Journalsökord Obstetrix VGR

Relevanta dokument
Journalsökord Obstetrix VGR

MHV-JOURNALEN I COSMIC

Underlag för utvecklingssamtal i VFU på förlossningsavdelningen i kursen Sexuell, Reproduktiv och Perinatal hälsa 2.

Psykisk ohälsa under graviditet

RUTIN Anslutning till hemsjukvården, sjuksköterskeinsatser

PSYKIATRISK HELDYGNSVÅRD

Öppna textdelen av journalen via knappen Journal/Daganteckning.

I detta dokument beskrivs olika tidböcker som finns i Obstetrix VGR, med gällande besök, reservationer och kopplingar till statistik:

Basprogram, hälsovård för gravida (Kompletteras med psykologiskt basprogram)

PSYKIATRISK HELDYGNSVÅRD

Rutin. Telefonrådgivning av barnmorska - förlossningsvård. Revideringar i denna version. Bakgrund, syfte och mål.

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Riktlinje för dokumentation i patientjournalen

En ny dokumentationsmodell, som är gemensam för alla i vårdteamet. Karin Nilsson Verksamhetsutvecklare

PSYKIATRISK ÖPPENVÅRD

RIKTLINJE Samverkan vid utskrivning från sluten vård i Värmland

Mallen är avsedd att användas av psykolog inom VUP, BUP och RP. Används då mallarna Psykolog utredn eller Psykoterapi inte uppfattas som relevanta.

Informationshantering och journalföring. nya krav på informationssäkerhet i vården

Graviditetsövervakning - Bedömning av vårdnivå för gravida med behov av planerad eller akut läkarkontakt

Manual för Psykiatri akut, läk. Mallen är avsedd att användas vid akutbesök

Slutenvården bedömer att patienten har behov av insatser efter utskrivning. Inskrivningsmeddelande skickas till berörda enheter i: och/eller

Namnet på den studerande som har skrivit eller dikterat informationen. Ersätter den tidigare termen Identitetskontroll/Id-band.

BESLUTSSTÖD FÖR PALLIATIV VÅRD NVP DEL 2 SYMTOM OCH STATUS 01 FUNKTION I DET DAGLIGA LIVET 02 SAMTAL OCH BEDÖMNINGAR

Namnet på den studerande som har skrivit eller dikterat informationen. Ersätter den tidigare termen Identitetskontroll/Id-band.

Fotvårdsspecialist Nybesök

Riskbedömning BB. Faktaägare: För mor: överläkare Kira Kersting För barn: överläkare Monika Renkielska Gäller för: Kvinnokliniken Växjö

Patientjournalens innehåll

Partogrammet automatstartas inte vid inläggning eftersom det endast ska användas under förlossning och inte för annan typ av dokumentation.

INNAN DU KOM TILL SJUKHUSET

Aurora- förlossningsrädda kvinnor

Utlåtande från hälso- och sjukvården

Manual för Psykiatri akut, läk. Mallen är avsedd att användas vid akutbesök

Namnet på den studerande som har skrivit eller dikterat informationen. Ersätter den tidigare termen Identitetskontroll/Id-band.

Syfte Säkerställa enhetlig basal graviditetsövervakning för alla gravida i Norrbotten.

Ersättningshandboken

Mallen är avsedd att användas av psykolog inom VUP, BUP och RP. Används då mallarna Psykolog utredn eller Psykoterapi inte uppfattas som relevanta.

Personuppgifter Postnummer. MHV (manuell inmatning) inskrivning

Riktlinje fö r samverkan vid utskrivning fra n sluten va rd i Va rmland

Varmt välkomna! Tvärprofessionella samverkansteam. kring psykisk skörhet/ sjukdom under graviditet och tidigt föräldraskap

Regionala riktlinjer för hypertoni under graviditet i basmödrahälsovård

Information till legitimerade tandhygienister. Kvalitetssäkra patientjournalen

BEDÖMNING AV PALLIATIVT VÅRDBEHOV HUR MÅR PATIENTEN SYMTOM OCH STATUS 01 FUNKTION I DET DAGLIGA LIVET 02 SAMTAL OCH BEDÖMNINGAR

Har patienten behov av insatser efter utskrivning? använd bedömningsmallen

Manual för Psykiatri, kurator

Undersköterska Besök kort

RIKTLINJE Samverkan vid utskrivning från sluten vård i Värmland

Manual för Psykiatri mott, nybesök (tvärprofessionell)

Instruktion gällande sjuksköterskans dokumentation i patientjournal

Dokumentation och informationsöverföring inom hälso- och sjukvård i Borås Stad

Kvinna med obstetrisk bäckenbotten-/sfinkterskada

Manual för Psykiatri utredning, psykolog. Mallen är avsedd att användas vid psykologutredning inom VUP, BUP och RP.

