskopier 1 dagar, 2.5 år contacttype(2) och procedure(ujd02,ujd05) Övriga kriterier Förutom puoh och trigger, behöver en vårdhändelse även uppfylla följande kriterier för att inkluderas i en episod: unitspecialized(sc); specialistvård, unitspecialization(301,198, 303); avdelning med mvo: Kirurgisk vård, Obesitasvård eller Mag-tarmsjukvård Vårdhändelsen måste ha ägt rum hos en offentlig vårdgivare i VGR, rapporterat genom attributet: careunitid från Sveus meddelandespecifikation. Köpt vård, utförd på t.ex. privat klinik eller offentlig klinik utanför VGR, inkluderas således inte i episoden. 24

Case mix-algoritmer används för att justera ett antal ersättningskomponenter Framtagandet av case mix-algoritmer för att justera ersättningen har föregåtts av en noggrann analys med relevanta case mix-faktorer i åtanke. I de fall ingen prediktiv modell kunna anpassas utifrån data på en given resurskomponent, används istället medelvärdet som skattats utifrån historisk data. I ersättningssystemet för obesitaskirurgi case mix-justeras 4 variabler (slutenvårdtid i samband med operation, PUOH samt utfallsvariablerna procentuell viktnedgång och obesity-related problem scale (2 år). Justerade utfall (kolumner) och case mix-variabler (rader) (kontinuerliga case-mix variabler modelleras nödvändigtvis inte linjärt). Källa Initial slutenvårdstid PUOH Viktnedgång (2 år) Kön VEGA x x Obesity-related problem scale (2 år) Ålder VEGA x x x x Antal samsjukligheter VEGA x x x Sömnapne SOReg x x Hypertoni SOReg x x Diabetes SOReg x x Depression SOReg x x Dyslipidemi SOReg x DVT/PE SOReg x Irritabel tarm VEGA X x Samtida operation SOReg x X Tidigare antirefluxkirurgi SOReg x BMI SOReg x x x Bukomfång SOReg x Obesity surgery mortality risk score SOReg x 25

Genomsnittlig ersättning per episod (SEK) Kalibrering av episodersättning mot nuvarande ersättningsmodell Simulering av ersättning för obesitasopererade patienter 2012 (uppföljningstid 2,5 år) Nuvarande ersättning Episod (gemensamt viktpris) Förklaringar till skillnader mellan sjukhus: 110 000 100 000 90 000 80 000 70 000 60 000 50 000 40 000 Resursåtgång: Något fler läkarbesök på SkaS (Dock har SU fler övriga besök). PUOH: Färre PUOH på SkaS (samt lägre än predicerat värde) Priser till grund för nuvarande ersättning: Gemensamt DRG-pris låg till grund för operationstillfället. Dock var DRG-priset något högre för SU för övriga tillfällen och likaså för läkar- och övriga besök. 30 000 20 000 10 000 0 SkaS SU Nuvarande ersättning/ episod Episodersättning gemensamt viktpris (SEK) Sjukhus Antal episoder Bas Garanti Justering* SU SkaS 262 101 795 89 998 10 116-164 184 96 832 88 474 9 765 1 220 Medelvärden av faktiskt resursåtgång Läkarbesök (pre- & postop) PUOH % SU 3,3 17,9 SkaS 4,1 15,7 Totalt: 446 episoder * Utfallsjusteringen är beräknad på episoder där uppföljning rapporterats. I takt med bättre uppföljningsfrekvens kan utfallsjusteringen komma att variera mer 26

