Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 10933 su/med 2017-11-30 6 Innehållsansvarig: Sofi Andersson Stavridis, Vårdenhetschef, Avdelning 323 (sofan3) Godkänd av: Mats Johansson Synnergren, Verksamhetschef, Läkare thorax (matsy) Denna rutin gäller för: Verksamhet Kardiologi inkl hjärtkirurgisk vård Revideringar i denna version Genomgående rutin uppdatering. RUTIN - Omvårdnadsdokumentation i Melior Manual avd 323. Syfte Syftet är att säkerställa att omvårdnadsdokumentationen förs i enlighet med patientjournallagen och att patienten får en säkrare vård på avd 323. Innehållsförteckning 1. Patientbakgrund. Tillägg till patientbakgrund 2. Ankomstsamtal 3. Preoperativ omvårdnad 4. Inställd operation 5. Infarter/utfarter. Skötsel av Infart. Skötsel av utfart 6. Ordinerade kontroller 7. Plan för omvårdnadsområde 8. Plan för sårbehandling 9. Vårdplan slutenvård 10. Omvårdnadsstatus 11. Omvårdnadsrapport 12. Mätvärden 13. Permission 14. Planering inför utskrivning 15. Slutanteckning sjuksköterska 16. Uppföljning via telefon, ssk 17. Tillväxtjournal 1. Patientbakgrund Patientbakgrunden är en tvärprofessionell gemensam aktivitet. Patientbakgrunden skall läggas som en fri aktivitet och det skall endast finnas en patientbakgrund per patient. Öppna även tillägg till patientbakgrunden. Dokumentera kortfattat. I patientbakgrunden skall det finnas kontaktuppgifter till anhöriga, LMA-kortsnummer och upplysning om eventuellt tolkbehov samt upplysning angående sekretess. I patientbakgrunden skriver läkarna in aktuella diagnoser och utförda operationer. Patientbakgrunden skall kontrolleras och uppdateras vid behov och vid ny vårdkontakt. Dokumentera datum för kontroll av patientbakgrunden under uppgifter kontrollerade. Tillägg till patientbakgrund Här dokumenteras framförallt angående sekretess. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 6)
2. Ankomstsamtalet Här beskrivs kontaktorsaken, patientens bakgrund och hälsohistoria samt det nuvarande tillståndet. Kontaktorsaken skall spegla varför barnet sökt vård, inte den medicinska diagnosen. Den medicinska diagnosen/bedömningen skall läkaren dokumentera. I aktuellt omvårdnadsstatus skall du endast beskriva hur barnet är nu (jämfört med hur det brukar vara). Här beskrivs reaktioner på det medicinska problemet som påverkar det dagliga livet och som kommer att utgöra grund för plan för omvårdnadsområde. Planerade eller genomförda åtgärder skall ej dokumenteras i ankomstsamtalet, dessa skall dokumenteras i preoperativ omvårdnad alternativt i omvårdnadsplanerna. 3. Preoperativ omvårdnad Öppna aktiviteten i samband med inskrivning av barn som ska genomgå operation. Skriv i datum och tid för varje genomförd förberedelse. Signera det aktuella sökordet. 4. Inställd operation I de fall då en planerad operation blir inställd kan detta dokumenteras under rubriken inställd operation. Här dokumenteras orsak till inställd operation, planering, ny prioritering och övrig information. Görs av sektionsledare eller samordnare under dagtid. Övrig tid av ansvarig SSK. 5. Infarter/Utfarter Här dokumenteras de typer av infarter/utfarter som patienten har under vårdtillfället. Tex CVK, PVK, urinvägskateter m.fl. Skriv datum för insättning, lokalisation, ev storlek och datum för borttagande. Har patienten två PVK:er samtidigt skall bägge dokumenteras När ny PVK sätts under vårdtillfället skall du ändra på befintligt sökord för tydlig överblick. Var noga att signera mellan avslutande av den gamla PVK:n och den nya för att historiken ska bli korrekt. Infarter/utfarter ska under vårdtillfället ligga som fri aktivitet. När patienten går hem och inte har infarter kvar ska sökordet kopplas till vårdtillfället. Har patienten någon infart kvar vid hemgång ska det ligga kvar som fri aktivitet. Skötsel av infart (underrubrik till infartslista) Här dokumenteras skötsel av PVK, CVK, PAC, så som omläggning, kontroll av omgivande vävnad, byte av nål och trevägskran. Signera att infarten/utfarten är påtittad morgon och kväll. Vid avvikelser noteras detta i omvårdnadsstatus. Skötsel av utfart (underrubrik till infartslista) Här dokumenteras skötsel av dränage och urinvägskateter en gång per arbetspass eller enligt ordination. Ändra i nuvarande sökord och signera sökordet. Tidigare kontrolldatum Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 6)