Manual för Psykiatri mott, nybesök (tvärprofessionell)

Personuppgifter. GraviditetsID. MHV (manuell inmatning) inskrivning

Leta först fram patienten i journalarkivet eller på beläggningslistan. Markera journalen och klicka på MHV 2.

Riktlinje Dokumentation HSL

Vi är mycket tacksamma om du vill fylla i följande formulär inför din inskrivning hos oss. Namn på partner/närmast anhörig

Förslag till en ny lag Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård

Manual för Psykiatri, kurator

PRESENTATION AV PROCESSFLÖDEN KVINNOKLINIKEN, JÖNKÖPING

Förslag. Gemensam riktlinje om in- och utskrivningar från sluten hälso- och sjukvård

Vi är mycket tacksamma om du vill fylla i följande formulär inför din inskrivning hos oss. Namn på partner/närmast anhörig

Journalmall för psykiatrikursen

När huvudet kommer i vägen vad kan jag göra med de förlossningsrädda?

Starta en HSL-journal. Börja med att söka efter personnummer

Godkänd av: Lena Marions, överläkare, docent, sektionschef Reproduktiv Hälsa

Om Remisshantering inom Stockholms läns landsting

Riktlinje för hälso- och sjukvårdsdokumentation

Kursplanen är fastställd av Nämnden för omvårdnadsutbildning att gälla från och med , vårterminen 2016.

Riktlinje för HLR - Hjärt-lungräddning inom kommunal hälso- och sjukvård. Riktlinje Datum:

Vad tycker du om förlossningsvården?

Minskade fosterrörelser

GENERELLA INDIKATIONER

Riktlinje för HLR - Hjärt-lungräddning inom kommunal hälso- och sjukvård. Riktlinje Datum:

Omvårdnadsdokumentation på avd 63 Hema/PAVA

Diagnoslathund och åtgärdskoder för Barnmorskor

BASPROGRAM FÖR VÅRD UNDER GRAVIDITET. STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING Maj 2011

KONTAKT- OCH BESÖKSTYPER I COSMIC

MAS Kvalitets HANDBOK för god och säker vård

Psykosocialt basprogram samt handläggning av psykisk sjukdom under graviditet och puerperium

Rubrik Gäller för Gäller fr.o.m. Nationell vårdplan för palliativ vård - Bedömning av vårdbehov, del 1 Region Skåne

Regional riktlinje för arbete med förlossningsrädsla - identifiering och vägledning

Rutin för samordnad individuell plan (SIP)

Stina Lasu leg psykolog

Blekinge landsting och kommuner Antagen av LSVO Tillämpning Blekingerutiner- Egenvård/Hälso- och sjukvård

BASPROGRAM FÖR VÅRD UNDER GRAVIDITET. STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING November 2013

Samverkan vid in- och utskrivning i slutenvården, lokal rutin Håbo kommun

Information till legitimerade tandhygienister. Kvalitetssäkra patientjournalen

Manual nya journalmallar för tobaksavvänjning i Cosmic

Psykisk hälsa och social situation under graviditet

Medicinska riktlinjer för Inducerad abort, FARG 2009

Författare Avd Telefon Datum Version Sid

Ett första steg i den nya informationsmiljön är upphandling av ett IT-stöd.

Psykiatri - Fallbeskrivningar med diskussionsunderlag

Årsrapport 2014 RMPG Kvinnosjukvård Kvalitetsgrupp BB-vård (BBQ)

Utnyttja möjligheten till direktinläggningar rakare väg till vård för äldre

Tvärprofessionella samverkansteam

1. Syfte 2. Omfattning 3. Ansvar 4. Tillvägagångssätt 1) Bedömning

nyårshelgen 2018 Upprättat av Utfärdsdatum Sidnr Anneli Andersson i samverkan med samordningsgruppen

Konsultation med BVC och elevhälsa

Journalmall för psykiatrikursen

Ersättningshandboken. - besöksersättning primärvård. Handbok besöksersättning.doc Skapat den :28:00

Transkript:

Journalsökord Obstetrix VGR Sökord i regionala databasen Obstetrix VGR, Slutenvård Telefonrådgivning Amning Bedömning Bedömning av amningsstatus Resultat Resultat efter åtgärd Förslag på åtgärd Kontaktorsak Bedömning Resultat Bedömning av patientens behov Resultat efter åtgärd utifrån patientens behov Förslag på åtgärd utifrån patientens behov Aurora skrivs här, under Kontaktorsak. I övriga vårdkontakter skrivs Aurora under Samtal - Aurora Läkemedelsförskrivning E-recept Recept Telefonrecept Patientspärr Riskbedömning förlossning Högriskpatient Lågriskpatient Medelriskpatient Undantag från direktåtkomst Enkelblind prövning Tidiga hypoteser Tredje person Här dokumenteras information när patienten i studiesyfte är ovetande om vilken åtgärd som använts Information som du bedömer för oklar att kommunicera med patienten Härunder får endast de anteckningar föras där vårdpersonal har bedömt att informationen från/om annan person är nödvändig för att ge patienten en god och säker vård samt att bedömningen är att patienten själv, närstående eller tredje person kan lida skada av att ta del av uppgifterna direkt. Våldsutsatthet i nära relation Dokumentera kvinnans svar om våld i nära relation Vid våldsutsatthet dokumentera i samråd med kvinnan. Om kvinnan inte vill att det dokumenteras men det finns oro för graviditet och föräldraskap ska dokumentation göras även utan kvinnans 1

samtycke. Se http://www.vgregion.se/journalvianatet. Observera: Undantag från direktåtkomst visas inte via JVN (Journal Via Nätet). Om patienten begär utskrift av sin journal kommer anteckningen att visas. Utskrift Spec MVC (inom slutenvården) ABCD Barnmorskeanteckning Cirkulation Patientens cirkulationsstatus Elimination Patientens eliminationsstatus Fostrets status Fosterljud, fosterrörelser, fosterläge, YP, CTG mm Hud Patientens hudstatus Information/Undervisning Information som patienten har fått Läkemedel Givna läkemedel under vårdkontakten Nutrition gällande nutrition Obstetriskt status Sammanfattning av obstetriskt status Smärta gällande smärta Sömn gällande sömn Tolk Om tolk bokats, använts eller hade behövt användas Vårdhygienisk smitta Dokumentation om positiv MRB-odling (MultiResistentaBakterier) Välbefinnande Patientens egen upplevelse av sitt hälsotillstånd BVC Val av BVC, IHP/BVC-rapport skickad, överrapportering etc Diabetes Används för diabetespatienter Inskrivning Anamnes Används inte. Endast autogenererad text Skriv under Hälsohistoria/Vårderfarenhet Basprogramsbedömning Bedömning grundat på samlad information/observation Blodsmitta Autogenereras från patientregistrering Hälsohistoria/Vårderfarenhet Sista mens Ärftlighet, tidigare fysiska och psykiska sjukdomar/ohälsa. Tidigare graviditeter, förlossningar och upplevelser av dessa Amning/uppfödningserfarenhet Övervikt, ätstörningar Senaste cellprov/avvikande cellprov Aktuella vård- och hälsokontakter och ev telefonnummer till dessa Blodsmitta markeras i patientuppgifter Information/ Vidtagen åtgärd, resultat av åtgärd 2

Läkaranteckning Kontaktorsak Livsstil Orsak Planering Psykosocialt Socialt Vårdhygienisk smitta Överkänslighet Bedömning Fostrets status Hälso- och sjukhistoria Korrespondens Ordination Planering Provsvar dokumenteras enligt gällande PM/Styrdokument Erbjuden information om fosterdiagnostik Remittering till fosterdiagnostik. (Dokumentera även om patienten avstår) Orsak till vårdkontakt som patienten eller företrädare för patienten anger Dokumentera ev. medföljande vid besöket Kost-och motionsvanor Livsåskådning, kulturella och religiösa värderingar av betydelse för patienten/vården Dokumenteras under Kontaktorsak Vårdplanering: Följer basprogram eller individuell vårdplan Eventuell provtagning, läkarbesök, återbesök, socialtjänst eller dylikt Upplevelser av nuvarande graviditet Känslor inför förlossning Nedstämdhet Stresshantering Krishantering Behov av särskilt stöd Relationer Sociala förhållanden, relation till partner, syskon-halvsyskon till det väntade barnet Sysselsättning/arbetsförhållande Socialt stöd, födelseland/nationalitet, antal år i Sverige Asylsökande/tillståndslös/skyddad ID Modersmål, tolkbehov, analfabet Nuvarande graviditets tillstånd Illamående, kräkningar Upplevt hälsotillstånd före graviditeten Pågående MRB? Om ingen risk för MRB skriv MRBodling ej aktuellt Notera i patientöversikten som CAVE eller överkänslighet Notera även allvarlig allergi och tidigare reaktioner i MHV3 Bedömning av patientens behov Fosterljud, fosterrörelser, fosterläge, YP, CTG mm Patientens tidigare vårdhistoria och bakgrund till besöket Brev, mail Alla typer av ordinationer, t ex läkemedel, undersökningar, hjälpmedel, kontroller etc Planering för framtida vårdbehov Patientens nuvarande hälsotillstånd 3