Rapporteringsjustering För att främja rapportering av utfall till kvalitetsregister knyts en del av ersättningen till inrapportering av hälsoutfall. En mindre andel (5 %) av ersättningen för en episod (bas- och garantikomponenten) hålls inne och betalas ut om hälsoutfallet som används i utfallsjusteringskomponenten rapporterats in. Rapporteringstillägget kalibreras baserat på historisk inrapporteringsfrekvens så att den på aggregerad nivå inte nämnvärt påverkar ersättningen inom hela regionen. Ersättningen för en klinik med genomsnittlig rapportering kommer över tid således inte påverkas. Rapporteringstillägg = bas + garanti 0.05 θ θ = Baseline relativ frekvens av raporterade hälsoutfall Historisk rapporteringsfrekvens (patienter opererade 2012) θ = 0.404 Nedan visas ett exempel på hur rapporteringsjusteringen kan påverka ersättningen baserat på patienter opererade 2012. I tabellen är utfallsjusteringen bortrensad, för att tydligare illustrera rapporteringsjusteringens effekt. Tabellen visar, för varje vårdgivare: antal episoder, rapporteringsfrekvens av hälsoutfall, genomsnittlig episodersättning utan en rapporteringsjustering, samt med rapporteringsjustering. Det framgår att en rapporteringsfrekvens över genomsnittet resulterar i en högre genomsnittlig ersättning, och att en lägre rapporteringsfrekvens innebär en lägre ersättning. Antal episoder Historisk rapporterings-frekvens Bas + garanti (SEK) (före rapporteringsjustering) Bas + garanti (SEK) (efter rapporteringsjustering) SU SkaS 262 28 % 100 531 99 021 184 58 % 98 525 100 631 27

Teknisk lösning för det nya ersättningssystemet

Vårddata och kvalitetsregisterdata importeras till Sveus analysplattform där beräkningar görs utifrån vårdepisodens definitioner. Resultatet återrapporteras till VGR vid skarp drift kommer ny ersättning att utbetalas och tidigare ersättning backas via Freja. VEGA (vårddatasystem) Ersättning Kvalitetsregister Sveus Analysplattform ERA Freja (betalningssystem) Sahlgrenska universitetssjukhuset Skaraborgs sjukhus Regler som definierar ny vårdepisodsersättning 29

Episodersättningen betalas ut vid operation och justeras i två steg när case mix data från VEGA och kvalitetsregister är tillgänglig VÅRDEPISOD Vårdhändelse Beslut i vårdkedjan Slutenvårdsinläggning 1. Ojusterad vårdepisodsersättning: Den genomsnittliga ojusterade episodersättningen (bas + garanti) betalas ut vid operationen. Case mix-justeringsdata (VEGA & kvalitetsregister) Utfalls-justeringsdata (kvalitetsregister) 3. Rapport: Ersättningsberäkningar görs på Sveus analysplattform Ersättning för preoperativa vårdkontakter som med definierade regler identifieras som tillhörande episoden (upp till 1 år före operation) makuleras. SEK SEK 2. Justeringar: (1) Retrospektiv case mix-justering av bas + garanti. (2) Utfallsjustering när hälsoutfall rapporterats i kvalitetsregister Ersättning för vårdkontakter som med definierade regler identifieras som tillhörande episoden (upp till 2 år efter operation) makuleras *PUOH=potentiellt undvikbara oönskade händelser (i slutenvård) 30

Exempel: Vårdkontakter i en patients vårdkedja kan antingen ingå i vårdepisoden och ersättas som del av episodersättningen eller ersättas enligt ordinarie modell Vårdkontakt i vårdepisod Vårdkontakt utom vårdepisod Trigger Ojusterad vårdepisodsersättning (genomsnittlig bas + garanti + utfall) betalas ut Systemet söker tillbaka i tiden efter kontakter som ska matchas in i episoden. Redan utbetalad ersättning för identifierade kontakter backas Justering case mix och utfall När alla bas-variabler från VEGA och kvalitetsregister finns tillgängliga justeras bas och garantiersättning efter patientens förutsättningar När hälsoutfall rapporterats till kvalitetsregister justeras ersättningen baserat på differens mellan förväntat och uppnått utfall Rutinkontakter upp till uppföljningsepisodens slut ersätts inom vårdepisod Ersättning för kontakter som matchar episodens definitioner backas vid regelbundna körningar på ersättningsmotorn SEK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 6 mån 1 år Öppenvård Personal: Läkare MVO: 198 Öppenvård Personal: Läkare MVO: 198 Öppenvård Personal: Sjukgymnast MVO: 311 Öppenvård Personal: Team MVO: 301 Slutenvård 3d KVÅ: JDF10 Öppenvård Personal: Sjukgymnast MVO: 311 Öppenvård Personal: Dietist MVO: 198 Öppenvård Personal: Sjukgymnast MVO: 311 Slutenvård 3d KVÅ: JDF04 Öppenvård Personal: Team MVO: 198 Rutinbesök Rutinbesök Operation Rutinbesök PUOH Rutinbesök Vårdkontakt Beskrivning Utbetalad ersättning Ersättning Justering Kommentar 1 Läkarbesök, obesitasvård x Ordinarie Längre än 6 mån före operation 2 Läkarbesök, obesitasvård x Vårdepisod Ordinarie ersättning backas Matchar definition för preop läkarbesök 3 Sjukgymnast, ortopedi x Ordinarie 4 Teambesök, kirurgi x Vårdepisod Ordinarie ersättning backas Matchar definition för preop temabesök 5 Gastric Bypass, operation x Vårdepisod Ordinarie ersättning backas Triggar episod 6 Sjukgymnastbesök, ortopedi x Ordinarie 7 Diestbesök, obesitasvård x Vårdepisod Ordinarie ersättning backas Matchar definition för postop dietistbesök 8 Sjukgymnastbesök, ortopedi x Ordinarie 9 Slutenvård PUOH (reoperation) x Vårdepisod Ordinarie ersättning backas Matchar definition för PUOH 10 Teambesök, mag-tarm x Vårdepisod Ordinarie ersättning backas Matchar definition för postop teambesök Pre och postoperativa kontakter som ska ingå i vårdkedjans basersättning omgrupperas och prissätts till 0. 31