syns i historik. Dokumentera tidpunkten när KAD dras samt att patienten ska kunna kissa inom 4-6 timmar efter dragen urinkateter. 6. Ordinerade kontroller Här dokumenteras frekvensen/mängden för alla typer av kontroller som ordineras av läkare. T.ex. vitala parametrar, dygnsmängd, diures, dränavläsning. Vid förändring av kontroller skall nuvarande sökord ändras. Signera sökordet. Tidigare ordinationer ses under historik. Prover När ordinerad provtagning genomförts skriver ansvarig Taget/ och sin signatur. När läkare kontrollerat provsvaret under ronden skall hen radera ordinationen och sätta punkt. I det fall där dagliga prover ordineras efter lista skall senaste datumet alt. klockslaget uppdateras efter att proverna är tagna. 7. Plan för omvårdnadsområde Lägg upp en plan per omvårdnadsområde. Det finns 18 olika områden enligt VIPS sökord. Välj en vårdplan med passande sökord. Läggs upp vid identifiering eller risk för omvårdnadsproblem. Plan för omvårdnadsområde skall innehålla en problemformulering, ett tidsangivet och mätbart omvårdnadsmål, relevanta omvårdnadsåtgärder/omvårdnadsordinationer. Omvårdnadsdiagnosen utgör en beskrivning av patientens reaktion på aktuellt eller potentiellt hälsoproblem, d.v.s. problem, risker eller resurser i dagligt liv till följd av hälsoproblemet. Omvårdnadsplanen skall inte vara en beskrivning av den medicinska diagnosen eller eventuellt ingrepp som gjorts. Målet för planen skall beskriva vad patienten ska klara av för att vårdplanen skall anses vara avslutad. Omvårdnadsåtgärderna kan vara genomförda eller planerade. Planerade omvårdnadsåtgärder skall formuleras som ordinationer, d.v.s. de skall innehålla en beskrivning i termer som vad, vem, hur, när och hur ofta åtgärden skall utföras. Alla omvårdnadsåtgärder skall syfta till att målet uppfylls. Hänvisa till ordinerande läkare i förekommande fall. Signera rad för rad när du dokumenterar i vårdplanen, huvudet signeras när vårdplanen är avslutad. Dubbeldokumentera ej sådant som dokumenteras på andra ställen, t.ex. ordinerade provtagningar/undersökningar, läkemedelsordinationer, preoperativa förberedelser. 8. Plan för sårbehandling Används när patienten har ett sår, till exempel operationssår efter operation. Dokumentera operations datum, lokalisation (thorakotomi eller sternotomi), skötsel (daglig inspektion, tvätta med descutan om rött), ordinerad omläggning som standard, utveckla vid behov. Planerad borttagning av suturer 7-10 dagar efter drändragning, Efter tre dygn avlägsnas förband över operations sår, samt såret tvättas med descutan Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 6)
Räkna ut och skriv datum för de olika åtgärderna under sutur och ordination omläggning. 9. Vårdplan slutenvård Används för att dokumentera det som sagts i samband med en individuell vårdplanering. 10. Omvårdnadsstatus Används för dokumentation av förändring och utveckling av hälsotillstånd. Används ej för dokumentation av hälso- och sjukvårdshistoria, åtgärder, planering. I omvårdnadsstatus beskrivs patientens aktuella situation fortlöpande i förhållande till de mål som angivits i vårdplanerna. Är status samma som föregående pass öppnas inget nytt status i melior utan föregående gäller. 