Läkemedelsförskrivning E-recept Recept Telefonrecept Patientspärr Riskbedömning förlossning Högriskpatient Lågriskpatient Medelriskpatient Rond All kontakt med läkare, till exempel vid diabetesrond Sammanf av grav Samtal Amning/Uppfödning BB Förlossning Graviditet Läkemedel Aurora Förberedande samtal Postpartumsamtal Kvinnans inställning till och erfarenhet av amning/uppfödning Ev önskemål inför BB-vården, specialkost Kvinnan och partners förväntningar, behov och önskemål inför förlossning och eftervård Det väsentliga av kvinnans graviditetsupplevelse Pågående medicinering Tillstånd/sjukdomar som kan vara av betydelse för förlossning- och BB-vård t ex MRB, GBS och psykisk ohälsa Beskrivning av patientens primära eller sekundära förlossningsrädsla inklusive förlossningsplan Patientens förväntningar inför förlossningen Patientens förlossningsupplevelse Undantag från direktåtkomst Enkelblind prövning Tidiga hypoteser Tredje person Här dokumenteras information när patienten i studiesyfte är ovetande om vilken åtgärd som använts Information som du bedömer för oklar att kommunicera med patienten Härunder får endast de anteckningar föras där vårdpersonal har bedömt att informationen från/om annan person är nödvändig för att ge patienten en god och säker vård samt att bedömningen är att patienten själv, närstående eller tredje person kan lida skada av att ta del av uppgifterna direkt. Våldsutsatthet i nära relation Dokumentera kvinnans svar om våld i nära relation 4

Vid våldsutsatthet dokumentera i samråd med kvinnan. Om kvinnan inte vill att det dokumenteras men det finns oro för graviditet och föräldraskap ska dokumentation göras även utan kvinnans samtycke. Se http://www.vgregion.se/journalvianatet. Observera: Undantag från direktåtkomst visas inte via JVN (Journal Via Nätet). Om patienten begär utskrift av sin journal kommer anteckningen att visas. Undersköterskeanteckning BMM Utskrift Polikliniskt besök Amning Bedömning Bedömning av amningsstatus Resultat Resultat efter åtgärd Förslag på åtgärd AnOpIVA Aktivitet Andning Anestesi Cirkulation Elimination Förband Hud Hudförslutning Kommunikation Miljö Nutrition Psykosocialt Smärta Speciell omvårdnad Barnmorskeanteckning Cirkulation Patientens cirkulationsstatus Elimination Patientens eliminationsstatus Fostrets status Fosterljud, fosterrörelser, fosterläge, YP, CTG mm Hud Patientens hudstatus Information/Undervisning Information som patienten har fått Läkemedel Givna läkemedel under vårdkontakten Nutrition gällande nutrition Obstetriskt status Sammanfattning av obstetriskt status Smärta gällande smärta Sömn gällande sömn Tolk Om tolk bokats, använts eller hade behövt användas Vårdhygienisk smitta Dokumentation om positiv MRB-odling (MultiResistentaBakterier) eller blodsmitta Välbefinnande Patientens egna upplevelse av sitt 5