Nästa steg

Nästa steg Utvärdering 2018 Ersättningsmodellerna pilotdriftas under 2018. Efter pilottiden bör effekten av piloterna utvärderas och regler om nödvändigt uppdateras. Utvärderingen bör bland annat omfatta produktionsvolymer, vårdtider, operationsmetoder/implantat, komplikationsfrekvens (olika kategorier av PUOH) Teknisk lösning Kommersiell justering 3333

Appendix

Forskning och utbildning Frågan kring forskning och utbildning har diskuterats i samordningsgruppen. Det är viktigt att piloterna tar hänsyn till sjukhusens olika ansvar vad gäller utbildning samt FoU. Denna komponent går inte helt att bryta ut från nuvarande ersättning, vilket betyder att ersättning per episod enligt den nya ersättningsmodellen potentiellt inte kan vara samma för alla sjukhus i regionen. När ersättningspiloterna kalibreras för att ersättningsnivåerna ska stå i nivå med nuvarande ersättning kommer den historiska DRG-ersättningen användas som referens. Sjukhusens DRG-viktpriser kommer användas, alltså kommer sjukhusen att få något olika ersättningar. Den del av sjukhusens ersättning för FoU som ryms inom DRG/anslags-ersättningen (50/50) kommer alltså att bibehållas genom att man använder DRGviktpriserna för episodersättningen. En betydande del av ersättningen för FoU är extern och ligger utanför vårdersättningen i form av ex.vis Sista utposten-bidrag och ALF-medel Ersättning för utbildning av ST-läkare är idag inkluderad i nuvarande anslag- och DRG-ersättning. Modellen som utvecklas nu baseras på dessa nivåer och kommer således inte att inkludera egen pott vid sidan om. Eventuella andra ersättningar vid sidan om hålls intakta. 35

Socioekonomi Socioekonomiska faktorer visade sig under forskningsprojektet Sveus vara viktiga förklarande variabler som man bör ta hänsyn till vid justering av resurser och utfall. Detta inkluderar faktorer som utbildningsnivå, disponibel inkomst, civilstånd, arbetslöshet och födelseland. I nuläget har finns inte någon socioekonomisk variabel tillgänglig i analys- eller produktionsdata. Under ersättningspiloternas drift kommer möjligheten att ta hänsyn till socioekonomi att undersökas parallellt (eventuellt ner på geografisk placering inom ett rutnät om 500m x 500m och uppdelat i t.ex. kön och/eller ålder). En möjlighet skulle vara att utgå ifrån de geografiska variabler som finns i VEGA-data för att skapa en variabel som kan relateras till socioekonomisk status, förslagsvis baserat på församling/valkrets-nivå. En första socioekonomiuppdelning baserat på folkbokföringskommun som tar hänsyn till inkomstnivå och arbetslöshetsnivå och delar upp kommunerna i låg, medel eller hög socioekonomisk hade förklaringsvärde på de komponenter som justeras i ersättningssystemen. Denna variabel ansågs dock vara alltför grov och utelämnas initialt. 36