11. Omvårdnadsrapport I omvårdnadsrapport dokumenteras iakttagelser och bedömningar samt planerade och genomförda omvårdnadsåtgärder. Omvårdnadsrapport används endast vid här-och-nuproblem. D.v.s. enstaka problem som kräver enkla omvårdnadsinsatser och som sedan ej kvarstår. Vid kvarstående problem skall en omvårdnadsplan upprättas. 12. Mätvärden Här dokumenteras Vätsketillförsel per os Enteral nutrition, d.v.s. tillförsel via sond/peg Övrigt tillförsel, här dokumenteras det som patienten fått under BIVA/BIMA tiden intravenöst. Ange iv. fr BIMA/BIVA under kommentarsfältet Urinmängd, ange i % i kommentarsfältet Dränförluster, skriv i kommentarsfältet vilket drän som avses, t.ex. höger pleuradrän/vänster pleuradrän/pericarddrän. Dränage 1 (höger) & 2 (vänster) finns som diagram. 3 (mediastinalt) Skulle patienten ha fler drän får läkaren bestämma vilka som ska prioriteras för diagramföring. Vitala parametrar varje gång det utförs. De värden som behöver specificeras med t.ex. lokalisation, metodbeskrivning mm kompletteras i mätvärdenas kommentarsfält. 13. Permission Permissionsanteckningen skall innehålla uppgifter om tidsram för permission, händelser och kontakter under permission, permissionskommentar, utvärdering i samband med återkomst till avdelningen. Öppna en permissionsanteckning per permissionstillfälle och signera endast under de sökord du skrivit på (annars försvinner de andra sökorden). 14. Planering inför utskrivning Öppna denna aktivitet i samband med att patienten skrivs in. Använd sökorden: Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 6)
Förväntad vårdtid Kallelse till vårdplanering Datum för vårdplanering Närstående informerad om Samordning Läkemedelshantering Hemtransport: skriv att du tagit fram transportjournal Planerad hemgång 15. Slutanteckning sjuksköterska Används vid utskrivning till hemmet, annan verksamhet inom SU, annan verksamhet utanför SU eller då en patient avlider. Skall sammanfatta det aktuella vårdtillfället, och ge upplysning om aktuellt status och fortsatt planering. Slutanteckningens innehåll anpassas till den individuella patienten men skall innehålla uppgifter om kontaktorsak, sammanfattning av omvårdnadsdiagnoser, omvårdnadsåtgärder och resultat av dessa, aktuellt status vid utskrivning, ev utskrivningsplanering. 16. Uppföljning via telefon, ssk Används för dokumentation av uppföljning/kontakt med sjuksköterska via telefon. Registreras i en pågående öppen-eller slutenvårdskontakt, om det ej finns så registreras anteckningen i en ny öppenvårdskontakt om det är Göteborgsbarn, annars fri aktivitet. 17. Tillväxtjournal Används av Sjuksköterskor och Undersköterskor. Ligger till grund för den elektroniska tillväxtkurvan. Här ska noteras: - graviditetslängd - födelselängd - födelsevikt - huvudomfång - Apgar-score Oftast gjort på neo när barnen kommer men se så det är gjort. Ansvar Verksamhetschef har det övergripande ansvaret. Vårdenhetschef och avdelningsöverläkare ansvarar för att rutinen är känd och följs på enheten. Sjuksköterska har egenansvar att följa rutin. Uppföljning, utvärdering och revision Ansvarig läkare och sjuksköterska ansvarar för att rutinen följs. Medvetet avsteg från rutinen dokumenteras av läkare i Melior om rutinen är kopplad till patient. Övriga orsaker till avsteg från rutinen rapporteras i MedControlPro. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 6)
Kunskapsöversikt 1. Ehnfors et al. VIPS-boken. FoU-48. Stockholm: Vårdförbundets förlag; 1998. 2. Björvell C. Sjuksköterskans journalföring en praktisk handbok. Stockholm: Studentlitteratur; 2001. 3. SoSFS 2008:14 Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälsooch sjukvården. 4. Carnevali D. Handbok i omvårdnadsdiagnostik. Stockholm: Liber; 1996. Granskare/arbetsgrupp Sofi A Stavridis, Vårdenhetschef, Barnkardiologi Åsa Hällerö, Sjuksköterska, Barnkardiologi Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 6)