Kontaktorsak Läkaranteckning Bedömning Resultat Bedömning Fostrets status Hälso- och sjukhistoria Korrespondens Ordination Planering hälsotillstånd Bedömning av patientens behov Resultat efter åtgärd utifrån patientens behov Förslag på åtgärd utifrån patientens behov Bedömning av patientens behov Fosterljud, fosterrörelser, fosterläge, YP, CTG mm Patientens tidigare vårdhistoria och bakgrund till besöket Brev, mail Alla typer av ordinationer, t ex läkemedel, undersökningar, hjälpmedel, kontroller etc Planering för framtida vårdbehov Patientens nuvarande hälsotillstånd Läkemedelsförskrivning E-recept Recept Telefonrecept Operationsberättelse (via Operationsmall) Patientspärr Cerclage Exeres Laparoskopi Laparotomi Manuell exploration Marsupialisation Placenta Sectio Sutur Sätesförlossning Tång Vacuumextraktion Yttre vändning (enda alternativet innan patienten är förlöst) Övrigt Riskbedömning förlossning Högriskpatient Lågriskpatient Medelriskpatient Rond All kontakt med läkare Samtal Aurora Förberedande samtal Beskrivning av patientens primära eller sekundära förlossningsrädsla inklusive förlossningsplan Patientens förväntningar inför 6

Postpartumsamtal förlossningen Patientens förlossningsupplevelse Undantag från direktåtkomst Enkelblind prövning Tidiga hypoteser Tredje person Här dokumenteras information när patienten i studiesyfte är ovetande om vilken åtgärd som använts Information som du bedömer för oklar att kommunicera med patienten Härunder får endast de anteckningar föras där vårdpersonal har bedömt att informationen från/om annan person är nödvändig för att ge patienten en god och säker vård samt att bedömningen är att patienten själv, närstående eller tredje person kan lida skada av att ta del av uppgifterna direkt. Våldsutsatthet i nära relation Dokumentera kvinnans svar om våld i nära relation Vid våldsutsatthet dokumentera i samråd med kvinnan. Om kvinnan inte vill att det dokumenteras men det finns oro för graviditet och föräldraskap ska dokumentation göras även utan kvinnans samtycke. Se http://www.vgregion.se/journalvianatet. Observera: Undantag från direktåtkomst visas inte via JVN (Journal Via Nätet). Om patienten begär utskrift av sin journal kommer anteckningen att visas. Undersköterskeanteckning Utskrift Obs under Graviditet / Inläggning Förlossning Amning Bedömning Bedömning av amningsstatus Resultat Resultat efter åtgärd Förslag på åtgärd Ankomstsamtal Förväntningar Patientens förväntningar på förlossningsoch BB-vård Särskilda behov Särskilda behov som patienten behöver få tillgodosedda Välbefinnande Patientens upplevelse av sitt hälsotillstånd AnOpIVA Aktivitet Andning Anestesi Cirkulation Elimination 7

Förband Hud Hudförslutning Kommunikation Miljö Nutrition Psykosocialt Smärta Speciell omvårdnad Barnmorskeanteckning Cirkulation Patientens cirkulationsstatus Elimination Patientens eliminationsstatus Fostrets status Fosterljud, fosterrörelser, fosterläge, YP, CTG mm Hud Patientens hudstatus Information/Undervisning Information som patienten har fått Läkemedel Givna läkemedel under vårdkontakten Nutrition gällande nutrition Obstetriskt status Sammanfattning av obstetriskt status Smärta gällande smärta Sömn gällande sömn Tolk Om tolk bokats, använts eller hade behövt användas Vårdhygienisk smitta Dokumentation om positiv MRB-odling (MultiResistentaBakterier) eller blodsmitta Välbefinnande Patientens egna upplevelse av sitt hälsotillstånd Bristning/klipp Bedömning Bedömning av bristning/klipp Resultat Resultat efter åtgärd Utförd åtgärd Dietist Efterskötning Barn Skrivs via mall Mamma Skrivs via mall Epikris Fysioterapeut Förlossningsförlopp Amniotomi Annan medicinering Blödning Cirkulation CTG Elimination Fosterljud Infusion Iup Kontraktion Laktat Notat 8

Ph Placenta Smärtlindring STAN Stöd Vattenavgång VU Yttre palpation Inskrivning Anamnes Används inte. Endast autogenererad text. Skriv under Hälsohistoria/Vårderfarenhet Basprogramsbedömning Bedömning grundat på samlad information/observation Blodsmitta Autogenereras från patientregistrering Hälsohistoria/Vårderfarenhet Ärftlighet, tidigare fysiska och psykiska sjukdomar/ohälsa. Upplevelse av tidigare graviditeter, förlossningar och förlossningsupplevelser Amning/uppfödningserfarenhet Övervikt, ätstörningar Senaste cellprov/avvikande cellprov Aktuella vård- och hälsokontakter och ev telefonnummer till dessa. (Blodsmitta anges inte här, se ovan) Information/ Vidtagen åtgärd, resultat av åtgärd Provsvar dokumenteras enligt gällande PM/Styrdokument Erbjuden information om fosterdiagnostik Remittering till fosterdiagnostik (Dokumentera även om patienten avstår) Kontaktorsak Livsstil Orsak Planering Psykosocialt Orsak till vårdkontakt som patienten eller företrädare för patienten anger Dokumentera eventuella medföljande vid besöket Kost-och motionsvanor Livsåskådning, kulturella och religiösa värderingar av betydelse för patienten/vården Dokumenteras under Kontaktorsak Vårdplanering: Följer basprogram eller individuell vårdplan. Eventuell provtagning, läkarbesök, återbesök, Spec-MVC, socialtjänst eller dylikt Upplevelser av nuvarande graviditet Känslor inför förlossning Nedstämdhet Stresshantering Krishantering Behov av särskilt stöd Relationer 9

Kurator Socialt Vårdhygienisk smitta Överkänslighet Sociala förhållanden, relation till partner, syskon-halvsyskon till det väntade barnet Sysselsättning/arbetsförhållande Socialt stöd, födelseland/nationalitet, antal år i Sverige Asylsökande/tillståndslös/skyddad ID Modersmål, tolkbehov, analfabet Nuvarande graviditets tillstånd Illamående, kräkningar Upplevt hälsotillstånd före graviditeten Pågående MRB? Blodsmitta? Om ingen risk för MRB skriv MRBodling ej aktuellt Notera i patientöversikten som CAVE eller överkänslighet Notera även allvarlig allergi och tidigare reaktioner i MHV3 Läkaranteckning Bedömning Fostrets status Hälso- och sjukhistoria Korrespondens Ordination Planering Läkemedelsförskrivning E-recept Recept Telefonrecept Bedömning av patientens behov Fosterljud, fosterrörelser, fosterläge, YP, CTG mm Patientens tidigare vårdhistoria och bakgrund till besöket Brev, mail Alla typer av ordinationer, t ex läkemedel, undersökningar, hjälpmedel, kontroller etc Planering för framtida vårdbehov Patientens nuvarande hälsotillstånd Operationsberättelse (via Operationsmall) (förutom Op.mallen) Patientspärr Manuell exploration Placenta Sectio Sutur Sätesförlossning Tång Vacuumextraktion Yttre vändning (enda alternativet innan patienten är förlöst) Cerclage Exeres Laparoskopi Laparotomi Manuell exploration Marsupialisation Övrigt 10

Riskbedömning förlossning Högriskpatient Lågriskpatient Medelriskpatient Rond All kontakt med läkare Samtal Aurora Förberedande samtal Postpartumsamtal Beskrivning av patientens primära eller sekundära förlossningsrädsla inklusive förlossningsplan Patientens förväntningar inför förlossningen Patientens förlossningsupplevelse Undantag från direktåtkomst Enkelblind prövning Tidiga hypoteser Tredje person Här dokumenteras information när patienten i studiesyfte är ovetande om vilken åtgärd som använts Information som du bedömer för oklar att kommunicera med patienten Härunder får endast de anteckningar föras där vårdpersonal har bedömt att informationen från/om annan person är nödvändig för att ge patienten en god och säker vård samt att bedömningen är att patienten själv, närstående eller tredje person kan lida skada av att ta del av uppgifterna direkt. Våldsutsatthet i nära relation Dokumentera kvinnans svar om våld i nära relation Vid våldsutsatthet dokumentera i samråd med kvinnan. Om kvinnan inte vill att det dokumenteras men det finns oro för graviditet och föräldraskap ska dokumentation göras även utan kvinnans samtycke. Se http://www.vgregion.se/journalvianatet. Observera: Undantag från direktåtkomst visas inte via JVN (Journal Via Nätet). Om patienten begär utskrift av sin journal kommer anteckningen att visas. Undersköterskeanteckning Utskrift Utskrivning Inläggning Postpartum Amning Bedömning Bedömning av amningsstatus 11

Resultat Resultat efter åtgärd Förslag på åtgärd AnOpIVA Aktivitet Andning Anestesi Cirkulation Elimination Förband Hud Hudförslutning Kommunikation Miljö Nutrition Psykosocialt Smärta Speciell omvårdnad Barnmorskeanteckning Cirkulation Patientens cirkulationsstatus Elimination Patientens eliminationsstatus Fostrets status Fosterljud, fosterrörelser, fosterläge, YP, CTG mm Hud Patientens hudstatus Information/Undervisning Information som patienten har fått Läkemedel Givna läkemedel under vårdkontakten Nutrition gällande nutrition Obstetriskt status Sammanfattning av obstetriskt status Smärta gällande smärta Sömn gällande sömn Tolk Om tolk bokats, använts eller hade behövt användas Vårdhygienisk smitta Dokumentation om positiv MRB-odling (MultiResistentaBakterier) eller blodsmitta Välbefinnande Patientens egna upplevelse av sitt hälsotillstånd Dietist Epikris Fysioterapeut Inskrivning Anamnes Används inte. Endast autogenererad text. Skriv under Hälsohistoria/Vårderfarenhet Basprogramsbedömning Bedömning grundat på samlad information/observation Blodsmitta Autogenereras från patientregistrering Hälsohistoria/Vårderfarenhet Ärftlighet, tidigare fysiska och psykiska sjukdomar/ohälsa Upplevelse av tidigare graviditeter, förlossningar och förlossningsupplevelser 12

Information/ Kontaktorsak Livsstil Orsak Planering Psykosocialt Socialt Vårdhygienisk smitta Överkänslighet Amning/uppfödningserfarenhet Övervikt, ätstörningar Senaste cellprov/avvikande cellprov Aktuella vård- och hälsokontakter och ev telefonnummer till dessa (Blodsmitta anges inte här, se ovan) Vidtagen åtgärd, resultat av åtgärd Provsvar dokumenteras enligt gällande PM/Styrdokument Erbjuden information om fosterdiagnostik Remittering till fosterdiagnostik (Dokumentera även om patienten avstår) Orsak till vårdkontakt som patienten eller företrädare för patienten anger Dokumentera ev medföljande vid besöket Kost-och motionsvanor Livsåskådning, kulturella och religiösa värderingar av betydelse för patienten/vården Dokumenteras under Kontaktorsak Vårdplanering: Följer basprogram eller individuell vårdplan Eventuell provtagning, läkarbesök, återbesök, Spec-MVC, socialtjänst eller dylikt Upplevelser av nuvarande graviditet Känslor inför förlossning Nedstämdhet Stresshantering Krishantering Behov av särskilt stöd Relationer Sociala förhållanden, relation till partner, syskon-halvsyskon till det väntade barnet Sysselsättning/arbetsförhållande Socialt stöd, födelseland/nationalitet, antal år i Sverige Asylsökande/tillståndslös/skyddad ID Modersmål, tolkbehov, analfabet Nuvarande graviditets tillstånd Illamående, kräkningar Upplevt hälsotillstånd före graviditeten Pågående MRB? Blodsmitta? Om ingen risk för MRB skriv MRBodling ej aktuellt Notera i patientöversikten som CAVE eller överkänslighet Notera även allvarlig allergi och tidigare reaktioner i MHV3 Kurator Läkaranteckning 13

Bedömning Fostrets status Hälso- och sjukhistoria Korrespondens Ordination Planering Bedömning av patientens behov Fosterljud, fosterrörelser, fosterläge, YP, CTG mm Patientens tidigare vårdhistoria och bakgrund till besöket Brev, mail Alla typer av ordinationer, t ex läkemedel, undersökningar, hjälpmedel, kontroller etc Planering för framtida vårdbehov Patientens nuvarande hälsotillstånd Läkemedelsförskrivning E-recept Recept Telefonrecept Operationsberättelse (via Operationsmall) (förutom Op.mallen) Patientspärr Manuell exploration Placenta Sectio Sutur Sätesförlossning Tång Vacuumextraktion Yttre vändning (enda alternativet innan patienten är förlöst) Cerclage Exeres Laparoskopi Laparotomi Manuell exploration Marsupialisation Övrigt Rond All kontakt med läkare Samtal Aurora Förberedande samtal Postpartumsamtal At Hjärta Lungor Obstet Patientens förlossningsupplevelse Används inte i denna vårdkontakt Patientens förlossningsupplevelse Undantag från direktåtkomst Enkelblind prövning Tidiga hypoteser Här dokumenteras information när patienten i studiesyfte är ovetande om vilken åtgärd som använts Information som du bedömer för oklar att kommunicera med patienten 14

Tredje person Härunder får endast de anteckningar föras där vårdpersonal har bedömt att informationen från/om annan person är nödvändig för att ge patienten en god och säker vård samt att bedömningen är att patienten själv, närstående eller tredje person kan lida skada av att ta del av uppgifterna direkt. Våldsutsatthet i nära relation Dokumentera kvinnans svar om våld i nära relation Vid våldsutsatthet dokumentera i samråd med kvinnan. Om kvinnan inte vill att det dokumenteras men det finns oro för graviditet och föräldraskap ska dokumentation göras även utan kvinnans samtycke. Se http://www.vgregion.se/journalvianatet. Observera: Undantag från direktåtkomst visas inte via JVN (Journal Via Nätet). Om patienten begär utskrift av sin journal kommer anteckningen att visas. Undersköterskeanteckning Utskrift Utskrivning OMVDOK Förl. Omv Epikris Förlossning BB-vård i hemmet SkaS (Används endast på SkaS i väntan på regiongemensamma rutiner) Amningsmottagning Patientspärr Polikliniskt besök Telefonkontakt Återbesök BARN (Journaltext under FV2) Amning Bedömning Bedömning av amningsstatus Resultat Resultat efter åtgärd /Förslag på åtgärd Nutrition Annat än amning Observation/Övervakning gällande andning och blodcirkulation, hud och övriga vävnader 15

Iakttagelser av vitalparametrar och rörelsemönster Rond Anteckning efter kontakt med Barnläkare Observations-/Planeringslista Mor respektive Barn Olika lokala inställningar. Administration Administrativ anteckning Arkiv Begäran journalhantering Expedierat av Prev Korrespondens Mottagande enhet Patientens medgivande Skickade dokument Används vid dokumentation då man inte träffat eller samtalat med patienten Vem som hanterat begäran om journalhantering Ange vem (namn) som begärt journalhanteringen Typ av kontakt (telefon, brev, mail, fax) Vilken enhet som mottagit begäran om Journalhantering Att man har patientens medgivande för att utföra begäran om journalhantering Vilka dokument som skickats Barnmorskeanteckning prev Hälsohistoria/Vårderfarenhet Paritet Tidigare graviditeter, x-grav, legal abort Sista mens Blödningsmönster Sjukdomar Samlagssmärta Pågående läkemedelsbehandling Hereditet Senaste GCK (Gynekologisk Cellprovs Kontroll) Livsstil Allergier Överkänslighet Kontaktorsak Öppen mottagning Akutbesök Telefonkontakt Webbkontakt Preventivmedelsrådgivning STI-provtagning Graviditetstest Abortrådgivning Planering Återbesök Uppföljning prev-metod 16

Dietistanteckning Läkartid Remiss Provtagning Blodtryck Sexualitet/Reproduktion Reproduktiv livsplan Nuvarande/tidigare prev-metod STI Sexuell praktik Önskemål om effekt av preventivmetod Samlagssmärta Sista mens Förändrat blödningsmönster Underlivsbesvär BMI Fynd vid gynekologisk undersökning Trådlängd Trådlängd Insättning av prev-metod STI-provtagning Gravtest. Gynekologisk undersökning Läkaranteckning prev Hälso- och sjukhistoria Patientens tidigare vårdhistoria och bakgrund till besöket Patientens nuvarande hälsotillstånd er som ska vidtas utifrån patientens behov Läkemedelsförskrivning E-recept Recept Telefonrecept Patientspärr Sjuksköterskeanteckning prev Undantag från direktåtkomst Enkelblind prövning Tidiga hypoteser Tredje person Våldsutsatthet i nära relation Här dokumenteras information när patienten i studiesyfte är ovetande om vilken åtgärd som använts Information som du bedömer för oklar att kommunicera med patienten Härunder får endast de anteckningar föras där vårdpersonal har bedömt att informationen från/om annan person är nödvändig för att ge patienten en god och säker vård samt att bedömningen är att patienten själv, närstående eller tredje person kan lida skada av att ta del av uppgifterna direkt. 17

Dokumentera kvinnans svar om våld i nära relation Vid våldsutsatthet dokumentera i samråd med kvinnan. Om kvinnan inte vill att det dokumenteras men det finns oro för graviditet och föräldraskap ska dokumentation göras även utan kvinnans samtycke. Se http://www.vgregion.se/journalvianatet. Observera: Undantag från direktåtkomst visas inte via JVN (Journal Via Nätet) Om patienten begär utskrift av sin journal kommer anteckningen att visas. 18